（一）概述

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）俗稱冠狀動脈搭橋術(shù)，通過取一段自身血管（動脈或靜脈），在主動脈和冠狀動脈狹窄或堵塞病變的遠端之間做一主動脈與冠狀動脈的旁路移植，從而使主動脈的血液繞過冠狀動脈的堵塞病變段，通過移植的血管直接供應(yīng)到冠狀動脈狹窄或堵塞的遠端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀，改善心功能。

（二）手術(shù)后隨訪管理

冠心病患者旁路移植術(shù)后管理在許多方面與介入治療（PCI）術(shù)后的管理相似，涉及多個方面。下面就重點說明其隨訪中一些特殊的地方。

1.隨訪內(nèi)容

（1）患者原來缺血表現(xiàn)和心功能狀態(tài)是否改善，了解患者的胸痛及呼吸困難的癥狀。

（2）搭橋手術(shù)切口的愈合情況，是否有并發(fā)癥，如胸部和下肢手術(shù)切口愈合情況、有無疼痛、下肢水腫等。

（3）其他隨訪項目參照PCI術(shù)后隨訪項目。

2.手術(shù)相關(guān)癥狀　由于需要開胸和取下肢靜脈，因此術(shù)后會出現(xiàn)一些與此有關(guān)的癥狀。有些患者，尤其是老年人和糖尿病患者，傷口延遲愈合，應(yīng)加以關(guān)注。

（1）胸前區(qū)疼痛：旁路移植手術(shù)需要切開胸骨，造成一定損傷是必然的，術(shù)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛是一個很正常的現(xiàn)象，和術(shù)前的心絞痛是不一樣的，這種疼痛不需要處理，一般在3～6個月會自動消失。如果患者感覺到疼痛與術(shù)前的心絞痛是一樣的，這時患者就應(yīng)該請醫(yī)師幫助鑒別是不是心絞痛，如果是心絞痛就需要進一步檢查，甚至還需要做一個冠狀動脈造影或CTA。由于用特殊的鋼絲固定胸骨，因此少部分患者會在陰天時出現(xiàn)胸部不適或隱痛。

（2）下肢水腫：旁路移植術(shù)后一部分患者會出現(xiàn)下肢水腫，因為取大隱靜脈后其他血管還沒有完全起到代償?shù)淖饔?。正常情況下腫脹的下肢經(jīng)過24h的平臥休息會基本緩解，但到下午或晚間又加重，這是重力作用的結(jié)果。如果下肢腫脹比較嚴(yán)重，可以在白天就把它墊高，具體辦法是找個舒適的地方躺下來，把腫脹的下肢用枕頭或其他軟的東西墊高，使其高于心臟水平，這樣可以促進血液回流。平時應(yīng)避免過多的行走或站立，或者穿上一個彈力襪。一般來說，水腫現(xiàn)象在半年到一年之后就會逐漸消失。如果出現(xiàn)傷口發(fā)紅、疼痛、溢液甚至溢膿等現(xiàn)象應(yīng)立即和醫(yī)師聯(lián)系或去醫(yī)院就診。如果沒有手術(shù)的下肢也出現(xiàn)腫脹的現(xiàn)象也要盡快去醫(yī)院就診。

3.用藥指導(dǎo)　與冠心病PCI治療患者有所不同，冠狀動脈旁路移植手術(shù)后患者常更強調(diào)服用一段時間的血管擴張藥，如硝酸脂類、鈣離子拮抗劑；其次，對雙聯(lián)抗血小板治療要求沒有PCI強。

必須服用的藥物：抗血小板藥物（常為阿司匹林）；應(yīng)該服用的藥物：他汀類降脂藥、β受體阻滯劑、擴血管藥物（硝酸酯類、鈣通道阻滯藥）；需要服用的藥物：可考慮服用的藥物包括利尿藥、洋地黃類等治療心力衰竭的藥物等。合并高血壓病、糖尿病患者的用藥參照PCI術(shù)后管理。

（1）抗血小板治療：主張采用阿司匹林作為終身的抗血小板治療藥物。但是，越來越多專家主張同時使用氯吡格雷治療，即雙聯(lián)抗血小板治療。

①服藥方案

阿司匹林：100mg／d，從術(shù)后第3天開始，終身服用。有胃腸道不良反應(yīng)時可用氯吡格雷替代。

氯吡格雷：75mg／d，從術(shù)后第3天開始，如代替阿司匹林，需要長期服用。一些專家建議，如與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，則應(yīng)用1年。

②阿司匹林、氯吡格雷的不良反應(yīng)及處理參照PCI介入術(shù)后隨訪管理。

（2）β受體阻滯劑：冠脈旁路移植術(shù)后往往心率偏快，因此常需要應(yīng)用β受體阻滯劑來控制心率，使心率維持在60～80次／d比較理想。如果患者同時有心力衰竭，應(yīng)按照心力衰竭的方案用藥，必要時改用或加用洋地黃類藥（地高辛）。

（3）硝酸酯類藥物：如單硝酸異山梨酯，每次20mg，每日2次，可以作為一個常規(guī)的用藥，服用1年。

（4）鈣通道阻滯劑：由于手術(shù)的刺激和損傷容易使冠狀動脈及橋血管痙攣，因此建議術(shù)后患者常規(guī)服用鈣通道阻滯劑6個月。如果心率正常，可以考慮使用地爾硫15～30mg，每日3次；地爾硫緩釋膠囊90mg／d，心率慢的患者，可考慮用硝苯地平緩釋片、非洛地平（波依定）、氨氯地平等。

（5）他汀類調(diào)脂藥物、ACEI／ARB、β受體阻滯劑等使用參照PCI患者術(shù)后隨訪管理。

4.改善生活方式

（1）適量運動：冠心病患者冠脈旁路移植術(shù)后應(yīng)堅持鍛煉，但應(yīng)采取逐步、穩(wěn)妥增加活動量的方式。最初可以在室內(nèi)和房子周圍走動，走動時要扶著東西。在感覺到室內(nèi)走動沒有困難時，可以開始散步，開始行走的速度、步伐以感覺舒適為標(biāo)準(zhǔn)。這樣不僅增加肌肉和骨骼的力量，也可以改善血液循環(huán)。之后，散步逐漸加快步伐，以增加心率和呼吸頻率，可以每天3次，每次5min。然后逐漸增加散步的時間和距離，以患者自己能夠耐受為準(zhǔn)。以后，通過不斷延長散步次數(shù)和時間，只要能夠耐受，可以慢慢地上樓梯，上小山坡。全科醫(yī)師在進行運動指導(dǎo)時，一定要強調(diào)，在運動和鍛煉的過程中，如果出現(xiàn)胸痛、氣短、哮喘和嚴(yán)重疲勞，就應(yīng)立即停止運動，原地休息（最好采用坐位或平臥位），必要時請與醫(yī)師聯(lián)系或呼叫120。

在冬季或炎熱的夏天，可能無法在戶外散步，可以使用室內(nèi)自行車或健身器，每天鍛煉2次，每次30min。

（2）控制其他危險因素、合理膳食及其他方面參照PCI術(shù)后管理。

5.隨訪計劃

（1）常規(guī)復(fù)查、心臟超聲復(fù)查參照PCI術(shù)后患者的隨訪管理。

（2）冠狀動脈造影／CTA復(fù)查：目前，冠狀動脈旁路移植術(shù)后什么時候復(fù)查冠狀動脈造影仍然不一致，因為動脈橋在5年的通暢率是90%，靜脈橋通暢率是80%。一般說來，患者術(shù)后仍有胸悶、胸痛癥狀，或癥狀復(fù)查時應(yīng)及時行冠狀動脈造影檢查。

值得一提的是，橋血管的造影有時會遇到一些困難。冠狀動脈CTA檢查技術(shù)的成熟，能夠比較清晰的顯示出冠狀動脈以及橋血管的走向和通暢情況。了解冠狀動脈及橋血管的通暢情況可首先考慮CTA，尤其是沒有搭橋手術(shù)相關(guān)資料的情況下。

6.心理疏導(dǎo)　與介入手術(shù)相比，冠脈旁路移植手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，部分患者還會出現(xiàn)手術(shù)切開引起的疼痛等癥狀，因此更容易引起患者的焦慮等癥狀。還有一些患者認為，開胸就等于傷了“元氣”，難以徹底恢復(fù)。因此在隨訪的過程中，不僅需要關(guān)注患者身體本身的痛苦和異常，更需要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，有針對性地進行心理疏導(dǎo)。

（三）常見問題簡答

1.術(shù)后運動會使手術(shù)傷口裂開嗎　不會。手術(shù)中做旁路移植手術(shù)的吻合口一般在72h內(nèi)就初步愈合了，胸骨愈合的比較牢固大約在術(shù)后1個月。由于有鋼絲固定，一般不會出現(xiàn)這種問題。但是，要注意的是，術(shù)后前1～2個月活動量要少些，按照前面講到的方式進行循序漸進的運動，尤其是上肢和胸部的活動。對于老年人、合并糖尿病者，愈合時間可能推遲，活動的方式和量也要相應(yīng)調(diào)整。

2.旁路移植術(shù)后血管再堵塞怎么辦　盡管旁路移植的血管通暢率比較高，因為受血管狀態(tài)、縫合技術(shù)以及吻合口愈合的情況等影響仍然有堵塞的可能；其次，原來堵塞不重甚至正常的血管也可能出現(xiàn)狹窄甚至堵塞。無論是哪種情況，仍然可能需要重新處理。

理論上講，再堵塞后仍然可以旁路移植或做介入手術(shù)，但由于首次旁路移植外科手術(shù)造成的組織層次的改變和黏連，可選擇的橋血管減少，再次旁路移植的手術(shù)難度很大。因此，出現(xiàn)這種情況最好采用介入手術(shù)，可根據(jù)造影的情況，決定是打通原來堵塞的血管還是堵塞的橋血管。