絲蟲病(filariasis)是指由絲蟲寄生于淋巴系統(tǒng)、皮下組織等部位所致的疾病。目前已知寄生于人體的絲蟲共有8種,在我國(guó)僅有班氏絲蟲病和馬來絲蟲病,兩者可混合感染。臨床表現(xiàn)急性期為急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎,慢性期為淋巴水腫、象皮腫。也有無臨床癥狀而血內(nèi)有微絲蚴者,被稱之“絲蟲感染”。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史和相關(guān)因素

1.病因

(1)病原學(xué):班氏和馬來絲蟲成蟲寄生于淋巴系統(tǒng)內(nèi),外形乳白,細(xì)長(zhǎng)如線,兩端稍尖,表面光滑,雌雄異體,但常纏結(jié)在一起。馬來絲蟲較班氏絲蟲短小,兩者形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全相同,其壽命可達(dá)10年以上。絲蟲的幼蟲稱微絲蚴,胎生,游動(dòng)如蛇,在人血液中可存活2~3個(gè)月,具有夜現(xiàn)周期性,白天多叢集在肺毛細(xì)血管內(nèi),夜晚則出現(xiàn)在人體周圍血液中。班氏和馬來微絲蚴在形態(tài)上有明顯區(qū)別,可做種別鑒定。

絲蟲生活史分兩個(gè)階段:幼蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育、成蟲在人體內(nèi)發(fā)育,蚊為中間宿主,人是惟一的終宿主。當(dāng)蚊子叮咬帶有微絲蚴的人血液時(shí),便把微絲蚴吸入體內(nèi),大約經(jīng)14d,蚊子再吸血時(shí),微絲蚴迅速侵入人的淋巴管,逐漸移行到淋巴結(jié),并逐步發(fā)育為成蟲,可存活10~15年。

(2)流行病學(xué)

①傳染源:班氏絲蟲只感染人,微絲蚴血癥者為惟一傳染源,馬來絲蟲除感染人外,還可感染猴、貓等多種哺乳動(dòng)物,感染動(dòng)物亦可成為傳染源。

②傳播途徑:傳播媒介為蚊蟲,當(dāng)含有微絲蚴的蚊在吸血時(shí)將微絲蚴注入人體。

③人群易感性:人群普遍易感,男女發(fā)病率無顯著差別,以20~50歲人群感染率和發(fā)病率最高,人體感染絲蟲后僅產(chǎn)生低水平免疫力,故可反復(fù)感染。

④流行特征:班氏絲蟲病呈世界性分布,本病流行于熱帶、亞熱帶地區(qū),發(fā)病季節(jié)以每年5~11月份為高。馬來絲蟲病僅限于亞洲流行,主要流行于東南亞,絲蟲病在我國(guó)的流行遍及16個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。

2.病理生理 絲蟲病的發(fā)生與發(fā)展取決于多種因素,與宿主的機(jī)體反應(yīng)性、感染的蟲種、程度和次數(shù)以及蟲體的發(fā)育階段、寄居部位和成活情況等因素有關(guān)。絲蟲的感染期幼蟲、成蟲和微絲蚴以及其代謝產(chǎn)物都具有抗原性,機(jī)體可產(chǎn)生對(duì)抗絲蟲的特異性抗體。幼蟲和成蟲的分泌物及代謝產(chǎn)物,以及死蟲及其分解產(chǎn)物均可引起局部和全身的變態(tài)反應(yīng)。晚期絲蟲病與絲蟲成蟲阻塞淋巴流有重要關(guān)系。人體對(duì)絲蟲感染的獲得性免疫既不能徹底消除已感染的蟲體,也不能防止再感染。

絲蟲病的病變主要在淋巴管和淋巴結(jié)。急性期在淋巴管可出現(xiàn)內(nèi)膜腫脹,內(nèi)皮細(xì)胞增生,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致淋巴管壁增厚,管內(nèi)形成淋巴栓,浸潤(rùn)的細(xì)胞中有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。以死亡的成蟲和微絲蚴為中心形成絲蟲性肉芽腫,周期浸潤(rùn)大量炎癥細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等。慢性期淋巴管擴(kuò)張,瓣膜關(guān)閉不全,淋巴液淤積,出現(xiàn)凹陷性淋巴液腫,以后淋巴管壁出現(xiàn)管腔變窄而導(dǎo)致淋巴管阻塞。阻塞部位遠(yuǎn)端的淋巴管內(nèi)壓力增高,形成淋巴管曲張甚至破裂,淋巴液流入周圍組織、器官,不斷刺激局部組織,大量纖維組織增生,皮下組織增厚、變粗、皺褶、變硬,形成象皮腫。阻塞部位不同,病人產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 潛伏期4個(gè)月至1年,感染后50%以上的病人無臨床癥狀而成為帶蟲者。

(1)急性期:為淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。四肢均可發(fā)生,以下肢為多見。淋巴管炎俗稱“流火”,為逆行性,發(fā)作時(shí)皮下可見一條離心性紅線。當(dāng)炎癥波及皮膚淺表微細(xì)淋巴管時(shí),局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫,表面光亮,有壓痛及灼熱感,即為丹毒樣皮炎,病變部位多見于小腿中下部。斑氏絲蟲成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中,可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。出現(xiàn)局部癥狀的同時(shí),病人常伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等,即絲蟲熱。有些病人可僅有寒熱而無局部癥狀,可能為深部淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)。出現(xiàn)肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)綜合征的絲蟲病人表現(xiàn)為夜間發(fā)作性哮喘或咳嗽,伴疲乏和低熱,血中嗜酸性粒細(xì)胞增多,胸部X線透視可見中下肺彌漫性粟粒樣陰影。

(2)慢性期:由淋巴系統(tǒng)增生及阻塞所致。

①淋巴結(jié)腫大和淋巴管曲張。淋巴結(jié)腫大常見于腹股溝及腹部,捫診似海綿樣包囊,穿刺可得淋巴液,并可找到微絲蚴。淋巴管曲張多見于精索、陰囊及股內(nèi)側(cè),陰囊淋巴管曲張可與淋巴陰囊同時(shí)存在,出現(xiàn)陰囊腫大、皮膚增厚、皺紋增加。

②鞘膜腔積液。精索及睪丸淋巴管阻塞所致睪丸鞘膜積液,輕者無癥狀,積液多者可有重垂感。表現(xiàn)為陰囊增大,皮膚緊張,皺褶消失,透光試驗(yàn)陽性,穿刺液中可找到微絲蚴。

③淋巴水腫與象皮腫。為晚期常見癥狀,由于淋巴阻塞所致淋巴水腫,最終可發(fā)展成象皮腫,表現(xiàn)為凹陷性水腫,皮膚增厚、增粗、變硬,皺褶加深,疣狀結(jié)節(jié),繼發(fā)感染后不易愈合,形成慢性潰瘍。發(fā)生部位依次見于下肢、陰囊、陰莖、陰唇、上肢、乳房等。

④乳糜尿。為晚期表現(xiàn),常突然或間歇性發(fā)生,發(fā)作前可無癥狀,也可有畏寒、發(fā)熱、腰部酸痛等癥狀,伴有乳白色尿,或伴有血尿,放置后可分為3層,沉淀物中可能找到微絲蚴。乳糜尿在膀胱內(nèi)易凝結(jié)成塊,阻塞尿道而發(fā)生排尿困難。

2.輔助檢查

(1)白細(xì)胞總數(shù)和分類:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10~20)×109/L,嗜酸粒細(xì)胞顯著增高,占20%以上,當(dāng)繼發(fā)感染時(shí),中性粒細(xì)胞常增高。

(2)微絲蚴檢查:是確診絲蟲病的重要依據(jù),晚10時(shí)至次日凌晨2時(shí)檢出率較高。采自外周血液,應(yīng)用涂片法、鮮血法、濃集法、白天誘出法及微孔膜過濾法等可檢出微絲蚴。

(3)各種體液微絲蚴檢查:包括鞘膜積液、乳糜尿、淋巴液、乳糜腹水、心包積液等。

此外,還可通過組織學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。

(三)治療原則

早期足量、足療程的海群生治療常能治愈。晚期病例難以迅速奏效,然而反復(fù)多療程的海群生治療仍可望治愈,還要配合其他輔助療法,必要時(shí)還可施行手術(shù)治療,但手術(shù)效果往往不一定理想。晚期絲蟲病人常常出現(xiàn)乳糜尿,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診并做相應(yīng)的輔助檢查,以免延誤治療。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

絲蟲病病人由于病程長(zhǎng),易產(chǎn)生消極、悲觀情緒,對(duì)治療缺乏信心。病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,四處求醫(yī)效果欠佳,導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上不堪重負(fù)。乳糜尿形成蛋白凝塊,導(dǎo)致排尿困難、腹脹、腹痛,反復(fù)發(fā)作易產(chǎn)生焦慮、恐懼心態(tài)。病人缺乏對(duì)疾病的發(fā)展過程、治療原則、護(hù)理措施與技巧的了解,家庭護(hù)理缺陷。因此,應(yīng)注意病人的心理狀態(tài),了解病人及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

【常見護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問題】

1.體溫過高 與絲蟲感染有關(guān)。

2.皮膚紅腫、疼痛 與淋巴結(jié)炎、淋巴管炎有關(guān)。

3.皮膚完整性受損 與象皮腫有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥 繼發(fā)感染、乳糜尿等與象皮腫、腎盂淋巴管受損等有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人體溫下降至正常,不適感減輕。

2.皮膚紅腫消退,疼痛癥狀減輕、消退。

3.象皮腫無繼發(fā)感染。

4.不發(fā)生乳糜尿。

【護(hù)理措施】

(一)一般護(hù)理

發(fā)熱或疼痛病人需臥床休息,乳糜尿者應(yīng)當(dāng)注意選用低脂高蛋白飲食,多吃蔬菜、水果等,多飲水,避免重體力活、爬樓梯、登高等活動(dòng)。

(二)病情觀察

早期病人觀察體溫及局部淋巴結(jié)炎和淋巴管炎所致紅腫、疼痛等情況。晚期病人要注意乳糜尿的發(fā)生及象皮腫繼發(fā)感染等現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)治療與護(hù)理

1.對(duì)癥治療與護(hù)理

(1)發(fā)熱:高熱者可用溫水擦浴或置冰袋,忌用乙醇擦浴,必要時(shí)使用小劑量解熱藥。

(2)疼痛:抬高患肢,局部冷敷。

(3)睪丸炎及鞘膜積液者,使用陰囊丁字帶固定。

(4)象皮腫病人要每天至少清洗一次患部,皮膚皺褶部要進(jìn)行徹底清洗,穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪,保持干燥。

2.病原治療與護(hù)理 病原治療藥物主要是海群生,又名乙胺嗪。海群生對(duì)兩種絲蟲均有殺滅作用,對(duì)馬來絲蟲的療效優(yōu)于斑氏絲蟲,對(duì)微絲蚴的作用優(yōu)于成蟲。短程療法:1.0g~1.5g,夜間頓服,連服2~3d,總劑量3.0g,或每次0.75g,2/d,連服2d。適用于馬來絲蟲病的大規(guī)模治療;中程療法:每日0.6g,分2~3次口服,連服7d,總劑量為4.2g。適用于重度感染者及斑氏絲蟲病;長(zhǎng)程療法:0.5g每周1次,連服7周,總劑量3.5g,此法陰轉(zhuǎn)率高,療效可靠,不良反應(yīng)小。病人服藥后可因大量微絲蚴的死亡而引起變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等癥狀,應(yīng)及時(shí)處理。伊維菌素、呋喃嘧酮對(duì)微絲蚴與成蟲均有殺滅作用,對(duì)兩種絲蟲均有良好效果。

(四)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

患部皮膚有損害和感染時(shí),可用高錳酸鉀浸敷,并在患部涂敷抗細(xì)菌和真菌的軟膏,如氧氟沙星軟膏等,藥膏不宜涂得太厚。

(五)心理護(hù)理

應(yīng)樹立高度的責(zé)任感和同情心關(guān)心體貼病人,對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),了解他們的需求,主動(dòng)向病人講解絲蟲病的病因、治療新進(jìn)展及護(hù)理措施等,提高病人對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)。對(duì)自理能力差的病人給予生活上的幫助,消除顧慮,保持良好的心理狀態(tài),積極配合治療。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人體溫是否下降至正常,不適感是否減輕。

2.皮膚紅腫是否消退,疼痛癥狀是否減輕、消退。

3.象皮腫是否有繼發(fā)感染。

4.是否發(fā)生乳糜尿。

【健康教育】

1.對(duì)病人的指導(dǎo) 應(yīng)在病人出院前對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo),包括心理、飲食、服藥、休息、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等,教會(huì)病人自助自護(hù)的技巧。

2.預(yù)防疾病指導(dǎo) 預(yù)防本病重點(diǎn)在于滅蚊防蚊和治療微絲蚴攜帶者。普查普治及早發(fā)現(xiàn)患者和帶蟲者,及時(shí)治愈,要求95%以上居民接受采血。加強(qiáng)對(duì)已達(dá)基本消滅絲蟲病指標(biāo)地區(qū)的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。

鏈接　如何預(yù)防絲蟲病

在流行區(qū)居住的人,可采用海群生食鹽全民食用法。如為外來人口進(jìn)入流行區(qū),可用海群生片150mg,每月服1次,可達(dá)到預(yù)防效果。

(曹雪霞　金　萍)

思考題

1.患兒,5歲,家住農(nóng)村,經(jīng)常性出現(xiàn)臍周陣發(fā)性疼痛,伴食欲缺乏、夜間磨牙、異食癖,大便曾自行排出白色蟲體。

請(qǐng)分析:

(1)該患兒初步考慮是什么疾病?

(2)提出主要的護(hù)理診斷。

(3)怎樣預(yù)防該病的發(fā)生?

2.男性,25歲,農(nóng)民,發(fā)熱,伴全身乏力,出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)大、疼痛,沿股內(nèi)側(cè)可見一離心性紅線,反復(fù)發(fā)生,外周血WBC 12×109/L,N 0.60,E 0.30。

請(qǐng)分析:

(1)該病人最可能的診斷是什么?

(2)應(yīng)主要從哪些方面制訂護(hù)理措施?