激素替代治療的發(fā)展

20世紀(jì)40～50年代期間，廣泛認(rèn)為雌激素能改善更年期癥狀。到了20世紀(jì)70年代，雌激素替代治療已經(jīng)被確認(rèn)為治療女性更年期的有效醫(yī)學(xué)方法。遺憾的是，長(zhǎng)期雌激素替代治療的后果并沒有被充分認(rèn)識(shí)。

這種雌激素替代治療可誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌變，且發(fā)病率提高413倍。為了阻止這種趨勢(shì)，制藥廠商及醫(yī)生都開始建議合用孕激素與雌激素。從此以后，雌激素治療便成為激素治療。雌激素與孕激素(或者，更確切的說，黃體酮)的聯(lián)合使用能夠降低子宮內(nèi)膜癌變的發(fā)病率，但同樣具有引發(fā)其他癌癥的危險(xiǎn)(本章在后面“激素替代治療與癌癥”會(huì)具體討論)。

激素替代治療的優(yōu)點(diǎn)

激素替代治療具有不可否認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)：減輕潮熱及其他更年期癥狀，并極大地降低骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。除此以外，早期研究顯示，使用雌激素可增加引發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)，但最新研究卻證明雌激素具有抗心臟病和窒息的保護(hù)作用。飲食、鍛煉及生活方式等因素均被證明具有同等效用，且無危險(xiǎn)。短期使用激素替代治療(少于6個(gè)月)只能暫時(shí)緩解絕經(jīng)癥狀，而不是永久性治療。它只是推延不可避免之癥狀。長(zhǎng)期的激素替代治療對(duì)大多數(shù)女性都不合適，因?yàn)樗谋状笥诶?。只有一種例外，這就是當(dāng)患者極易患上骨質(zhì)疏松癥的時(shí)候。

由于雌激素和孕激素被證明能最大限度的防止骨質(zhì)丟失，而且對(duì)已有骨質(zhì)丟失的女性來說，實(shí)際上可增加骨量，因此雌激素和孕激素的聯(lián)合使用要優(yōu)于雌激素的單獨(dú)使用。但激素替代治療不應(yīng)用于極易患乳腺癌的病人，或者已經(jīng)患有由雌激素引起的惡化病癥，包括乳腺癌、活躍性肝病及一些心血管疾病。對(duì)于這些病例，本章所介紹的自然療法要明顯優(yōu)于激素替代治療。

激素替代治療與癌癥

激素替代治療引發(fā)癌癥是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題。雖然現(xiàn)有50多項(xiàng)研究在試圖查明激素替代治療引發(fā)癌癥的發(fā)病率，但結(jié)果尚未明確。

乳腺癌是激素替代治療最易引發(fā)的一種癌癥，也是一種女性常見癌。在美國(guó)，9名婦女中就有1人在其一生中會(huì)發(fā)病乳腺癌。由于雌激素在多數(shù)乳腺癌的發(fā)病過程中起著決定性的作用，因此多余的雌激素可引發(fā)乳腺癌。

有一些實(shí)驗(yàn)對(duì)使用雌激素的絕經(jīng)后期女性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示乳腺癌發(fā)病率有所增加。但當(dāng)對(duì)他們進(jìn)行集體檢查以后，專家們估計(jì)，雌激素替代治療引發(fā)乳腺癌的幾率在1％到30％。大多數(shù)證明雌激素替代治療與乳腺癌之間有聯(lián)系的實(shí)驗(yàn)是在歐洲國(guó)家進(jìn)行的，并且認(rèn)為二者之間的聯(lián)系隨著年齡的增長(zhǎng)與使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。與此形成鮮明對(duì)比，在美國(guó)只有為數(shù)有限的幾個(gè)實(shí)驗(yàn)證明丁激素替代治療能提高乳腺癌的發(fā)病率。對(duì)這一差異有幾種假定說法，其中包括美國(guó)研究人員的偏見及以下事實(shí)：由于美國(guó)婦女患乳腺癌的危險(xiǎn)很大，所以效果難以評(píng)估。鑒于現(xiàn)有認(rèn)識(shí)，在清楚激素替代治療是否會(huì)提高乳房癌的發(fā)病率之前，女性們最好還是避免使用激素替代治療，除非是類似于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥的病例才可以。

激素替代治療的其他副作用

“醫(yī)生桌面參考書”列出了一份激素替代治療副作用的清單。除了具有引起癌變的危險(xiǎn)以外，雌激素和孕激素還能引發(fā)膽結(jié)石和血塊，并在懷孕前4個(gè)月內(nèi)不宜使用。雌激素和孕激素的其他副作用還包括惡心、乳房壓痛(類似與月經(jīng)前綜合征的癥狀)、抑郁、肝功能紊亂、子宮纖維瘤、體液潴留、血糖干擾以及頭疼。但這些癥狀經(jīng)常與使用含雌激素和孕激素的節(jié)育片劑有關(guān)。由于使用雌激素和孕激素治療更年期的劑量以最小有效劑量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于用于口服避孕的劑量，因此，通常這些副作用很少出現(xiàn)在更年期婦女身上。在護(hù)士健康研究中一項(xiàng)最新發(fā)現(xiàn)的副作用在經(jīng)過對(duì)23000名婦女的評(píng)估之后已經(jīng)確定。使用激素的絕經(jīng)后期婦女易患成年性哮喘，且發(fā)病率是從未使用激素的婦女的兩倍以上。研究人員也發(fā)現(xiàn)這種效果與劑量有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)有助于揭開女性成年性哮喘發(fā)病率高于男性的迷團(tuán)。這一發(fā)現(xiàn)并不令人震驚，因?yàn)樵谇啻浩陂_始，即雌激素含量開始增加之時(shí)，女性哮喘病例的激增也能說明這個(gè)問題。

激素替代治療的類型

如果在權(quán)衡利弊之后，女性患者仍然選擇使用短期激素替代治療來緩解癥狀，或者，由于易患骨質(zhì)疏松癥而要求長(zhǎng)期使用激素替代治療。那么非常重要的是，患者應(yīng)參與選擇正確的適合其需要的用藥組合及用藥劑量。眾多專家對(duì)最佳方案并沒有形成統(tǒng)一的意見。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，按照收益風(fēng)險(xiǎn)比來說，聯(lián)合持續(xù)激素替代治療被認(rèn)為是最好的一種激素替代治療方法。如果單獨(dú)使用雌激素，不用黃體酮，則被稱為“連續(xù)雌激素治療”。這種方法本身極易引發(fā)子宮內(nèi)膜癌變，同時(shí)也可能引發(fā)包括乳腺癌在內(nèi)的其他癌癥。連續(xù)使用雌激素可分為持續(xù)使用(日用)和周期使用(25天為一周期，中間有36日停用雌激素)。

為降低子宮內(nèi)膜癌變發(fā)病率，雌激素通常與孕激素共同使用。兩種激素可周期性使用或持續(xù)使用。周期性使用是指從周期的第1天起至第25天服用雌激素，從第15天至第25天加服孕激素。若有出血，則停藥36天。換言之，周期性治療中，90％婦女仍有月經(jīng)。為防止每月出血，雌激素和孕激素通常每日使用，無間歇。這就是聯(lián)合持續(xù)激素替代治療。若按建議配方用藥(最小有效劑量加2．5毫克醋酸甲羥孕酮)，聯(lián)合持續(xù)激素替代治療較其他方法有數(shù)種優(yōu)點(diǎn)。

聯(lián)合持續(xù)激素替代治療優(yōu)點(diǎn)

避免周期性出血

避免月經(jīng)前綜合征

持續(xù)保護(hù)子宮內(nèi)膜防止雌激素引發(fā)癌變

更加便利，患者順應(yīng)性更強(qiáng)

黃體酮日需量及累積所需數(shù)量降低

防止由子宮內(nèi)膜萎縮引起受孕

延長(zhǎng)雌激素和孕激素對(duì)骨質(zhì)完整的協(xié)同作用

子宮纖維瘤退化

至于最好的雌激素種類，則天然雌激素要優(yōu)于合成的。

激素替代治療中經(jīng)常使用的雌激素包括：

結(jié)合型雌激素(馬雌激素，普雷馬林)

酯化雌激素

微粉化17β—雌二酮

經(jīng)皮17β—雌二酮

三雌激素(雌三酮，雌素酮及雌二酮)最常用的是結(jié)合型雌激素(從母馬尿液中提取的雌激素混合物)，如普雷馬林。結(jié)合型雌激素在體內(nèi)經(jīng)過新陳代謝變成積極的雌激素形式，例如17—β—雌二酮。遺憾的是，在雌激素產(chǎn)生作用之前，肝臟已將大部分雌激素破壞掉。因此要給出相對(duì)較多數(shù)量的結(jié)合性雌激素，且多積極型雌激素，尤其是17—β—雌二酮口服吸收效果較差，但它可通過皮膚吸收。雌激素軟膏優(yōu)于結(jié)合型雌激素主要在于它與女性肌體分泌的天然雌激素最為相似，并持續(xù)緩慢地將17—β—雌二酮滲入血液中。

含雌激素的軟膏比口服雌激素更為安全。軟膏可直接涂抹于皮膚上。

大多數(shù)自然療法醫(yī)師更傾向于使用三雌激素。這種形式是三種主要的天然雌激素綜合，它們是：雌三酮、雌素酮、雌二酮。

關(guān)于黃體酮的最優(yōu)形式，人們更傾向于使用天然黃體酮伴其天然衍生物醋酸甲羥孕酮，而非合成物。甲羥孕酮產(chǎn)品主要有安宮黃體酮。