第一章　產(chǎn)前診斷及胎兒評估

一、胎齡評估

精確的胎齡評估對產(chǎn)科、兒科醫(yī)師都很重要。須根據(jù)胎齡來適時(shí)進(jìn)行選擇性產(chǎn)科干預(yù)，如診斷性絨毛活檢及羊膜穿刺。如果早產(chǎn)不可避免，那么胎齡對于預(yù)后很重要。胎齡大小還可影響對分娩方式的處理及新生兒科醫(yī)師的初步治療計(jì)劃。

1．臨床評估　觀察胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育情況，首先必須明確胎齡。一般根據(jù)末次月經(jīng)的第一天計(jì)算胎齡。對周期接近28 d型則可按公式計(jì)算預(yù)產(chǎn)期，從末次月經(jīng)來潮第一天算起，滿280 d為預(yù)產(chǎn)期。分娩發(fā)動(dòng)日以預(yù)產(chǎn)期為中心取常態(tài)分布，絕大多數(shù)孕婦是在預(yù)產(chǎn)期加減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差范圍內(nèi)臨產(chǎn)，亦即在預(yù)產(chǎn)期前后2周內(nèi)發(fā)動(dòng)分娩。若既往月經(jīng)周期紊亂或末次月經(jīng)日期不能確定者，孕婦體格檢查、胎心音聽診及孕婦自覺胎動(dòng)時(shí)間對評估胎齡也有所幫助。

2．超聲評估　根據(jù)孕早期胎兒的頂臀長度可以較準(zhǔn)確地估計(jì)胎齡。頂臀長度評估胎齡與真正的胎齡相比誤差不到7 d。孕中后期超聲測量胎兒雙頂徑、股骨長度也有助于胎齡評估。當(dāng)雙頂徑≥8．5 cm、股骨長度≥6．9 cm，提示胎兒基本成熟。必須找到胎頭標(biāo)準(zhǔn)測量平面，以確保測量的準(zhǔn)確性。然而，由于胎兒生長、胎頭形狀有正常生物學(xué)差異，隨著胎齡增長，雙頂徑評估胎齡的準(zhǔn)確性下降：孕14～20周測量誤差范圍為±10～11 d，孕20～28周為±14 d，孕29～40周為±21 d。須經(jīng)常測量股骨長度以證實(shí)雙頂徑評估結(jié)果，或在雙頂徑不能測量（如胎頭入盆）或不能準(zhǔn)確測量（如腦積水）時(shí)使用股骨長度評估胎齡。

二、產(chǎn)前診斷

產(chǎn)前診斷是指胎兒出生前，通過各種手段對胎兒進(jìn)行先天性缺陷或遺傳性疾病的診斷。目前，能夠進(jìn)行產(chǎn)前診斷的疾病包括以下幾種：①胎兒感染。如弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒感染以及性傳播疾病。②染色體病。如21－三體綜合征、13－三體綜合征、18－三體綜合征、特納綜合征等。③先天畸形。主要是多基因疾病，如神經(jīng)管畸形、先天性心臟病、腹壁缺損等。④遺傳代謝性疾病。如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。⑤單基因疾病。如地中海貧血、血友病、假性肥大性肌營養(yǎng)不良等。

產(chǎn)前診斷在不斷發(fā)展中，隨著檢測手段更加精確，人們正逐漸了解許多疾病的遺傳及發(fā)展基礎(chǔ)。有兩種實(shí)驗(yàn)方法是有利的：篩查性及診斷性實(shí)驗(yàn)。篩查性實(shí)驗(yàn)，是檢查母血標(biāo)本或超聲檢查，對胎兒無創(chuàng)傷但特異性稍差。如篩查實(shí)驗(yàn)陽性結(jié)合陽性家族史使患者及醫(yī)師決定進(jìn)行診斷性實(shí)驗(yàn)。診斷性實(shí)驗(yàn)必須取胎兒標(biāo)本，會(huì)對母兒都有一定危險(xiǎn)，但可確診或排除可疑疾病。

（一）篩查性實(shí)驗(yàn)

孕期取母血進(jìn)行篩查性實(shí)驗(yàn)可分別評估胎兒神經(jīng)管缺陷（neural tube cdfects，NTD）或非整倍體畸形，如21－三體綜合征或18－三體綜合征胎兒的危險(xiǎn)。

1．母血甲胎蛋白（MSAFP）　孕15～22周通過檢測MSAFP篩查NTD胎兒。MSAFP較中位數(shù)高＞2．5倍時(shí)可有70%～85%發(fā)生開放性脊柱裂、95%無腦兒。在約50% MSAFP水平升高的孕婦，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)其他原因，最常見的是孕齡錯(cuò)誤。如果存在NTD，一般超聲檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)。

2．MSAFP/三聯(lián)篩查/四聯(lián)篩查　MSAFP水平低與染色體異常有關(guān)，人絨毛膜促性腺激素（hCG）、血清游離雌三醇（UE3）及抑制素濃度改變也會(huì)提示胎兒染色體異常。一般來講，21－三體綜合征的胎兒hCG升高、UE3下降。血清聯(lián)合篩查結(jié)合孕母年齡可用于評估胎兒21－三體綜合征危險(xiǎn)性。對于年齡＜35歲的婦女，篩查陽性率可達(dá)5%，但是其中絕大多數(shù)（98%）的胎兒并不存在非整倍體畸形。然而，21－三體綜合征三聯(lián)篩查（MSAFP、hCG、UE3）陽性率可達(dá)70%，四聯(lián)篩查（MSAFP、hCG、UE3、抑制素）陽性率可達(dá)80%。

3．孕早期血清篩查　孕育非整倍體畸形胎兒如21－三體綜合征時(shí)，母體血清中妊娠相關(guān)血漿蛋白A及hCG（游離的或總的）濃度會(huì)發(fā)生改變。同孕中期血清篩查相類似，對孕育非整倍體畸形胎兒的婦女，這些篩查結(jié)果的價(jià)值須個(gè)體化。然而，這些檢查需要在孕早期進(jìn)行（9～10周），如果篩查結(jié)果不正常，可能有接近50%的胎兒為21－三體綜合征。

4．孕早期頸項(xiàng)透明層篩查　超聲檢測胎兒頸項(xiàng)部的透明層厚度是篩查非整倍體畸形的敏感指標(biāo)。在注意圖像清晰及質(zhì)量控制的同時(shí)，有研究表明70%～80%的非整倍體畸形胎兒超聲存在頸項(xiàng)透明層增大。此外，許多結(jié)構(gòu)異常的胎兒如心臟畸形也存在頸項(xiàng)透明層增大。

5．孕早期的聯(lián)合篩查　對于篩查陽性率低（年齡小于35歲的婦女陽性率為5%）的孕婦，使用母血清中兩種標(biāo)記物聯(lián)合頸項(xiàng)透明層厚度測定結(jié)合孕母年齡可以檢測80%的21－三體綜合征。對于孕早中期篩查，目前其他方法包括使用多種母血清標(biāo)記物及聯(lián)合超聲檢查。

（二）診斷性實(shí)驗(yàn)

診斷性實(shí)驗(yàn)可應(yīng)用于有遺傳病家旅史、篩查性實(shí)驗(yàn)陽性或有高危因素的孕婦。產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)明顯畸形或遺傳性疾病時(shí)，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師應(yīng)再次于胎兒分娩之前告知父母，并討論如何選擇及制訂初步新生兒治療計(jì)劃，某些病例可以在宮內(nèi)進(jìn)行治療。

1．絨毛取樣（CVS）　在孕10～12周超聲指引下使用導(dǎo)管經(jīng)宮頸/腹取胎盤組織，CVS可通過分析滋養(yǎng)細(xì)胞盡早檢測遺傳異常的胎兒。CVS還可在孕晚期無羊水標(biāo)本或不能獲取胎血樣本時(shí)用于獲得胎兒核型。隨著超聲技術(shù)的提高及圖像清晰度增加，CVS后的妊娠丟失率同孕中期羊膜穿刺后妊娠丟失率相似，為0．5%～1．0%。羊膜穿刺并發(fā)癥與CVS一致。如果孕10周以前行CVS，可能發(fā)生胎兒肢體缺陷及口下頜畸形。

（1）可直接快速分離滋養(yǎng)細(xì)胞，在2 d內(nèi)做出全面核型分析。雖然快速分離滋養(yǎng)細(xì)胞可減少母體細(xì)胞污染，但大多數(shù)研究中心還是選擇分析經(jīng)培養(yǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞，因其在胚胎學(xué)上更接近胎兒。此操作過程需8～12 d。

（2）研究發(fā)現(xiàn)約2%的CVS樣本既含有核型正常的細(xì)胞，也含有異常細(xì)胞。由于CVS獲得的細(xì)胞能反映胎盤成分，在這些病例中羊膜穿刺經(jīng)常作為隨訪手段用來分析胎兒細(xì)胞。約1/3經(jīng)CVS檢查為嵌合體者經(jīng)羊膜穿刺證實(shí)。

2．羊膜腔穿刺　超聲指引針頭由胎兒周圍吸出羊水。羊水吸出后可在24 h內(nèi)補(bǔ)充（約20 mL）。此方法最早在孕10～14周進(jìn)行，不過孕早期（＜13周）羊膜穿刺后的妊娠丟失率為1%～2%，且畸形足發(fā)生率顯著增加。在大多數(shù)醫(yī)療中心，孕中期（16～20周）在超聲指引下羊膜穿刺致胎兒丟失率為0．5%～1．0%，因此，通常在孕中期進(jìn)行羊膜穿刺。

（1）可分析羊水許多成分：包括甲胎蛋白（AFP）、乙酰膽堿酯酶（AChE）、膽紅素、肺表面活性物質(zhì)（PS）。如果羊水標(biāo)本未被胎血污染，其AFP升高伴AChE存在識(shí)別NTD的敏感度超過98%。AFP升高還見于腹壁缺陷、先天性腎病及腸道閉鎖。在同種免疫性溶血病，膽紅素水平升高提示紅細(xì)胞破壞。羊水膽紅素水平與溶血程度的相關(guān)性依賴于孕齡，可用于預(yù)測胎兒情況（Liley曲線）。單次或連續(xù)監(jiān)測肺表面活性劑可評估胎兒肺臟成熟度。

（2）胎兒細(xì)胞：可通過羊水分離胎兒細(xì)胞以分析染色體及遺傳物質(zhì)組成。

1）孕中期羊膜穿刺　可發(fā)現(xiàn)73%的以下5種臨床表現(xiàn)明顯的核型異常：13、18、21、X、Y染色體異常。這些疾病可使用原位免疫熒光雜交快速識(shí)別，其敏感度在90%。

2）DNA分析　可診斷越來越多的疾病。①對DNA序列還未確定的遺傳性疾病，間接DNA分析使用限制性片斷多態(tài)性（RFLP）分析受累胎兒及其家庭成員。問題基因和RFLP探針交叉，需要家庭成員多，限制了可診斷疾病的數(shù)量。②了解產(chǎn)生疾病的基因序列時(shí)可使用直接DNA分析。繼發(fā)于DNA缺失的疾?。ㄈ绂恋刂泻Ｘ氀?、杜賓肌肉發(fā)育不良、囊性纖維化、生長激素缺陷）可通過PCR產(chǎn)生的DNA片斷長度改變診斷。也可通過使用等位基因特異性寡核苷酸（ASO）分析直接檢測DNA突變。如果PCR放大DNA由于缺失/插入未改變長度，可使用已知的突變序列雜交識(shí)別突變DNA序列。ASO分析可直接使用DNA診斷α地中海貧血、β地中海貧血，囊性纖維化和苯丙酮酸尿癥。

3）DNA序列　在許多遺傳性疾病的DNA序列中發(fā)現(xiàn)了臨床表現(xiàn)相同的疾病的某一特別基因的幾種融合。例如，囊性纖維化可至少有1000種不同融合。因此，對任何特異性疾病必須在產(chǎn)前進(jìn)行直接/間接DNA檢查。

3．經(jīng)皮臍血取樣（PUBS）孕中期至足月可在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行PUBS。PUBS可為細(xì)胞學(xué)、血液學(xué)、免疫學(xué)、DNA提供診斷性標(biāo)本；還可行宮內(nèi)治療。前置胎盤有助于在接近臍帶穿刺處獲取標(biāo)本，無須鎮(zhèn)靜胎兒。PUBS導(dǎo)致胎兒丟失率為1%～2%，早產(chǎn)率為5%。

4．著床前活檢　在孕早期（八細(xì)胞期），可在對胚胎無已知傷害情況下分出一或兩個(gè)細(xì)胞。對存在X連鎖隱性遺傳危險(xiǎn)的孕婦。通過熒光原位雜交技術(shù)將核型為XX的胚胎移入宮內(nèi)著床。與之相類似，對于那些可能孕育染色體異常胎兒的婦女可在著床前活檢中獲益。當(dāng)孕婦高齡或者夫婦雙方中的一個(gè)攜帶平衡易位時(shí)，只有那些染色體篩查陰性的胚胎可以植入。當(dāng)需要更多的細(xì)胞進(jìn)行分子學(xué)診斷時(shí)仍存在困難。替代方法為分析與卵子有相同基因物質(zhì)的第二極體。

5．母體循環(huán)中的胎兒游離DNA盡管在母體循環(huán)中能夠分離出少量胎兒細(xì)胞用以分析識(shí)別染色體異常，但由于細(xì)胞數(shù)量少，從而妨礙了此項(xiàng)技術(shù)向臨床推廣。產(chǎn)前診斷中的非侵入性方法可以避免技術(shù)因素帶來的妊娠丟失，因此是非常理想的技術(shù)。大量存在于母血循環(huán)中的胎兒游離DNA分析很可能是前景廣闊的。

三、胎兒評估

有快速試驗(yàn)評估胎兒功能。一些在產(chǎn)前使用，其他在產(chǎn)時(shí)使用。

（一）產(chǎn)前試驗(yàn)

產(chǎn)前試驗(yàn)一般為生物物理檢查，需要胎兒有一定的神經(jīng)生理成熟度。以下試驗(yàn)只有在孕晚期才能使用，胎兒在早期不會(huì)有正確的反應(yīng)。

1．胎動(dòng)　胎動(dòng)是評估胎兒宮內(nèi)情況最簡單的方法，即孕婦靜躺1 h并記錄每一次感覺到的胎動(dòng)。雖然孕婦不能感受到所有超聲監(jiān)測到的胎動(dòng)，但她的記錄可提供足夠的有意義信息。胎兒一般有其睡眠－覺醒周期，孕婦一般可察覺每日胎動(dòng)規(guī)律。胎兒活動(dòng)間隔一般為30～40 min。健康胎兒不活動(dòng)時(shí)間超過1 h是不正常的，醫(yī)師應(yīng)注意胎兒窘迫的可能性。胎動(dòng)由減少至消失，常歷時(shí)數(shù)日至1周。胎動(dòng)完全停止至胎心消失，不超過24～48 h。

2．無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）又名無負(fù)荷試驗(yàn)，用于檢測胎兒在子宮內(nèi)的狀態(tài)，為胎兒評估的可信、簡單、無創(chuàng)性手段，對母嬰均沒有危險(xiǎn)。

NST是基于胎動(dòng)后胎心變化規(guī)律進(jìn)行的。NST要求胎兒成熟度應(yīng)達(dá)到32周。既往出現(xiàn)過NST無加速的胎兒提示低氧足以抑制胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、無心臟反射。

NST檢查可通過多普勒/經(jīng)腹電極監(jiān)測胎心率（FHR）。宮縮可通過分娩力計(jì)自動(dòng)記錄、有經(jīng)驗(yàn)人員觸診記錄或孕婦主訴宮縮記錄。試驗(yàn)結(jié)果可以是有反應(yīng)、無反應(yīng)或反應(yīng)不充分。反應(yīng)型NST診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①FHR 120～160次/min；②正常FHR變異（5次/min）；③20 min監(jiān)測期內(nèi)，至少有2次FHR加速超過15次/min，每次加速持續(xù)不少于15 s。NST無反應(yīng)型不能達(dá)到以上3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。任何原因不能達(dá)到充分FHR反應(yīng)均應(yīng)認(rèn)為NST不充分型。見表1－1。

表1- 1　NST評分法

注：1～4分為無反應(yīng)型，5～7分為可疑性，8～10分為反應(yīng)型

統(tǒng)計(jì)顯示NST反應(yīng)型可保證試驗(yàn)后1周胎兒死亡率大約為3/1000。NST無反應(yīng)型一般在同一天后期重復(fù)或使用其他方法檢測。

3．宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）在NST試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)不充分時(shí)，CST可作為一種支持/確診試驗(yàn)。

CST是基于宮縮可抑制非健康胎兒而進(jìn)行的。宮縮時(shí)的壓力可由絨毛內(nèi)液體簡單緩解或消除。健康的胎兒－胎盤單位足以適應(yīng)這種短期氧供下降。然而在病理情況下，氧供下降會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧。在缺氧環(huán)境下FHR對宮縮有特征性的反應(yīng)方式。在宮縮開始后FHR下降10～30 s，在宮縮末期達(dá)到最低，在宮縮緩解后不能恢復(fù)到基線。此種FHR反應(yīng)方式由于其與宮縮的關(guān)系被稱為晚期減速，也可稱為Ⅱ型減速或子宮－胎盤不良型減速。

與NST一樣，CST可監(jiān)測胎心及宮縮。如果宮縮在30 min內(nèi)自行發(fā)生，每次持續(xù)40 ～60 s，且在10 min內(nèi)發(fā)生3次，則認(rèn)為CST成功。如果無自發(fā)宮縮，可通過靜脈輸注縮宮素來實(shí)現(xiàn)，稱為縮宮素應(yīng)激試驗(yàn)。

CST陽性為宮縮后可見穩(wěn)定的晚期減速。CST陰性為在10 min內(nèi)至少3次不少于40 s的宮縮而不伴晚期減速。當(dāng)有偶爾/不穩(wěn)定的晚期減速時(shí)可懷疑CST。如果宮縮頻率超過每2 min 1次或每次持續(xù)超過90 s，認(rèn)為是高敏試驗(yàn)，不能解釋胎兒狀況。不滿意試驗(yàn)為不能誘發(fā)宮縮或得不到FHR圖。

CST陰性較NST反應(yīng)型更能保證胎兒死亡率低至0．4/1000。而如果NST無反應(yīng)、CST陽性，胎兒死亡的危險(xiǎn)性為88/1000，新生兒死亡危險(xiǎn)性相同。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示約1/3 CST陽性孕婦會(huì)因持續(xù)晚期減速需要行剖宮產(chǎn)。

4．生物物理指標(biāo)評分　生物物理指標(biāo)評分包括NST及其他實(shí)時(shí)超聲檢查指標(biāo)。每一項(xiàng)評分根據(jù)以下指標(biāo)的有無定在0～2分（表1－2）：NST反應(yīng)型，足夠羊水量，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)，胎兒活動(dòng)，正常肌張力。總評分決定處理方法：確診試驗(yàn)（8～10）可間隔一周再重復(fù)；不確定試驗(yàn)（4～6）應(yīng)在同一天晚些時(shí)候重復(fù)；極低評分（0～2）預(yù)示高的圍生期死亡率，一般須立即終止妊娠。確診試驗(yàn)時(shí)一周內(nèi)胎死宮內(nèi)危險(xiǎn)性大致與CST陰性相同，約為0．6/1000～0．7/1000。

表1- 2　評價(jià)胎兒健康的生物物理評分系統(tǒng)

5．多普勒超聲臍動(dòng)脈血流檢查　為一種非侵入性檢查手段，可評估血流（胎盤）阻力。嚴(yán)重血管痙攣/梗死的功能不良胎盤對血流的阻力增加，在舒張期最顯著?；谔卣餍缘氖湛s期及舒張末期頻譜峰的臍動(dòng)脈多普勒血流速度可在一定程度上用于監(jiān)測胎兒存活率。兩個(gè)常用的評估血流的指標(biāo)是收縮/舒張比率（S/D）和抵抗指數(shù)（S－D/S）。臍動(dòng)脈多普勒血流測量可提高診斷宮內(nèi)生長遲緩的妊娠結(jié)局，但不應(yīng)用于一般妊娠人群的篩查。在絕大多數(shù)宮內(nèi)生長遲緩病例中存在舒張末期血流消失或反向，并與較高的病死率有關(guān)。與檢測胎兒狀況的其他手段相比，臍動(dòng)脈多普勒血流檢查能夠使宮內(nèi)生長遲緩產(chǎn)前死亡率降低約40%。多普勒檢查大腦中動(dòng)脈也能用于評估胎兒是否存在宮內(nèi)生長遲緩及貧血的危險(xiǎn)。

（二）產(chǎn)時(shí)監(jiān)測

產(chǎn)時(shí)監(jiān)測胎兒對處理生產(chǎn)過程很重要。

1．持續(xù)胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)　盡管與有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師聽診相比未能降低圍生期死亡率或窒息率，并可能增加剖宮產(chǎn)率，但是持續(xù)胎兒電子監(jiān)測儀監(jiān)護(hù)仍被廣泛應(yīng)用。監(jiān)測儀自動(dòng)記錄FHR、宮縮以進(jìn)行評估。

（1）FHR：監(jiān)測可通過多種方式進(jìn)行。非創(chuàng)傷性手段為超聲監(jiān)測及孕婦腹部表面電極監(jiān)測。最準(zhǔn)確但有創(chuàng)傷性的是在胎兒先露部放置一電極直接記錄胎兒心電圖。但放置電極須刺破羊膜。如果電極正確放置，其對胎兒損傷的危險(xiǎn)性很低。約4%應(yīng)用此種監(jiān)測的嬰兒會(huì)在電極放置處發(fā)生輕度感染，但大多數(shù)給予局部處理即可。

（2）子宮活動(dòng)也可通過無創(chuàng)/有創(chuàng)方法監(jiān)測：可將一壓力記錄計(jì)捆綁于孕婦腹部記錄宮縮發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間并粗略估計(jì)宮縮的相對強(qiáng)度。如果需要更準(zhǔn)確的記錄，可刺破胎膜插入宮內(nèi)壓力導(dǎo)管以直接記錄宮縮壓力。使用有創(chuàng)壓力記錄法會(huì)發(fā)生絨膜羊膜炎，產(chǎn)后母體感染發(fā)生率升高。

（3）胎兒監(jiān)測參數(shù)包括以下幾種：

1）胎心基線：正常值在120～160次/min，在10 min段內(nèi)的基線至少有2 min存在明顯的變異，其中不包括偶發(fā)變異，基線與變異之間應(yīng)相差至少25次/min。FHR＜110次/min定義為基線心動(dòng)過緩，可能源于心臟畸形/母體系統(tǒng)紅斑狼瘡所致的先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。FHR＞160次/min為心動(dòng)過速，可能源于胎兒節(jié)律異常、母體發(fā)熱或絨膜羊膜炎。

2）胎心變異：是通過計(jì)算每搏間期得到的，健康、清醒胎兒的自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定，使胎心變異大致5～10次/min。胎心變異減少可能源于胎兒發(fā)育不成熟、缺氧、胎兒睡眠或母體使用某些藥物如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、β阻滯劑和硫酸鎂致胎兒CNS抑制。

3）胎心加速　NST胎心加速是比較理想的結(jié)果。

4）胎心減速　可以是良性，其典型形狀及與宮縮的關(guān)系提示胎兒窘迫。

早期減速（early deceleration，ED）：形狀是對稱性的，密切反映宮縮開始、持續(xù)及緩解。FHR減速與宮縮同時(shí)出現(xiàn)，宮縮達(dá)最高峰，胎心下降到最低點(diǎn)或相差在15 s內(nèi)，宮縮結(jié)束后胎心率回到原水平，胎心率減速幅度不超過40次/min。一般認(rèn)為ED是生理性，多發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是胎頭受到骨盆及陰道擠壓使顱內(nèi)壓暫時(shí)增高，腦血流一過性減少，反射性引起心率減慢；也可能由臍帶受壓，血流短暫中斷引起。若減速幅度大、過早、持續(xù)地出現(xiàn)ED應(yīng)予重現(xiàn)，可能提示臍帶因素或羊水過少，見圖1－1。

圖1- 1　早期減速

晚期減速（late deceleration，LD）：減速始于宮縮高峰后，平均在宮縮開始后30～40 s才出現(xiàn)。減速下降緩慢，恢復(fù)亦緩慢，持續(xù)時(shí)間較長。LD多提示子宮胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)缺氧。晚期減速是子宮－胎盤單位氧交換發(fā)生障礙，胎兒缺氧后，經(jīng)化學(xué)感受器引起的反射性迷走神經(jīng)興奮所致。當(dāng)缺氧進(jìn)一步加重，胎兒心肌受抑制時(shí)，在晚期減速持續(xù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他異常胎心率圖形。如胎心率基線變異減弱、消失或心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩。上述圖形的出現(xiàn)是胎兒心、腦等重要臟器缺氧失代償?shù)男盘?hào)，須迅速終止妊娠和結(jié)束分娩。引起晚期減速的原因可分為兩類：①子宮胎盤單位功能正常，然而強(qiáng)直性宮縮、孕婦低血壓、胎盤早期剝離等引起子宮血流驟減，供氧不足所致的迷走神經(jīng)反射性晚期減速，經(jīng)改變孕婦體位、給氧、停用縮宮素（催產(chǎn)素）及其他病因治療有可能使晚期減速改善或消失。如病因未能清除，將進(jìn)展至心肌缺氧性晚期減速。②先兆子癇、子癇、過期妊娠、胎兒生長受限、孕婦嚴(yán)重心血管疾病等伴有子宮－胎盤功能減退引起胎兒慢性缺氧，多為心肌缺氧性晚期減速，見圖1－2。

圖1- 2　晚期減速

變異減速（variable deceleration，VD）：減速的出現(xiàn)不一定與宮縮有關(guān)，減速幅度和持續(xù)時(shí)間長短不一，圖形多變，常呈“V”形和“U”形，下降及回升較迅速。一般認(rèn)為VD由臍帶受壓所致。囑孕婦改變體位或給氧可使減速改善或消失。變異減速是由于胎兒臍帶受壓，母兒間氣體交換受阻，使胎兒氧供減少及血壓增高，經(jīng)壓力及化學(xué)感受器反射性引起迷走神經(jīng)興奮所致。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)臍帶因素發(fā)生率為50%～70%，基于變異減速系臍帶因素所致，而臍帶受壓的程度、臍血流被阻的輕重以及臍帶受壓的時(shí)間有極大差異，因此，對胎兒的影響也頗為不一，如為輕度的持續(xù)壓迫，將可能CO2的蓄積而產(chǎn)生輕度的呼吸性酸中毒。然而，如果胎兒儲(chǔ)備功能良好，宮縮間隙時(shí)間較長、宮縮壓力也不強(qiáng)者，在母體翻身、胎動(dòng)、胎兒下降及旋轉(zhuǎn)中，臍帶受壓會(huì)自動(dòng)解除，胎兒呼吸性酸中毒會(huì)自然逆轉(zhuǎn)。相反，如果強(qiáng)力持續(xù)壓迫，將會(huì)發(fā)生進(jìn)行性低氧血癥和代謝性酸中毒，將嚴(yán)重威脅胎兒，見圖1－3。

另外，變異減速應(yīng)注意減速圖形的改變。如由升降迅速的典型圖形變?yōu)榛厣徛蚪咏砥跍p速圖形，也是缺氧加重的表現(xiàn)。與此相反，如果圖形具備下列條件，則預(yù)后良好：①減速的持續(xù)時(shí)間不超過30～60 s；②減速后能夠迅速返回原基線率水平；③保持正常的胎心率基線及正常的基線變異。

圖1- 3　變異減速

延長減速（prolonged deceleration，PD）：胎心減速幅度＞30次/min，持續(xù)2 min以上，接著可出現(xiàn)心動(dòng)過速及基線變異減少或消失。PD常見原因：①嚴(yán)重變異減速及晚期減速的發(fā)展；②臍帶隱性或顯性脫垂；③縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)子宮收縮；④嚴(yán)重的子宮胎盤功能減退；⑤孕婦體位性和（或）麻醉引起的低血壓以及子癇抽搐期的急性缺氧，過量麻醉藥或硫酸鎂引起的呼吸抑制等；⑥其他如陰道檢查、頭皮采血、胎頭下降迅速等。當(dāng)上述病因消除，胎心率即可回復(fù)至基線心率水平者，胎兒預(yù)后良好。但在嚴(yán)重變異減速或反復(fù)發(fā)生的晚期減速后出現(xiàn)的延長減速，往往是胎兒瀕臨死亡的信號(hào)，須迅速終止妊娠或分娩。無明顯原因反復(fù)發(fā)生的延長減速多系臍帶受壓所致，預(yù)后亦不良，以終止妊娠為宜。

2．胎兒頭皮血樣本血?dú)夥治觥∪√侯^皮血測量其pH值可確定或除外胎兒缺氧。產(chǎn)時(shí)頭皮血pH值＞7．2而堿剩余＜6 mmol/L為正常。產(chǎn)科許多非侵入性技術(shù)已經(jīng)代替胎兒頭皮血取樣以評估胎兒狀況。當(dāng)給予胎兒頭皮機(jī)械性刺激或聲震刺激時(shí)，F(xiàn)HR反應(yīng)性加速說明胎兒狀況良好。

四、胎兒大小及生長速度異常

胎兒大小及生長速度異常對圍生期預(yù)后及護(hù)理具有明顯的影響，適當(dāng)?shù)奶涸u估對建立診斷及圍生治療計(jì)劃很重要。

（一）宮內(nèi)發(fā)育遲緩

宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生可能是由胎兒周圍環(huán)境［如慢性缺氧和（或）缺血］或其本身問題所致。故應(yīng)盡早開始監(jiān)護(hù)，這對識(shí)別本身正常的受累胎兒很重要。由于其死亡率在產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)會(huì)升高數(shù)倍，這些胎兒可能需要醫(yī)源性早產(chǎn)以獲得最佳存活率。一旦出生，這些新生兒立即發(fā)生包括低血糖、肺出血在內(nèi)的并發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高，因此應(yīng)選擇在具有適當(dāng)設(shè)備的醫(yī)院出生。

宮內(nèi)發(fā)育遲緩內(nèi)在因素包括：染色體異常（如三體綜合征），先天性畸形和先天性感染（如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹）。產(chǎn)前診斷畸形/感染胎兒對做出適當(dāng)?shù)奶幚砗苤匾Ｒ阎谢危ㄈ鐭o腦兒）或染色體異常（18－三體綜合征）等不能成活的胎兒，應(yīng)在胎兒出生前告知其父母這可能會(huì)影響對分娩的處理。

1．定義　對宮內(nèi)發(fā)育遲緩無一致定義。嚴(yán)格來講，宮內(nèi)發(fā)育遲緩應(yīng)包括任何未達(dá)到其宮內(nèi)生長潛勢的胎兒。以往將胎兒體重低于同孕齡的第10百分位或兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，其中許多胎兒僅僅是身材小。一般認(rèn)為體重低于同孕齡第10百分位者為SGA，僅稱那些有確實(shí)證據(jù)的胎兒為宮內(nèi)發(fā)育遲緩。

2．宮內(nèi)發(fā)育遲緩診斷　臨床發(fā)現(xiàn)的宮內(nèi)發(fā)育遲緩不超過一半；超聲較臨床指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)敏感得多。當(dāng)胎兒合并宮內(nèi)發(fā)育遲緩宮內(nèi)環(huán)境如羊水過少、頭圍腹圍比升高或存在孕婦高危因素如高血壓時(shí)，超聲檢查胎兒低于第10百分位可做出診斷。連續(xù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒不生長或生長不佳，不管其體重百分位，也提示宮內(nèi)發(fā)育遲緩。進(jìn)行連續(xù)超聲檢查提煉生長指標(biāo)來診斷宮內(nèi)發(fā)育遲緩可獲得最高的敏感性和特異性。

（二）巨大兒

巨大兒（＞4 000 g）發(fā)生肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷的危險(xiǎn)性升高。母體糖尿病、過期妊娠、母體肥胖時(shí)巨大兒發(fā)生率升高。然而，各種測量、公式預(yù)測LGA成功率不高。

五、肺功能成熟

肺功能是決定其他方面正常的新生兒存活的最重要指標(biāo)。許多特異性羊水實(shí)驗(yàn)可測定肺成熟度。

1．卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比　用薄層色譜儀測定L/S。各實(shí)驗(yàn)室方法不同，可能影響結(jié)果。磷脂一般在孕24～26周時(shí)在羊水中出現(xiàn)，34～35周升高迅速。開始時(shí)鞘磷脂比卵磷脂先出現(xiàn)，在孕32～34周時(shí)L/S比值相等，以后鞘磷脂下降，至妊娠35～36周時(shí)L/S＞2表示胎肺已成熟。是目前在臨床上用于高危妊娠監(jiān)護(hù)胎兒成熟度應(yīng)用最多的方法，其與臨床符合率可達(dá)95%～99%。一般L/S＞2時(shí)，呼吸窘迫綜合征危險(xiǎn)性低，例外情況包括IDM、產(chǎn)時(shí)窒息、紅細(xì)胞增多癥?？赡芾馇闆r包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤早剝、先兆子癇和胎兒水腫。如有血液、胎糞污染會(huì)影響結(jié)果。血液和胎糞往往會(huì)提高早產(chǎn)兒的L/S，降低足月兒的L/S。因此，在污染的樣本中，L/S＞2可能是足月兒，L/S＜2可能是早產(chǎn)兒。

2．TDX－FLMⅡ　用熒光偏振技術(shù)測定PS白蛋白比。預(yù)測臨床明顯的RDS，以＞45 mg/g作為成熟結(jié)果。血液、胎糞污染標(biāo)本會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不過影響程度及方向不明。

3．板層小體計(jì)數(shù)　羊水板層小體計(jì)數(shù)也是一種快速廉價(jià)測定方法。板層小體是肺泡Ⅱ型細(xì)胞磷脂“包”，隨胎齡增長其羊水中含量增加。有一項(xiàng)研究認(rèn)為板層小體＞50 000/mL提示肺成熟。