（一）概述

急性腎衰竭（ARF）是指腎功能在短期內（數(shù)小時或數(shù)天）突然急劇進行性下降所導致的一系列臨床癥候群。主要表現(xiàn)氮質潴留，水、電解質和酸、堿平衡失調。本病發(fā)病率高，病死率也高。如及早診斷及救治，則腎功能可完全恢復。少尿可能是ARF最早出現(xiàn)的臨床征象，但非少尿性急性腎衰竭尿量可以正常。

不同的病因所致的ARF發(fā)病機制不同，治療及預后亦不同。

（二）病因和發(fā)病機制

ARF是臨床常見的一種危重病癥，它可以是腎疾病急劇發(fā)展的后果，也可以是外來因素作用于腎造成的后果，根據(jù)病因可分為3類。

1.腎前性ARF 戰(zhàn)爭期間腎前性ARF發(fā)生率明顯高于和平時期，腎前性ARF是指各種原因引起的循環(huán)血量不足，使腎血供減少超過一定限度而導致的ARF。常見原因如下。

（1）缺血或體液丟失：各種火器傷出血，閉合傷內出血，如血胸、腹腔內出血，高強度訓練后的大汗，高熱脫水均可引起有效循環(huán)血量的減少，導致腎缺血；高強度訓練引發(fā)肌損傷后，大量液體積聚于損傷的肌肉組織中，擠壓傷大量細胞外液和離子蓄積在傷部，燒傷大量滲液，食物中毒或急性胃腸炎引起的嚴重嘔吐、腹瀉，各種腹膜炎伴體液滲出，使有效循環(huán)血量減少，導致腎缺血。

（2）感染性休克：各種嚴重感染均可導致感染性休克。戰(zhàn)爭條件下戰(zhàn)傷繼發(fā)感染引起休克比較常見，如組織清創(chuàng)不及時、不徹底出現(xiàn)膿毒血癥，傷口污染伴轉移性感染，嚴重者均可引起休克。

（3）其他各種休克或低血壓等：過敏性休克，心源性休克以及藥物、麻醉、脊髓損傷所誘發(fā)的低血壓休克，創(chuàng)傷（疼痛）休克，急性缺血（缺氧）再灌注損傷，急性腎上腺皮質功能不全。

2.腎后性ARF 腎后性ARF是指各種原因引起的尿路梗阻、尿路內壓增高、尿液形成減少而導致的ARF。平時常見原因為結石、腫瘤、前列腺肥大等；戰(zhàn)時常見原因為尿路損傷、血塊堵塞、炎癥、水腫、手術后，還見于脊髓及外周神經損傷所致神經源性膀胱和尿潴留。膀胱以上梗阻除非為雙側性或一側腎已喪失功能，否則很少發(fā)生ARF。

3.腎性ARF 腎性ARF是指各種腎疾病導致的ARF，可以急性起病，也可因腎本身疾病突然惡化發(fā)病。

（1）橫紋肌溶解癥：高強度的軍事訓練可以導致橫紋肌溶解癥的發(fā)生。橫紋肌溶解綜合征是指由于運動、感染、擠壓等多種原因導致的橫紋肌損傷，細胞膜破壞，釋放大量肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶和電解質等細胞內容物進入外周血的綜合征。運動性橫紋肌溶解癥（ER）是指運動后出現(xiàn)肌肉疼痛、“可樂色”尿等癥狀，特征性表現(xiàn)是CK、Mb升高，其嚴重并發(fā)癥為腎衰竭。ER的主要發(fā)病機制有：①肌肉缺血和缺血再灌注損傷，引起組織內ATP耗竭，可產生炎癥介質，并介導毛細血管通透性增高，引起局部水腫，以及激活中性粒細胞進一步加重肌肉的損傷；②細胞內鈉和鈣超載，加劇細胞已存在的能量危機，最終導致細胞死亡。RM致ARF的發(fā)生率為10%～50%，而且RM在ARF的發(fā)病原因中占5%～20%。RM所致ARF的重要因素是低血容量或脫水、酸性尿。缺血性腎損傷、腎內血管收縮、肌紅蛋白管型阻塞腎小管以及肌紅蛋白在尿液酸性環(huán)境下的直接腎毒性是RM患者發(fā)生ARF的主要發(fā)病機制。

（2）腎小球腎炎：包括急性鏈球菌感染后腎炎、急進性腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作、腎病綜合征、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、感染性心內膜炎性腎炎、肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture Syndrome）等?；蛞蚰I小球病變急劇惡化，或因腎血管廣泛受累，均可迅速出現(xiàn)腎衰竭。

（3）小管間質病變：包括各種感染、溶血、藥物及中毒、生物毒素等所致的小管間質損害。

①感染：如重癥急性腎盂腎炎伴小管間質炎癥，尤其在老年人，可發(fā)展為ARF。除細菌感染外，流行性出血熱、鉤端螺旋體病亦可引起ARF。野戰(zhàn)條件下，部隊士兵易發(fā)生流行性出血熱。一定要加強流行性出血熱的防治工作。

②血管內溶血：包括血型不合的輸血、蛇毒、蜂螫傷、燒傷等誘發(fā)的急性溶血，產生大量血紅蛋白及紅細胞破壞產物，后者使腎血管收縮，血紅蛋白在腎小管腔中形成管型，堵塞管腔，引起急性腎小管壞死。此外，擠壓傷時大量肌紅蛋白及肌肉破壞產物損害腎小管，高強度訓練引發(fā)肌損傷后釋放入血液循環(huán)的肌球蛋白在腎小管中可形成管型造成腎內梗阻，引起ARF。

（4）腎血管病變：惡性高血壓誘發(fā)的腎小動脈纖維素樣壞死?？蓪е履I功能惡化，彌散性血管內凝血可導致兩側腎皮質壞死。各種原因引起的雙側腎動脈血栓形成或雙側腎靜脈血栓形成也可致ARF。

（5）腎乳頭壞死：糖尿病或尿路梗阻伴感染時可發(fā)生雙側腎乳頭壞死，在鐮狀紅細胞病急性發(fā)作時，乳頭部血供不足也可出現(xiàn)雙側乳頭壞死，導致ARF。

（6）其他：移植腎急性排異，多發(fā)性骨髓瘤的凝溶蛋白在腎小管中沉積，急性尿酸性腎病的尿酸鈉在腎小管中沉積，均可導致ARF。

（三）臨床表現(xiàn)

由于引起ARF的病因不同，臨床表現(xiàn)亦不同，病情輕者可僅有輕度少尿或短暫的血尿素氮、肌酐增高，重者則需要透析治療。多數(shù)患者發(fā)病前有前驅癥狀，隨原發(fā)病而異。創(chuàng)傷、感染者常有休克、發(fā)熱、少尿史；高強度軍訓后的RM并發(fā)ARF除有ARF的典型表現(xiàn)外還多有高熱，運動當時出現(xiàn)一過性意識障礙，嚴重者出現(xiàn)昏迷，抽搐，運動后肌痛及肢體腫脹，棕色或黑色尿，鏡檢無紅細胞但尿隱血強陽性，實驗室檢查表現(xiàn)為低鈣、高磷、高鉀血癥及血清酶的明顯增高，嚴重者表現(xiàn)為多器官多系統(tǒng)損害；藥物或毒物所致ARF，常有各種中毒表現(xiàn)，有時也可以ARF為主要表現(xiàn)；少數(shù)病例發(fā)病無明顯誘因，突然出現(xiàn)ARF。根據(jù)是否存在少尿或無尿，可將ARF分為少尿型和非少尿型兩類，因前者占絕大多數(shù)，故重點介紹少尿型ARF。急性腎衰竭的臨床過程可分為3期。

1.少尿期 是指在血壓平穩(wěn)、有效循環(huán)血容量不足糾正后，24h尿量仍在400ml以下，或每小時尿量在17ml以下。病程歷時數(shù)天至數(shù)十天不等。由于水、鹽、代謝產物的潴留，可出現(xiàn)相應的癥狀和實驗室檢查異常。

（1）高血壓：主要是容量性高血壓，收縮壓升高較舒張壓顯著，脈壓差較大，漿腎素活性增加在血壓升高中不占主導地位，重者可出現(xiàn)高血壓腦病。

（2）心力衰竭：多由于水鹽潴留所致，有的原發(fā)病已有心肌損害，更易發(fā)生心力衰竭?；颊叱３霈F(xiàn)水腫、高血壓、心界擴大、心率快、肺部哮鳴音或肺底濕啰音，甚至出現(xiàn)胸悶、氣急、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫癥狀。

（3）高血鉀：血鉀過高可嚴重威脅患者生命，是少尿期的首位死因。少尿期鉀排泄減少，加上組織損傷及分解代謝增強等因素，往往出現(xiàn)高血鉀，若伴有出血、溶血、嚴重感染，更易引起高血鉀?；颊呖捎袩┰辍⑹人?、惡心、嘔吐、四肢麻木、胸悶、憋氣等癥狀，并致心搏緩慢、心律不齊，甚至心室纖顫、心臟停搏。

（4）酸中毒：酸性代謝產物在體內蓄積引起酸中毒，組織破壞及感染可使酸中毒加重，患者表現(xiàn)為呼吸深大、惡心、嘔吐、腹痛、疲倦、嗜睡、煩躁、頭痛甚至昏迷。此外，酸中毒降低了心肌和外周血管對兒茶酚胺的反應性，抗休克能力下降，易出現(xiàn)低血壓、休克。

（5）消化系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，重者胃腸黏膜糜爛或應激性潰瘍，可出現(xiàn)嘔血、黑糞，使病情加重。

（6）血液系統(tǒng)癥狀：患者多有貧血，除失血性、溶血性貧血外，主要為稀釋性貧血。同時由于毛細血管脆性增加，血小板功能異常，并發(fā)消化道出血等可加重貧血。

（7）神經系統(tǒng)癥狀：神經系統(tǒng)癥狀是各種因素綜合作用的結果，可表現(xiàn)為煩躁、頭痛、嗜睡、神志淡漠、反應遲鈍，也可表現(xiàn)為抽搐、癲樣發(fā)作、昏迷等。

2.多尿期 少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000～6000ml，甚至可達到10 000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，而腎清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。4～5d后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀隨之好轉；鉀、鈉、氯等電解質也從尿中大量排出可導致電解質紊亂及脫水。需注意少尿期的高鉀血癥在多尿期的高峰階段可轉變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1～3周。

3.恢復期 多尿期后腎小管上皮細胞再生、修復、腎功能逐漸恢復，肌酐清除率逐漸上升，血尿素氮、血肌酐降至正常范圍，腎小管濃縮功能及酸化功能亦逐漸恢復。由于患者經歷了少尿期、多尿期后體力消耗大，身體虛弱、消瘦、疲乏無力，常需3～6個月才能復原。腎功能的完全恢復需半年至1年時間，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎損害。一般認為少尿期越長，腎功能損害越重。老年人腎功能恢復較年輕人差，有的甚至可發(fā)展成慢性腎功能不全，重者需長期透析治療。

（四）治療

本小節(jié)著重介紹軍事訓練引發(fā)的橫紋肌溶解癥伴發(fā)急性腎衰竭的治療。吳廣禮等人的研究結果表明，高強度軍訓后的RM并發(fā)ARF患者生存率的高低一方面取決于腎功能障礙的程度，更重要的是取決于其他臟器的損傷程度，其最終預后取決于其他器官的功能恢復情況，因此其治療原則應強調以器官支持為主的綜合治療。早期應用適宜劑量多巴胺、酚妥拉明、鹽酸山莨菪堿及速尿有助于腎功能的恢復，另外，一旦出現(xiàn)少尿、無尿，ARF確立或即使尿量正常，血Cr、Ur升高幅度尚不大，但血清酶特別是CK值超過正常的10倍以上時，建議盡早介入血液凈化治療。研究結果和文獻均表明，血液透析、血液透析濾過、血漿置換、連續(xù)性血液濾過單獨或聯(lián)合應用對搶救患者的生命均有重要意義。

以下是腎衰竭不同時期的治療方法。

1.少尿期的治療

（1）藥物：少尿早期可試用血管擴張藥，有時可達到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。

（2）保持液體平衡：一般采取“量出為入”的原則。每日入量要略少于出量，一般每日入量為500ml左右。

（3）飲食與營養(yǎng)：保持足夠的熱量供給，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應＜150g/d，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥的發(fā)生，重癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。

（4）注意鉀平衡：重在防止鉀過多。要嚴格限制食物及藥品中鉀的攝入，避免應用陳舊的庫存血。對有消化道出血者，應設法清除胃腸道積血；對于創(chuàng)傷者，徹底清創(chuàng)，防止感染。如已出現(xiàn)高鉀血癥應及時處理外，對其他電解質紊亂亦應做相應處理。

（5）糾正代謝性酸中毒：根據(jù)血氣、酸堿測定結果，酌情補給堿性藥物。

（6）心力衰竭及高血壓的藥物治療：ARF引起的心力衰竭和高血壓，常為血容量過多所致。左心衰竭時，患者取坐位，雙下肢下垂，給予吸氧，鎮(zhèn)靜，同時給予降低心臟后負荷的藥物。

（7）積極控制感染：急性腎衰竭患者易并發(fā)肺部、尿路或其他感染，應選用針對性強、效力高而對腎無毒性的抗菌藥物。

（8）中藥：大黃10g、牡蠣30g、蒲公英20g，水煎至200～300ml。高位保留灌腸，每天1～2次，使腹瀉每天3～4次為宜，促進糞氮排出增加，有助于度過少尿期。應用該法時，須注意水、電解質平衡及營養(yǎng)問題。

（9）血液凈化療法：是救治急性腎衰竭的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析或血液濾過。一般宜首選腹膜透析，該法操作簡便、療效可靠。

2.多尿期的治療 對未做透析治療的患者，多尿期開始時常為尿毒癥和高血容量的高峰，病情仍處于危重時期，有一定的病死率，因此不能放松警惕，仍應按少尿期各種治療措施處理。其后尿量增多，水腫消退，可有失鉀、失鈉、脫水現(xiàn)象，要注意及時補充。

對在少尿期已進行透析的患者，病情相對穩(wěn)定，進入多尿期時可減少透析次數(shù)，適當補充鉀。此期患者消瘦、乏力明顯，抵抗力低下，要預防感染，加強支持治療，除補充足夠的熱量外，還應增加蛋白質、各種維生素、微量元素的補充，以利于機體的康復。

3.恢復期的處理 恢復期無需特殊處理，但應避免使用腎毒性藥物，用藥應根據(jù)血清肌酐清除率或血肌酐調節(jié)藥量及間隔時間。對腎功能恢復良好者，應注意加強營養(yǎng)和適當鍛煉。對仍有腎功能損害者，應定期隨防，適當治療。

（五）預防

雖然目前還不能做到有把握地預防ARF的發(fā)生，但對某些病例采取一些預防性措施后，對防止ARF發(fā)生仍具有重要的意義。比如說在高強度軍事訓練引發(fā)的腎衰竭的預防上應根據(jù)軍隊任務的需要，進行科學施訓，掌握動態(tài)作業(yè)時的單兵負荷量標準，縮短訓練極量的持續(xù)時間，減輕訓練極點的深度，平素加強系統(tǒng)的、循序漸進的體能鍛煉，同時考慮氣候因素的影響，注意訓練時機和季節(jié)的選擇，避免高熱潮濕環(huán)境進行高強訓練，可能會減少高強度軍訓后RM致ARF的發(fā)生。

以下是幾條相關的預防措施。

1.積極糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，恢復有效循環(huán)血容量。細胞外液丟失、血容量不足、低血壓、電解質紊亂、酸中毒在ARF發(fā)病中起重要作用；創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染、大手術者，ARF發(fā)病率高。因此，對上述患者尤應積極補充血容量，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。

2.有效的抗感染治療 積極清創(chuàng)、清除感染灶和引流均是防止ARF發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，對局部或全身感染者，有效、足量的抗菌藥物治療也是防止ARF發(fā)生的重要措施。

3.預防彌散性血管內凝血 創(chuàng)傷、休克、感染均可激活凝血因子，引起彌散性血管內凝血（DIC），促發(fā)ARF。有效控制感染和休克是防止DIC及ARF的重要治療手段。

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