治療痛風(fēng)的神醫(yī)
痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高所致的綜合征,其臨床特點(diǎn)為高血尿酸癥伴痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。系由濕濁瘀阻,留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),氣血不暢所致。
本病相當(dāng)于中醫(yī)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)病名痹證、歷節(jié)風(fēng)范疇。
(一)西醫(yī)
【診斷要點(diǎn)】
1.病史 多見(jiàn)于中老年男子,可有痛風(fēng)家族史。常因勞累,暴飲暴食,吃高嘌呤食物,飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。原發(fā)性痛風(fēng)可與遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性痛風(fēng)可發(fā)生于腎功能減退,尿酸排泄減少患者;也可發(fā)生于白血病、骨髓瘤及惡性腫瘤經(jīng)化學(xué)治療、放射治療后核酸分解增多的患者。
2.癥狀 多以單個(gè)趾指關(guān)節(jié)猝然紅腫疼痛,逐漸痛劇如虎咬,晝輕夜甚,反復(fù)發(fā)作。常伴發(fā)熱、頭痛等癥。甚則關(guān)節(jié)腔可積液。
3.體征 以第一跖趾及趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn),繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛,反復(fù)發(fā)作后可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)塊瘰(痛風(fēng)石),關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。
4.檢查
(1)血尿酸增高,發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。必要時(shí)B超探測(cè)、尿常規(guī)、腎功能等檢查,以了解痛風(fēng)后腎病變情況。
(2)X線攝片檢查可以顯示軟組織腫脹,軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損或有痛風(fēng)石影,后期關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。
【治療原則】
1.一般治療 節(jié)制飲食,禁食富含嘌呤和核酸的食物(如動(dòng)物的肝、腎、腦、魚子、蟹黃、豆類)、酒類(尤其是啤酒、甜酒),禁服維生素B12、磺胺類藥物;多飲水,做冷敷;喝堿性飲料,病重時(shí)限制酸性飲料和醋。
2.藥物治療
(1)鎮(zhèn)痛消炎類藥物:主要用于控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作癥狀,消除關(guān)節(jié)局部疼痛,腫脹及炎癥,同時(shí)兼有退熱、改善全身不適的作用。主要有秋水仙堿,每次口服0.5mg,每小時(shí)服1次,一般連服46mg,至癥狀控制或出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)時(shí)改用維持量(0.5mg/次,23次/d)。吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康、腎上腺皮質(zhì)激素(潑尼松、地塞米松等)等均可酌情應(yīng)用。
(2)抑制尿酸合成藥物:別嘌醇,開(kāi)始劑量為0.1g/次,23次/d,逐漸增加,23周后增至0.30.6g/d,分23次服用。
(3)促進(jìn)腎臟排泄尿酸的藥物:丙磺舒,口服,0.5g/次,23次/d;苯溴馬隆和磺吡酮,用于慢性痛風(fēng),口服,0.1g/次,4次/d。
【治療方案】
1.推薦方案 秋水仙堿,首次口服1mg,以后每23小時(shí)口服0.5mg,直至疼痛緩解;別嘌醇,開(kāi)始劑量為0.1g/次,23次/ d,逐漸增加,23周后增至0.30.6g/d,分23次服用。
2.可選方案 別嘌醇,開(kāi)始劑量為0.1g/次,23次/d,逐漸增加,23周后增至0.30.6g/d,分23次服用;丙磺舒,口服,0.5g/次,23次/d。
3.局部用藥 應(yīng)用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物局部外用,如雙氯芬酸鈉外擦劑等局部外用。
(二)中醫(yī)
【病因病機(jī)】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痛風(fēng)或因濕濁痹阻(濕熱諸邪乘虛內(nèi)竄,閉阻經(jīng)絡(luò),凝聚關(guān)節(jié)),或因外傷惡血留內(nèi)(瘀血蘊(yùn)久化熱,瘀熱流注關(guān)節(jié)),或因嗜食肥甘(氣化失調(diào),痰濁內(nèi)生,瘀阻經(jīng)脈肢節(jié)),或因臟器虛衰(人至中年,諸臟漸衰,脾虛運(yùn)化失常,升清降濁無(wú)權(quán),腎虧分清別濁失司)而病。臨床上正虛邪實(shí)兼雜合而為病,以正氣不足,肝腎虧虛為本,氣滯血瘀為標(biāo),風(fēng)濕寒熱之邪為誘因。
【辨證論治】
1.濕熱蘊(yùn)結(jié)證
(1)主癥:足部小關(guān)節(jié)猝然紅腫熱痛,拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒,伴發(fā)熱,口渴,心煩不安,溲黃。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。
(2)治法:清熱利濕,祛風(fēng)通絡(luò)。
(3)處方:宣痹湯,每日1劑,分2次煎服。組成:法半夏9g,晚蠶沙9g,赤小豆9g,防己15g,杏仁15g,滑石15g,連翹9g,梔子9g,薏苡仁15g,牛膝12g,地龍6g,萆薢9g,白花蛇舌草6g。
2.瘀熱阻滯證
(1)主癥:關(guān)節(jié)刺痛,紅腫變形,屈伸不利,膚色紫暗,按之稍硬,病灶周圍或有硬節(jié)。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,苔薄黃,脈細(xì)澀或沉弦。
(2)治法:活血化瘀,祛熱通痹。
(3)處方:化瘀通痹湯加減,每日1劑,分2次煎服。組成:白芍10g,木瓜10g,威靈仙15g,雞血藤15g,甘草10g,葛根10g,姜黃10g,當(dāng)歸15g,川芎15g,牛膝12g,杜仲12g,黃柏9g,生地黃12g,萆薢9g,敗醬草15g,薏苡仁10g。
3.痰濁阻滯證
(1)主癥:關(guān)節(jié)酸麻疼痛,周圍漫腫,或見(jiàn)塊瘰硬結(jié),膚色不紅。伴有面浮,目眩,胸脘痞悶,足腫。舌胖質(zhì)黯,苔白膩,脈緩或弦滑。
(2)治法:祛瘀通絡(luò),化痰泄?jié)帷?/p>
(3)處方:桃紅飲,每日1劑,分2次煎服。組成:桃仁12g,紅花9g,川芎12g,當(dāng)歸尾15g,威靈仙9g,穿山甲10g,地龍6g,白芥子9g,全蝎6g,甘草3g,膽南星6g。
4.肝腎陰虛證
(1)主癥:病久屢發(fā),關(guān)節(jié)痛如被杖,局部關(guān)節(jié)變形,晝輕夜重,肌膚麻木不仁,步履維艱,筋脈拘緊,屈伸不利。伴頭暈耳鳴,顴紅口干。舌紅少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。
(2)治法:滋補(bǔ)肝腎,通經(jīng)活絡(luò)。
(3)處方:補(bǔ)腎壯陽(yáng)湯,每日1劑,分2次煎服。組成:熟地黃15g,生地黃3g,白芥子3g,炮姜6g,杜仲12g,狗脊12g,肉桂6g,菟絲子10g,牛膝9g,續(xù)斷9g,絲瓜絡(luò)6g。
【中成藥處方】
1.痛風(fēng)靈,口服,2550ml/次,早、晚各1次。外用,每日數(shù)次,涂搽患處。組成:香樟根、透骨香、三角風(fēng)等。功效:祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),消腫止痛。主治:用于濕熱阻絡(luò)所致的關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、腫脹、僵硬、屈伸不利、血尿酸增高等癥,多用于痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
2.痛風(fēng)定膠囊,口服,每粒0.4g,4粒/次,3次/d。組成:黃柏、秦艽、赤芍、車前子等。功效:清熱祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò)止痛。主治:用于痛風(fēng)病屬濕熱證者,癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、伴有發(fā)熱,汗出不解、口渴喜飲、心煩不安、小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等。
3.正清風(fēng)痛寧緩釋片,口服,每片60mg,12片/次,2次/d。組成:青風(fēng)藤提取物。功效:祛風(fēng)除濕,活血通絡(luò),消腫止痛。主治:風(fēng)寒濕痹證。癥見(jiàn)肌肉酸痛,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,屈伸不利,麻木僵硬等及風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有上述證候者。
4.紅藥貼膏,外用,洗凈患處,貼敷,12天更換1次。組成:三七、白芷、土鱉蟲、川芎、當(dāng)歸、紅花、冰片、樟腦、水楊酸甲酯、薄荷腦、顛茄流浸膏、硫酸軟骨素、鹽酸苯海拉明。功效:祛瘀生新,活血止痛。主治:跌打損傷,筋骨疼痛。
臨床經(jīng)驗(yàn)
(1)朱良春:應(yīng)用泄化濁瘀大法,重用土茯苓、萆薢的方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)診斷一經(jīng)明確,便應(yīng)恪守泄化濁瘀大法治療。土茯苓一般每日用30120g,萆薢每日用1545g。兩藥皆有除濕解毒、利關(guān)節(jié)之功,用之一以降泄?jié)岫?一以通利關(guān)節(jié),甚為合拍,不但能降低血尿酸水平,又可解除骨節(jié)腫痛。在此基礎(chǔ)上,審證權(quán)變,加減用藥,多可濁瘀泄化,血尿酸持續(xù)下降的佳效,進(jìn)而使內(nèi)在臟腑代謝功能恢復(fù)。臨床常用土茯苓、萆薢、生薏苡仁、澤蘭、澤瀉、當(dāng)歸、桃仁、紅花等藥為基礎(chǔ)方,取降泄?jié)岫九c化瘀活血藥物為主進(jìn)行配伍,解除瘀結(jié),推陳致新,增強(qiáng)療效。方中常參入祛風(fēng)通絡(luò)之品,如豨薟草、徐長(zhǎng)卿、威靈仙、老鶴草、雞血藤、烏梢蛇、地龍等,蓋風(fēng)藥可勝濕濁,通絡(luò)能利瘀化,況且痛風(fēng)每有骨節(jié)痹痛。其加減為濕濁重者加蒼術(shù)、蠶沙、車前子;血瘀甚者加赤芍、土鱉蟲、丹參;濕濁蘊(yùn)熱者,配以三妙丸、防己、秦艽;痹甚痛劇者,配以全蝎、蜈蚣、延胡索、六軸子。若間夾凝痰,見(jiàn)關(guān)節(jié)漫腫,結(jié)節(jié)質(zhì)軟,則加僵蠶、白芥子、陳膽星等化痰之品。若痰瘀交阻,深入骨骱,見(jiàn)關(guān)節(jié)僵腫畸形,結(jié)節(jié)質(zhì)硬,則加炮山甲、蜣螂蟲、僵蠶、蜂房破結(jié)開(kāi)瘀,消痰軟堅(jiān),或輔以骨碎補(bǔ)、熟地黃、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等補(bǔ)腎健骨、填精益髓。若痛風(fēng)急性發(fā)作,增大土茯苓、萆薢劑量,并加入大隊(duì)蟲蟻搜剔、蠲痹定痛之品,然后根據(jù)證候的寒熱,另選配寒水石、生地黃、知母、虎杖、忍冬藤、水生角、葎草等以清熱通絡(luò),或選配制川烏、草烏、制附子、川桂枝、細(xì)辛、淫羊藿、熟地黃等以溫經(jīng)散寒,可收較強(qiáng)的消炎止痛,控制發(fā)作之效用。
(2)諸方受:對(duì)本病的治療立足于清熱解毒、化瘀利濕,通過(guò)內(nèi)服外敷,使治療及時(shí)有效。用藥常選金銀花、紫花地丁、山梔子、粉牡丹皮、雷公藤、制天南星、防風(fēng)、乳香、薏苡仁、牛膝、白茯苓、甘草,在清熱解毒之中融涼血化瘀、利濕消腫、祛風(fēng)止痛于一體,配合外敷,熱毒之邪通過(guò)內(nèi)消得以消解,外敷使之表散。用藥同時(shí),忌服動(dòng)物內(nèi)臟及海鮮之品,平素清淡飲食。
(3)焦樹(shù)德:補(bǔ)腎清熱治尫湯組成:生地黃20g,骨碎補(bǔ)15g,桑寄生20g,桑枝20g,地骨皮10g,知母12g,白芍15g,威靈仙15g,忍冬藤30g,羌活9g,獨(dú)活9g,絡(luò)石藤20g,桂枝9g,紅花9g,穿山甲9g,制乳香6g,沒(méi)藥6g,萆薢10g,黃柏12g,蒼術(shù)10g,牛膝20g。水煎服,每日1劑,分2次溫服。功效:補(bǔ)腎活血,清熱利濕,通絡(luò)止痛。主治:痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
(三)中西醫(yī)結(jié)合
【思路】
1.由于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂引起,故藥物研究在于通過(guò)改善尿酸代謝而阻斷其病理過(guò)程。目前的治療主要著眼于迅速控制關(guān)節(jié)的急性炎癥,預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā),預(yù)防或治療尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、腎臟或軟組織沉積所引起的嚴(yán)重合并癥。
2.中醫(yī)藥辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能有效緩解癥狀,中藥具有較好的降低血尿酸濃度,溶解痛風(fēng)石的作用,對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)特的治療作用。西藥目前以鎮(zhèn)痛消炎類藥、抑制尿酸合成藥、促進(jìn)腎臟排泄尿酸的藥物為主。
3.中西醫(yī)結(jié)合治療主要應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)的各自特點(diǎn),針對(duì)嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高沉積在組織內(nèi)尤其是關(guān)節(jié)及腎臟中的病理變化,改善代謝,降低血尿酸濃度。尋找中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的最佳用藥方案。
【處方】
1.處方一 正清風(fēng)痛寧緩釋片,口服,60mg/次,23次/d;秋水仙堿,首次口服1mg,以后每23小時(shí)口服0.5mg,直至疼痛緩解;口服痛風(fēng)湯,每日1劑,水煎取汁200ml,早晚分服。
痛風(fēng)湯組成:土茯苓30g,山慈菇10g,益智仁10g,秦皮15g,槐角10g。
2.處方二 痛風(fēng)靈,口服,2550ml/次,早、晚各1次。外用,每日數(shù)次,涂搽患處;秋水仙堿,首次口服1mg,以后每23小時(shí)口服0.5mg,直至疼痛緩解;補(bǔ)腎清熱治尫湯,每日1劑,分2次溫服。
補(bǔ)腎清熱治尫湯組成:生地黃20g,骨碎補(bǔ)15g,桑寄生20g,桑枝20g,地骨皮10g,知母12g,白芍15g,威靈仙15g,忍冬藤30g,羌活9g,獨(dú)活9g,絡(luò)石藤20g,桂枝9g,紅花9g,穿山甲9g,制乳香6g,沒(méi)藥6g,萆薢10g,黃柏12g,蒼術(shù)10g,牛膝20g。
3.處方三 痛風(fēng)定膠囊,口服,4粒/次,3次/d;別嘌醇,開(kāi)始劑量為0.1g/次,23次/d,逐漸增加,23周后增至0.30.6g/ d,分23次服用;口服痛風(fēng)驗(yàn)方,白酒浸泡,早晚分服。
痛風(fēng)驗(yàn)方組成:三角風(fēng)6g,八角楓6g,九節(jié)風(fēng)6g,雞血藤6g,通草6g,醉馬草6g,花椒根6g。關(guān)節(jié)冷痛者,加桂枝、附子、干姜、細(xì)辛;皮色暗淡,舌下有瘀斑、瘀點(diǎn)加烏梢蛇、全蝎、蜈蚣。
(四)注意事項(xiàng)
1.對(duì)于存在發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)患者的用藥,即便給予小劑量的非甾體抗炎藥也應(yīng)該給予胃黏膜保護(hù)藥。預(yù)防性用藥可予法莫替丁,口服,20mg/次,2次/d或奧美拉唑,口服,20mg/次,2次/d。
2.對(duì)合并有泌尿系結(jié)石和腎功能不全者,丙磺舒不能使用,可用黃嘌呤氧化酶的抑制藥,如羥吡唑嘧啶。
3.對(duì)老年人采用小劑量的療法。秋水仙堿,口服,0.5mg/次, 3次/d,能有效地控制關(guān)節(jié)腫痛,減輕胃腸道的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等反應(yīng),并避免大劑量使用時(shí)導(dǎo)致白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝、腎損害等不良反應(yīng)。
4.對(duì)于別嘌醇過(guò)敏者可采取脫敏療法,取2片100mg別嘌醇研碎,配制成2g/L的混懸液,取10ml混懸液稀釋至100ml脫敏起始劑量為50μg/d,每3日增加劑量1次。高敏患者初始劑量為10μg/d或25μg/d或更長(zhǎng)的時(shí)間增加一次劑量。密切觀察臨床癥狀,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚出疹、瘙癢等應(yīng)及時(shí)停藥,待癥狀完全消失后,以上次能耐受劑量的半量開(kāi)始給藥,510天或更長(zhǎng)時(shí)間增加一次劑量。
5.血尿酸明顯升高及大的痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫者,可用別嘌醇片和丙磺舒片聯(lián)合應(yīng)用,以減少漸進(jìn)性痛風(fēng)并發(fā)癥。
6.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療重在辨證治療,內(nèi)外結(jié)合,局部治療為主。
7.應(yīng)該充分發(fā)揮西藥的緩解臨床癥狀迅速,中藥藥效持久的特點(diǎn),兩者有機(jī)結(jié)合。
8.藥物治療并非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的唯一治療方法,在應(yīng)用藥物治療的同時(shí),應(yīng)與飲食控制等其他方法相結(jié)合同時(shí)進(jìn)行。
9.需堅(jiān)持節(jié)制飲食,避免精神刺激、受涼、勞累。
10.急性期臥床休息,多飲水,局部冷敷,24小時(shí)后可熱敷。
11.為防復(fù)發(fā),可長(zhǎng)期小劑量服用秋水仙堿或同時(shí)用丙磺舒。
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