骨折是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。骨折大多由外力引起,多見于生活、工業(yè)、交通、運(yùn)動(dòng)中的意外事故。骨折常見于四肢和脊柱。骨折發(fā)生時(shí)還常伴有肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)的損傷,故往往傷情比較復(fù)雜,并且愈合后容易殘留功能障礙。骨折臨床治療的三大原則是復(fù)位、固定和功能鍛煉,科學(xué)及時(shí)的康復(fù)治療和護(hù)理在骨折愈合中起著重要的作用。

【分類】

骨折根據(jù)骨折處是否與外界相通可分為閉合性骨折和開放性骨折;根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折;根據(jù)骨折的原因可分為外傷性骨折和病理性骨折。

【骨折愈合的過程】

骨折愈合是指骨連續(xù)性的恢復(fù),重新獲得骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度,最后完全恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能,不留下任何纖維瘢痕。骨折愈合過程分為3個(gè)階段:①血腫機(jī)化期;②原始骨痂期;③骨板形成塑形期。

【康復(fù)護(hù)理評(píng)估】

1.主要功能障礙

(1)局部疼痛與壓痛:骨折處均感疼痛,移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更加明顯,骨折處有局限壓痛。

(2)局部腫脹與瘀斑:骨折時(shí)軟組織同時(shí)受損,組織出血和體液滲出,以及炎性反應(yīng),使局部腫脹,皮膚緊張發(fā)亮,可產(chǎn)生張力性水皰,嚴(yán)重者骨筋膜室壓力升高,可阻斷靜脈回流和動(dòng)脈循環(huán),引起骨筋膜室綜合征。另外出血滲透到皮下,形成瘀斑。

(3)肢體活動(dòng)受限:早期由于疼痛、肢體內(nèi)部之間斷裂和局部腫脹均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,后期長(zhǎng)時(shí)間不恰當(dāng)?shù)墓潭?更易發(fā)生關(guān)節(jié)的粘連甚至僵硬,造成嚴(yán)重的肢體功能障礙。

(4)失用性的肌萎縮:骨折所導(dǎo)致的肢體失用必會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮,臨床上應(yīng)該避免不必要的長(zhǎng)期制動(dòng)并及早期進(jìn)行積極的肌力訓(xùn)練。

2.康復(fù)護(hù)理評(píng)定

(1)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定:參見第5章第一節(jié)。

(2)關(guān)節(jié)疼痛:可用VAS評(píng)分。

(3)肌力評(píng)定:了解非固定部位的肌力,拆除外固定后了解制動(dòng)部位的肌力。

(4)ADL能力評(píng)定:上肢骨折患者重點(diǎn)評(píng)估生活自理能力如進(jìn)食、洗漱、穿衣等;下肢骨折患者重點(diǎn)評(píng)估步行、負(fù)重能力等。參見第2章第二節(jié)。

(5)ROM評(píng)定:了解是否存在活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)僵硬等情況。

(6)X線檢查評(píng)估。

(7)心理-社會(huì)評(píng)估:參見第5章第一節(jié)。

【常見的康復(fù)護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛　與組織受損有關(guān)。

2.軀體移動(dòng)障礙　與組織受損有關(guān)。

3.自理缺陷　與活動(dòng)受限有關(guān)。

4.有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)　與肢體腫脹、固定不當(dāng)或合并軟組織損傷有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。

6.焦慮　與對(duì)疾病的擔(dān)憂,缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

【康復(fù)治療要點(diǎn)】

康復(fù)治療需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行,根據(jù)骨折愈合的過程,骨折后康復(fù)功能的鍛煉一般可分為3期(表5-4),不同期別,要遵循一定的原則,有一定的康復(fù)治療重點(diǎn)。當(dāng)然具體到每個(gè)個(gè)案,還要綜合考慮患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、骨折的部位、骨折的類型、復(fù)位、固定方式等做出科學(xué)的判斷,以進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)。

表5-4　骨折的分期康復(fù)治療重點(diǎn)和主要治療方法

【常見骨折的康復(fù)要點(diǎn)】

1.肱骨外科頸骨折　多由間接暴力引起,導(dǎo)致無移位骨折、外展型骨折和內(nèi)收型骨折,后二者發(fā)生移位。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯障礙。如不注意鍛煉肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生軟組織粘連。無移位骨折用三角巾懸吊患肢于胸前3~4周,傷后即可練習(xí)握拳、腕和肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng);后逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)。外展型骨折和內(nèi)收型骨折手法復(fù)位后行超肩固定或切開復(fù)位內(nèi)固定。早期外展型骨折限制肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng),內(nèi)收型骨折限制肩關(guān)節(jié)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。4~6周拆除外固定后,應(yīng)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng),可徒手做摸頭、摸對(duì)側(cè)耳、劃船動(dòng)作等。

2.肱骨干骨折　肱骨中下段骨折常合并有橈神經(jīng)損傷,應(yīng)注意觀察。早期可練習(xí)握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)。3周后可開始進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),注意拆除外固定前禁止做上臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。維持健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.肱骨髁上骨折　多見于兒童,以伸直型骨折常見。易引起前臂缺血性肌痙攣和正中神經(jīng)損傷,應(yīng)密切觀察患側(cè)手的感覺和橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況;避免外固定過緊。固定后可行握拳和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng),1周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng),4~6周外固定解除后,積極做肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),禁止暴力被動(dòng)屈伸活動(dòng),以避免骨化性肌炎的發(fā)生。

4.尺橈骨雙骨折　尺橈骨雙骨折是最常見的前臂骨折,多發(fā)生于青少年,常合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷,易并發(fā)前臂骨筋膜室綜合征,治療復(fù)雜,固定期長(zhǎng),后遺的功能障礙多,尤其是前臂的旋轉(zhuǎn),因此功能鍛煉應(yīng)及時(shí)細(xì)致進(jìn)行。穩(wěn)定型骨折經(jīng)復(fù)位后,石膏外固定;不穩(wěn)定型骨折,需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

復(fù)位固定后應(yīng)立即練習(xí)用力握拳、屈伸手指活動(dòng),以增加前臂的肌肉收縮;腫脹消退后可逐漸增加肩肘的功能練習(xí),解除外固定前避免做前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。外固定去除后,充分鍛煉各關(guān)節(jié)的功能,逐步強(qiáng)化前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí),及時(shí)增加作業(yè)練習(xí),如使用橡皮泥、玩積木、洗漱、進(jìn)食、更衣、如廁、洗浴等。

5.橈骨遠(yuǎn)端骨折　以伸直型骨折即克雷骨折多見。多見于骨質(zhì)疏松的中老年人。復(fù)位固定后即可行握拳、屈伸手指和肩肘的屈伸運(yùn)動(dòng)。固定2周內(nèi)應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的伸展和橈偏活動(dòng)。2周后可開始腕關(guān)節(jié)伸展和橈偏運(yùn)動(dòng),并逐漸做前臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),從小角度開始,如無不適逐漸增加,勿急進(jìn)以免骨折再移位。3~4周拆除外固定后,充分進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)。

6.股骨頸骨折　多見于老年女性,常在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上發(fā)生。由于局部血供不佳,不易愈合,甚至出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。應(yīng)盡早做下肢肌力的練習(xí)如股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí),維持健側(cè)肢體的功能活動(dòng)。術(shù)后2周開始做髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的小幅度主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。動(dòng)作要輕柔,重復(fù)數(shù)次要以不引起明顯疼痛為宜。術(shù)后3個(gè)月可開始持拐下地行走,拐杖使用可從健側(cè)腋拐到患側(cè)腋拐到健側(cè)手柺到患側(cè)手柺,逐步負(fù)重;待X線片顯示骨折已愈合,無股骨頭壞死,方可去杖行走。有堅(jiān)固內(nèi)固定者,術(shù)后2周即可扶拐下地行走,但不宜過早負(fù)重。

7.股骨干骨折　多見于青壯年。無論內(nèi)固定或牽引治療患者,均應(yīng)盡早開始股四頭肌和膝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)。治療次日即可開始距小腿關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和髕骨的被動(dòng)活動(dòng)。傷后1~2周可開始在床上進(jìn)行小范圍的主動(dòng)伸膝練習(xí),內(nèi)固定后無外固定者可逐漸加高膝下墊枕以擴(kuò)展主動(dòng)伸膝范圍。骨折未愈合前禁止做直腿抬高運(yùn)動(dòng)?；颊呖梢噪x床活動(dòng)后應(yīng)持拐行走,從部分負(fù)重逐步過渡到完全負(fù)重。

8.脛腓骨骨干骨折　脛腓骨骨折為臨床各部位骨折之首。膝關(guān)節(jié)保持伸直中立位,防止旋轉(zhuǎn)。骨折固定后即開始距小腿關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。2~3周后做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),骨折線模糊后可開始扶拐無負(fù)重行走,以后根據(jù)愈合情況逐步負(fù)重行走。

【康復(fù)護(hù)理措施】

1.心理護(hù)理　骨折多屬于急性創(chuàng)傷,加之骨折后的疼痛,肢體的活動(dòng)障礙,一定程度的社會(huì)隔離,常會(huì)使患者產(chǎn)生緊張、焦慮或情緒低落。另外害怕骨折移位不敢鍛煉,鍛煉不夠又會(huì)使關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙和肌肉萎縮加劇,患者會(huì)產(chǎn)生茫然不知所措的情緒。護(hù)理人員要同情關(guān)心患者,注意患者的情緒變化,找出引起情緒變化的原因,積極疏導(dǎo)。耐心解答患者的問題,用通俗易懂的語言講解疾病的預(yù)后,骨折治療的方法,詳細(xì)講解功能鍛煉的方法,并進(jìn)行相應(yīng)示范,鼓勵(lì)患者以積極樂觀的態(tài)度參與治療。

2.病情觀察　骨折早期特別是合并有其他創(chuàng)傷的情況下,要了解患者受傷的經(jīng)過、原因,注意有沒有合并血管、神經(jīng)和內(nèi)臟的損傷。重點(diǎn)觀察其骨折部位的腫脹、疼痛的變化;開放性骨折注意局部傷口情況,是否有感染的征象;生命體征的變化;觀察肢端血供情況,注意皮膚是否出現(xiàn)青紫或蒼白,皮溫是否升高,有否出現(xiàn)麻木,觸摸肢端動(dòng)脈搏動(dòng)及早發(fā)現(xiàn)減弱或消失的情況。中后期主要觀察肢體腫脹和疼痛是否依然存在,肌萎縮的情況,是否出現(xiàn)了壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、外傷性肩周炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3.體位護(hù)理　患者腫脹尚未消退可抬高患肢。骨折患者一般采取功能位。功能位是一種肌力平衡體位,有利于全身肌肉的放松,減輕骨折部位的異常應(yīng)力刺激,防止骨折移位和畸形發(fā)生;有利于消腫、鎮(zhèn)痛。一般上肢為屈曲位,下肢為伸展位,有利于上、下肢恢復(fù)日常生活活動(dòng),即使發(fā)生攣縮或僵直,只要做出最小的努力即可恢復(fù)最基本的功能,具體見表5-5。

表5-5　功能位擺置

4.功能鍛煉指導(dǎo)

(1)康復(fù)早期:指導(dǎo)督促患者進(jìn)行骨折固定部位的等長(zhǎng)收縮練習(xí),以利于消腫、維持制動(dòng)肌肉的力量,并可使骨折端靠近而促進(jìn)骨折的愈合;積極進(jìn)行健肢和未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

上肢骨折后主要做握拳和手指屈伸活動(dòng);下肢骨折后主要做股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí),即膝蓋下壓,距小腿關(guān)節(jié)用力背屈,可以感受到股四頭變硬,維持10s,放松10s,反復(fù)進(jìn)行,以不引起肌肉的疲勞和疼痛加劇為度。

健側(cè)肢體、軀干和未固定關(guān)節(jié)維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng),必要時(shí)給予助力,上肢注重肩關(guān)節(jié)的外展和旋轉(zhuǎn),防止外傷性肩周炎的發(fā)生;下肢注意距小腿關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng),防止足下垂,老年人更要注意防止關(guān)節(jié)的粘連和僵硬。

早期外展型骨折禁止外展運(yùn)動(dòng),內(nèi)收型禁止內(nèi)收運(yùn)動(dòng),尺橈骨骨干骨折、肱骨下端骨折禁止前臂旋轉(zhuǎn),脛腓骨骨干骨折禁止下肢的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

對(duì)于臥床患者,尤其是年老體弱者,應(yīng)指導(dǎo)督促患者在床上進(jìn)行呼吸功能鍛煉,包括深呼吸、腹式呼吸練習(xí)和有效咳嗽;同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以改善全身情況,預(yù)防臥床的并發(fā)癥。

(2)康復(fù)中后期:指導(dǎo)患者逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng),注意以不引起骨折處的疼痛或疼痛加劇為度;進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí),應(yīng)引起肌肉適度疲勞,后期忌操之過急、暴力。注意觀察患者的反應(yīng)。

5.輔助用具使用指導(dǎo)　在進(jìn)行ADL訓(xùn)練和步行功能訓(xùn)練時(shí),有些患者需要佩戴支具、手杖、輪椅等輔助具。護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)患者如何穿脫支具,防止受壓;如何調(diào)整拐杖的長(zhǎng)度,如何利用其進(jìn)行支撐體重,采用何種步行方法更為合適等(參見第4章第五節(jié))。

6.外固定護(hù)理

(1)牽引護(hù)理:及時(shí)發(fā)現(xiàn)牽引力量的改變,維持有效的牽引重量,保持正確的牽引方向。骨牽引者注意定期對(duì)穿刺口皮膚進(jìn)行護(hù)理,防止感染;注意觀察患者末梢循環(huán)情況。皮牽引者注意患者是否對(duì)膠布過敏,做好皮膚護(hù)理。

(2)石膏繃帶外固定護(hù)理:向患者講解石膏固定的目的、注意事項(xiàng)。囑咐患者石膏未干前避免移動(dòng)肢體,不要用手按壓,以免石膏向內(nèi)凸起,壓迫局部組,必須搬動(dòng)時(shí)用手平托。注意觀察肢端血供,保持石膏整潔,指導(dǎo)患者進(jìn)行固定于石膏內(nèi)的肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)和固定范圍外的關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動(dòng)。

(3)小夾板固定:維持適當(dāng)?shù)乃删o度,定期回醫(yī)院復(fù)查和調(diào)整小夾板,指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。

7.預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生　特別是年老體弱患者更要做好臥床并發(fā)癥的預(yù)防(具體內(nèi)容參見第1章第三節(jié)),脊柱骨折時(shí)翻身要注意軸向翻身。

8.其他　做好物理治療和傳統(tǒng)治療的協(xié)助護(hù)理(具體內(nèi)容參見第4章)。

【康復(fù)指導(dǎo)】

1.預(yù)防骨折的發(fā)生　注意勞動(dòng)保護(hù)和交通安全,老年人應(yīng)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松。

2.功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)　以不感到疲勞、骨折部位不出現(xiàn)疼痛為宜。

3.區(qū)分訓(xùn)練重點(diǎn)　上肢圍繞手功能改善;下肢圍繞負(fù)重行走訓(xùn)練;股骨頸骨折患肢1~2年避免過多過長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重。

4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)　補(bǔ)充足夠的鈣和維生素D。

(林妙藝　張　潔)