(一)慢性粒細(xì)胞性白血病病人的護(hù)理

慢性粒細(xì)胞白血病簡稱慢粒,是一種起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病。反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是慢粒比較肯定的病因,其次可能與遺傳有關(guān)。慢粒占全部白血病的20%~30%、慢性白血病的90%,各年齡段均可發(fā)病,以中年最多見。其臨床特點(diǎn)為病程緩慢,脾顯著增大,外周血中粒細(xì)胞顯著增多并出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。慢粒可從慢性期向加速期、急變期發(fā)展,一旦轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽?則可在短期內(nèi)死亡。

【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史及相關(guān)因素 詢問是否長期小劑量或曾一次大劑量接觸X線、苯及其衍生物,家族中是否有類似疾病的病人。

2.身體狀況

(1)臨床表現(xiàn):①脾大,約90%的病人有脾大,可占滿全腹,甚至達(dá)盆腔,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑,無壓痛(脾梗死者壓痛明顯),常因治療后病情緩解而縮小或因病變發(fā)展而再度增大。20%的病人有肝大,程度較輕。淋巴結(jié)腫大較少,部分病人有胸骨下段壓痛。②發(fā)熱、貧血和出血,早期病人常無自覺癥狀。隨病情發(fā)展,逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、低熱、多汗或盜汗等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。疾病早期很少有感染,明顯的貧血及出血?jiǎng)t多在急變期才出現(xiàn)。③慢粒急性變。慢粒病人有不明原因的高熱、貧血、出血加重、脾進(jìn)行性增大、體重下降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病及骨、關(guān)節(jié)疼痛時(shí),應(yīng)考慮慢粒急性變。

(2)輔助檢查:①血象,白細(xì)胞總數(shù)明顯增高,分類有大量中性粒細(xì)胞,原始細(xì)胞一般為1%~3%,不超過10%;血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)減少。②骨髓象是確診慢粒的主要依據(jù)。骨髓增生明顯活躍至極度活躍,以粒細(xì)胞為主,原始細(xì)胞<10%。③其他,染色體檢查和血液生化檢查,均有助于診斷。

3.治療要點(diǎn) 羥基脲是目前治療慢粒的首選藥物,常用劑量為每日3g,分2次口服,待白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到20×109/L時(shí),劑量減半,降至10×109/L,時(shí)改為每日0.5~1.0g維持治療。白消安(馬利蘭)曾是治療慢粒的首選藥物,也可選用。此外,根據(jù)病情可使用靛玉紅、干擾素。慢粒一旦進(jìn)入加速期或急變期,應(yīng)按急性白血病治療。

4.心理和社會(huì)支持狀況 慢粒的進(jìn)展緩慢,病人一般情況良好,但早期病人也有較大的心理負(fù)擔(dān),且因慢粒終將發(fā)生急性變,易使病人產(chǎn)生揣測,甚至終日惶惶不安,害怕急性變。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.疼痛:脾區(qū)脹痛 與脾大、脾梗死有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥 化療不良反應(yīng)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.脾區(qū)疼痛緩解或消失。

2.化療不良反應(yīng)明顯減輕。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理 安置病人于安靜、舒適的環(huán)境中臥床休息,取左側(cè)臥位以減輕腹部脹痛,并盡量避免彎腰和撞擊腹部,防止脾破裂。指導(dǎo)病人少量多次進(jìn)食、進(jìn)水,以減輕食后腹部飽脹感。

2.病情觀察 每日測量病人脾的大小、質(zhì)地,檢查有無壓痛,并做好記錄。一旦突然發(fā)生脾區(qū)劇痛,要密切觀察生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無休克等脾破裂征象;發(fā)現(xiàn)不明原因的高熱、貧血、出血加重、脾進(jìn)行性增大等慢粒急變表現(xiàn),要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,并配合處理。

3.用藥護(hù)理

(1)化療期間按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥,每周檢查血象,監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù),監(jiān)測血尿酸和尿尿酸含量,肝、腎功能等,記錄24h出入液量,注意觀察有無血尿或腰痛發(fā)生,以預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)化療不良反應(yīng)。

(2)鼓勵(lì)病人多飲水,保證每日尿量1 500ml以上,以利于尿酸和化療藥降解產(chǎn)物的稀釋和排泄,減少對(duì)泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。

(3)遵醫(yī)囑給予別嘌醇口服,以抑制尿酸的形成、減輕化療不良反應(yīng)。

4.貧血、出血、感染的護(hù)理 參見本章“急性白血病病人的護(hù)理”中相關(guān)內(nèi)容。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.脾區(qū)疼痛是否緩解或已消失。

2.化療不良反應(yīng)是否明顯改善。

【健康教育】

1.向病人介紹慢性粒細(xì)胞白血病的有關(guān)知識(shí):說明同種異基因骨髓移植是迄今治愈慢性粒細(xì)胞白血病最有效的方法,年齡在45歲以下的慢粒應(yīng)在慢性期緩解后盡早進(jìn)行。

2.指導(dǎo)病人合理飲食,保持樂觀情緒,適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉。保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣,季節(jié)變化時(shí)及時(shí)增減衣服,防止感冒,尤其是白細(xì)胞<3×109/L時(shí),應(yīng)特別注意預(yù)防感染。

3.出院指導(dǎo):告知病人出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥治療,定期門診復(fù)查。如有不明原因的高熱、脾迅速增大、脾區(qū)疼痛等,應(yīng)及時(shí)就診。

(二)慢性淋巴細(xì)胞白血病病人的護(hù)理

慢性淋巴細(xì)胞白血病簡稱慢淋,是小淋巴細(xì)胞克隆性增殖性惡性疾病。主要浸潤骨髓、血液、淋巴結(jié)和脾等器官。這類小淋巴細(xì)胞的形態(tài)類似成熟淋巴細(xì)胞,但在免疫學(xué)上是一種不成熟的、功能不全的細(xì)胞,以B細(xì)胞型多見。我國慢淋發(fā)病率低,約占白血病總數(shù)的5%以下,發(fā)病年齡多在50歲以上,30歲以下者罕見。

【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史及相關(guān)因素 主要詢問病人的年齡、職業(yè)及周圍環(huán)境,是否長期小劑量或一次大劑量接觸低頻電磁場;家族中是否有類似疾病的病人。

2.身體狀況

(1)臨床表現(xiàn):①淋巴結(jié)大最常見(約占80%)。可為全身性,常累及頸部、腋部、腹股溝等處,輕至中度腫大,偶可明顯腫大,腫大的淋巴結(jié)常為單個(gè)、粘連、較堅(jiān)實(shí)、無壓痛、可移動(dòng),可產(chǎn)生壓迫癥狀。50%病人有輕至中度脾大,偶可發(fā)生脾破裂,肝大較脾大少見。②全身表現(xiàn),早期可能有疲倦乏力,后期有食欲缺乏、消瘦、低熱、盜汗,晚期可有貧血、出血、感染,尤其是呼吸道感染。由于體液免疫和細(xì)胞免疫異常,病人可合并免疫缺陷表現(xiàn),如感染、自身免疫性疾病等。

(2)輔助檢查:①血象,淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多,常占白細(xì)胞總數(shù)的50%以上,絕對(duì)值≥5×109/L;血紅蛋白和血小板減少。②骨髓象有助于確診。骨髓增生明顯活躍至極度活躍,以成熟淋巴細(xì)胞為主,淋巴細(xì)胞≥40%,甚至100%。③其他,細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查,使慢性白血病分型更加準(zhǔn)確。

3.治療要點(diǎn) 苯丁酸氮芥為常用而有效的藥物,用法為每日6~10mg口服,1~2周或以后減量至每日2~6mg。氟達(dá)拉濱是治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的新藥,對(duì)難治慢性淋巴細(xì)胞白血病有效。

4.心理和社會(huì)支持狀況 慢性淋巴細(xì)胞白血病早期常無癥狀,容易被病人忽視。疾病后期,尤其是老年病人因乏力、消瘦,食欲缺乏等使獨(dú)立生活能力下降,常有抑郁、悲觀失望,甚至拒絕治療。老年人是家庭和社會(huì)的特殊群體,患病后不論病程長短和癥狀輕重,均給家庭帶來較重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.有感染的危險(xiǎn) 與低免疫球蛋白血癥、成熟粒細(xì)胞數(shù)量減少或缺乏有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力 與病情逐漸發(fā)展及化療不良反應(yīng)造成機(jī)體消耗增加、營養(yǎng)不良有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.感染的危險(xiǎn)性降到最低限度,不發(fā)生嚴(yán)重感染。

2.活動(dòng)耐力增強(qiáng),日?；顒?dòng)后無不適感。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理 感染、出血、貧血的對(duì)癥護(hù)理,詳見“急性白血病”護(hù)理措施。

2.用藥護(hù)理 苯丁酸氮芥的主要不良反應(yīng)是骨髓抑制,用藥期間要每周檢查血象,以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量,以防骨髓過分抑制。應(yīng)用環(huán)磷酰胺時(shí)要囑病人多飲水,防止出血性膀胱炎。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.能否說出感染的危險(xiǎn)因素和感染發(fā)生的常見部位,病情是否好轉(zhuǎn),治療過程中是否做到嚴(yán)密預(yù)防感染,體溫是否在正常范圍。

2.病情是否緩解,化療不良反應(yīng)是否有效預(yù)防,活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間是否增加,日常活動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)心悸、脈快、頭暈、出汗等癥狀。

【健康教育】

向病人介紹慢性淋巴細(xì)胞白血病的有關(guān)知識(shí):①病情穩(wěn)定時(shí),以定期觀察、對(duì)癥治療為主;出現(xiàn)貧血和血小板降低者,應(yīng)積極治療。②保持樂觀情緒,增加營養(yǎng),適當(dāng)鍛煉身體,保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣,注意預(yù)防感染。③患病后可長期生存,但應(yīng)定期門診復(fù)查;主要死亡原因是骨髓衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血、出血或感染,發(fā)現(xiàn)此類臨床征象,應(yīng)及時(shí)就診。

(李　婭)

臨床思維

例1:男性患者,12歲,皮膚出現(xiàn)逐漸增多的出血點(diǎn)3d,牙齦出血,鼻出血、血尿1d。2d前曾患感冒。護(hù)理體檢:體溫38℃,脈搏80/min,血壓100/80mm Hg。皮膚及鞏膜無黃染,皮膚有散在大小不等的出血點(diǎn)及瘀斑,以下肢為顯著;鼻腔有血痂,口腔黏膜見血皰。胸骨無壓痛,心肺檢查無異常,腹軟,肝、脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示,血小板明顯減少,骨髓象巨核細(xì)胞增多,形成血小板巨核細(xì)胞顯著減少。

(1)醫(yī)療診斷是什么?

(2)目前首優(yōu)的護(hù)理診斷及合作性問題是什么?

(3)針對(duì)上述護(hù)理診斷及合作性問題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?

例2:女性患者,38歲。半年前不全流產(chǎn),此后月經(jīng)不正常,20~25d為1個(gè)周期,每次持續(xù)10d左右,月經(jīng)量多。1個(gè)月來頭暈、乏力、食欲缺乏伴便稀。護(hù)理體檢:慢性病容,瞼黏膜蒼白,皮膚干燥、無光澤,心率約108/min。血常規(guī)見紅細(xì)胞大小不一、中心淡染區(qū)擴(kuò)大,血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞和血小板正常,骨髓鐵染色(一),血清鐵蛋白13μg/L。

(1)醫(yī)療診斷是什么?

(2)此患者主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題是什么?

(3)針對(duì)上述護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?