甲狀腺疾病較普遍，最近統(tǒng)計(jì)顯示9%～15%成年女性患有不同程度甲狀腺疾病，成年男性患病相對較低。心臟是甲狀腺激素的主要靶器官，很多甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)都與甲狀腺激素影響心血管系統(tǒng)有關(guān)。甲狀腺功能異常包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病與甲狀腺功能減退性心臟病臨床較常見。

（一）甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制

甲狀腺激素通過特異性受體發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)，心血管系統(tǒng)是最重要的靶器官之一。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展，人們對甲狀腺激素作用的分子機(jī)制有了更深入的了解，為理解甲狀腺激素的病理生理機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。目前已證實(shí)，心肌富含甲狀腺素受體，甲狀腺素可影響腎上腺素能與膽堿能受體、腺苷酸環(huán)化酶活性、鈉－鉀ATP酶、鈣轉(zhuǎn)運(yùn)及心臟肌球蛋白ATP同工酶等?，F(xiàn)已明確，心肌細(xì)胞肌球蛋白ATP酶可使ATP代謝功能，引起心肌收縮。

甲狀腺激素對維持心血管系統(tǒng)的正常功能至關(guān)重要。甲狀腺激素過多可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、運(yùn)動耐力減弱，甚至導(dǎo)致房顫、勞力性呼吸困難、心絞痛和心力衰竭等。甲狀腺功能亢進(jìn)患者心率、收縮壓、左心室收縮功能和舒張功能提高，全身血管阻力下降，腎素分泌增多，血管緊張素－醛固酮活性增加，血容量增多，靜息時心輸出量明顯增多，應(yīng)激時則可造成心力衰竭。甲狀腺激素過少則引起心率減慢，心肌收縮力下降，外周阻力升高。甲狀腺功能減退癥尚可降低成纖維細(xì)胞、肝以及其他組織中LDL濃度升高，使LDL-C在血中積聚增多，VLDL升高，HDL-C降低，這對心血管系統(tǒng)都會產(chǎn)生不利影響。

（二）甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病

1.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的主要特征　甲狀腺功能亢進(jìn)不僅可以加重原有的心臟病，而且還可單獨(dú)引起心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心臟房室增大，甚至心力衰竭等心臟病變，收縮壓和（或）舒張壓升高，心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及2／6～3／6級收縮期雜音。

2.治療

（1）控制甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療關(guān)鍵在于對甲狀腺功能亢進(jìn)的治療。甲狀腺功能亢進(jìn)本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療三類方法。

①抗甲狀腺藥物治療：為基本療法。常用藥物有丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、甲巰咪唑，一般先用其中一種。甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～450mg／d、甲巰咪唑30～45mg／d，在治療過程中根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀適當(dāng)調(diào)整劑量。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀被控制后，可將有效劑量改為維持量。

②放射性131I治療：也是較好的療法，尤其是老年患者。當(dāng)抗甲狀腺藥物治療不佳或病性較重者，可選用131I治療。對曾行甲狀腺切除術(shù)而復(fù)發(fā)的患者更為適合，相比手術(shù)治療更安全，對年齡在20歲以下的患者及孕婦禁忌。具體方法：首先用抗甲狀腺藥物治療，待甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀減輕，停藥4～7d后再給藥。8周后根據(jù)臨床表現(xiàn)再決定是否繼續(xù)用藥。

③外科治療法：一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，凡疑有甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺有壓迫癥狀者，均考慮手術(shù)治療，手術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物降低基礎(chǔ)代謝，改善臨床癥狀后，根據(jù)需要給復(fù)方碘溶液術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）治療心臟病

①甲狀腺功能亢進(jìn)合并心力衰竭的治療：減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。

臥床休息，限制水、鈉攝入，間斷吸氧。

洋地黃類藥物。應(yīng)注意：甲狀腺功能亢進(jìn)時心肌對強(qiáng)心苷存在抵抗。使用洋地黃類藥物必須預(yù)先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心衰癥狀不能得到滿意控制。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般有心力衰竭或快速房顫時，考慮選用快速制劑如毛花苷C。心衰伴有房室阻滯者應(yīng)禁用。

利尿藥，以口服為主，間斷使用強(qiáng)效藥物，從小劑量開始，注意防止低血鉀。

腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)用洋地黃類藥物和利尿藥等，心衰控制不滿意或病情較重時，可使用腎上腺皮質(zhì)激素?？诜娔崴?0mg／d，必要時可靜脈滴注氫化可的松。

β腎上腺素能受體阻斷劑：竇性心動過速加重心功能不全時可慎用。

②甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的治療：

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病發(fā)生心房顫動，在甲狀腺功能亢進(jìn)控制后，有些可恢復(fù)竇律。但發(fā)生房顫較久的患者，單用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性心律，可酌情選用抗心律失常藥物。但必須同抗甲狀腺藥物同時應(yīng)用。

心律轉(zhuǎn)復(fù)。對手術(shù)后2～3周房顫不消失，心功能代償良好者；甲狀腺功能正常后15周仍有持續(xù)性房顫者；伴有其他器質(zhì)性心臟病，或未發(fā)現(xiàn)心臟病，房顫在1年以上者，均應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)。

③甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病發(fā)生心絞痛的治療：甲狀腺功能亢進(jìn)性心絞痛也可能在有效治療甲狀腺功能亢進(jìn)后消失，某些患者適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)冠狀動脈藥物也能改善心絞痛癥狀。

（三）甲狀腺功能減退性心臟病

1.甲狀腺功能減退性心臟病：主要是心臟增大、心包積液、心力衰竭、心律失常等的臨床表現(xiàn)為特征。

2.甲狀腺功能減退性心臟病治療及預(yù)防

（1）常規(guī)治療

①甲狀腺素片：原則上從小劑量開始，10～20mg／d，晨起一次服用，每1～2周適當(dāng)增加5～10mg，在2～3個內(nèi)增加至替代治療劑量40～80mg／d，個別患者可達(dá)120～160mg／d。

②甲狀腺素（T4）：一般為左甲狀腺素鈉鹽，口服劑量100～200μg／d，每天一次，足以維持體內(nèi)甲狀腺素水平，在緊急情況下可以靜脈注射。

（2）心血管病變的治療

①心絞痛：可用硝酸甘油及其長效制劑對癥治療。

②心力衰竭：可在應(yīng)用甲狀腺素替代治療的同時加用洋地黃制劑。洋地黃在體內(nèi)半衰期延長，加之心肌纖維黏液水腫，對洋地黃的反應(yīng)差，故往往療效不佳又易中毒，需慎用。

③心包積液：因臨床癥狀多不明顯，極少發(fā)生心臟壓塞癥狀，且用甲狀腺素替代治療后大多數(shù)能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對心臟壓塞癥狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流。

④高血壓：開始治療階段慎用降壓藥，據(jù)報(bào)道單用甲狀腺素治療可使1／3患者血壓恢復(fù)正常。在甲狀腺功能恢復(fù)正常后血壓仍高者，才考慮使用降壓藥治療。

（3）甲狀腺功能減退性心臟病預(yù)防

①一級預(yù)防：通過對各種病因的預(yù)防從而避免甲狀腺功能減退的發(fā)生，其中包括預(yù)防橋本甲狀腺炎，避免缺碘或碘過多，Graves病的適量放射性碘治療，避免抗甲狀腺藥物過量，及其他可致甲狀腺功能減退的藥物如對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮的長期過量應(yīng)用。

②二級預(yù)防：及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷非常重要，定期（6個月至一年）體檢，尤其對接受放射性碘治療及服用抗甲狀腺藥物或服用對氨基水楊酸、保泰松、過氨酸鉀、胺碘酮的高危老年人，應(yīng)定期行甲狀腺功能測定（3個月至6個月）。

③三級預(yù)防：對于診斷明確的老年人，應(yīng)予以甲狀腺素替代治療，以減少病殘率及甲減性昏迷及心臟并發(fā)癥的發(fā)生。