(一)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估是指當(dāng)病人突患急危重癥疾病或遭到意外傷害時(shí),護(hù)理人員趕到現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行全面檢查評(píng)估的過程。要求護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi),對(duì)病人的病情及傷情按輕、重、緩、急進(jìn)行初步檢查和判斷,并對(duì)疾病及傷情的發(fā)展變化有一定的預(yù)見性。

1.原因評(píng)估 到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后迅速評(píng)估造成災(zāi)害、事故及發(fā)病原因,是否存在繼續(xù)傷害病人的危險(xiǎn),如有危險(xiǎn)存在應(yīng)快速正確的使病人脫離危險(xiǎn),確保安全。在觸電現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)先切斷電源再救護(hù);在進(jìn)入有毒環(huán)境現(xiàn)場(chǎng),應(yīng)先做好防毒措施再救護(hù);在地震、車禍現(xiàn)場(chǎng)有很多傷者圍困在險(xiǎn)區(qū),應(yīng)先消除險(xiǎn)境再救護(hù),確保自身和病人的安全。

2.病情及傷情評(píng)估 對(duì)急危重癥病人的病情及傷情評(píng)估,包括意識(shí)、瞳孔、呼吸、循環(huán)等方面。

(1)意識(shí):呼喚病人,輕輕拍打肩部,或指捏壓人中,觀察病人的反應(yīng),判斷病人神志是否存在。病人有反應(yīng)或肢體運(yùn)動(dòng)等說明意識(shí)存在;彈嬰兒足跟或掐捏上臂出現(xiàn)啼哭,表明患兒有意識(shí)。如對(duì)上述刺激無反應(yīng),則表明神志不清或意識(shí)喪失,病人處于危重狀態(tài)。

(2)瞳孔:瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒、昏迷等病情變化的重要指征?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小、對(duì)光反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔不等大可能存在顱腦損傷或出血;雙側(cè)瞳孔散大可能顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)及心跳呼吸停止;雙側(cè)瞳孔縮小提示有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側(cè)瞳孔散大、固定,提示同側(cè)顱內(nèi)病變;單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期;瞳孔對(duì)光反射消失,常見于危重癥或昏迷病人。

(3)呼吸:急救現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估呼吸,首先要保持呼吸道通暢,護(hù)士用面頰部靠近病人鼻孔,一看(看病人胸廓有無起伏)、二聽(有無呼吸音)、三感覺(感覺有無氣體逸出)來判斷病人是否有自主呼吸。如有呼吸應(yīng)檢查頻率、節(jié)律、深淺度;如呼吸停止,應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。對(duì)呼吸停止的原因如梗阻、堵塞、扭曲所致,還是疾病嚴(yán)重致呼吸功能喪失,進(jìn)行綜合判斷。

(4)循環(huán):首先觸摸脈搏,如橈動(dòng)脈未觸及,應(yīng)摸頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈,嬰兒摸肱動(dòng)脈,當(dāng)動(dòng)脈觸不及,血壓降低或聽不清,四肢末梢皮膚涼、冷時(shí),提示病人休克、循環(huán)障礙或衰竭。

(二)護(hù)理體檢與分類

在急救現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)快速評(píng)估和病情判斷后,不同程度的病情或傷情病人得到盡快地救治,做好快速正確傷情及病情檢測(cè)與分類及其重要。

1.護(hù)理體檢的原則 ①盡量不移動(dòng)病人的身體,尤其對(duì)不能確定傷勢(shì)的創(chuàng)傷病人;②注意傾聽病人或目擊者的主訴,特別是與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié);③重點(diǎn)查看與主訴相符的癥狀、體征及局部表現(xiàn);④應(yīng)用基本的物理檢查,側(cè)重對(duì)生命體征的觀察可用護(hù)理方式解決的問題。

2.護(hù)理體檢的順序 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況,對(duì)病人的頭部、頸部、脊柱、胸部、腹部、骨盆及四肢進(jìn)行全身系統(tǒng)或有針對(duì)性重點(diǎn)病情或傷情檢查。

(1)頭部:觸摸病人頭皮、顱骨和面部,觀察外形,有無外傷或骨折;觀察眼、耳、鼻、口,有無傷口、出血、骨折、異物、充血、水腫,有無牙齒脫落、視物不清、聽力下降、口唇發(fā)紺、面色蒼白等。

(2)頸部:觀察頸部外形與活動(dòng)有無改變,有無損傷、出血、血腫,有無頸部壓痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)和節(jié)律,觀察氣管是否居中,是否有頸椎損傷。

(3)脊柱:主要針對(duì)創(chuàng)傷病人,在未確定是否有脊髓損傷時(shí),不可盲目搬動(dòng)病人。檢查時(shí),用手伸向病人后背,自上而下觸摸,檢查有無腫脹、疼痛或形狀異常。對(duì)神志不清并確診無脊髓損傷或非創(chuàng)傷性急癥,取左側(cè)臥位,使病人被動(dòng)放松,保持呼吸道通暢。

(4)胸部:觀察鎖骨有無異常隆起或變形,略施壓力觀察有無壓痛,確定有無骨折。觀察胸部有無創(chuàng)傷、出血或畸形、肋骨骨折。觀察呼吸狀態(tài),吸氣時(shí)兩側(cè)胸廓是否對(duì)稱,詢問是否有胸痛及疼痛部位。

(5)腹部:觀察腹部外形有無膨隆、凹陷,有無創(chuàng)傷、出血,或腹式呼吸運(yùn)動(dòng),腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張。確定有無臟器損傷和范圍。

(6)骨盆:檢查者將雙手分別放在病人髖部兩側(cè),輕輕施加壓力,觀察有無疼痛或骨折。檢查外生殖器有無損傷。

(7)四肢:檢查四肢有無形態(tài)異常、腫脹、壓痛或畸形。觀察四肢運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)度,皮膚的感覺、溫度與色澤,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,肢端溫度與循環(huán)情況。

3.分類 對(duì)病人的病情或傷病人傷情分類是院前急救工作的重要組成部分,正確合理的分類病人或傷員,利用現(xiàn)有的醫(yī)療人力資源、物力和時(shí)間,搶救有存活希望的病人或傷員,是提高存活率的有效途徑。對(duì)于只有經(jīng)過急救處理才能存活的病人或傷員給予優(yōu)先急救,而不經(jīng)急救處理也可存活或即使急救也要死亡的病人或傷員不給予優(yōu)先急救。

(1)現(xiàn)場(chǎng)分類要求:①分類應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練、有豐富經(jīng)驗(yàn)、有組織能力的護(hù)士承擔(dān);②分類應(yīng)按急、危、重癥,再輕后小的原則;③分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確、無誤,判斷時(shí)間應(yīng)在1~2min完成;④分類時(shí)應(yīng)注意角落里反應(yīng)遲鈍、即將休克或器官衰竭的病人或傷員。

(2)病情分類:①輕度病人:標(biāo)記為綠色,此類病人神志清醒,能夠配合檢查,對(duì)刺激反應(yīng)靈敏;②中度病人:標(biāo)記為黃色,對(duì)刺激有反應(yīng)不靈敏或微弱,輕度意識(shí)障礙或淺昏迷,此類病人只要得到及時(shí)處理,一般不危及生命,否則傷情很快惡化;③重度病人:標(biāo)記為紅色,對(duì)刺激完全無反應(yīng),意識(shí)喪失,隨時(shí)有生命危險(xiǎn);④死亡病人:標(biāo)記為黑色。

(3)現(xiàn)場(chǎng)急救區(qū)分類:①收容區(qū):病人或傷員集中地帶,在此區(qū)進(jìn)行分類判斷,進(jìn)行必要急救復(fù)蘇搶救工作;②急救區(qū):對(duì)急危重癥病人,在此區(qū)進(jìn)一步搶救護(hù)理,對(duì)休克、呼吸與心臟驟停等心、肺、腦復(fù)蘇;③后送區(qū):接受能自己行走或傷病情較輕的病人或傷員;④太平區(qū):停放已死亡者。