1. 早期發(fā)現(xiàn)和定性診斷　白光內(nèi)鏡下早期食管表淺癌的表現(xiàn)：黏膜發(fā)紅或色澤渾濁、樹枝狀血管網(wǎng)消失或不清、黏膜光澤度的改變（黏膜粗糙、表面輕微凹凸不平）、隆起或凹陷等。已有研究證實(shí)，使用NBI進(jìn)行觀察，食管癌的發(fā)現(xiàn)率明顯高于白光內(nèi)鏡，進(jìn)鏡及退鏡時(shí)均應(yīng)采用NBI進(jìn)行觀察。筆者采用進(jìn)鏡時(shí)白光內(nèi)鏡觀察，退鏡時(shí)NBI觀察。NBI觀察時(shí)，黏膜所見有兩種色調(diào)改變：褐色區(qū)域（brown-rownish area，BA）和白色調(diào)。褐色區(qū)域多為炎癥或上皮萎縮性改變，應(yīng)使用放大內(nèi)鏡觀察褐色區(qū)域內(nèi)部的血管變化，并根據(jù)后文所述食管學(xué)會(huì)推薦的食管表淺癌放大內(nèi)鏡分類法進(jìn)行性質(zhì)診斷。NBI下呈現(xiàn)白色調(diào)、白光時(shí)也呈現(xiàn)白色的病變多為伴有角質(zhì)化傾向的癌或糖原棘皮?。╣lycogenic acanthosis）、乳頭狀瘤等，由于血管異形性較輕微，僅僅采用NBI觀察診斷仍較困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行碘染色及活檢。

NBI問世之前，碘染色在食管癌的早期發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮著重要作用。但是，由于碘染色對食管黏膜的刺激性較強(qiáng)，給患者帶來較大痛苦，更有甚者導(dǎo)致病變上皮剝脫，由于上皮再生，非腫瘤性鱗狀細(xì)胞被覆病變，有導(dǎo)致病變看似縮小的缺點(diǎn)。因此，筆者僅在施行內(nèi)鏡治療的當(dāng)日給予碘染色（禁用高濃度碘），濃度稀釋為0.6%。如果一次碘染色不滿意，可反復(fù)多次染色。對于食管癌高危病例（斑狀食管，碘染色多處不著色），白光和NBI下觀察困難的病例也給予適量的碘染色。

2. 浸潤深度診斷　常規(guī)觀察時(shí)，根據(jù)送氣、吸氣時(shí)管壁的伸展情況觀察病變的形態(tài)變化、觀察向病變內(nèi)走行的皺襞形狀等判斷病變的軟硬度、可移動(dòng)度等非常重要。根據(jù)病變的肉眼分型，觀察要點(diǎn)：凹陷型病變的凹陷深度，凹陷底部的凹凸情況及色澤，凹陷邊緣隆起的性狀；隆起型病變的大小、高度、色調(diào)、表面性狀、隆起起始部形態(tài)等。此外，碘染色后，食管黏膜皺褶（黏膜“榻榻米眼樣紋路”，Tatami-me征）向病變內(nèi)的走行方式，對浸潤深度的判斷也有參考價(jià)值（圖1-1-3）。

圖1-1-3　食管碘染色后的Tatami-me征

A-E.碘染色后，輕輕推送鏡身，可以觀察到食管黏膜攣縮引起的環(huán)狀皺褶，即Tatami-me征。病灶內(nèi)（不染色區(qū)）出現(xiàn)環(huán)狀皺褶，說明病變浸潤深度為EP/LPM；病灶內(nèi)環(huán)狀皺褶突然中斷、消失，說明病變浸潤深度為MM以深

0-Ⅱb型病變浸潤深度多為黏膜上皮層（EP）/黏膜固有層（LPM）（圖1-1-4）。0-Ⅱa型病變表面呈白色調(diào)顆粒狀結(jié)構(gòu)或半透明的白斑樣病變的浸潤深度多為EP/LPM，即使色調(diào)發(fā)紅，浸潤深度多為LPM（圖1-1-5）。但是，粗大的顆粒、輕度伸展不良的病變多為黏膜肌層受累，可能為黏膜肌層（MM）浸潤（圖1-1-6）。0-Ⅰ型為1mm以上的明顯隆起，多為黏膜下層（SM）浸潤達(dá)SM2的病變（圖1-1-7）。白色調(diào)、表面呈顆粒狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，基底部變細(xì)呈蒂樣，活動(dòng)度良好的0-Ip型病變浸潤深度要相對淺一個(gè)層次（圖1-1-8）。0-Ⅲ型呈深度凹陷型病變，常伴邊緣隆起，多為黏膜下層浸潤癌（圖1-1-9）。0-Ⅱc型病變的浸潤深度診斷變異度最大，診斷要點(diǎn)各異（表1-1-1）。

圖1-1-4　0-Ⅱb型食管表淺癌

A.食管上段后壁的箭所示部分與周圍相比，可見淡淡的發(fā)紅色調(diào)區(qū)域內(nèi)血管透見度降低；B.NBI觀察該區(qū)域約10mm直徑的褐色區(qū)域；C.病理診斷為鱗狀上皮原位癌（pT1a-EP ）

圖1-1-5　0-Ⅱa型食管表淺癌

A.食管上段左側(cè)壁白色調(diào)為主的病灶內(nèi)有一發(fā)紅區(qū)域，表面呈顆粒狀，輕微隆起性病變，大小約11mm；B.病變表面呈均一性顆粒狀結(jié)構(gòu)；C.碘染色后可見清晰的不染區(qū)；D.病理診斷為向上方發(fā)育的鱗狀上皮原位癌（pT1a-EP）

圖1-1-6　0-Ⅱa型食管表淺癌

A.食管中段后壁有一直徑約20mm的發(fā)紅色調(diào)的0-IIa型病變；B.病灶整體增厚，表面略顯粗糙，送氣后可見輕度伸展不良；C.碘染色可見清晰的不染色區(qū)；D.病理診斷為浸潤度達(dá)黏膜肌層的黏膜內(nèi)癌（pT1a-MM）

圖1-1-7　0-Is型食管表淺癌

A-B.食管中段后壁大小約10mm的隆起性病變，表面白苔附著，質(zhì)地較硬，有緊滿感，為典型的0-Is型病變；C.病理診斷為浸潤深度達(dá)黏膜下層（SM2）的黏膜下浸潤癌（pT1b-SM2）

圖1-1-8　0-Ip型食管表淺癌

A-B.該隆起性病變，張力較大且隆起高度較高，白色調(diào)、表面顆粒狀，呈有蒂的0-Ip型病變；C.組織病理學(xué)可見腫瘤呈息肉樣隆起，黏膜肌向上方牽拉，癌組織接近黏膜肌，浸潤深度為LPM（pT1a-LPM）

圖1-1-9　0-Ⅲ型食管表淺癌

A-B.食管下段左側(cè)壁直徑約25mm的深凹陷病變，伴邊緣隆起，凹陷底部有凹凸不平，0-Ⅲ型病變；C.病理診斷為黏膜下層廣泛浸潤的SM2浸潤癌（pT1b-SM2）

表1-1-1　食管表淺癌常規(guī)觀察時(shí)浸潤深度診斷的要點(diǎn)

放大內(nèi)鏡觀察可看到詳細(xì)的血管結(jié)構(gòu)，Inoue根據(jù)上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管（intra-epi--epithelial papillary capillary loop，IPCL）的破壞程度、新生血管的有無提出IPCL分類；Arima等根據(jù)3型、4型血管結(jié)構(gòu)提出了無血管區(qū)（avascular area，AVA）/周邊區(qū)域血管伸展不規(guī)則（surrounded area with stretched irregular vessels，SSIV）之比對微細(xì)血管性狀分類，用以診斷食管表淺癌的性質(zhì)及浸潤深度。此外，采用NBI可以對血管形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)觀察，進(jìn)一步提高了血管診斷學(xué)的重要性。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用血管形態(tài)診斷食管表淺癌浸潤深度正確率達(dá)90%以上，但如此高的診斷正確率，可能系該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家的數(shù)據(jù)，普通的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難達(dá)到。

由于目前的診斷分類較多，容易導(dǎo)致混亂，日本食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡下食管表淺癌浸潤深度標(biāo)準(zhǔn)制定委員會(huì)在上述兩種食管放大內(nèi)鏡分類（Inoue分類、Arima分類）的基礎(chǔ)上，于2012年制訂了較為簡略的新分類。

新分類以疑有鱗狀細(xì)胞癌的區(qū)域性病變（注1）為對象。交界性病變（注2）所見為A型血管，癌性病變所見為B型血管，B型又分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。亞分類的目的是浸潤深度的診斷，T1a-EP/LPM的鱗狀細(xì)胞癌血管所見為B1亞型；T1a-MM/T1b-SM1為B2亞型；T1b-SM2以深為B3亞型（表1-1-2，圖1-1-10）。

A型：無IPCL（注3）變化，或輕微變化。

B型：有明顯的血管形態(tài)變化。

B1亞型：擴(kuò)張，紆曲，粗細(xì)不均，形狀不一的襻狀異常血管（注4）。

B2亞型：襻形成較少的異常血管（注5）。

B3亞型：高度擴(kuò)張的不規(guī)則血管（注6）。

表1-1-2　日本食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡分類

圖1-1-10　日本食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡分類：A/B型血管（典型圖像）

A. B1型血管（襻狀血管），提示pT1a-EP/LPM；B. B2型血管（非襻狀血管），提示pT1a-MM/SM1；C. B3型血管（粗大血管），提示pSM2

AVA（無血管區(qū)）：B型血管圍繞的無血管區(qū)或血管雜亂的區(qū)域稱之為AVA，根據(jù)范圍大小，0.5mm以下稱為AVA-small，0.5～3mm為AVA-middle，3mm以上為AVA-large。AVA-small的浸潤深度為EP-LPM，AVA-middle的浸潤深度為MM-SM1，AVA-large的浸潤深度為SM2。但是，僅由B1亞型血管構(gòu)成的AVA無論大小，其浸潤深度均相當(dāng)于EP-LPM（表1-1-3，圖1-1-11）。

附記1：看到不規(guī)則的細(xì)網(wǎng)狀（reticular，R）血管，多為低分化型、INFc、特殊組織類型的食管癌；以R作為附記。

附記2：褐色區(qū)域（brownish area，以NBI觀察呈現(xiàn)茶色的區(qū)域）結(jié)構(gòu)的血管與血管之間的色調(diào)稱為血管間背景黏膜色調(diào)（intervascular background coloration）。

注1：常規(guī)觀察或圖像強(qiáng)調(diào)觀察（染色法、數(shù)字法、光學(xué)法）下具有邊界的病變。

注2：主要是鱗狀上皮內(nèi)腫瘤（intraepi-aepithelial neoplasia），也包括一部分炎癥或癌。

注3：鱗狀細(xì)胞乳頭內(nèi)的襻狀血管。正常血管直徑為7～10μm。

注4：點(diǎn)狀、螺旋狀、線頭狀的襻樣形態(tài)、血管直徑20～30μm。

注5：多層狀（multi layered，ML）、不規(guī)則分支狀（irregularly branched，IB）等，未形成襻狀的異常血管。

注6：B2亞型血管直徑的3倍以上，約60μm以上的不規(guī)則血管。

采用上述的食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡分類方法，自2011年3月至2013年6月的28個(gè)月，對187例（217個(gè)病變）食管表淺癌進(jìn)行觀察，前瞻性探討該分類法對浸潤深度的診斷正確率，結(jié)果表明，B1亞型血管為94.8%（166/175）、B3亞型血管為85.7%（6/7）；而B2亞型血管僅為68.6%（24/35），明顯低于B1亞型和B3亞型。B2亞型血管的誤診病例多為浸潤深度pSM2，有必要進(jìn)一步研究其相關(guān)因素。

表1-1-3　日本食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡分類（AVA浸潤深度）

圖1-1-11　日本食管學(xué)會(huì)放大內(nèi)鏡分類：AVA（A-B）

3.范圍診斷　有關(guān)范圍診斷，碘染色是金標(biāo)準(zhǔn)：不著色區(qū)、粉紅色征（pink color sign）。但是，正如上述由于碘染色導(dǎo)致浸潤深度較淺的癌，其表層上皮剝脫，上皮再生導(dǎo)致非腫瘤上皮被覆，其范圍診斷可能會(huì)誤診，因此內(nèi)鏡治療距離碘染色時(shí)間至少1個(gè)月間隔。

ESD標(biāo)記邊界時(shí)碘染色易引起食管蠕動(dòng)，內(nèi)鏡的控制很重要，較大的病變范圍時(shí)應(yīng)反復(fù)染色。NBI觀察對于癌的發(fā)現(xiàn)很有用。

筆者選擇2012年8月至2013年8月1年間采用ESD切除的食管鱗狀細(xì)胞癌（不包括CRT后遺留再發(fā)）78例（90個(gè)病變）為觀察對象，前瞻性探討NBI觀察BA、血管異形等對病變范圍進(jìn)行診斷：首先距離病變1～2mm進(jìn)行全周性標(biāo)記，然后追加碘染色進(jìn)行標(biāo)記。結(jié)果顯示，NBI范圍診斷正確率90%。建議在此結(jié)果的基礎(chǔ)上，今后可先用NBI標(biāo)記范圍明確的部分，再用碘染色追加標(biāo)記范圍不明確的部分。