【概述】

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出的一種臨床癥狀，根據(jù)咯血量的多少，分為少量、中等量、大量咯血。通常認(rèn)為24h之內(nèi)咯血量＜100ml為少量出血，100～500ml者為中量咯血，500～2000ml或者一次性咯血量＞300ml者為大量咯血。急性致死性大咯血是指從口鼻急劇噴射出大量鮮血，出血量在2000ml以上，當(dāng)一次咯血量達(dá)1500ml以上時(shí)，即可發(fā)生休克。

咯血不僅是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，也可由循環(huán)系統(tǒng)疾病或全身性疾病而引起。臨床上遇到的急性大咯血主要見于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張。而肺癌通常為少量咯血或痰血，較少引起大咯血。

【病理解剖】

出血?jiǎng)用}大部分源于支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈是體循環(huán)分支，壓力大。破裂出血速度快，量多，病死率高。大致可以分為3類：①各種急、慢性炎癥侵蝕穿行于其中的動(dòng)脈管壁，炎癥病灶中的肺動(dòng)脈常常閉塞，而支氣管動(dòng)脈往往擴(kuò)張后破裂；②各種病灶壞死形成空洞，周圍的動(dòng)脈管壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤，在劇烈咳嗽或改變體位時(shí)破裂出血；③肺循環(huán)高壓，如二尖瓣狹窄致肺靜脈淤血，以及各種先天性血管發(fā)育異常等。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)咯血量的多少出現(xiàn)不同的臨床癥狀，每日出血量在500～2000ml者，可危及生命，病死率高達(dá)50%～100%，主要是窒息和休克?？┭且环N癥狀，常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌等疾病，故應(yīng)有原發(fā)病的癥狀和體征，如肺結(jié)核可有午后低熱、乏力、消瘦、盜汗、咳痰、胸痛、呼吸困難等；支氣管擴(kuò)張者表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳膿性痰，并與體位有一定關(guān)系。肺癌病人則有咳嗽、呼吸困難、喘鳴、發(fā)熱以及轉(zhuǎn)移癥狀。

【影像學(xué)診斷】

咯血病人在作治療前除需明確出血部位和出血量外，還應(yīng)清楚其病因。胸部正側(cè)位X線片多能明確病因和病變部位，CT掃描與選擇性支氣管造影能提供更多的信息。纖維支氣管鏡檢查、支氣管動(dòng)脈造影能明確出血部位和出血的量。造影片上出血病灶均表現(xiàn)為：供血的支氣管動(dòng)脈增粗，病變區(qū)血管增多、擴(kuò)張，局部呈團(tuán)狀、網(wǎng)狀或叢狀，支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)、靜脈有分流現(xiàn)象，對(duì)比劑外溢至支氣管腔內(nèi)或病灶內(nèi)。其中對(duì)比劑外溢是出血的直接征象，但當(dāng)出血的量較少或呈間斷性時(shí)，常不能顯示直接征象。

【禁忌證和適應(yīng)證】

1．適應(yīng)證

（1）急性大咯血，一次咯血量≥200ml，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。

（2）反復(fù)大咯血，肺功能差，無(wú)法做肺切除者。

（3）不適宜手術(shù)或需要手術(shù)暫不具備手術(shù)條件，必須先控制出血者，以及拒絕手術(shù)者。

（4）經(jīng)手術(shù)治療后又復(fù)發(fā)者。

（5）經(jīng)各種檢查仍不能明確出血來(lái)源，希望支氣管動(dòng)脈造影明確診斷并作治療者。

2．禁忌證

（1）有嚴(yán)重出、凝血機(jī)制障礙和感染傾向者。

（2）嚴(yán)重心、肝、腎衰竭，對(duì)比劑過敏者。

（3）導(dǎo)管不能牢固地插入支氣管動(dòng)脈內(nèi)，注射對(duì)比劑發(fā)現(xiàn)有明顯反流主動(dòng)脈者。

（4）脊髓動(dòng)脈起源于支氣管動(dòng)脈，導(dǎo)管不能避開脊髓動(dòng)脈，以免引起脊髓損傷而致截癱者。

【術(shù)前護(hù)理】

1．心理護(hù)理　由于反復(fù)咯血，許多病人存在極大的緊張恐懼心理，再加上缺乏介入治療的知識(shí)或害怕疼痛、擔(dān)心手術(shù)失敗以及經(jīng)濟(jì)方面的原因而出現(xiàn)焦慮。因此，護(hù)士應(yīng)理解并安慰病人，耐心講解介入治療的方法、目的、重要性及具有微創(chuàng)、安全、有效等特點(diǎn)，理解同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說(shuō)，了解病人所擔(dān)心的問題，針對(duì)這些問題，向病人介紹手術(shù)大致過程、配合要點(diǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥，并動(dòng)員親屬給病人以心理和經(jīng)濟(jì)方面的全力支持，使病人消除緊張、恐懼、焦慮的心理，積極主動(dòng)配合治療。

2．改善肺功能

（1）保持呼吸道通暢：指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽，以利排痰。對(duì)年老體弱、無(wú)力咳嗽者，以手自上而下、由外向內(nèi)輕拍背部協(xié)助排痰，及時(shí)清除分泌物。若痰液黏稠不易咳出，可進(jìn)行超聲霧化吸入，并注意觀察痰液的量、顏色、黏稠度、氣味、是否痰中帶血，遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰藥物，以改善呼吸狀況。

（2）戒煙：因?yàn)槲鼰煏?huì)刺激肺、氣管和支氣管，使其分泌物增加，刺激纖毛，使咳嗽加重，從而引起或加重出血，也容易引起肺部感染。

（3）咯血的護(hù)理：給予吸氧，靜脈滴注止血藥物；小量咯血時(shí)協(xié)助病人取半坐臥位，減輕疲勞，并可減輕肺內(nèi)壓力有利于呼吸；大咯血時(shí)給予頭低足高俯臥位，及時(shí)清除口腔內(nèi)的血液，改善通氣，保持呼吸道通暢，以防窒息；護(hù)士應(yīng)陪伴床旁，關(guān)心體貼安慰病人，減輕其恐懼心理，使病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥；吸痰器連接良好，以備隨時(shí)使用，專人負(fù)責(zé)。同時(shí)做好氣管插管、氣管切開等搶救準(zhǔn)備；咯血不止時(shí)不宜搬動(dòng)病人。

3．飲食指導(dǎo)　咯血期間應(yīng)禁食，病情許可應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡飲食，注意食物的色香味，做好口腔護(hù)理，并提供潔凈清新的進(jìn)餐環(huán)境，增進(jìn)食欲，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥物。

4．完善術(shù)前準(zhǔn)備　完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、X線胸片、CT等；做好碘過敏試驗(yàn)并記錄；根據(jù)醫(yī)囑告知病人禁食時(shí)間；訓(xùn)練病人床上大小便；備好手術(shù)中用藥，如對(duì)比劑、明膠海綿、微球等栓塞劑。

【術(shù)中護(hù)理配合】

1．麻醉方式及手術(shù)體位

（1）麻醉方式：一般采用局麻。

（2）手術(shù)體位：采用平臥位，雙下肢分開并略外展。

2．物品準(zhǔn)備

（1）介入造影手術(shù)包：見表14-1。

（2）介入治療手術(shù)耗材：見表14-14。

表14-14　大咯血栓塞介入治療手術(shù)耗材

（3）常用藥品及搶救器材

①常用藥品：生理鹽水、肝素、利多卡因、止血藥、造影劑100～150ml。

②常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸氧裝置、吸引器。

3．手術(shù)步驟及護(hù)理配合　見表14-15。

表14-15　大咯血栓塞介入治療手術(shù)步驟及護(hù)理配合

【術(shù)后護(hù)理】

1．術(shù)后心理護(hù)理　介入治療手術(shù)后，病人心理上有一定的解脫感，但是新的心理變化又隨之而來(lái)，擔(dān)心治療的效果和預(yù)后、會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)，擔(dān)心對(duì)生活和工作是否帶來(lái)影響，以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，會(huì)再度出現(xiàn)焦慮情緒。針對(duì)這種狀況，護(hù)士應(yīng)理解病人的心情，熱情解答病人提出的問題，關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2．一般護(hù)理

（1）體位：為防止穿刺部位出血，病人需臥床休息24h，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)12h，12h后可在床上輕微活動(dòng)，但應(yīng)避免下蹲、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。肢體制動(dòng)期間指導(dǎo)病人在床上翻身，以減輕病人的不適。

（2）休息飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，避免冷食物誘發(fā)咳嗽，少食多餐。注意休息，保證充足的睡眠。

（3）穿刺部位的觀察與護(hù)理：穿刺處繃帶加壓包扎6h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、出血，有無(wú)血腫形成，如有出血應(yīng)立即壓迫止血，應(yīng)注意壓迫部位的準(zhǔn)確，根據(jù)穿刺的方向，一般在穿刺點(diǎn)的前方0．5cm左右。并通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

（4）下肢血液循環(huán)的觀察嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如出現(xiàn)患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體麻木、腫脹、皮膚溫度降低、蒼白、疼痛，警惕動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，若出現(xiàn)皮膚顏色蒼白、皮溫下降、感覺異常、肌力減退等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，并配合物理治療。

3．病情觀察　密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)狀態(tài)，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，并做好記錄，直至平穩(wěn)。觀察病人有無(wú)咳嗽、咳痰及痰中是否帶血，同時(shí)注意觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

4．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）脊髓損傷：是支氣管動(dòng)脈栓塞及灌注術(shù)較常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因一般認(rèn)為是由于支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有交通，高濃度的對(duì)比劑或藥物誤入脊髓動(dòng)脈，造成脊髓細(xì)胞損傷或脊髓血供被阻斷，而致脊髓缺血所引起。其嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)主要取決于缺血的程度、持續(xù)時(shí)間及神經(jīng)元的易損性。表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時(shí)開始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀和體征，損傷平面高時(shí)可影響呼吸，2～3d發(fā)展到高峰，發(fā)生率約15%。大部分病人栓塞后5h內(nèi)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)跳動(dòng)，突然發(fā)作，雙側(cè)對(duì)稱，幅度小、頻率高、無(wú)痛、不自主，可持續(xù)10～30min。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察病人雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、肌力及有無(wú)尿潴留、尿失禁的發(fā)生。一旦出現(xiàn)脊髓損傷癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師采取措施。可用生理鹽水行腦脊液換洗，遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張藥及脫水治療。中醫(yī)針刺治療等有助于恢復(fù)或減輕病情的發(fā)展。

（2）異位栓塞：肺動(dòng)脈栓塞術(shù)后容易發(fā)生腦栓塞，所以應(yīng)注意觀察病人有無(wú)腦栓塞的癥狀，如意識(shí)喪失、失語(yǔ)、偏癱等；也可出現(xiàn)肋間皮膚壞死與食管-支氣管瘺，但發(fā)生率極少，應(yīng)觀察病人的胸部皮膚情況及進(jìn)食有無(wú)嗆咳。如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

【健康教育】

1．積極治療原發(fā)病：如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等，以及某些寄生蟲病和急性傳染病等。

2．飲食調(diào)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、富營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，禁油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。

3．早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療：對(duì)于年齡大的病人應(yīng)每年體檢，40歲以上者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線普查，對(duì)年齡大而久咳不愈，并出現(xiàn)陣發(fā)性、刺激性干咳或痰中帶血，應(yīng)警惕腫瘤的發(fā)生，做?？茩z查，以爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)和治療效果。

4．盡量避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接近，注意居住或工作環(huán)境，不接觸布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激的場(chǎng)所。工作上要注意職業(yè)防護(hù)。

5．動(dòng)靜脈瘺介入治療術(shù)后的病人要注意休息、減少活動(dòng)，并避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳藥，以免劇咳導(dǎo)致血管破裂出血。定期復(fù)查，如再次出現(xiàn)咯血和缺氧癥狀或異位栓塞時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。