第八節(jié)　心臟導(dǎo)管檢查及冠狀動脈造影過程中的心電圖變化

心臟導(dǎo)管檢查是由外周血管插入各種功能的導(dǎo)管至心腔和血管，借以了解心臟血流動力學(xué)改變，結(jié)合造影對復(fù)雜性心臟病進行診斷和治療，尤其對復(fù)雜性先天性心臟病的診斷提供精確的解剖和生理功能資料。近年來，介入性心導(dǎo)管術(shù)亦獲得長足的進展，已成為心導(dǎo)管檢查的重要組成部分。

由于心導(dǎo)管檢查是一項侵入性檢查，檢查過程中心導(dǎo)管不可避免地要碰撞心肌，同時造影劑亦對心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)有刺激作用，因而心電圖必定要發(fā)生相應(yīng)的改變。心導(dǎo)管檢查過程中，不僅可發(fā)生心電圖的輕微改變，如P波降低、Q－T間期延長、P－R間期延長等，而且可發(fā)生心電圖的明顯改變，最常見的為心律失常。雖然絕大部分預(yù)后良好，但少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯等，常迫使停止導(dǎo)管檢查或影響導(dǎo)管檢查的順利進行，甚至危及患者生命(表23－1)。因此，必須對導(dǎo)管檢查過程中容易出現(xiàn)的心電圖改變有一個清晰的概念，以便術(shù)前有所準備，并做好防治工作。

一、心臟導(dǎo)管檢查過程中的心電圖變化類型

心臟導(dǎo)管檢查過程中最常見的心電圖改變?yōu)樾穆墒С?，多?shù)為一過性，但嚴重心律失常亦有發(fā)生。湖北醫(yī)學(xué)院分析1477例小兒右心導(dǎo)管檢查術(shù)中心律失常的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)1048例(72%)在術(shù)中出現(xiàn)心律失常，其中心搏驟停2例(1．9‰)，無心室顫動和三度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生?？资戏治?20例小兒右心導(dǎo)管術(shù)，其中1例發(fā)生心室顫動，發(fā)生率為4．5‰。上海第二醫(yī)科大學(xué)1000例嬰幼兒心導(dǎo)管術(shù)中僅有3例出現(xiàn)嚴重心律失常，其中持續(xù)性室上性心動過速、二度房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯各1例;文獻報道，在導(dǎo)管檢查及心血管造影過程中因心律失常死亡的7例新生兒及嬰幼兒中(年齡1．5天～4個月)，心動過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動是死亡的直接原因。上述資料顯示，雖然導(dǎo)管及造影檢查過程中可以出現(xiàn)各種類型的心律失常，但嚴重心律失常的發(fā)生率并不高。

心導(dǎo)管檢查過程中發(fā)生的心律失?？蔀榫徛孕穆墒С＃绺]性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴重者可發(fā)生心搏驟停;亦可發(fā)生快速性心律失常，如竇性心動過速、室上性心動過速(包括心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、持續(xù)性或短陣性房性心動過速)、室性心動過速、心室顫動等。心導(dǎo)管檢查過程中最容易出現(xiàn)各種類型的期前收縮，如房性期前收縮、偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮及交界性期前收縮;另外，導(dǎo)管或造影檢查過程中心電圖尚可出現(xiàn)ST段的抬高、壓低，U波產(chǎn)生，T波的倒置或波幅升高，Q－T間期或Q－Tc間期的延長，P波波幅的減低，P－R間期的延長，QRS波增高等。湖北醫(yī)學(xué)院分析1477例小兒右心導(dǎo)管檢查術(shù)中1048例心律失常的發(fā)生情況，其中單發(fā)室性期前收縮447例，占42．7%;頻發(fā)室性期前收縮217例，占20．7%;房性期前收縮195例，占18．6%;室性心動過速98例(短暫發(fā)作43例，持續(xù)發(fā)作18例)，占9．4%;竇性心動過緩28例，占2．7%;心搏驟停2例，占1．9‰?？资系?20例小兒右心導(dǎo)管檢查術(shù)中的心律失常，以室性期前收縮最多見，共93例，占全部病例的42．5%;陣發(fā)性室性心動過速64例，占29．1%;陣發(fā)性室上性心動過速47例，占21．4%;房性期前收縮15例，占0．68%;心室顫動1例，占4．5‰。

表23－1　導(dǎo)管檢查過程中常見的心律失常

二、心臟導(dǎo)管檢查過程中心律失常的分型

心律失常是導(dǎo)管檢查過程中最常見的并發(fā)癥，幾乎每例均有輕重不一的心律失常。

(一)根據(jù)對血流動力學(xué)的影響程度分型

1．輕型　指心律失常為偶發(fā)、一過性，或撤去導(dǎo)管后即消失，不引起低血壓，不需藥物或器械處理，亦不需要終止導(dǎo)管檢查者，包括房性期前收縮、單發(fā)性室性期前收縮、竇性心動過緩、竇性心動過速等。

2．重型　指心律失常伴有低血壓，需要藥物或器械轉(zhuǎn)律治療，或者需要終止心導(dǎo)管術(shù)甚至死亡者，包括頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、室上性心動過速、心室顫動、心搏驟停、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯等。

(二)根據(jù)心律失常持續(xù)的時間分型

1．短暫發(fā)作型　短暫發(fā)作型持續(xù)時間短，一般不超過30ms，對血流動力學(xué)無影響，多不需要給予藥物，只需改變導(dǎo)管位置或撤出導(dǎo)管即可。

2．持續(xù)發(fā)作型　對血流動力學(xué)有明顯的影響，多需給予藥物或器械處理，此時必須撤出導(dǎo)管，待心律失常糾正后再根據(jù)患者具體情況決定是否繼續(xù)進行導(dǎo)管檢查。

三、心導(dǎo)管檢查過程中心電圖變化的原因

(一)導(dǎo)管因素

1．盲目推送導(dǎo)管，過多刺激心內(nèi)膜　導(dǎo)管檢查過程中盲目推送導(dǎo)管，過多刺激心內(nèi)膜，是誘發(fā)心電圖改變的主要因素。導(dǎo)管刺激動脈或靜脈時不引起心電圖改變;而導(dǎo)管進入心房或心室后導(dǎo)管頭刺激或抵觸房室壁，可引起心電圖的明顯改變。其中各種類型的心律失常最常見，其原因為導(dǎo)管機械性刺激心內(nèi)膜，使局部心肌興奮性增高而產(chǎn)生異位興奮節(jié)律。導(dǎo)管頭如刺激竇房結(jié)可引起竇性靜止，刺激心房壁可引起房性心律紊亂，刺激房室交界處極易引起二、三度的房室傳導(dǎo)阻滯。右心導(dǎo)管檢查刺激右心室流出道，最易引起室性心律失常;左心導(dǎo)管檢查時，當(dāng)豬尾巴導(dǎo)管插至左心室心尖部時，?？蓪?dǎo)致室性心律失常;冠狀動脈造影時導(dǎo)管插入過深或嵌頓，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，可引起心肌缺血，甚至嚴重心律失常如發(fā)生心室顫動。

2．導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置　心導(dǎo)管檢查過程中，心電圖的改變不僅與導(dǎo)管過多刺激心內(nèi)膜有關(guān)，而且與導(dǎo)管在心腔內(nèi)的位置有關(guān)。在右心導(dǎo)管檢查過程中，右心室流入道和流出道由于解剖特點使導(dǎo)管不易通過，故此部位更易受到反復(fù)刺激而發(fā)生心律失常;同時右心室流入道靠近房室結(jié)，其后為希氏束及其分支處，在先天性心臟畸形時，這些傳導(dǎo)系統(tǒng)的位置常發(fā)生相應(yīng)變異，故導(dǎo)管檢查時更易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。文獻報道右心導(dǎo)管檢查時，導(dǎo)管通過三尖瓣口時的心律失常發(fā)生率遠較其他部位高，可高達40%;其次為導(dǎo)管通過右心室流出道時，其心律失常的發(fā)生率亦高達25%;導(dǎo)管在右心室中部的心律失常發(fā)生率為20%，在右心房中的心律失常發(fā)生率為17%。

3．心導(dǎo)管的剛性作用　導(dǎo)管的剛性作用可引起束支傳導(dǎo)阻滯。由于左束支緊鄰主動脈的無冠瓣，因此在此部位操作時少數(shù)患者可出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，一般無須臨時起搏。心導(dǎo)管在右心房或右心室中時，其剛性作用還可引起心房顫動、心房撲動或室性心動過速的發(fā)生。

(二)造影劑因素　上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，右心室造影時21．2%的病例出現(xiàn)心律失常，左心室造影時40%以上出現(xiàn)輕重不一的心律失常，其中以期前收縮最多，嚴重時為室性心動過速及心搏驟停。造影引起心電圖改變，尤其是心律失常，與下列因素有關(guān):①造影劑快速注入，直接刺激心內(nèi)膜，尤其為離子型造影劑;②快速注入的同時心導(dǎo)管頭端向前飄動刺激心內(nèi)膜;③造影劑注入心腔引起酸中毒、滲透壓改變，冠狀動脈血供改變，亦可促使心律失常的發(fā)生。

離子型造影劑的某些特征是導(dǎo)致心電圖發(fā)生明顯改變的主要原因，如滲透性Na⁺濃度和造影劑對Ca²⁺螯合作用的影響等。離子型造影劑對心肌電生理有以下影響:①延長動作電位時間，與離子型造影劑中的鈉濃度有關(guān);②促使快鈉通道的失活和減慢傳導(dǎo);③誘發(fā)由心肌激動不同步，引起的心電分級離斷現(xiàn)象;④暫時性彌散性復(fù)極。

目前，臨床應(yīng)用的非離子型造影劑的上述不良反應(yīng)大大減少。

冠狀動脈造影時，向冠狀動脈內(nèi)注射造影劑局部產(chǎn)生的壓力，至少在某種程度上直接刺激了竇房結(jié)和右冠狀動脈，同時加上造影劑直接抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的快、慢通道作用及反射性迷走神經(jīng)反射，以及注射造影劑引起的低氧反應(yīng)，可引起緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、竇性靜止和一度房室傳導(dǎo)阻滯等。

(三)患者因素

1．心血管畸形復(fù)雜程度　心血管畸形復(fù)雜的程度與導(dǎo)管檢查時心電圖的改變密切相關(guān)，畸形越復(fù)雜則導(dǎo)管檢查時發(fā)生心電圖改變的幾率越大，尤其是嚴重持續(xù)發(fā)作型心律失常的發(fā)生率較高。這是由于先天性心臟病患者的血流動力學(xué)異常，造成心肌對外來刺激的應(yīng)激性大大增強，尤其是青紫性先天性心臟病。一些心血管畸形極易發(fā)生心律失常，與其異常的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，如三尖瓣下移畸形時右心房明顯增大，因此導(dǎo)管檢查時極易發(fā)生房性心律失常;糾正型大血管轉(zhuǎn)位患者房室結(jié)的位置與正常不同，發(fā)生明顯的變異，因此導(dǎo)管檢查時容易引起房室傳導(dǎo)阻滯;重度青紫性先天性心臟病如單心室、右心室流出道梗阻型先天性心臟病，由于心內(nèi)畸形嚴重，解剖結(jié)構(gòu)與正常大不相同，因此在導(dǎo)管檢查過程中均易發(fā)生明顯的心電圖改變。

2．心肌病變嚴重程度　各種原因引起的心肌缺血、心肌勞損、心臟肥大，都可使心肌對外來刺激的應(yīng)激性高于正常心肌，從而使心肌電活動易于發(fā)生變化。冠心病患者由于冠狀動脈的痙攣或狹窄使心肌缺血，心肌致顫閾降低，心肌有延遲后復(fù)極現(xiàn)象，在行冠狀動脈造影時極易發(fā)生嚴重心律失常，故有“心肌缺血+造影=心室顫動”之說。湖北醫(yī)學(xué)院1048例小兒右心導(dǎo)管檢查術(shù)中的心律失常，心肌勞損者363例，占全部病例的34．6%;心腔明顯增大者529例，占全部病例的50．4%。且心肌勞損和心腔擴大者較無心肌勞損和心腔擴大者，嚴重心律失常的發(fā)生率明顯升高，統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。

3．肺動脈高壓　肺動脈高壓時常有心臟增大和心肌勞損，尤其是右心室腔擴大和右心室肌勞損，因此進行心導(dǎo)管檢查時易發(fā)生嚴重的心電圖改變;且肺動脈壓力越高，心電圖改變的發(fā)生率越高。湖北醫(yī)學(xué)院1048例小兒右心導(dǎo)管術(shù)中的心律失常者，128例存在肺動脈高壓，占全部病例的12．2%。其中84例(65．6%)發(fā)生了嚴重心律失常，2例發(fā)生心搏驟停，其肺動脈壓力平均在10kPa以上。

4．藥物及患者全身的狀況　患者的全身狀況對于導(dǎo)管檢查時是否發(fā)生心電圖改變亦很重要，老年人、新生兒和嬰幼兒對外來刺激的敏感性高，因此導(dǎo)管檢查時容易出現(xiàn)心電圖改變?；颊叩碾娊赓|(zhì)狀況，尤其是血鉀、血鎂的濃度，亦可影響導(dǎo)管檢查時心律失常的發(fā)生。低血鉀和低血鎂時心肌興奮性和自律性增強，因此，導(dǎo)管的輕微刺激即可引發(fā)嚴重心律失常。嚴重酸中毒時心肌的興奮性下降，傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)管檢查過程中的機械性刺激極易損傷心肌而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。洋地黃的應(yīng)用與否與心律失常的發(fā)生亦密切相關(guān)，若患者術(shù)前存在心衰而未用洋地黃，則導(dǎo)管檢查時極易發(fā)生室上性心動過速、室性心動過速等快速性心律失常;但洋地黃應(yīng)用過量或中毒時，不僅洋地黃本身可引起心電圖的改變，而且導(dǎo)管檢查時更易誘發(fā)心律失常。

(四)操作者因素　操作不熟練、盲目操作、粗暴操作極易損傷心肌而出現(xiàn)心電圖的改變，甚至出現(xiàn)嚴重心律失常。

總之，患者心臟病的種類、病情的輕重是發(fā)生心律失常的內(nèi)在原因，而導(dǎo)管進入心腔時對心內(nèi)膜的刺激是促發(fā)因素。在病情較輕的病例雖可發(fā)生短暫的心律失常，只要適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，瞬間即可自行恢復(fù)正常;而病情嚴重者，在檢查中容易發(fā)生嚴重的心律失常而影響導(dǎo)管檢查的順利進行。

四、不同心導(dǎo)管檢查過程中的心電圖變化特點

(一)右心導(dǎo)管檢查　右心導(dǎo)管檢查中最常見的心電圖改變?yōu)楦]性心動過速，其次為各種心律失常。心律失常以各種類型的期前收縮最常見(圖23－13)，其次為快速性心律失常，如室上性心動過速、室性心動過速;傳導(dǎo)阻滯極為少見。右心導(dǎo)管檢查時心電圖的改變類型與導(dǎo)管的位置有關(guān)。導(dǎo)管進入心房時，由于導(dǎo)管頭刺激或抵觸心房壁可引起房性心律紊亂;刺激竇房結(jié)可引起竇性心動過緩或竇性靜止;導(dǎo)管通過房室交界時若刺激該處，可引起二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)管在右心室中可引起各種類型的室性心律失常(圖23－14)，而刺激右心室流入道最易發(fā)生室性心律失常，其次為導(dǎo)管刺激右心室流出道及右心室中部時，且以室性心動過速及陣發(fā)性室上性心動過速最為多見。湖北醫(yī)學(xué)院在1048例小兒右心導(dǎo)管檢查時，當(dāng)導(dǎo)管通過右心室流入道時，室性心律失常的發(fā)生率高達40%。但上述心電圖的改變多為短暫發(fā)作型，撤出導(dǎo)管或改變導(dǎo)管位置，心電圖可恢復(fù)正常;嚴重持續(xù)發(fā)作型少見。

圖23－13　右心導(dǎo)管進入右心房時的心電圖表現(xiàn)

男，3歲。室間隔缺損伴肺動脈高壓。導(dǎo)管進入右心房后出現(xiàn)房性期前收縮和交界性期前收縮，導(dǎo)管撤出右心房后期前收縮消失

圖23－14　右心導(dǎo)管進入右心室時的心電圖表現(xiàn)

男，3歲。法洛四聯(lián)征。右心導(dǎo)管進入右心房時出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮，呈二聯(lián)律和連發(fā)的室性期前收縮

(二)左心導(dǎo)管檢查　左心導(dǎo)管檢查時，豬尾巴導(dǎo)管抵達冠狀動脈開口處，可引起一過性心電圖改變，如ST段或T波的改變;當(dāng)豬尾巴導(dǎo)管通過主動脈瓣口進入左心室后，若導(dǎo)管刺激或抵觸左心室壁，則可引起室性期前收縮、短陣性室性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速，但發(fā)生心室顫動者少見(圖23－15)。

冠狀動脈造影時，導(dǎo)管插入冠狀動脈過深或?qū)Ч苄吞栠^大、操作不當(dāng)，可引起冠狀動脈血流減少，導(dǎo)致心肌缺血，使心電圖上出現(xiàn)ST段或T波的一過性改變;若導(dǎo)管在冠狀動脈內(nèi)停留時間過長，則可誘發(fā)冠狀動脈痙攣而出現(xiàn)嚴重的心肌缺血或梗死樣表現(xiàn)，心電圖某些導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背樣抬高、T波的動態(tài)變化等，嚴重者可出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動而致死。導(dǎo)管插入右冠狀動脈時，心電圖上常出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯，但導(dǎo)管撤出冠狀動脈后上述改變可立即或逐漸消失。

圖23－15　右心導(dǎo)管進入左心室時心電圖改變

圖23－15　(續(xù))右心導(dǎo)管進入左心室時心電圖改變

男，3歲，室間隔缺損合并肺動脈高壓。肺動脈壓力為11kPa。(1)為術(shù)前心電圖;(2)為豬尾巴導(dǎo)管進入左心室后立即出現(xiàn)室性心律失常

四、造影檢查

造影檢查時可出現(xiàn)各種類型的心電圖改變，一方面是因?qū)Ч艿拇碳ぷ饔盟穑硪环矫媾c造影劑本身及造影時產(chǎn)生的壓力有關(guān)。心腔內(nèi)造影主要是因?qū)Ч艿拇碳ぷ饔枚鹦碾妶D改變。

向心腔內(nèi)注射造影劑即刻可發(fā)生心電圖改變，如P波振幅減低、P－R間期延長、QRS綜合波增高、T波波幅升高、Q－T和Q－Tc延長、U波出現(xiàn)和心率減慢等，其持續(xù)時間為10～30ms，多在2min內(nèi)消失或好轉(zhuǎn)。這些均與造影劑中的Ca²⁺結(jié)合作用有關(guān)。在造影劑中加入適量鈣或使用非離子型造影劑可減輕這種現(xiàn)象。文獻報道，右心室造影時21．2%的病例可出現(xiàn)心律失常，左心室造影時高達40%以上的病例可出現(xiàn)程度不同的心律失常，其中以各種類型的期前收縮最多，嚴重者為室性心動過速及心搏驟停。

快速注射造影劑可引起冠狀動脈一過性血供減少，使心電圖出現(xiàn)特異性改變。若雙側(cè)冠狀動脈供血范圍約略相等，造影劑注入左冠狀動脈將有短暫的類似左束支前分支傳導(dǎo)阻滯的改變;造影劑注入右冠狀動脈時則有短暫的類似左束支后分支傳導(dǎo)阻滯的改變，一般不到半分鐘而逐漸消失;此外，尚可有竇性心動過緩、竇性靜止(圖23－16)、房性或室性期前收縮、短陣室性心動過速、短陣交界節(jié)律、房室傳導(dǎo)阻滯以及P波波幅減低、Q－T時限延長等，偶有心室顫動或心搏驟停。

圖23－16　右冠狀動脈造影時心電圖改變

(1)造影前心電圖;(2)在做冠狀動脈造影過程中，導(dǎo)管進入右冠狀動脈時心電圖出現(xiàn)ST－T改變

四、介入性導(dǎo)管檢查

介入性導(dǎo)管檢查包括房隔造口術(shù)、瓣膜成形術(shù)、血管或心內(nèi)缺損堵塞術(shù)等，常見的有經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊二尖瓣瓣成形術(shù)、動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)、室間隔缺損或房間隔缺損堵塞術(shù)等。介入性導(dǎo)管檢查時產(chǎn)生心電圖改變的原因有:①導(dǎo)管本身對心肌的機械性刺激或碰撞;②造影劑本身的作用及注射造影劑產(chǎn)生的壓力作用;③球囊、支架、補片、鋼絲滑道等對心肌產(chǎn)生的機械性刺激作用及其反射性的血管改變等。

介入性導(dǎo)管檢查時可產(chǎn)生各種類型的心電圖改變，常見的有竇性心動過緩、室上性心動過速、室性心動過速及各種類型的期前收縮等，但也可產(chǎn)生嚴重心律失常，如心室顫動等。上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院400余例經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)中最常見的心電圖改變?yōu)橐贿^性變化，如一過性ST－T改變、各種類型的期前收縮，嚴重心律失常者少見，如高度房室傳導(dǎo)阻滯，無一例死于心律失常。國內(nèi)802例經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)中，僅有1例新生兒死于室性心律失常。經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)時心電圖改變相當(dāng)常見，從一過性的改變到出現(xiàn)嚴重心律失常均可發(fā)生。其類型有快速性心律失常，如室上性心動過速、短陣室性心動過速、各種類型期前收縮;緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、左束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等。上述改變多為一過性，有時為短期持續(xù)。經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉房間隔缺損多產(chǎn)生一過性心電圖改變，如房性期前收縮、房性心動過速、心房顫動。經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉室間隔缺損?？僧a(chǎn)生嚴重心律失常。1995年Sideris于北京安貞醫(yī)院完成1例經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉膜部室間隔缺損伴膜部瘤形成者，術(shù)中出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，12h后恢復(fù)正常，這與束支分叉部被鋼絲壓迫或滑動時損傷有關(guān)。隨后患者出現(xiàn)室性自搏心動過速，此系補片擠壓室間隔房室結(jié)區(qū)所致局部水腫而產(chǎn)生的異位節(jié)律點所致。

(盧喜烈　陳清啟　楊庭樹)