饒某，女，25歲，本院護(hù)士。1996年1月14日初診。身體超重10年，停經(jīng)3個(gè)月。10年前正值身體發(fā)育高峰期，飲食旺盛，每日進(jìn)食3餐外，睡前還吃夜宵，平時(shí)零食不斷，身體逐漸發(fā)胖。成年后身高1．57m，體重67kg。按測(cè)量體重過重和肥胖的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，即人體體重除以人體身高的平方數(shù)計(jì)算，得27．2kg／m2，肥胖分級(jí)25．0～29．5kg／m2，為預(yù)胖型。曾服過多種減肥藥，因飲食無法控制而告終。體重有時(shí)可達(dá)70kg。3個(gè)月來月經(jīng)未行，帶下黏稠量多，但無異味，腰及小腹有脹感并隱痛，雙下肢稍有浮腫，小便量較少，大便尚可。舌稍紫偏胖，苔白，脈弦緩。有反復(fù)停經(jīng)史，最長(zhǎng)的1次為半年。急則治標(biāo)，緩則治本，急需調(diào)經(jīng)。綜合脈癥辨為痰濁與血相結(jié)，瘀滯胞中，痰瘀同治。

處方擬桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓15g，桃仁10g，白芍10g，丹皮10g，紅花10g，當(dāng)歸12g，香附10g，半夏12g，蒼術(shù)12g，車前子10g，甘草3g。

上方連服9劑，月經(jīng)來潮，經(jīng)色量尚可，帶下明顯減少，腰及小腹脹痛消失，小便增加，雙下肢已不浮腫。囑患者每月提前于月經(jīng)來潮前1周服藥6劑，以鞏固療效，形成月經(jīng)周期。

服藥3個(gè)月，月經(jīng)正常，停藥。半年后隨訪，見患者體形苗條，體重52kg，飲食正常，月經(jīng)按期而至。自覺月經(jīng)正常后，體重明顯下降，在此期間未服過任何減肥藥。隨訪1年，體重始終保持在52kg左右。

解析：《金匱要略·婦人妊娠病》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。本案患者從青春發(fā)育期開始就飲食過量，損傷了脾的運(yùn)化輸布功能，致水谷精微化為痰濁，形成肥胖。痰濕下注，帶下增多，痰瘀互結(jié)阻于胞宮則閉經(jīng)。經(jīng)痰瘀同治調(diào)理了3個(gè)月，月經(jīng)正常后體重下降并非巧合，而是肥胖及閉經(jīng)的病因與痰瘀相關(guān)。方中桂枝通血脈，茯苓、半夏理脾化痰，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，牡丹皮、香附、桃仁、紅花活血通瘀，蒼術(shù)、車前子健脾利濕，以除帶下。諸藥合用，痰瘀并去，月經(jīng)通調(diào)，減肥成功。

【總評(píng)】

早在《內(nèi)經(jīng)》就有稱體態(tài)豐盈表現(xiàn)為主的人為“肥人”，《金匱》中亦有“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”等描述。《傅青主女科》有肥胖不孕之證，言“婦人體質(zhì)肥盛，痰濕內(nèi)生。”中醫(yī)歷來認(rèn)為肥人多痰濕，究其原因，或先天稟賦不足，或過食肥甘厚味，加之久臥久坐而少動(dòng)，或外感濕邪，由表入里，蘊(yùn)結(jié)不化，或七情所傷，氣郁不行等均可產(chǎn)生痰濕。痰濕困脾，脾氣不足，轉(zhuǎn)輸失職，不能化氣行水，化生精血，輸布精微，充養(yǎng)周身，反而變生膏脂痰濕，蘊(yùn)于肌膚，發(fā)為肥胖。然痰濕在內(nèi)，不獨(dú)困脾，亦可使腎失于蒸騰氣化，更利于水濕內(nèi)停；且蘊(yùn)久可生濕熱；或阻礙氣機(jī)，從而氣滯血瘀，血不利則為水，血積久，又化痰飲；或濕邪傷陽(yáng)，陽(yáng)傷不足以行津液，則加重痰濕在內(nèi)之證。故治療在祛痰濕的基礎(chǔ)上，應(yīng)謹(jǐn)遵“肺為生痰之源，脾為貯痰之器”的原則，給予宣肺健脾，并按《內(nèi)經(jīng)·至真要大論篇第七十四》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，隨證加減。

以上病案均有痰濕內(nèi)阻的表現(xiàn)。案1、案2和案3另有脾虛，但案1兼有積熱，故在使用防己黃芪湯益氣利濕的基礎(chǔ)上，加枳實(shí)、山楂、大黃以瀉之；案2痰濕更為突出，故用燥濕、利濕、化濕等，諸法合用，力求顯效；案3兼有血瘀，故用紅花、益母草治瘀血阻絡(luò)。案3、案4除痰濕在內(nèi)外，則另有血瘀，相比之下，案4的血瘀更重，故案3稍佐活血藥，而案4則痰瘀同治。

以上經(jīng)方皆能治療不同類型之單純性肥胖。防己黃芪湯，益氣固表、祛風(fēng)利濕，用于氣虛濕困之單純性肥胖，如兼有表虛則更為合適；苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯，溫中健脾、祛痰利濕用于脾虛濕阻，痰濕較著之單純性肥胖；己椒藶黃丸攻堅(jiān)逐飲、化氣行水，適用于飲邪內(nèi)結(jié)之實(shí)證；桂枝茯苓丸，活血化瘀、滲濕消癥，適用于血瘀偏重或痰瘀互結(jié)之單純性肥胖。雖同治痰濕，但都離不開對(duì)氣血的調(diào)治。此外，除了藥物治療之外，調(diào)節(jié)情志，節(jié)制飲食，積極鍛煉都起著重要作用。