【病因】　腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）最常見的原因有動脈粥樣硬化（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS，AS）、多發(fā)性大動脈炎（takayasu，TA）、纖維肌肉發(fā)育不良（fibromusculardysplasia，F(xiàn)MD）等。在西方國家以AS為多見，F(xiàn)MD次之，TA較少；而在亞洲，特別是中國、印度、日本等國則以大動脈炎居多，其次才是FMD和AS。近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活方式改變和社會老齡人群的比例增加，我國的ARAS的發(fā)病率越來越高。

RAS的主要臨床表現(xiàn)是腎血管性高血壓和缺血性腎病，在頑固性高血壓患者中經(jīng)血管造影證實有RAS并實施介入治療使血壓得到控制的占64%，還可使79%的RAS患者的腎功能穩(wěn)定。

【病理生理】　動脈粥樣硬化多累及腎動脈開口部及主干近心段，斑塊多呈偏心性狹窄，程度不等，30%～50%為雙側病變，多見于中老年患者；纖維結構發(fā)育不良病理分內膜型、中膜型和外膜型，以中膜型多見，約占64%。女性多見（男∶女為1∶4～1∶5），右側多于左側。發(fā)病年齡以6個月至50歲，多見于中青年；大動脈炎是累及動脈全層的非特異性炎癥。

RAS致使病變腎臟的灌注壓降低，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，引起血壓升高、體內水鈉潴留，如果病變長期得不到治療，可進一步導致腎實質不可逆性損害。但單側與雙側RAS的病理生理存在一些差異，對于雙側狹窄患者，腎素釋放增加，全身及腎內的血管緊張素原生成增多，在體內轉化為血管緊張素后使全身血管收縮，同時醛固酮的生成增加刺激了腎小管對鈉的再吸收，造成嚴重的水鈉潴留；而單側RAS患者出現(xiàn)高血壓后，主要作用于健側腎，通過壓力－利尿作用使得鈉排出量增加，同時增加的醛固酮又促進了水鈉的回收，這些作用相互抵消，水鈉平衡只能靠全身血壓增高產生的壓力－利尿作用來維持，從而使健側腎在長期的高血壓作用下發(fā)生實質性損害。

【診斷】　RAS目前尚沒有公認統(tǒng)一的診斷標準。多數(shù)臨床醫(yī)生對RAS的診斷不熟悉，誤診、漏診甚多，根據(jù)臨床線索篩選RAS的高危人群，這些線索如下。

1．30歲之前出現(xiàn)高血壓或55歲之后出現(xiàn)嚴重的高血壓。

2．近期突然持續(xù)性惡性高血壓。

3．聯(lián)合應用3種以上包括利尿藥在內的降壓藥物仍然控制不佳的頑固性高血壓。

4．惡性高血壓并急性腎衰竭、急性充血性心力衰竭或腦神經(jīng)病變等急性靶器官損傷。

5．伴有3級或4級視網(wǎng)膜病變的高血壓。

6．反復肺水腫或不能解釋的充血性心力衰竭。

7．應用ACEI或ARB藥物后腎功能迅速惡化的高血壓。

8．存在難以解釋的腎萎縮或雙腎大小不等（直徑相差＞1．5cm）。

9．伴有腹部或腰部血管雜音的高血壓。

10．老年人不明原因的腎功能不全和缺血性腎病。

對此類患者推薦先使用腎B型超聲、腎血管彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管顯像（computer tomography argiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、卡托普利腎顯像等無創(chuàng)檢查，當高度懷疑而無創(chuàng)檢查又不能得到明確診斷時，應用血管造影進行明確診斷，血管造影仍被認為RAS診斷的“金標準”。

【治療】　治療RAS的主要目標是控制高血壓以防止高血壓的各種并發(fā)癥，糾正嚴重的RAS以防止腎功能減退或使已受損的腎功能得到恢復或改善。過去外科腎動脈重建術曾是RAS的標準療法，但近年來藥物治療和介入治療為腎動脈狹窄的主要治療手段。動脈硬化性腎動脈狹窄（ARAS），臨床常表現(xiàn)為難治性高血壓和進展性腎衰竭。從1978年Grunzig等首次應用球囊擴張狹窄的腎動脈治療腎血管性高血壓以來。經(jīng)皮腔內腎血管成形術已廣泛用于腎動脈狹窄的治療，腎動脈介入治療具有成功率高、創(chuàng)傷小及安全性高等優(yōu)勢，已成為腎動脈狹窄患者治療的首選，對ARAS可獲得較好和持久的療效。對于腎血管狹窄≥50%的ARAS有以下情況者，可考慮介入治療：并發(fā)復發(fā)性肺水腫；表現(xiàn)為ACEI相關性腎衰竭，但又需要繼續(xù)服用ACEI或ATⅡ受體拮抗藥；重度難治性高血壓：雙側ARAS腎血管狹窄≥75%；表現(xiàn)為進行性腎功能惡化的ARAS。

目前，RAS的主要病因為動脈粥樣硬化（中國人在70%左右），多發(fā)生在腎動脈起始部，并發(fā)鈣化斑塊。單純經(jīng)皮球囊擴張成形術（percutaneous transluminalrenal artery angioplasty，PTRA）治療后出現(xiàn)夾層及血管壁彈性回縮的概率較大，影響治療的成功率及遠期通暢率，而在PTRA后置入金屬支架可以預防上述情況的發(fā)生。Van De Ven等對比研究了PTRA和腎動脈支架術（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）治療RAS患者，發(fā)現(xiàn)支架組手術成功率明顯高于PTRA組（88%，57%），6個月后通暢率為75%，29%，同時支架組的再狹窄率低于PTRA組（14%，48%）。目前針對ARAS患者，PTRAS成為治療的首選（圖2－1，圖2－2）。

圖2－1　介入治療前

圖2－2　介入治療后