“安全有效”是藥品最基本的要求，且安全比有效更重要。藥品是保障人民健康的重要物品，一般用于得病的患者。本來得病尤其是得了重病已經(jīng)很痛苦，若因用藥再加傷害，就更不堪重負(fù)，嚴(yán)重時會造成惡性循環(huán)，加重病情，甚至死亡，出現(xiàn)人力、物力、財力的巨大浪費(fèi)，帶來一系列社會問題。據(jù)WHO統(tǒng)計資料，目前全世界死亡病例中，約1／3死于用藥不當(dāng)；有報道表明，我國死亡病例和致聾啞成因中，不合理用藥所占比例也很大。因此，重視藥品不良反應(yīng)（ADR），提高用藥安全性，成為十分迫切的問題。我國在ADR尤其是中藥ADR方面的工作，起步較晚，而中藥是我們的國寶，探討有關(guān)中藥ADR的問題，對保障人民用藥安全及中藥走向世界，具有重要意義。

（一）ADR的定義

根據(jù)我國2004年3月4日發(fā)布實(shí)施的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》的定義：“藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)”。此定義規(guī)定了必須同時具備三個條件才能構(gòu)成ADR。即：①藥品必須合格，假冒偽劣藥品及其他質(zhì)量不合格的藥品造成人身傷害不包括在內(nèi)；②正常用法用量，若不嚴(yán)格符合藥品說明書的規(guī)定，或不遵守醫(yī)師的正確醫(yī)囑，不正常、不合理的用藥不在此例；③發(fā)生了有害反應(yīng)，且這種有害反應(yīng)與治療目的無關(guān)或出乎意料。

根據(jù)形式邏輯對下定義的要求，通常下定義的概念只是揭露被定義概念的一部分內(nèi)涵。一些未寫進(jìn)去的ADR的臨床表現(xiàn)，如副作用、毒性反應(yīng)（因劑量過大引起的除外）、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用以及首劑效應(yīng)（不耐受性）、停藥反跳等，都包括在ADR范圍內(nèi)。

筆者認(rèn)為，上述ADR的定義雖然同國際接軌，但他畢竟更多地是從化學(xué)藥品那里得來的概念，照搬到中藥領(lǐng)域來，是否完全適宜，有待不斷深入考察。

（二）對中藥ADR的識認(rèn)

怎樣正確看待中藥ADR，是個值得不斷研究、擴(kuò)大宣傳，求得統(tǒng)一認(rèn)識的大問題。

1．我國古代對中藥毒性的認(rèn)識

我國對藥品毒性的認(rèn)識歷史悠久，5　000多年前就傳說“神農(nóng)嘗百草一日而遇七十毒”。成書不晚于戰(zhàn)國末年（2　200多年前）的《神農(nóng)本草經(jīng)》，其藥物分類的根據(jù)就是毒性：無毒為上品，有毒為中品，多毒為下品?！笆撬幦侄尽钡恼f法早以傳遍神洲大地，傳統(tǒng)中醫(yī)藥的“七情”，“十八反、十九畏”，“君、臣、佐、使”等配伍理論和藥材炮制理論、經(jīng)驗(yàn)，都同增強(qiáng)療效、減少ADR密切相關(guān)。所有這些認(rèn)識，比起瑞士學(xué)者Paracelsus　1541年指出的“所有的物質(zhì)都是毒物”要早幾千年。只是由于歷史條件的限制，這些世界領(lǐng)先水平的高明認(rèn)識未能與時俱進(jìn)，長期以來大多仍停留在原有的宏觀認(rèn)識狀態(tài)，因而未獲得更大的發(fā)展。

2．當(dāng)代對中藥毒性和ADR的認(rèn)識

隨著時代的發(fā)展，特別是改革開放、加強(qiáng)與世界的科技文化交流以來，我國對中藥ADR認(rèn)識有很大提高，曾一度被炒作、誤導(dǎo)和存在于部分民眾頭腦中的認(rèn)為“純中藥制劑，無毒性反應(yīng)和副作用”，“純天然無不良反應(yīng)”，“有病治病，無病健身”之類的錯誤認(rèn)識基本得到糾正，“是藥三分毒”的思想進(jìn)一步被認(rèn)同，國內(nèi)有關(guān)中藥ADR病例報道不斷增多，對中藥ADR認(rèn)識已有很大提高；然而，各種糊涂認(rèn)識依然存在。

（1）否認(rèn)有ADR：最典型的例子就是曾一度被炒作、誤導(dǎo)和存在于部分民眾頭腦中的“純中藥制劑，無毒性反應(yīng)和副作用”之類的“中藥無毒論”。錯誤認(rèn)識不僅在部分民眾頭腦中存在，在少數(shù)專業(yè)人員頭腦中也存在，甚至極個別高級專業(yè)人員有“中藥沒有ADR”，“藥是雙刃劍，用出問題是錯用，不能怪藥”，“藥之禍，醫(yī)之過”等觀點(diǎn)。

（2）夸大中藥ADR：此觀點(diǎn)可稱為“中藥恐怖論”。1993年國外某期刊首次報道含馬兜鈴酸中藥引起慢性間質(zhì)性腎炎，并冠以“中草藥腎病”之名，在全球掀起軒然大波。其實(shí)，該藥害純屬不合理用藥所致，卻被大肆炒作，什么“中草藥易傷腎”“中藥腎毒性”“中藥性腎病”，不一而足，這種極力夸大中藥ADR的觀點(diǎn)，缺乏實(shí)事求是精神。

（3）承認(rèn)有ADR：既然世界上不存在沒有不良反應(yīng)的藥品，中藥是藥品，他肯定也存在ADR。藥物化學(xué)成分的構(gòu)效理論提示，成分結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性導(dǎo)致一種藥物成分往往具有一種以上的藥理作用。中藥的化學(xué)成分非常復(fù)雜，其藥理作用當(dāng)然也非常復(fù)雜，而治療中只是利用藥物的某一種或某部分藥理作用，其他作用同治療無關(guān)，帶來的不良后果便是ADR。這就是世界上不存在沒有ADR藥品的理論依據(jù)。從單味藥的作用看，《本草綱目》收藥1　892種，其性味、功能、主治無一完全相同，那么多種性味、功能、主治各不相同的單味藥組成復(fù)方，存在那么多同治療無關(guān)的作用自然帶來諸多ADR。單獨(dú)應(yīng)用一味中藥已經(jīng)可能帶來ADR，如果幾種中藥聯(lián)用，或者中西藥聯(lián)用，情況更加復(fù)雜，化學(xué)成分更多，出現(xiàn)ADR更在情理之中?！肚彘_靈注射液與過敏反應(yīng)》《雙黃連注射液與過敏反應(yīng)》《龍膽瀉肝丸與腎損害》《葛根素注射液的不良反應(yīng)》《穿琥寧注射液的不良反應(yīng)》《參脈注射液與過敏反應(yīng)》《警惕魚腥草注射液引起的不良反應(yīng)》《警惕含馬兜鈴酸中藥的安全性問題》等就是中藥ADR的文章。

3．怎樣看待中藥ADR

既然中藥有ADR，而且可能出現(xiàn)個別嚴(yán)重ADR，還應(yīng)該珍惜它嗎？應(yīng)該！

其實(shí)，人們在利用藥品防治疾病、調(diào)節(jié)生理功能、提高健康水平的同時，都在自覺、不自覺地承受用藥帶來的各種各樣輕重不同的ADR。中藥是我們的祖先用成百上千年時間，經(jīng)過億萬人次醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)現(xiàn)、發(fā)明，是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，已為中華民族的繁衍昌盛做出卓越貢獻(xiàn)，豈可不珍惜！中藥既然是藥品，就不能要求他沒有ADR，這不公平，也不現(xiàn)實(shí)。哪能因?yàn)槌霈F(xiàn)一些ADR就對中藥失去信心！磺胺類等化學(xué)藥品問世才60多年，出現(xiàn)ADR的數(shù)量和程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過應(yīng)用了幾千年的中藥ADR的數(shù)量和程度，不也還在大量應(yīng)用嗎？可以預(yù)料，今后還會有很多中藥ADR被不斷發(fā)現(xiàn)，我們應(yīng)當(dāng)在科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)的今天，大力強(qiáng)化中藥ADR監(jiān)測力度，盡可能多地發(fā)現(xiàn)中藥ADR，這是保障人民用藥安全有效的需要，也是中藥向前發(fā)展的表現(xiàn)。

筆者深信，對中藥正反兩方面的作用了解越深，中藥的發(fā)展就越快，對人類的貢獻(xiàn)就越大。

順便指出，2　500多年前西周的《尚書》有“若藥不瞑眩，厥疾不瘳”的記載，其中提到治療一些頑固性疾病用藥后難免出現(xiàn)頭暈眼花甚至?xí)炟市菘说那闆r。用現(xiàn)在的話說，就是出現(xiàn)ADR。筆者認(rèn)為，這是古人矯枉必須過正，非過正不能矯枉的“矯枉過正”觀念的體現(xiàn)。古人的苦衷容易理解，即使在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，現(xiàn)代人不也依然自覺不自覺地承受ADR的代價來換取藥品的療效嗎！

（三）中藥ADR報道中常見的問題

1．病證報道太簡單

中醫(yī)治病講究辨證論治，中藥的應(yīng)用是否得當(dāng)，主要看藥證是否相符?？墒遣簧僦兴嶢DR的報道只有西醫(yī)病名，或加上一些簡單的癥狀，無法從中準(zhǔn)確判斷屬于什么樣的證候，也就難以確認(rèn)用藥是否正確。如用藥不當(dāng)，所引起的有害反應(yīng)不屬ADR。因此，所報道的問題是否屬于中藥ADR，無法確認(rèn)。

2．用藥報道欠詳

例如：使用中成藥只寫藥品名稱，未寫生產(chǎn)廠家和生產(chǎn)批號，以致無法追查該藥品的質(zhì)量；使用中藥湯劑只寫飲片名稱，未能對飲片是否配錯、藥量是否準(zhǔn)確、質(zhì)量是否合格、煎法是否正確做出明確記載；或者是否聯(lián)合用藥，用什么藥，不清楚等。

3．未做必要的驗(yàn)證試驗(yàn)

未做過敏、陽性試驗(yàn)等。

4．不屬于ADR的也被列入ADR

如超劑量、誤用不合格藥品、超長時間用藥及不按規(guī)定用法用藥等引起的傷害，也被列入ADR。

5．未排除其他因素的影響

（四）判斷中藥ADR的難點(diǎn)

判斷中藥ADR比判斷西藥ADR困難得多。

1．藥品是否合格難以準(zhǔn)確判斷

這是確定中藥ADR經(jīng)常遇到的難題。嚴(yán)格地說，藥品是否合格，應(yīng)由專業(yè)藥檢機(jī)構(gòu)判斷?？墒菍?shí)際遇到中藥ADR時，藥品質(zhì)量往往由醫(yī)師、患者（或其家屬）或藥師憑感官判斷。對中藥而言，即便是專業(yè)藥檢人員，欲準(zhǔn)確判斷其是否合格，僅憑感官并非都能確認(rèn)。

（1）飲片質(zhì)量難以確認(rèn)：自古以來，中藥基原具多源性。據(jù)統(tǒng)計，《中國藥典》（1985、1995年版一部）記載的藥材，多原品種都接近30%；即使是一源性藥材，也可因生長環(huán)境、生長年限、采收季節(jié)、采收時間、產(chǎn)地加工、炮制加工、儲存條件等不同影響質(zhì)量，而這些因素往往憑感官無法確認(rèn)。

（2）中成藥質(zhì)量難以確認(rèn)：有道是：“丸散膏丹，神仙難辨”。何況有時患者講不清服用藥品的外觀性狀、廠牌、批號，以致無法追查質(zhì)量。目前中成藥的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的可控性不是很強(qiáng)，即使同一品名、同一廠牌、同一班組生產(chǎn)的藥品質(zhì)量也未必一致。

2．用法用量是否正確難以判斷

（1）用法是否正確難以判斷：有的中藥材或中成藥功能、主治的表述不夠準(zhǔn)確、具體，其用法是否正確難以判斷。

（2）配伍的正確與否難以準(zhǔn)確判斷：中藥習(xí)慣用復(fù)方，藥物配伍的正確與否，關(guān)系到用法的正確與否。按理，在一定程度上可以拿中藥配伍禁忌來衡量。但到目前為止，中藥配伍禁忌理論還不完善。“十八反”是著名的中藥配伍禁忌，其內(nèi)容被收入《中國藥典》。但在著名傳統(tǒng)方書《普濟(jì)方》和當(dāng)代方書《全國中藥成藥處方集》中可以找到一些含有“十八反”藥對的處方，前者61　739首中有366首（占0．59%），后者5　685首中有45首（占0．77%），可見比例很小，一般應(yīng)避免使用。然而，自金、元以后，“十八反”已失去原有的數(shù)量涵義，變成相反藥物的同義語，且因各家認(rèn)識不同，記載的種類、數(shù)目也異。以反藜蘆的“諸參”為例，古代文獻(xiàn)至少有22種“諸參”的說法，涉及7種參藥；近、現(xiàn)代文獻(xiàn)至少有45種說法，涉及15種參藥。以上所得配伍超過200對，配伍之后情況如何，確實(shí)難料！一般來說，沒有毒性記載的藥物使用起來比較放心，沒有“十八反、十九畏”記載的藥物使用起來也比較放心。由于中藥成分太復(fù)雜，若干沒有毒性記載和配伍禁忌記載的藥物配伍使用后是否產(chǎn)生毒性，很難準(zhǔn)確預(yù)料；若產(chǎn)生毒性，所造成的不良后果也不一定能在短期內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。因此，藥物配伍后導(dǎo)致的ADR往往遲遲未被發(fā)現(xiàn)。例如：壯骨關(guān)節(jié)丸，由狗脊、淫羊藿、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、木香、雞血藤、續(xù)斷、熟地黃組成，《中國藥典》對各單味藥均未見具有毒性或配伍禁忌的記載，臨床應(yīng)用后卻發(fā)現(xiàn)有食欲不振、黃疸等消化系統(tǒng)的癥狀。經(jīng)檢查，僅在北京就有50～60例因服用壯骨關(guān)節(jié)丸引起肝損害的ADR病例，其肝小葉的炎癥并非感染病毒所致，而是藥物性肝炎。是否同藥物配伍不當(dāng)相關(guān)，有待研究。

（3）用量是否正確難以判斷：湯劑中藥物的用量較靈活，單味藥的劑量多不固定，用量是否正確確實(shí)難以準(zhǔn)確判斷。

3．是否造成不良影響（或傷害）須仔細(xì)觀察、檢查才能確認(rèn)

并不是所有的ADR都能很快被發(fā)現(xiàn)，有時內(nèi)臟器官（如肝、腎）被傷害，早期未必有癥狀；有些遲發(fā)型癥狀雖然明顯，但因與用藥時間有一段間隔，影響因素較多，未經(jīng)研究分析難于確認(rèn)。

（五）對加強(qiáng)中藥ADR工作的建議

“毒性”完整的現(xiàn)代概念應(yīng)當(dāng)包括急性、亞急性、慢性急性和特殊毒性（致癌、致畸、致突變、墮胎、成癮）等方面。盡管我國對藥品毒性的認(rèn)識歷史悠久，曾經(jīng)領(lǐng)先于全世界，可是由于種種原因，至今我們對中藥ADR的認(rèn)識依然基本上停留在宏觀認(rèn)識上，同當(dāng)代對ADR的認(rèn)識差距較大，必須迅速趕上。

1．大力強(qiáng)化中藥ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)

我國1988年開始ADR試點(diǎn)工作，起步雖晚，進(jìn)展卻快，全國性全面系統(tǒng)的專業(yè)機(jī)構(gòu)基本建立，工作成績也很顯著。但監(jiān)測體系尚屬基本框架初步建成，人力、財力嚴(yán)重不足，工作條件、技術(shù)基礎(chǔ)十分薄弱。因此，首先應(yīng)當(dāng)從大力加強(qiáng)國家級ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu)組織建設(shè)入手，并且把中藥ADR監(jiān)測這個具有我國ADR監(jiān)測特色的工作擺在應(yīng)有的重要位置。人力加強(qiáng)了，才便于開展相應(yīng)的工作。

2．不斷完善中藥ADR監(jiān)測制度

目前，我國有關(guān)ADR的法律、法規(guī)體系還不夠完善，特別是同中藥ADR有關(guān)的法律、法規(guī)體系有待完善。

3．宣傳普及中藥ADR知識

宣傳普及中藥ADR知識要從我國古代對藥物毒性的認(rèn)識講起，讓大家知道我們祖先對藥物兩面性的認(rèn)識由來已久，中藥有ADR在幾千年前就知道，不是什么新問題；要講著名的20世紀(jì)化學(xué)藥品“十大藥害”等西藥ADR的史實(shí)，讓大家更全面地了解藥品ADR的情況，增強(qiáng)對藥品ADR的全面認(rèn)識；要讓大家從事物都具有兩面性的哲理聯(lián)想到藥品也必然具有兩面性，從而牢固樹立藥品（包括中藥）都有ADR的觀點(diǎn)，增強(qiáng)安全用藥意識。

4．加強(qiáng)中藥ADR科研工作

（1）基礎(chǔ)研究：如前所述，中藥ADR的認(rèn)定有好多難點(diǎn)，很需要開展基礎(chǔ)性研究，以便給臨床診斷和臨床治療提供指導(dǎo)或參考。

（2）臨床診斷：如前所述，判斷中藥ADR比判斷西藥ADR困難得多，諸多理論問題尚未解決，診斷規(guī)范也需要不斷完善，值得立題研究。只有做出正確診斷，才能進(jìn)一步防范ADR，治療ADR。

（3）臨床治療：到現(xiàn)在為止，因中藥ADR而進(jìn)行治療的病例還不算多、經(jīng)驗(yàn)還不是很豐富，有必要加強(qiáng)研究，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高療效，使中藥ADR的負(fù)面效應(yīng)降到最低水平。

5．充實(shí)藥品說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)的內(nèi)容

中藥藥品說明書中很少見有“不良反應(yīng)”的項(xiàng)目。既使有，不是空白就是內(nèi)容很少，有的生產(chǎn)廠家甚至在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重ADR之后也未及時依法補(bǔ)充、修改藥品說明書中“不良反應(yīng)”項(xiàng)目的內(nèi)容。這種掩耳盜鈴的做法既不利于患者安全用藥，也不利于保護(hù)生產(chǎn)廠家自己，應(yīng)該迅速改進(jìn)。

6．努力提高用藥水平

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：中醫(yī)治病講究辨證論治。實(shí)踐中患者盲目只按病名或癥狀而用錯中藥的情況屢見不鮮，醫(yī)生因此用錯藥的也不罕見，一定要重視。

（2）減少合并用藥：多藥合用是導(dǎo)致ADR發(fā)生的重要原因之一。因此，應(yīng)當(dāng)力戒不必要的合并用藥。

（3）重視過敏史：ADR患者往往有家族或個人過敏史。所以，了解患者既往有否家族或個人的藥物或食物過敏史，對減少ADR很有好處。

（4）避免不適人群：年老體弱、心肺肝腎功能差、多病纏身等患者，一般抵抗力都比較低，較易出現(xiàn)ADR，用藥必須多加小心。

（5）重視用藥劑量和療程：一般而言，用藥劑量大、療程長，較易出現(xiàn)ADR。必須正確掌握用藥的劑量和療程。

7．強(qiáng)調(diào)能口服不注射

在中藥ADR中，注射劑占70%以上；在注射劑中，靜脈注射的ADR又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肌內(nèi)注射的ADR。因此，一定要堅持能口服不注射，能肌內(nèi)注射不靜脈注射的原則。不僅如此，還要特別加強(qiáng)對中藥注射劑ADR的監(jiān)測。

8．準(zhǔn)備好處理ADR的快速反應(yīng)機(jī)制

倘若患者抱病用藥添加ADR，豈不雪上加霜。應(yīng)當(dāng)要有為人民健康負(fù)責(zé)的高度責(zé)任心，做好快速處理ADR的思想準(zhǔn)備、技術(shù)準(zhǔn)備和物質(zhì)準(zhǔn)備，保持高度警惕，及時發(fā)現(xiàn)ADR、及時處理ADR，盡可能減少患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)

［1］陳馥馨．782個十八反、十九畏內(nèi)服成藥方組成與主治分析．中國醫(yī)藥學(xué)報，1987，（2）：26．

［2］高曉山，陳馥馨，劉　源．中藥十八反研究．北京：中醫(yī)古籍出版社，1991：1．

［3］周　踐，郭代紅，和培紅．142例中藥不良反應(yīng)分析．藥物不良反應(yīng)雜志，2002，6：368．

【原文見周超凡，林育華．關(guān)于中藥不良反應(yīng)的若干問題［J］．中國中藥雜志，2006，31（4）：282－284．略修改?！?/p>