肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病，肥胖癥作為代謝綜合征的主要組成之一，是以體內(nèi)脂肪細胞的體積和細胞數(shù)增加，致使體內(nèi)脂肪占體重的百分比異常增高，并在某些局部過多沉積脂肪為特點。并與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、非酒精性脂肪肝及某些癌癥密切相關(guān)。而脂肪組織可能成為聯(lián)系肥胖與相關(guān)疾病的樞紐。其可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。

（一）肥胖癥與非酒精性脂肪肝的流行趨勢

近年來隨著肥胖人群的逐年增加，非酒精性脂肪肝的患病率呈明顯上升趨勢。Wanless等依據(jù)死者解剖病例報告指出：肥胖者有29.9%的肝細胞脂肪浸潤情形，而不肥胖者則只有7.1%有上述情形。顯示肥胖者確實比較容易造成脂肪肝相關(guān)疾病。有報道發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝在肥胖的青春期兒童中發(fā)病率較高，肥胖青少年合并NAFL的檢出率達59.57%，其中21.42%伴有肝增大。患者可無任何臨床癥狀而肝損害卻很明顯。

（二）肥胖癥與非酒精性脂肪肝的相關(guān)性

脂肪組織不僅是重要的儲脂器官，而且更是一個活躍的內(nèi)分泌器官，可以分泌眾多的脂肪因子如脂聯(lián)素、抵抗素、TNF-α、IL-6、IL-18、血管緊張素系統(tǒng)等。而腹型肥胖患者更容易發(fā)生脂肪肝，因為至少30%～40%的肝脂肪含量變化可以由內(nèi)臟脂肪含量的變化來解釋。而體重指數(shù)、腰圍等是用來反應(yīng)肥胖的重要人體學(xué)指標(biāo)，體重指數(shù)主要反應(yīng)全身性肥胖，而腰圍則主要為內(nèi)臟肥胖的重要標(biāo)志，也是內(nèi)臟脂肪增多的間接標(biāo)志。肝質(zhì)子磁共振波譜分析（MRS）表明，肝脂肪含量與體重指數(shù)、體脂含量、腰圍成明顯正相關(guān)，腰圍與肝脂肪含量的關(guān)系明顯強于體重指數(shù)與肝脂肪含量的關(guān)系，且即使是在調(diào)整體重指數(shù)后，腰圍仍與肝脂肪含量獨立相關(guān)。同時脂肪組織是可以釋放眾多炎癥因子加重非酒精性脂肪肝，故內(nèi)臟脂肪可能在非酒精性脂肪肝相互影響相互作用過程中起著重要作用。

1．非酒精性脂肪肝與脂肪炎癥因子

肥胖狀態(tài)下，脂肪組織成為眾多炎癥因子的主要來源，如TNF-α、IL-6、IL-18等。IL-18是IL-1細胞因子超家族中的一員，在獲得性免疫反應(yīng)中起重要作用。目前有研究顯示，循環(huán)中促炎因子IL-18水平增高與體重指數(shù)相關(guān)。相關(guān)研究也通過對腹部皮下及內(nèi)臟脂肪組織IL-18及其受體等指標(biāo)的mRNA檢測，亦提示非酒精性脂肪性患者腹部脂肪炎癥因子TNF-α、IL-18及其受體mRNA表達明顯增高，與循環(huán)中TNF-α、IL-18水平升高相關(guān)性高，這也說明了肥胖狀態(tài)下脂肪組織可能是這些炎癥因子的主要來源或來源之一。肥胖者皮下脂肪組織IL-18mRNA表達明顯增高，并與胰島素抵抗相關(guān)。內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪組織炎癥因子表達增高分泌入血后首先由門靜脈入肝，由此可加重或促發(fā)肝炎癥因子、纖維化因子等的高表達加重非酒精性脂肪肝，進而影響肝的糖脂代謝，進一步加重代謝紊亂。

2．非酒精性脂肪肝與瘦素

瘦素是一種能量平衡調(diào)節(jié)激素，由肥胖基因編碼并由脂肪細胞分泌的一種蛋白質(zhì)，主要作用是控制食物攝入和調(diào)節(jié)能量代謝，通過減少食物攝入、增加能量消耗，參與體內(nèi)能量平衡的調(diào)節(jié)。當(dāng)外周脂肪增多時，血中瘦素水平升高，在外周通過抑制乙酞輔酶A梭化酶來抑制脂肪合成；在中樞通過Jams激酶-信號導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK-STAT）作用于下丘腦，通過抑制神經(jīng)肽Y（NPY）的產(chǎn)生及促進黑色素細胞刺激素的釋放，引起食欲下降、攝食減少。正如2型糖尿病和肥胖患者存在著瘦素抵抗，我們推測非酒精性脂肪肝患者也存在瘦素抵抗，出現(xiàn)代償性高瘦素血癥。瘦素的升高能加速非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展。非酒精性脂肪肝患者存在瘦素抵抗，使正常的胰島-脂肪細胞軸反饋機制受到破壞，瘦素抑制胰島素分泌的能力下降，加重了機體的胰島素抵抗及高胰島素血癥，導(dǎo)致肝攝取脂肪增加。改善瘦素抵抗和胰島素抵抗、減輕體重、糾正脂質(zhì)代謝紊亂對防止非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展具有重要的臨床意義。

（三）肥胖癥合并非酒精性脂肪肝的治療

1．藥物治療

非酒精性脂肪肝的治療主要是針對病因，肥胖癥是引起非酒精性脂肪肝的主要病因之一。對于肥胖癥合并非酒精性脂肪肝的患者，如無肝功能損害則積極減肥、控制代謝紊亂可能是較為有效的治療選擇。體重超重（BMI＞25kg/m2）的非酒精性脂肪肝患者應(yīng)該首先考慮減肥治療。2014 EASO立場聲明：成人肥胖的多學(xué)科管理中指出，健康良好的減肥目標(biāo)是在六個月的時間減去基礎(chǔ)體重的5%～10%，速度控制在0.5～1.0 kg/周。臨床治療中應(yīng)給患者提供量身定制的治療方案組合，如個人或群體的生活方式改變［體力活動輔導(dǎo)，營養(yǎng)建議包括飲食結(jié)構(gòu)化加強管理、認知行為療法（CBT）和在特殊情況下，配方飲食和其他食品的替代和補充］、減肥藥物及減肥手術(shù)。其中飲食處方主要包括限制總熱量、特別是減少飽和脂肪的攝入，將飲食中總脂肪量控制在總熱量的30%以下。間歇和每日的體育鍛煉對減輕體重和改善胰島素抵抗同樣有效。2014年的聲明中歐洲肥胖癥研究學(xué)會指出當(dāng)患者體重達到BMI＞30kg/m2或者BMI＞27kg/m2并患有與肥胖相關(guān)的疾病應(yīng)使用藥物治療。如奧利司他為甘油三酯脂肪酶抑制藥，能有效減少30%脂肪的吸收。其推薦劑量有兩個120mg，3次/日；60mg，3次/日。BMI＞35kg/m2的重度肥胖患者單純依靠運動、節(jié)食或藥物治療往往無法達到長期、有效的體重控制。

2．手術(shù)治療

外科手術(shù)可能是一種長期有效控制體重的方法，對嚴重肥胖癥合并非酒精性脂肪肝的患者也有益。最常見的外科手術(shù)有：限制飲食攝入如可調(diào)節(jié)胃束帶（AGB）和袖狀胃切除束（SG）。限制能量吸收的如胃旁路手術(shù)（GBP），膽胰分流（BPD）或聯(lián)合手術(shù)膽胰分流十二指腸開關(guān)（BPD-DS）。聲明中指出：根據(jù)預(yù)期的平均體重減輕及長期體重維持的效果從高到低的排序為AGB，SG，GBP，BPD-DS，BPD，但同時也是潛在外科手術(shù)和長期營養(yǎng)風(fēng)險以及手術(shù)復(fù)雜性由高到低的排序。而且該聲明強調(diào)術(shù)前準備及術(shù)后隨訪，也是手術(shù)必不可少的環(huán)節(jié)。

3．中醫(yī)治療

（1）辨證論治

中醫(yī)認為肥胖癥涉及脾、胃、肝、腎等臟腑以及痰、濕、熱等邪氣，總以祛濕化痰、健脾疏肝為法則，辨證施治，對癥用藥。

脾腎兩虛型

臨床表現(xiàn)：神疲乏力，腰酸腿軟，納少，面浮肢腫，大便稀軟，甚則形寒肢冷，小便頻數(shù)，女子帶下清稀，男子陽痿遺精，舌胖質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白或滑，脈沉遲弱。

治則：健脾補腎。

處方：健脾補腎湯。

藥物：黨參30g，黃芪30g，黃精12g，山藥20g，山茱萸12g，澤瀉12g，蓮子12g，炒薏苡仁20g，芡實15g，茯苓12g，白術(shù)12g，制附子6g，生姜3g，白芍12g，山楂12g，補骨脂15g，沙苑子15g，甘草6g，水煎服。

脾虛肝郁型

臨床表現(xiàn)：精神抑郁，胸悶腹脹，兩肋脹痛，納呆便溏，女子帶下，月經(jīng)不調(diào)，舌苔白或白膩，脈弦滑。

治則：健脾化濕，疏肝理氣。

處方：舒肝健脾湯。藥物：香附12g，木香12g，佛手12g，黨參15g，茯苓12g，蒼術(shù)、白術(shù)各12g，厚樸12g，陳皮12g，柴胡12g，郁金10g，白芍15g，枳殼15g，山楂12g，澤瀉12g，炙甘草10g，水煎服。

濕熱內(nèi)停型

臨床表現(xiàn)：頭身重困，肢體浮腫，胸悶腹脹，納呆脘痞，渴不欲飲，溲赤不利，女子帶下黃稠，穢濁有味，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治則：清利濕熱。

處方：清熱利濕湯。藥物：柴胡12g，梔子12g，龍膽12g，仙茅根20g，生薏苡仁20g，牛膝15g，蒼術(shù)12g，黃柏12g，茵陳20g，虎杖15g，澤瀉12g，茯苓15g，草決明15g，甘草6g，水煎服。

脾虛濕盛型

臨床表現(xiàn)：形體肥胖，肢體困重，少氣懶言，倦怠乏力，嗜臥，納呆嘔惡，大便溏薄，甚則肢冷畏寒，痰飲內(nèi)停，水濕泛溢，舌體胖大，苔白膩，質(zhì)淡邊有齒痕，脈虛或弱。

治則：健脾除濕。

處方：健脾湯。

藥物：黨參20g，山藥20g，蓮子15g，白扁豆12g，茯苓15g，白術(shù)12g，炙甘草10g，桂枝12g，澤瀉12g，陳皮12g，山楂15g，木香12g，半夏12g。

（2）中醫(yī)外治

針灸治療肥胖癥：針刺夾脊穴治療單純性肥胖，取夾脊穴第3～15椎針刺?；虿捎脝渭?yōu)a法針刺天樞、滑肉門、石門、腋門、足三里、豐隆、梁丘等，陽明、太陽經(jīng)穴治療單純性肥胖患者等。

艾灸療法治療單純性肥胖：①取穴：水分、神闕、天樞、三陰交、關(guān)元、滑肉門、水道、足三里；②配穴：辨證取穴或局部肥胖處取穴。治療3個周期。

耳穴貼壓治療單純性肥胖：①1組：興奮點、丘腦、腎、肺、胃、相應(yīng)穴位；②2組：額、饑點、三焦、大腸、脾、相應(yīng)部位。兩組穴位交替使用，雙耳貼壓，1次/周，15次為1個療程。

拔罐療單純性肥胖癥：①腹部取穴：中脘、關(guān)元、天樞、水道、外陵、大橫、水分等用閃火法拔罐；②腰背部采用走罐；③局部肥胖可沿上臂（大腸經(jīng)）、大腿（胃經(jīng)）、臀部（膀胱經(jīng)）等閃罐。1次/天，12天為1個療程，療程間休息3天，3個療程為一周期。

穴位埋線治療肥胖癥：取天應(yīng)穴、中脘、天樞、帶脈為主穴，加用配穴分天樞、大橫等。

穴位貼敷法治療肥胖癥：取穴中脘、天樞、水道、腹結(jié)、足三里穴；胃熱濕阻型加內(nèi)庭、曲池；脾虛濕阻型加陰陵泉、公孫；在上述腧穴應(yīng)用豐澤園牌穴位敷貼治療。每次敷貼12～18h；1次/天，30次為1個療程。

經(jīng)絡(luò)推拿術(shù)治療單純性肥胖癥：于腹部的任脈經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)4條經(jīng)脈，按7條循行線路進行點穴推拿；主要手法有摩法、推法、擦法、分推法、拿法、按揉法；穴位主要有：上脘、神闕、氣海、關(guān)元、天樞等。

中醫(yī)外治療法作為肥胖病的治療方法之一，具有操作簡便、方法獨特、療效顯著、適用面廣、安全可靠等特點，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，越來越受廣大人民群眾歡迎。而不少文獻報道成功減重的同時，肥胖癥合并的非酒精性脂肪肝也會得到不同程度的改善或治愈。