第十節(jié)　多發(fā)性心肌梗死的心電圖診斷

多發(fā)性心肌梗死是指同時發(fā)生在心臟不同部位的心肌梗死。這類梗死由于發(fā)生的部位多，面積大，有時可使臨床經過兇險，且易并發(fā)左心衰竭、心源性休克及惡性心律失常，預后嚴重。多發(fā)性心肌梗死的心電圖表現(xiàn):

一、相鄰部位的多發(fā)性心肌梗死

同時發(fā)生多處心肌梗死時，如果梗死的部位相鄰，將不會影響它們各自的心電圖表現(xiàn)。根據(jù)梗死部位的不同，其心電圖導聯(lián)的組合也各不相同，如下壁+廣泛前壁心肌梗死等。

二、相對部位的多發(fā)性心肌梗死

同時發(fā)生多處心肌梗死而梗死的部位是相對的，心電圖上的表現(xiàn)將取決于它們各自的梗死范圍及深度。如果梗死的范圍及深度不同，心電圖必然顯露較重側的心肌梗死圖形，但由于兩側心肌電活動所產生的綜合向量發(fā)生相互作用，使心電圖表現(xiàn)較實際的為輕。如前壁心肌梗死較后壁范圍大，心電圖只表現(xiàn)出前壁心肌梗死圖形。

如果梗死的范圍及深度相近似，二者的向量變化發(fā)生中和、抵消，結果使心電圖圖形接近正?；虺霈F(xiàn)較輕的不典型改變。如前間壁與正后壁心肌梗死同時發(fā)生，這種情況較容易漏診。

三、小灶性心肌梗死

如果冠狀動脈有嚴重的多支病變，且血栓的形成是廣泛和彌散的，分布在病變血管小小分支處，往往引起多發(fā)性小灶性心肌梗死。由于梗死范圍較小，心電圖上可無明顯改變，如不及時進行肌鈣蛋白、血清酶學檢查，也容易發(fā)生漏診。

四、急性心房梗死

急性心肌梗死時如出現(xiàn)P波改變(增寬、切跡、高尖)、P－R段偏移及房性心律失?；蚣毙苑嗡ㄋ赖?，應考慮并有急性心房梗死。心房梗死多與心室梗死伴發(fā)，很少單獨出現(xiàn)。

五、急性乳頭肌梗死或部分斷裂

急性心肌梗死時臨床上如突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，心電圖有J點下移、U波倒置、T－U段下移或急性肺水腫時，強烈提示伴發(fā)乳頭肌梗死或部分斷裂。

在上述多發(fā)性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)中，除第1種類型以外，其余類型均易發(fā)生診斷上的疏漏。因此對任何可疑患者，都應加強臨床隨診，反復復查心電圖及結合其他輔助檢查，力求提高心肌梗死檢出率(圖12－33)。

圖12－33　多部位心肌梗死(下壁、前間壁、前壁)

男性，58歲。冠狀動脈造影證實左前降支狹窄90%，回旋支狹窄70%，右冠狀動脈狹窄95%