糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥,也是糖尿病患者主要的死亡原因之一,血液透析是糖尿病終末期腎衰竭患者最常用的腎臟替代治療方法之一。對于糖尿病腎衰竭患者的透析除注意非糖尿病病人應(yīng)注意的問題外,還應(yīng)特別注意以下幾個(gè)方面。

(1)透析時(shí)機(jī)的選擇 因糖尿病腎病一旦進(jìn)入尿毒癥期,病程發(fā)展很快,且不可逆,常伴有嚴(yán)重的高血壓,會促使視網(wǎng)膜病變惡化,故對糖尿病腎衰竭患者常提倡早期透析。目前比較一致的意見是,DN腎衰竭一旦確立,即患者的內(nèi)生肌酐清除率在10～15ml/min,血肌酐>442μmol/L時(shí)就可開始透析。如患者伴有嚴(yán)重的尿毒癥癥狀,即使內(nèi)生肌酐清除率在15～20ml/min也應(yīng)開始透析。

(2)血管通路的建立 DN腎衰竭晚期病情進(jìn)展快,四肢血管粥樣硬化,使建立動靜脈內(nèi)瘺較困難或內(nèi)瘺術(shù)后栓塞發(fā)生率高,加之糖尿病患者的內(nèi)瘺成熟需要較長時(shí)間,故應(yīng)盡早建立血管通路,開始透析之前3～6個(gè)月即應(yīng)準(zhǔn)備動靜脈內(nèi)瘺。采用側(cè)-側(cè)吻合的動靜脈內(nèi)瘺常發(fā)生竊血綜合征,導(dǎo)致末梢缺血,甚至手指壞疽,現(xiàn)采用動脈-靜脈端-側(cè)吻合或結(jié)扎橈動脈遠(yuǎn)端來預(yù)防竊血綜合征。需緊急血液透析者可應(yīng)用臨時(shí)深靜脈插管。糖尿病腎病患者在透析治療中最大的障礙就是血管條件差,要格外注意血管通路的維護(hù)工作。

(3)血糖控制 血糖控制的好與壞直接關(guān)系到糖尿病的治療、出現(xiàn)癥狀的早晚以及腎功能惡化的速度。所以,對糖尿病患者來說,把血糖控制在安全范圍是十分必要的,也是必需的。對于已進(jìn)入透析階段的患者來說,胰島素的調(diào)節(jié)沒有具體的公式可以遵循,要綜合考慮患者的食欲、活動量、尿毒癥的嚴(yán)重程度、并發(fā)疾病、服用激素、口服降糖藥或其他藥物等可能是影響血糖的因素。當(dāng)血糖較高,難以控制時(shí),應(yīng)按常規(guī)應(yīng)用胰島素或降糖藥物,如透析液是不含糖的,血透前一次的胰島素應(yīng)減量,血透后停用當(dāng)次胰島素。而對于血糖穩(wěn)定患者,飲食不好時(shí)不可應(yīng)用胰島素或降糖藥物,應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)餐定量、優(yōu)質(zhì),準(zhǔn)備1～2塊糖果、點(diǎn)心,以備急用。

此外必須注意透析中的血糖變化,由于葡萄糖分子量小,能自由通過透析器膜,加之無糖透析液具有減少細(xì)菌生長、預(yù)防高血脂的優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用,故在透析過程中患者可發(fā)生低血糖。糖尿病患者由于自身糖代謝紊亂,加之胰島素或降糖藥物使用不當(dāng)更易在透析中發(fā)生低血糖,更應(yīng)提高警惕。對此,可以在透析中進(jìn)行監(jiān)測,鼓勵容易出現(xiàn)低血糖的患者在透析前半階段(2h內(nèi))適當(dāng)補(bǔ)充含糖液體或進(jìn)食少量食品,以免在透析過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)或脫水不徹底。如果患者透析中出現(xiàn)頑固的低血糖,則可考慮應(yīng)用含糖(0.2%)透析液。

(4)準(zhǔn)確評估“干體重” 糖尿病腎病患者透析間期體重增長過多,超濾過快,大量脫水使有效循環(huán)血量驟減,加之心血管功能不穩(wěn)定、酸中毒以及進(jìn)餐、胰島素治療等因素,以及腎病綜合征和營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥,導(dǎo)致糖尿病患者較其他原因終末期腎衰竭患者更易發(fā)生低血壓。準(zhǔn)確評估“干體重”就顯得尤為重要。對于透析過程中發(fā)生低血壓者,應(yīng)注意區(qū)別是“干體重”設(shè)定過低還是脫水過快,對于前者可適當(dāng)上調(diào)“干體重”減少脫水量,對于后者,應(yīng)注意適當(dāng)延長單次透析治療時(shí)間及增加透析頻次,以期達(dá)到目標(biāo)脫水量。對于容量負(fù)荷過重的糖尿病合并高血壓患者,可采用序貫透析、血液濾過、低溫透析或調(diào)整透析液鈉離子濃度等方法提高患者對脫水的耐受性,預(yù)期達(dá)到干體重。

(5)視網(wǎng)膜病變 血液透析不能治愈糖尿病視網(wǎng)膜病變,但控制血糖、血壓、充分透析、無肝素或低分子肝素透析可以減輕視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病合并視網(wǎng)膜病變患者,應(yīng)定期檢查眼底和視力,注意保護(hù)。

(6)營養(yǎng)不良 因血糖控制不佳導(dǎo)致的糖原異生和肌肉分解、患者進(jìn)食差、糖尿病腹瀉以及透析不充分等原因,導(dǎo)致行血液透析的糖尿病終末期腎衰竭患者的營養(yǎng)不良問題很常見。所以糖尿病腎病患者更應(yīng)注意增加營養(yǎng),在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)行飲食和運(yùn)動,改善全身狀況。增加機(jī)體抗病能力。

(7)心理和社會問題 糖尿病終末期腎衰竭患者多伴有不同程度的其他臟器損傷,如失明、神經(jīng)炎、心功能不全等,難以治療的并發(fā)癥以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),使患者及家屬承受巨大的痛苦。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多詢問、安慰、鼓勵患者,經(jīng)常與其家人溝通,告知患者近況及檢查結(jié)果,應(yīng)注意的事項(xiàng),進(jìn)行心理疏導(dǎo),創(chuàng)造良好的家庭、醫(yī)療氛圍,提高患者的生活質(zhì)量。