由于栓子的種類不同,可引起不同類型的栓塞,對機(jī)體影響也不同。其對機(jī)體的影響與栓子的種類、大小、栓塞的部位以及側(cè)支循環(huán)建立的情況有關(guān)。

(一)血栓栓塞

由血栓或血栓的一部分脫落引起的栓塞,稱為血栓栓塞(thromboembolism)。是最常見的栓塞,占所有栓塞的99%以上。血栓栓塞對機(jī)體的影響,因血栓栓子的來源、大小和栓塞部位不同而異。

1.肺動脈栓塞　引起肺動脈栓塞的栓子95%以上來自下肢的深部靜脈,尤其是腘靜脈、髂靜脈、股靜脈,少數(shù)來自盆腔靜脈或右心附壁血栓。根據(jù)栓子的大小和數(shù)量,其引起栓塞的后果不同:①若栓子較小,多栓塞于肺動脈小分支,多見于肺下葉,除多發(fā)性或短期內(nèi)多次發(fā)生栓塞外,一般不引起嚴(yán)重后果;在栓塞前已有嚴(yán)重肺淤血者,可引起肺組織出血性梗死。②若栓子較大,栓塞于肺動脈主干或大分支(圖2-6)。較長的栓子可栓塞于左右肺動脈干,稱為騎跨性栓塞?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克甚至猝死,稱為肺動脈栓塞癥或肺卒中。另外,栓子小但數(shù)目多,可廣泛地栓塞肺動脈多數(shù)小分支,也可引起上述癥狀。

圖2-6　肺動脈主干栓塞

肺動脈栓塞引起猝死的機(jī)制尚未完全清楚,—般認(rèn)為與下列因素有關(guān):①肺動脈主干或大分支栓塞時,機(jī)械性阻斷血流,造成急性右側(cè)心力衰竭;同時肺缺血、缺氧,左心回心血量減少,冠狀動脈灌流量不足導(dǎo)致心肌缺血。②栓子刺激肺動脈管壁,引起迷走神經(jīng)興奮,通過神經(jīng)反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管平滑肌的痙攣,致急性右側(cè)心力衰竭和窒息。③血栓栓子內(nèi)血小板釋出5-羥色胺及血栓素A2,亦可引起支氣管平滑肌、支氣管動脈、肺動脈、冠狀動脈痙攣,引起急性右側(cè)心力衰竭。

2.體循環(huán)動脈栓塞　80%的栓子來自左心,常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎時心瓣膜上的贅生物、二尖瓣狹窄時左心房的附壁血栓、心肌梗死區(qū)心內(nèi)膜上的附壁血栓,其次為動脈粥樣硬化潰瘍或動脈瘤的附壁血栓。栓塞的主要部位為腦、心、腸、腎、脾和下肢。栓塞后果取決于栓塞部位和局部側(cè)支循環(huán)建立的情況以及組織對缺血的耐受性。當(dāng)栓塞的動脈缺乏有效側(cè)支循環(huán)時,可引起局部組織梗死。若栓塞發(fā)生在冠狀動脈或腦動脈分支,將產(chǎn)生嚴(yán)重后果,甚至危及生命。

(二)脂肪栓塞

循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴并阻塞小血管,稱為脂肪栓塞。見于長骨粉碎性骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷、脂肪肝的擠壓傷等,骨髓或脂肪細(xì)胞破裂釋出脂滴,并通過破裂的靜脈血管進(jìn)入血流,直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動脈分支、小動脈或毛細(xì)血管栓塞;少量脂滴入血可被巨噬細(xì)胞吞噬吸收,即使引起肺栓塞后果并不嚴(yán)重,但大量脂滴(9～20g)短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán),可使75%肺循環(huán)面積受阻,引起急性右側(cè)心力衰竭而猝死。脂肪栓子中游離脂肪酸可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起肺水腫,患者常出現(xiàn)呼吸困難和呼吸、心跳加快。直徑<20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈至左心達(dá)體循環(huán)分支,引起全身多器官栓塞,最常阻塞的是腦動脈,引起腦水腫和血管周圍點狀出血,甚至腦梗死?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、幻覺、昏迷等表現(xiàn)。

(三)氣體栓塞

大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離,形成氣泡并阻塞心血管腔,稱為氣體栓塞。前者為空氣栓塞,后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞,稱為減壓病。

1.空氣栓塞　多發(fā)生于意外事件造成近心靜脈損傷破裂,如頭頸部、胸壁和肺手術(shù)或創(chuàng)傷時損傷靜脈,吸氣時靜脈腔內(nèi)負(fù)壓加大空氣由損傷口被吸引入血;偶見使用正壓靜脈輸液不當(dāng)。分娩或流產(chǎn)時,由于子宮強(qiáng)烈收縮,空氣被擠入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi)也可發(fā)生空氣栓塞。

少量氣體入血,可溶解于血液內(nèi),不會發(fā)生氣體栓塞。若大量氣體(100ml以上)迅速進(jìn)入靜脈,隨血流到右心后,因心臟搏動,將空氣與血液攪拌形成泡沫狀血,充滿心腔,隨心臟的舒縮而膨脹或壓縮,影響靜脈血回流和向動脈的輸出,造成嚴(yán)重循環(huán)障礙。患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺,致猝死。部分氣泡通過右心直接進(jìn)入肺動脈,阻塞肺小動脈分支,引起肺小動脈氣體栓塞。小氣泡亦可隨血流到左心,致使體循環(huán)一些器官栓塞。

2.減壓病　主要見于潛水員從深海迅速浮出水面或飛行員從地面快速升空而機(jī)艙又未密封時,人體從高氣壓環(huán)境迅速進(jìn)入常壓或低氣壓環(huán)境,原來溶解于血液、組織液和脂肪組織的氣體迅速游離形成氣泡。其中氧和二氧化碳很快再溶解于體液內(nèi)被吸收,而氮氣在體液內(nèi)溶解遲緩,在血液和組織內(nèi)形成很多微氣泡或融合成大氣泡,引起氣體栓塞,因此,又稱氮氣栓塞。氮氣析出因氣體所在部位、范圍、多少不同,其臨床表現(xiàn)也不同。局部氮氣栓塞,如位于肌肉、肌腱、韌帶內(nèi)引起關(guān)節(jié)和肌肉疼痛,位于股骨頭、脛骨和髂骨的常發(fā)生無菌性壞死,全身性氮氣栓塞可因末梢血管阻塞引起痙攣性疼痛,尤以四肢、腸道表現(xiàn)為甚;若短期內(nèi)大量氣泡形成,阻塞多數(shù)血管,特別是阻塞冠狀動脈時,可引起嚴(yán)重血液循環(huán)障礙甚至猝死。

(四)羊水栓塞

羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)造成的栓塞,稱為羊水栓塞。是分娩過程中一種罕見但十分嚴(yán)重的并發(fā)癥(1/50000人),病死率高達(dá)80%。在分娩過程中,羊膜破裂、早破或胎盤早期剝離,又逢胎兒阻塞產(chǎn)道時,子宮強(qiáng)烈收縮致宮內(nèi)壓增高,將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi),隨血流進(jìn)入母體血液循環(huán),在肺動脈分支、小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。少量羊水可通過肺毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈達(dá)左心,引起體循環(huán)器官的小血管栓塞。羊水栓塞在顯微鏡下,可見肺動脈小分支和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水的成分,如角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞和黏液。亦可在母體靜脈血液涂片中找到羊水的成分。

本病發(fā)病急,后果嚴(yán)重,患者常在分娩過程中或分娩后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷至死亡。發(fā)病機(jī)制與羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏樣反應(yīng)或造成肺血管反射性痙攣,羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC有關(guān)。

(五)其他栓塞

腫瘤細(xì)胞、胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵蝕血管進(jìn)入血流引起的細(xì)胞栓塞,可造成腫瘤轉(zhuǎn)移。細(xì)菌、寄生蟲及其蟲卵進(jìn)入血液循環(huán)可引起栓塞。