第三十一章　新生兒疾病的臨床路徑管理

第一節(jié)　臨床路徑管理

一、臨床路徑的概念

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立起的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀，適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程，注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性，注重治療的結(jié)果，注重時(shí)間性。

臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性提高費(fèi)用、預(yù)后等的可評(píng)估性。

臨床路徑通過(guò)設(shè)立并制定針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果患者群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

二、臨床路徑實(shí)施的目的

雖然實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴(kuò)展，目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。從各地對(duì)臨床路徑的應(yīng)用來(lái)看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本－效益的最佳治療護(hù)理模式；縮短患者住院天數(shù)；將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；可確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過(guò)臨床路徑保持一致性、提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。

臨床路徑對(duì)于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會(huì)產(chǎn)生有利的作用。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)師、護(hù)士的工作量，并且可以減少出現(xiàn)失誤；可以明確醫(yī)師、護(hù)士以及相關(guān)人員的責(zé)任；如果治療或護(hù)理偏離標(biāo)準(zhǔn)易于發(fā)現(xiàn)，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)了解住院中的治療計(jì)劃，可對(duì)自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識(shí)，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)務(wù)人員的溝通，提高患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的信任感；由于可以大致預(yù)計(jì)出院時(shí)間，因此患者可以對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對(duì)資料進(jìn)行歸納整理，對(duì)于改進(jìn)診療方法，提高醫(yī)療水平都是十分必要的。

實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，改善患者教育，提高患者及其家屬參與治療過(guò)程的主動(dòng)性。

三、臨床路徑與臨床指南、臨床方案的區(qū)別

臨床路徑與以往的臨床標(biāo)準(zhǔn)化管理工具，如臨床指南、臨床方案等有著密切聯(lián)系，但又存在著明顯區(qū)別，不能混為一談。

1．臨床路徑與臨床指南的區(qū)別　盡管開(kāi)發(fā)臨床路徑要依據(jù)臨床指南，但臨床路徑與臨床指南并不相同。臨床指南是公認(rèn)的聲明，是被系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)出來(lái)，其內(nèi)容要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的驗(yàn)證，用以在特定的臨床管理環(huán)境中幫助醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者管理進(jìn)行決策。所以，臨床指南更具有權(quán)威性，角度更宏觀，適用范圍更廣。與之相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過(guò)程，關(guān)注過(guò)程性。雖然在路徑開(kāi)發(fā)中可以并且應(yīng)基于臨床指南，但路徑包含的主要過(guò)程通常沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的驗(yàn)證，可以依據(jù)醫(yī)院本身的實(shí)際，超出指南規(guī)定的范圍。

2．臨床路徑與臨床方案的區(qū)別　臨床路徑與臨床方案也存在差別。方案被視為建議，通常是基于指南，和臨床路徑一樣，臨床方案的目的是減少治療偏差。但是，方案通常更重視對(duì)指南的服從性，而不是患者醫(yī)療過(guò)程中對(duì)步驟進(jìn)程的約束。另外，臨床方案可以不包括對(duì)執(zhí)行情況的持續(xù)監(jiān)控和評(píng)價(jià)，而臨床路徑包括對(duì)臨床工作直接具體的指導(dǎo)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑的建立

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)有臨床經(jīng)驗(yàn)或者專業(yè)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等。路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限，其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。

1．路徑內(nèi)容及表格制定　在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理、健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估。

2．制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑　所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這些標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化，并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。

3．設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單　臨床路徑是控制品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的工作模式。因此在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)將某病種某日所需要做的檢驗(yàn)單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。

4．各部門的教育宣傳　臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實(shí)施臨床路徑之前應(yīng)舉辦說(shuō)明會(huì)，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行說(shuō)明，使醫(yī)師、護(hù)士和其他科室人員明確各自的角色和職責(zé)，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識(shí)。還要向社會(huì)、患者和家屬說(shuō)明所開(kāi)展服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。

5．試行臨床路徑　通過(guò)試行可對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，找出存在的問(wèn)題，加以修改，逐步制定出一個(gè)相對(duì)完善、合理、并切實(shí)可行的臨床路徑。

6．實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)　對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，患者的平均住院成本，照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果，患者/家屬的滿意度，工作人員的滿意度，資源的使用，患者的并發(fā)癥發(fā)生率，患者再住院率。

7．修正與改良　臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。

8．追蹤與評(píng)價(jià)　除了對(duì)臨床路徑的預(yù)期結(jié)果不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路經(jīng)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對(duì)某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷地追蹤與評(píng)價(jià)。

9．變異及其處理

（1）變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過(guò)程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。

（2）變異的分類：實(shí)施臨床路徑時(shí)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分：負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行（或結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生）或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為患者/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。

（3）應(yīng)對(duì)變異的措施：包括收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與患者有關(guān)的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少，是否應(yīng)該修改臨床路徑等。

五、臨床路徑的內(nèi)容

（1）臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查以及治療目標(biāo)和途徑；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。

（2）臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開(kāi)的特殊協(xié)議內(nèi)容。

實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。因此，臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過(guò)程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

六、醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)材料

（1）衛(wèi)生部臨床路徑資料。

（2）根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑原則，醫(yī)院相應(yīng)病種臨床路徑。

（3）實(shí)施醫(yī)院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。

（4）與醫(yī)院相應(yīng)病種臨床路徑相匹配的臨床路徑表單。

（5）臨床路徑治療患者知情同意書(shū)。

（6）確保臨床路徑管理試點(diǎn)工作順利進(jìn)行的相關(guān)文件、管理表格等。

（7）按照衛(wèi)生部試點(diǎn)工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參數(shù)。

七、臨床路徑的組織管理

臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。同時(shí)，應(yīng)制定相關(guān)規(guī)章制度，明確推行臨床路徑的人員組成及其職責(zé)。

（1）開(kāi)展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)小組的評(píng)價(jià)工作。實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施小組）。

（2）管理委員會(huì)有醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，院長(zhǎng)助理、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人和臨床專家擔(dān)任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)。

1）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)定和相關(guān)制度。

2）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

3）確定實(shí)施臨床路徑的病種。

4）審核臨床路徑文本。

5）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。

6）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

（3）指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組有分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)。

1）對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2）制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。

3）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

4）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（4）實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)。

1）制訂臨床路徑具體管理計(jì)劃，對(duì)臨床路徑工作進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。

2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制定臨床路徑文本。

3）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

4）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

5）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（5）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)。

1）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。

2）牽頭臨床路徑文本的起草工作。

3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者溝通。

4）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

八、臨床路徑管理中各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)

1．主任醫(yī)師職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)隨時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施。

（2）查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑要求的符合情況，并對(duì)路徑的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（3）對(duì)實(shí)施中發(fā)生的有爭(zhēng)議的變異進(jìn)行判斷，并決定解決方案。

（4）對(duì)路徑提出修改意見(jiàn)。

2．主治醫(yī)師職責(zé)

（1）每天巡查時(shí)，進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。

（2）臨床路徑表內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，對(duì)不正確的變異及時(shí)進(jìn)行糾正。

（3）負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)師使用臨床路徑的指導(dǎo)工作。

3．住院醫(yī)師職責(zé)

（1）患者在入院時(shí)及時(shí)為其提供病種定價(jià)告知書(shū)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說(shuō)明。使患者了解路徑的意義和變異發(fā)生的可能。

（2）每天查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符合情況，與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按路徑規(guī)定實(shí)施治療。

（3）發(fā)生與路徑不符的情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說(shuō)明原因，同時(shí)應(yīng)及時(shí)向患者進(jìn)行解釋說(shuō)明。

（4）執(zhí)行臨床路徑表上的治療項(xiàng)目，負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)患者住院期間治療情況、住院天數(shù)等。

4．護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

（1）每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員對(duì)路徑規(guī)定的護(hù)理項(xiàng)目完成情況，并對(duì)護(hù)理路徑管理工作實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

（2）發(fā)生變異時(shí)進(jìn)行判斷，并決定解決方案。

（3）組織病區(qū)護(hù)士關(guān)于臨床路徑的教學(xué)。

（4）每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，形成變異分析報(bào)告上交單病種定價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組。

5．責(zé)任護(hù)士職責(zé)

（1）患者入院后立即通知個(gè)案管理者；按時(shí)認(rèn)真完成路徑表單中與護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等。

（2）隨時(shí)核對(duì)醫(yī)師的醫(yī)囑和病歷記錄，監(jiān)督并標(biāo)記臨床路徑表規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施情況；運(yùn)用護(hù)理程序收集和統(tǒng)計(jì)通過(guò)護(hù)理手段促進(jìn)或延緩患者康復(fù)的因素等。

（3）在醫(yī)師的醫(yī)療計(jì)劃和醫(yī)療行為與路徑不符合時(shí)，及時(shí)提醒有關(guān)醫(yī)師，并與其共同商討加以處理和糾正，將處理不好的變異告知護(hù)士長(zhǎng)處理。

（4）協(xié)助值班護(hù)士對(duì)于路徑實(shí)施中發(fā)生的變異，要及時(shí)、詳細(xì)的進(jìn)行記錄，同時(shí)，要與醫(yī)師一起對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋，避免患者的誤解。

（5）在患者出院后，協(xié)助值班護(hù)士收集整理路徑記錄單和變異記錄單，填寫病歷個(gè)案評(píng)價(jià)登記表。

九、臨床路徑的實(shí)施

1．實(shí)施流程

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患兒的檢查、診斷工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患兒進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。

（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病例，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患兒家長(zhǎng)介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。

（3）相關(guān)護(hù)理組在為患兒家長(zhǎng)做入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹患兒住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃，以及需要給予配合的內(nèi)容。

（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同科室個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

2．臨床路徑的退出條件　進(jìn)入臨床路徑的患兒出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。

（1）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患兒出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅摹?/p>

（2）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患兒家長(zhǎng)要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需要退出臨床路徑的。

（3）發(fā)現(xiàn)患兒因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。

（4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

3．臨床路徑變異的處理　臨床路徑的變異是指患兒在接受診療過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟。

（1）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

（2）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（3）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。

（4）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找到變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

4．實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)定　臨床路徑是由專業(yè)人員為患兒提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)來(lái)提高服務(wù)品質(zhì)，使患兒獲得最佳的照顧。對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)遵循以下內(nèi)容。

（1）過(guò)程評(píng)價(jià)：主要內(nèi)容包括制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患兒退出臨床路徑的記錄等。

（2）效果評(píng)價(jià)：臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

第二節(jié)　母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑

一、母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為母嬰ABO血型不合溶血病（ICD－10：P55．101），行光療99．83或換血治療99．01。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）黃疸出現(xiàn)早，達(dá)到病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）母嬰血型不合：母親血型多為O型，嬰兒血型為A型或B型。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞和（或）有核紅細(xì)胞升高、高間接膽紅素血癥等溶血依據(jù)；抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）抗體釋放試驗(yàn)陽(yáng)性可明確診斷。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）降低膽紅素治療：根據(jù)高膽紅素血癥的程度決定光療、換血等措施。

（2）預(yù)防高膽紅素腦?。罕匾獣r(shí)使用白蛋白。

（3）減輕溶血：必要時(shí)給予靜脈注射丙種球蛋白。

（4）糾正貧血：必要時(shí)輸血。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

為7～10 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

（1）第一診斷必須符合ICD－10：P55．101母嬰ABO血型不合溶血病疾病編碼。

（2）當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后基本工作程序

入院第1～2天應(yīng)做的主要工作如下。

1．必須檢查的項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

（2）外周血細(xì)胞涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（3）血清膽紅素、肝腎功能、電解質(zhì)。

（4）患兒及其母親血型鑒定。

（5）抗人球蛋白試驗(yàn)和（或）抗體釋放試驗(yàn)。

2．其他　如需行換血，則要完善凝血功能、感染性疾病篩查。

（七）光療和換血療法的注意事項(xiàng)

1．光療注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）光療過(guò)程中注意適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以防光療中體液丟失過(guò)多。

（3）注意監(jiān)測(cè)體溫，光療特別是熒光燈管光療時(shí)可因環(huán)境溫度升高引起發(fā)熱。

（4）光療中注意保護(hù)患兒的雙眼和會(huì)陰部。

（5）密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平。

2．換血療法的注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）嚴(yán)格掌握換血指征，必須簽署換血同意書(shū)。

（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)。

（2）膽紅素、電解質(zhì)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

（1）血清膽紅素穩(wěn)定下降，結(jié)束光療24～48 h后，膽紅素仍低于需要臨床干預(yù)的黃疸標(biāo)準(zhǔn)。

（2）血紅蛋白穩(wěn)定。

（3）患兒一般情況好，體重增加理想。

（十）變異及原因分析

（1）存在使高膽紅素血癥進(jìn)一步加重的其他情況，需要處理干預(yù)。

（2）患兒如發(fā)生膽紅素腦病，需要其他相關(guān)檢查及處理、延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。

二、母嬰ABO血型不合溶血病臨床路徑表單

第三節(jié)　新生兒呼吸窘迫綜合征臨床路徑

一、新生兒呼吸窘迫綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征（ICD－10：P22．0）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）生后出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、三凹征、發(fā)紺，并逐漸加重。

（2）患兒多為早產(chǎn)兒，但足月兒尤其是剖宮產(chǎn)兒也可以發(fā)病。

（3）胸片顯示兩肺透亮度降低、充氣不良，可見(jiàn)細(xì)顆粒網(wǎng)狀陰影；如病情加重，兩肺透亮度更低，心影和膈緣看不清楚，甚至呈白肺，出現(xiàn)明顯的支氣管充氣征。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。

（2）持續(xù)氣道正壓呼吸：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，應(yīng)改用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）。

（3）機(jī)械通氣：如CPAP后仍呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于8．0 kPa（60 mmHg），或反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)改為機(jī)械通氣。

（4）肺表面活性物質(zhì)：診斷明確者可使用肺表面活性物質(zhì)，對(duì)于極低出生體重兒也可以預(yù)防性使用。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

為15 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

（1）第一診斷必須符合ICD－10：P22．0新生兒呼吸窘迫綜合征。

（2）當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后基本工作程序

入院后第1～2天應(yīng)做的主要工作如下。

1．必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

（2）血?dú)夥治?、電解質(zhì)。

（3）X射線胸片。

（4）心臟超聲。

2．其他　對(duì)于較大早產(chǎn)兒或足月兒如需要可吸入一氧化氮，治療過(guò)程中需要查凝血功能。

（七）呼吸支持和肺表面活性物質(zhì)治療的注意事項(xiàng)

1．氧療注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。

（3）使用鼻塞CPAP時(shí)，注意壓力調(diào)節(jié)，不宜過(guò)高。

（4）氣管插管要熟練，速度快，動(dòng)作輕巧。

（5）機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過(guò)度通氣。

2．使用肺表面活性物質(zhì)注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）掌握肺表面活性物質(zhì)的使用方法，使用后及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3．應(yīng)當(dāng)注意的早產(chǎn)兒并發(fā)癥　動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）、院內(nèi)感染、低血糖、早產(chǎn)兒腦損傷、視網(wǎng)膜病、腦室內(nèi)出血。

（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)。

（2）血?dú)夥治觯涸跈C(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治?，如發(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng)。

（3）X射線胸片：根據(jù)病情變化，復(fù)查X射線胸片。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

（1）RDS病情恢復(fù)，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龊托仄；蚝棉D(zhuǎn)，不需要呼吸支持，無(wú)呼吸暫停。

（2）早產(chǎn)兒體重超過(guò)1 800～2 000 g，室溫中體溫正常，能夠經(jīng)口喂養(yǎng)。

（十）變異及原因分析

（1）RDS并發(fā)癥較多，如發(fā)生并發(fā)癥，病情變異很大。

（2）早產(chǎn)兒RDS體重差別很大，不同體重早產(chǎn)兒RDS病情變化差異非常大。

二、新生兒呼吸窘迫綜合征臨床路徑表單

第四節(jié)　新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑

一、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

第一診斷為新生兒胎糞吸入綜合征（ICD－10：P24．0）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）患兒多為足月兒，有窒息史，羊水被胎糞污染。

（2）患兒皮膚、指（趾）甲、臍部被胎糞染黃，生后出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、發(fā)紺。

（3）胸片顯示，兩肺紋理增多增粗，有斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀高密度滲出影，同時(shí)伴有不同程度的肺氣腫。嚴(yán)重病例伴有氣漏。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南——小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

（1）頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先頭罩吸氧。

（2）機(jī)械通氣：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于8．0 kPa（60 mmHg），應(yīng)改為機(jī)械通氣。

（3）抗生素：合并感染者使用抗生素。

（4）并發(fā)癥治療：合并嚴(yán)重氣漏須胸腔引流，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓應(yīng)選擇降低肺動(dòng)脈壓力的綜合治療（包括機(jī)械通氣、糾正酸中毒、提高體循環(huán)壓、吸入一氧化氮及其他擴(kuò)血管藥物）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

為10～15 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

（1）第一診斷必須符合新生兒胎糞吸入綜合征（ICD－10：P24．0）。

（2）當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后基本工程程序

入院后1～2天應(yīng)做的主要工作如下。

1．必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。

（2）血?dú)夥治?、電解質(zhì)。

（3）X射線胸片。

2．其他　如需要吸入一氧化氮，則要查凝血功能。

（七）呼吸支持的注意事項(xiàng)

1．氧療注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。

（3）氣管插管要熟練，速度快，動(dòng)作輕巧。

（4）機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過(guò)度通氣。

2．并發(fā)癥注意事項(xiàng)

（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范——兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。

（2）掌握機(jī)械通氣的使用方法，防止發(fā)生氣漏。

（3）注意發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)。

（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)。

（2）血?dú)夥治觯涸跈C(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治?，如發(fā)生肺部感染，要復(fù)查痰培養(yǎng)。

（3）X射線胸片：根據(jù)病情變化，復(fù)查X射線胸片。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

病情恢復(fù)，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龊托仄；蚝棉D(zhuǎn)，無(wú)須呼吸支持。

（十）變異及原因分析

（1）胎糞吸入綜合征并發(fā)癥較多，如發(fā)生并發(fā)癥，病情變異很大。

（2）機(jī)械通氣易發(fā)生肺部感染，病情差異非常大。

二、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑表單