由于糖尿病外周神經(jīng)病變受累的范圍廣，嚴(yán)重程度又非常不均一，且不具備特征性改變，因此診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變需要仔細(xì)地臨床和儀器檢查，根據(jù)檢查結(jié)果做綜合分析。

（一）一般檢查

臨床除仔細(xì)詢問(wèn)病史和了解糖尿病病情外，針對(duì)糖尿病患者外周神經(jīng)容易受到損傷并導(dǎo)致許多潛在危險(xiǎn)，相當(dāng)一部分2型糖尿病患者診斷時(shí)臨床上就已經(jīng)存在周?chē)窠?jīng)病變，因此多數(shù)國(guó)家糖尿病診療指南均明確提出對(duì)初診的2型糖尿病患者以及病史5年以上的1型糖尿病患者，每年均應(yīng)做周?chē)窠?jīng)病變檢查。檢查的內(nèi)容主要包括以下方面。1.末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變

圖7-1 10g尼龍絲壓力覺(jué)檢查

檢查項(xiàng)目包括：淺感覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、10g尼龍絲壓力覺(jué)（圖7-1）及踝反

射。1種以上的檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)合可檢

測(cè)出超過(guò)87%的糖尿病周?chē)窠?jīng)

病變。10g尼龍絲壓力覺(jué)喪失及

振動(dòng)覺(jué)減退提示足部潰瘍可能性。2.糖尿病自主神經(jīng)病變 心

血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變檢查方法

主要沿用Ewing方法，包括立臥位

30/15比值（≥1.04正常1.01～1.03臨界≤1.00異常），深呼吸心率差（≥15正常，11～14臨界，≤10異常），Val.salva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)（≥1.21正常，1.11～1.20臨界，≤1.10異常），立臥位收縮壓差（mmHg）（≥10正常11～29臨界，≥30異常）。

（二）特殊檢查

在臨床癥狀不典型，或臨床體格檢查有提示時(shí)，為進(jìn)一步明確是否存在外周神經(jīng)病變，需要借助一些儀器檢查。

1.神經(jīng)電生理 在早期患者僅表現(xiàn)為以小纖維損害為主的癥狀時(shí)，周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)檢查基本正常。最早出現(xiàn)的異常是H反射潛伏期延長(zhǎng)或消失，繼之出現(xiàn)腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)電位波幅降低或消失。隨著病情加重，可出現(xiàn)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅降低，傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波潛伏期延長(zhǎng)。由于傳導(dǎo)速度的減慢是由于代謝因素導(dǎo)致快傳導(dǎo)纖維的軸索損害，而非脫髓鞘改變，所以，傳導(dǎo)速度減慢程度不會(huì)達(dá)到脫髓病變那樣嚴(yán)重。當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度時(shí)，很多患者會(huì)出現(xiàn)上肢嵌壓性病變，可以合并有一側(cè)或雙側(cè)腕管綜合征，以及一側(cè)或雙側(cè)尺神經(jīng)在肘部的損害。上述神經(jīng)電生理改變多表現(xiàn)為對(duì)稱性。由于糖尿病引起神經(jīng)的改變主要是軸索變性，而且運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維同樣都會(huì)受到影響，只是影響的程度和早晚不同。所以，即使患者在臨床上只有感覺(jué)癥狀，但神經(jīng)傳導(dǎo)檢查卻幾乎沒(méi)有純感覺(jué)性損害的表現(xiàn)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也已經(jīng)受累；尤其是嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)損害的患者，腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅可以很低或者消失；上肢正中神經(jīng)和尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅很低或消失；感覺(jué)神經(jīng)電位也會(huì)消失。此時(shí)，肌電圖檢查主要在肢體遠(yuǎn)端肌肉上出現(xiàn)慢性神經(jīng)源性損害，但需要注意的是有時(shí)糖尿病合并神經(jīng)根病變時(shí)可以出現(xiàn)近端肌肉異常。

2.末梢感覺(jué)定量檢查 10g尼龍絲、開(kāi)-關(guān)或定時(shí)方法的振動(dòng)測(cè)試是一種感覺(jué)量化的檢查，對(duì)觸覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)檢查較好。對(duì)溫度覺(jué)、痛覺(jué)檢查，現(xiàn)在多用計(jì)算機(jī)輔助評(píng)價(jià)（computerassi-stedsensoryevaluation，CASE），已經(jīng)發(fā)展到第4代，帶有溫度覺(jué)探頭和振動(dòng)覺(jué)探頭。溫度覺(jué)檢查（thermotest）中冷感覺(jué)，機(jī)器由32℃起，以每秒1℃下降，最先有溫度差別感覺(jué)，即感覺(jué)探頭變冷的機(jī)器溫度為冷感覺(jué)溫度值，數(shù)值越高越好；熱感覺(jué)，機(jī)器由32℃起，以每秒1℃上升，最先有溫度差別感覺(jué)即感覺(jué)探頭變熱的機(jī)器溫度為熱感覺(jué)溫度值，數(shù)值越低越好；冷痛覺(jué)和熱痛覺(jué)方法類(lèi)似溫度覺(jué)測(cè)定，差別是溫度上升或下降速度為1.5℃；振動(dòng)覺(jué)檢查（vibrationtest）機(jī)器從0振幅開(kāi)始，固定振動(dòng)頻率100Hz，從0開(kāi)始，每秒上升0.3ym，患者感覺(jué)有變化時(shí)做記錄。四肢的這些感覺(jué)定量檢查，全部完成耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，除科研外難以在臨床實(shí)際操作，可根據(jù)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變特點(diǎn)，選擇足部?jī)H做冷感覺(jué)、熱感覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)，經(jīng)比對(duì)分析后與全面檢查結(jié)果一致。

3.神經(jīng)活檢 主要活檢部位在腓腸神經(jīng)，糖尿病神經(jīng)干的損傷表現(xiàn)為脫髓鞘病變、軸索變性和神經(jīng)纖維數(shù)量的減少，主要用于科研。

4.表皮內(nèi)神經(jīng)末梢檢查 利用皮膚打孔器，取得直徑3mm深達(dá)真皮層的組織，對(duì)神經(jīng)纖維進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，利用熒光顯微鏡，計(jì)算表皮神經(jīng)纖維數(shù)量變化。糖尿病患者皮膚內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量較正常對(duì)照人群同部位皮膚內(nèi)的數(shù)量顯著減少。由于皮膚內(nèi)神經(jīng)纖維數(shù)量個(gè)體差異較大，判斷正常范圍困難，但前后隨訪對(duì)照則有顯著意義。

5.放射性核素顯像 放射性核素顯像可直接顯示受損的自主神經(jīng)部位，利用交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素與心臟的腎上腺素能受體結(jié)合的原理，顯像劑去甲腎上腺素假性遞質(zhì)與心臟腎上腺素能受體結(jié)合，放射性核素標(biāo)記前者，用單光子發(fā)射斷層成像（SPECT）及正電子發(fā)射型斷層成像（PET）技術(shù)，可獲得心臟腎上腺能神經(jīng)分布圖像，確定交感神經(jīng)損傷部位。

（三）糖尿病神經(jīng)病變的診斷

有臨床觀察和儀器配合檢查，糖尿病神經(jīng)病變的診斷仍需要分析。一般認(rèn)為以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷神經(jīng)病變：①NCV有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢；②振動(dòng)覺(jué)異常；③溫度覺(jué)異常；④踝反射消失；⑤足部感覺(jué)減退（取足部觸覺(jué)，采用10gS-W尼龍單絲8分法）。排除其他骨科和神經(jīng)科疾病，如頸腰椎病變、吉蘭-巴雷綜合征等。

TCSS評(píng)分分3個(gè)部分：①癥狀（下肢的疼痛、麻木、針刺感、乏力、走路不平衡及上肢癥狀），每個(gè)癥狀有記1分，無(wú)癥狀則記0分，共6分；②深腱反射（雙側(cè)膝反射及踝反射）消失記2分，減弱記1分，存在記0分，共8分；③足趾的感覺(jué)檢查（針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)），消失記1分，存在記0分，共5分；總分為19分。還有癥狀綜合積分（totalsymptomscore，TSS）、神經(jīng)病變損害評(píng)分與下肢神經(jīng)病變損害評(píng)分（NIS-LL）等。

心血管自主神經(jīng)病變Ewing法檢查積分：按標(biāo)準(zhǔn)心血管反射試驗(yàn)方法進(jìn)行深呼吸時(shí)心率變化、瓦氏比值、立臥位心率改變、立臥位血壓差4項(xiàng)測(cè)定。正常為0分，臨界為1分，異常為2分，再據(jù)四個(gè)試驗(yàn)評(píng)分之和診斷心血管自主神經(jīng)功能，正常為0～1分，早期病變?yōu)?～3分，確診為4～6分，嚴(yán)重為7～8分。