三叉神經(jīng)痛是指發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的、短暫的、陣發(fā)性的劇烈疼痛,如放電、刀割樣常人難以忍受的神經(jīng)性疾病。說話、刷牙或微風(fēng)拂面時都會導(dǎo)致陣痛,陣發(fā)性劇烈疼痛歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘,疼痛呈周期性發(fā)作,發(fā)作間歇期同正常人一樣?；颊叱Ｒ虼瞬桓也聊?、進食,甚至連口水也不敢下咽,從而影響正常的生活和工作,因此三叉神經(jīng)痛被人稱為“天下第一痛”,又稱痛性抽搐。臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因不明。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,常繼發(fā)于局部感染、外傷、三叉神經(jīng)所通過的骨孔狹窄、腫瘤、血管畸形、血液循環(huán)障礙等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者查體及其他輔助檢查中常有異常。

本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“面風(fēng)痛”,又稱“面痛”。系由內(nèi)、外之邪侵襲面部經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的痛病類疾病。

(一)西醫(yī)

【診斷要點】

1.病史　本病多發(fā)于中老年人,40歲以上患者高達70%～80%,但很少超過70歲。女性患病略多于男性,約3∶2～2∶1。少數(shù)有家族史。

2.癥狀及體征

(1)疼痛部位:右側(cè)多于左側(cè),疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經(jīng)某一支或多支,以第二支、第三支發(fā)病最為常見,第一支者少見。其疼痛范圍不超越面部中線,亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者,占3%。

(2)疼痛性質(zhì):如刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛,甚至痛不欲生。

(3)疼痛的規(guī)律:三叉神經(jīng)痛的發(fā)作常無預(yù)兆,而疼痛發(fā)作一般有規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時間由僅持續(xù)數(shù)秒到2分鐘驟然停止。初期起病時發(fā)作次數(shù)較少,間歇期亦長,數(shù)分鐘、數(shù)小時不等,隨病情發(fā)展,發(fā)作逐漸頻繁,間歇期逐漸縮短,疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發(fā)作減少。間歇期無任何不適。

(4)誘發(fā)因素:說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙及風(fēng)吹等均可誘發(fā)疼痛發(fā)作,以致患者精神萎靡不振,行動謹(jǐn)小慎微,甚至不敢洗臉、刷牙、進食,說話也小心,惟恐引起發(fā)作。

(5)扳機點:扳機點亦稱“觸發(fā)點”,常位于上唇、鼻翼、牙齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作。

3.檢查　神經(jīng)系統(tǒng)檢查:無異常體征,少數(shù)有面部感覺減退。此類患者應(yīng)進一步詢問病史,尤其詢問既往是否有高血壓病史,進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,必要時包括腰穿、顱底和內(nèi)聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查,以便與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別。

【治療原則】治療目的是緩解疼痛,減少復(fù)發(fā),爭取根治。

【治療方案】

1.藥物治療

(1)卡馬西平:為首選治療藥物,70%～80%的病例可緩解疼痛。開始2次/d,以后可3次/d。0.2～0.6g/d,分2～3次服用,每日極量為1.2g。服藥24～48小時后即有鎮(zhèn)痛效果。眩暈、走路不穩(wěn)、皮疹、白細胞減少和肝損害等是常見的不良反應(yīng),應(yīng)注意觀察。

(2)苯妥英鈉:有效率為20%～50%,可以單獨應(yīng)用或與卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用。0.3～0.4g/d,分3～4次,口服,常見的不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡、牙齦增生、共濟失調(diào)。

(3)巴氯芬:有效率70%,常用于不能耐受卡馬西平治療的患者,開始5mg,3次/d,口服。以后逐漸增加劑量達30～40mg/d,最大劑量不超過800mg/d,頭暈、頭痛、嗜睡、乏力、惡心等是常見的不良反應(yīng)。

(4)其他藥物:包括奧卡西平,開始0.2g,1次/d,口服。以后逐漸加量,可達0.2g,2～3次/d,不良反應(yīng)與卡馬西平類似,但可出現(xiàn)過敏反應(yīng)和低鈉血癥。丙戊酸(600～120mg/d)、加巴噴丁(600～120mg/d)、拉莫三嗪(150～600mg/d)、氯硝西泮(0.5～8mg/d,逐漸加量)、維生素B12(1000～3000μg/次,每周2～3次,肌內(nèi)注射)等可酌情選用。

2.射頻熱凝療法　采用立體定向控溫技術(shù),對三叉神經(jīng)根或三叉神經(jīng)半月節(jié)行加熱凝固,破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。適用于經(jīng)藥物治療失敗或難以耐受藥物的不良反應(yīng)者。

3.手術(shù)治療　包括三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、顱內(nèi)或顱外三叉神經(jīng)周圍支切斷術(shù)及三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)等。其中,三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)緩解疼痛的效果可達70%,常用于藥物效果不佳時,特別是晚期病例。其方法是通過對三叉神經(jīng)走行區(qū)進行探查,將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松解”開,并將這些血管以Teflon墊片與神經(jīng)根隔離,使產(chǎn)生刺激的根源消失,三叉神經(jīng)核的高興奮性就會隨之消失,恢復(fù)正常。絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失,并保留正常的面部感覺和功能,不影響生活質(zhì)量。

4.神經(jīng)組織阻滯治療　采用無水乙醇、甘油或維生素B12等注入三叉神經(jīng)的分支或半月節(jié)內(nèi),使之凝固壞死,阻斷痛覺傳導(dǎo),達到鎮(zhèn)痛作用。該法雖然操作簡便安全,但鎮(zhèn)痛作用維持時間較短,易于復(fù)發(fā)。

5.伽馬刀治療　應(yīng)用伽馬刀治療首先通過影像學(xué)定位,計算出三叉神經(jīng)根的三維坐標(biāo),再將聚焦的伽馬射線會聚在靶點,通過對劑量大小的控制,可阻斷痛覺的傳導(dǎo)。治療過程簡單,患者痛苦小,易于接受。但一次治療費用較高。而且伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛對患者身體要求不高,特別適合高齡患者及有全身系統(tǒng)疾病不適合手術(shù)的患者。在治療后患者很少會有面部麻木的感覺,如果出現(xiàn)麻木效果也會在一段時間后消失。

伽馬刀治療的適應(yīng)證:①原發(fā)性三叉神經(jīng)痛及其他治療無效的頑固型帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。②診斷為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,經(jīng)影像學(xué)檢查顱內(nèi)有較小的腫瘤或血管畸形,可應(yīng)用伽馬刀治療其原發(fā)病變。一般隨原發(fā)病變的好轉(zhuǎn),疼痛也會緩解。

(二)中醫(yī)

【病因病機】中醫(yī)經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”“偏頭痛”“面痛”等范疇,古代醫(yī)書中有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”“頭風(fēng)”等名稱記載,如《素問·風(fēng)論》:“首風(fēng)之狀,頭面多汗惡風(fēng),當(dāng)先風(fēng)一日則病甚?！币驗閹p頂之上,惟風(fēng)可即,外感風(fēng)寒之邪,尋經(jīng)上犯巔頂清竅引起本病,精神因素亦可誘發(fā)此病。肝郁氣滯,郁久化火,火熱風(fēng)動,風(fēng)火夾痰上擾致清陽不得舒展,頭為諸陽之會,五臟六腑之精華氣血皆上聚于頭,諸邪氣,風(fēng)、火、痰濕、瘀血客于經(jīng)絡(luò),痰阻血瘀,氣滯血凝,阻遏經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致“不通則痛”。

【辨證論治】

1.風(fēng)寒凝滯證

(1)主癥:顏面陣發(fā)性短暫的抽搐樣疼痛,痛似刀割,面肌緊束,懼怕風(fēng)冷,常因外感風(fēng)寒而誘發(fā)或加重。舌淡苔薄白,脈浮緊或弦緊。

(2)治法:疏散風(fēng)寒,通絡(luò)止痛。

(3)處方:川芎茶調(diào)散加味。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:川芎15g,荊芥10g,白芷10g,羌活10g,細辛6g,防風(fēng)10g,薄荷5g,桑葉15g,蔓荊子15g,甘草6g。加減:若惡寒較甚加麻黃、蘇葉;若面部肌肉抽搐加蜈蚣、地龍;頭身疼痛甚者,加重羌活、細辛用量;寒凝痛甚加藁本、生姜;鼻塞流涕加蒼耳子、辛夷;若風(fēng)寒郁久化熱者,加菊花、蔓荊子。

2.風(fēng)熱侵襲證

(1)主癥:顏面陣發(fā)性短暫的抽搐樣劇痛,有灼熱感,口苦心煩,口干口渴,便秘尿赤。舌尖紅赤,苔薄黃,脈浮數(shù)或弦數(shù)。

(2)治法:疏風(fēng)清熱,通絡(luò)止痛。

(3)處方:菊花茶調(diào)散加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:菊花15g,僵蠶10g,川芎15g,白芷10g,細辛6g,荊芥6g,薄荷10g,桑葉15g,蔓荊子15g,甘草6g。加減:若風(fēng)熱甚加金銀花、連翹;大便秘結(jié)加大黃、玄明粉;小便短赤加竹葉、蓮子心、木通;咽痛明顯加牛蒡子、胖大海、玄參;口渴甚加天花粉、蘆根。

3.風(fēng)痰阻絡(luò)證

(1)主癥:顏面陣發(fā)性短暫的劇痛,面頰麻木作脹,頭昏頭沉,胸脘痞悶,時吐痰涎,胃納欠佳,舌體胖大,苔白膩,脈弦滑。

(2)治法:祛風(fēng)化痰,解痙止痛。

(3)處方:芎辛導(dǎo)痰湯合牽正散。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:川芎15g,細辛6g,制天南星10g,陳皮10g,半夏10g,茯苓12g,枳殼10g,生姜6g,甘草6g,白附子10g,僵蠶10g,全蝎6g。加減:若面頰麻木加雞血藤、蜈蚣;兼畏寒肢冷去生姜,加干姜、吳茱萸;痰濁化熱,去細辛,南星宜用膽南星,另加竹瀝;胸悶納呆加蒼術(shù)、厚樸。

4.陽明火旺證

(1)主癥:顏面陣發(fā)、短暫的抽搐樣劇痛,面頰灼熱,甚則痛如刀割,面紅目赤,口干口臭,渴欲引飲,便秘尿赤,舌紅苔黃而干,脈弦或弦數(shù)。

(2)治法:清胃瀉熱。

(3)處方:芎芷石膏湯合清胃散加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:石膏30g,川芎9g,白芷10g,菊花15g,羌活3g,薄荷10g,黃連6g,生地黃15g,升麻6g,牡丹皮10g,甘草6g。加減:若胃熱津傷甚加知母、麥冬;大便秘結(jié)加大黃、玄明粉;牙齦腫痛、衄血加牛膝、白茅根;心煩不寐加梔子、蓮心、夜交藤;面部抽搐加僵蠶、鉤藤、全蝎。

5.肝膽郁熱證

(1)主癥:顏面陣發(fā)性短暫的抽搐樣劇痛,面頰灼熱,煩躁易怒,頭暈耳鳴,面紅目赤,失眠多夢,口干口苦,便秘,舌紅苔黃,脈弦或脈弦數(shù)。

(2)治法:清肝瀉熱,降火止痛。

(3)處方:龍膽瀉肝湯合升降散加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。組成:龍膽草15g,梔子10g,黃芩10g,生地黃15g,柴胡10g,蟬蛻6g,僵蠶6g,姜黃10g,大黃6g,木通6g,車前子(包煎)10g,甘草6g。加減:若兼頭暈?zāi)垦＜泳栈?、鉤藤、白芍;心煩失眠加酸棗仁、合歡皮;面肌抽搐加蜈蚣、全蝎、天麻;胸悶脅痛加郁金、川楝子、延胡索;大便秘結(jié)加決明子、大黃;口干而渴加天花粉、麥冬。

6.瘀血阻滯證

(1)主癥:額面部陣發(fā)性短暫的劇痛,痛如錐刺、刀割,痛處拒按,或發(fā)作顏面疼痛日久,經(jīng)久不愈,舌紫暗,或有瘀點、瘀斑,或舌下靜脈紫暗、曲張。

(2)治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。

(3)處方:通竅活血湯加減。7劑,每日1劑,分2次煎服。赤芍9g,川芎9g,桃仁9g,紅花9g,老蔥2根,生姜6g,郁金15g,僵蠶9g,全蝎6g。加減:若疼痛劇烈加蜈蚣、全蝎;兼氣滯加川楝子、青皮;若兼血虛加熟地黃、當(dāng)歸;若有熱象加黃芩、梔子;兼氣虛還可用補陽還五湯加減。

附:針灸治療

1.普通針刺療法　針灸治療在臨床上應(yīng)用方便,安全快捷,不良反應(yīng)小。主穴:風(fēng)池、翳風(fēng)、下關(guān)、手三里、合谷。配穴:第1支疼痛者加太陽、陽白、攢竹、頭維。第2、3支疼痛者加太陽、四白、下關(guān)、聽會、地倉、承漿、迎香。行重刺激法,并留針。

2.針刺三叉神經(jīng)周圍支　針刺眶上孔,眶下孔、后上齒槽孔及頦孔,直接針刺三叉神經(jīng)周圍支,待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應(yīng),而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法,系提插捻轉(zhuǎn)強刺激,不論陰陽補瀉,對初針患者采用臥位,手法宜輕,以免引起暈針,或產(chǎn)生懼怕情緒。此法只能暫時止痛,不能根治。

【中成藥處方】

(1)新癀片,1盒,口服,2～4片/次,3次/d,小兒酌減。外用,用冷開水調(diào)化,敷患處。有消化道出血史者忌用,胃、十二指腸潰瘍者、腎功能不全者及孕婦慎用。組成:腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃、豬膽粉、肖梵天花、珍珠層粉、水牛角濃縮粉、紅曲、吲哚美辛。功效:清熱解毒,活血化瘀,消腫止痛。主治:用于熱毒瘀血所致的咽喉腫痛、牙痛、痹痛、脅痛、黃疸、無名腫毒等癥。

(2)元胡止痛片,1盒,口服,4～6片/次,3次/d。組成:延胡索(醋制)、白芷。功效:理氣活血、止痛。主治:用于氣滯血瘀的胃痛、脅痛、頭痛、痛經(jīng)。

(3)牛黃上清丸,1盒,口服,水蜜丸3g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d,每丸6g。組成:人工牛黃、菊花、白芷、梔子、黃柏、大黃、赤芍、地黃、甘草、冰片、薄荷、荊芥穗、川芎、黃連、連翹、當(dāng)歸、桔梗、石膏。功效:清熱瀉火,散風(fēng)止痛。主治:用于熱毒內(nèi)盛,風(fēng)火上攻所致的頭痛眩暈、目赤耳鳴、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙齦腫瘤、大便燥結(jié)。

(4)川芎茶調(diào)丸,1盒,飯后清茶送服,3～6g/次,2次/d。孕婦慎用。組成:川芎、羌活、防風(fēng)、薄荷、白芷、細辛、荊芥、甘草。功效:疏風(fēng)止痛。主治:用于外感風(fēng)邪所致的頭痛,或有風(fēng)寒、發(fā)熱、鼻塞。

(5)芎菊上清丸,1盒,口服,6g/次,2次/d。體虛者慎用。組成:川芎、黃芩、蔓荊子、薄荷、荊芥穗、藁本、防風(fēng)、白芷、菊花、梔子、黃連、連翹、羌活、桔梗、甘草。功效:清熱解表,散風(fēng)止痛。主治:用于外感風(fēng)邪引起的惡風(fēng)自熱,偏正頭痛,鼻流清涕,牙痛喉痛。

(6)七葉安神片,1盒,口服,50～100mg/次,3次/d,飯后服或遵醫(yī)囑。組成:三七總皂苷。功效:益氣安神,活血止痛。主治:用于心氣不足,心血瘀阻所致的心悸、失眠、胸痛、胸悶。

(7)天麻丸,1盒,口服,4～6片/次,3次/d,或遵醫(yī)囑。組成:延胡索(醋制)、白芷。功效:理氣活血、止痛。主治:用于氣滯血瘀的胃痛、脅痛、頭痛、痛經(jīng)。

(8)龍膽瀉肝丸,1盒,口服,1～2丸/次,2次/d,每丸6g。孕婦慎用。組成:龍膽草、黃芩、澤瀉、車前子、地黃、柴胡、梔子、木通、當(dāng)歸(酒炒)、炙甘草。功效:清肝膽、利濕熱。主治:用于肝膽濕熱,頭暈?zāi)砍?耳鳴耳聾,耳腫疼痛,脅痛口苦,尿赤澀痛,濕熱帶下。

(三)中西醫(yī)結(jié)合

【思路】三叉神經(jīng)痛臨床治療較為困難,西醫(yī)多采用鎮(zhèn)靜止痛之品,多為暫時起效,但易復(fù)發(fā),且常有不良反應(yīng)及藥物依賴。中藥據(jù)辨證用藥,因三叉神經(jīng)痛多癥狀單純,辨證用藥很難很好掌握。針灸治療三叉神經(jīng)痛因個體差異,療效亦有差別。

目前,臨床中西醫(yī)結(jié)合治療有中西藥配合、西藥配合針灸,或中藥配合針灸等方法?；舅悸肥?在急性疼痛期如中藥針灸難以立刻起效,可用鎮(zhèn)靜止痛之品,如卡馬西平或苯妥英鈉治療;靜止期配合中藥、針劑。逐漸減少西藥用藥量。穴位封閉是較理想的治療措施,既可減少藥物用量,又能提高局部藥物濃度,臨床多容易獲效。三叉神經(jīng)痛發(fā)作期的中西醫(yī)結(jié)合治療,基本目標(biāo)是消除和控制疼痛發(fā)作,采取“急則治其標(biāo)”的原則,運用中西藥物、針灸、神經(jīng)干封閉等綜合治療措施止痛。緩解期的中西醫(yī)結(jié)合治療則以治本為主。通過辨證施治。緩解癥狀和防止復(fù)發(fā)。為減少甚至撤除對卡馬西平、苯妥英鈉這類不良反應(yīng)較大藥物的依賴性,可發(fā)揮針灸與中藥辨證治療的優(yōu)勢,使此類藥物能在最小劑量中保持最佳治療效果。

【處方】

1.處方一　卡馬西平片,100mg,口服,3次/d;必要時加大劑量,最大不超過1000mg/d;野木瓜片,4片,口服,3次/d。

2.處方二　氯硝西泮片,1mg,口服,1次/d;必要時逐漸增大劑量至4～8mg/d;羚羊角膠囊,2粒,口服,3次/d。

(四)注意事項

1.飲食要有規(guī)律,宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者,則要進食流食,切不可吃油炸物,不宜食用刺激性、過酸過甜食物以及寒性食物等;飲食要營養(yǎng)豐富,平時應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品;多食新鮮水果、蔬菜及豆制類,少食肥肉多食瘦肉,食品以清淡為宜。

2.吃飯、漱口、說話、刷牙、洗臉動作宜輕柔,以免誘發(fā)扳機點而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性食物如洋蔥等。

3.注意頭、面部保暖,避免局部受涼、受潮,不用太冷、太熱的水洗面;平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定,不宜激動,不宜疲勞熬夜,常聽柔和音樂,心情平和,保持充足睡眠。

4.保持精神愉快,避免精神刺激;盡量避免觸及“觸發(fā)點”;起居規(guī)律,室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、空氣新鮮,臥室不受風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)參加體育運動,鍛煉身體,增強體質(zhì)。