第八節(jié)　常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象

一、裂隙現(xiàn)象(Gap phenomenon)

是指在心動(dòng)周期某個(gè)時(shí)限內(nèi)即裂隙帶(Gap zone)的激動(dòng)不能下傳，而較早或較晚出現(xiàn)的激動(dòng)卻能夠下傳的一種電生理現(xiàn)象。由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中存在兩個(gè)或兩個(gè)以上傳導(dǎo)性和應(yīng)激性不同的區(qū)域，使裂隙帶內(nèi)的激動(dòng)下傳時(shí)正值遠(yuǎn)端區(qū)域處于有效不應(yīng)期而受阻，但早于裂隙帶的激動(dòng)在近端區(qū)域遇到相對(duì)不應(yīng)期而傳導(dǎo)延緩，使遠(yuǎn)端區(qū)域能夠脫離不應(yīng)期致激動(dòng)下傳，晚于裂隙帶的激動(dòng)由于兩個(gè)區(qū)域均處于應(yīng)激期能下傳。

(一)食管電極周?chē)M織至左心房裂隙現(xiàn)象　心房程控S₁s₂刺激時(shí)長(zhǎng)偶聯(lián)間期的S₂后可見(jiàn)到P₂波，隨著S₁s₂偶聯(lián)間期的縮短，S₂激動(dòng)落入心房有效不應(yīng)期中，P₂波脫漏。當(dāng)S₁s₂間期進(jìn)一步縮短時(shí)S₂波后又出現(xiàn)P₂波。此時(shí)S₂－P₂間期明顯延長(zhǎng)(致實(shí)際P₁P₂間期＞S₁s₂間期)，以致心房脫離有效不應(yīng)期后能夠再次應(yīng)激。近端傳導(dǎo)延緩區(qū)發(fā)生在食管電極周?chē)磷笮姆客饽ぶg，遠(yuǎn)端阻滯區(qū)發(fā)生在心房?jī)?nèi)。

(二)食管電極周?chē)M織或心房至房室交接區(qū)裂隙現(xiàn)象　心房程控S₁s₂長(zhǎng)偶聯(lián)間期刺激時(shí)S₂后可見(jiàn)到R₂波，隨著S₁s₂間期的縮短，S₂激動(dòng)落入房室交接區(qū)有效不應(yīng)期中，R₂波脫漏。S₁s₂偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短，S₂后又重現(xiàn)R₂波，再現(xiàn)的S₂－R間期比脫落前明顯延長(zhǎng)，使激動(dòng)能夠脫離房室交接區(qū)有效不應(yīng)期得以下傳至心室。遠(yuǎn)端阻滯區(qū)域位于房室交接區(qū)，近端傳導(dǎo)延緩區(qū)域位于食管電極周?chē)M織或心房?jī)?nèi)。

(三)房室交接區(qū)至束支之間裂隙現(xiàn)象　常在房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上發(fā)生，需束支有效不應(yīng)期長(zhǎng)于快徑路有效不應(yīng)期。心房程控S₁s₂偶聯(lián)間期縮短到束支有效不應(yīng)期時(shí)，R₂呈完全性束支阻滯圖形。S₁s₂偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短到快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)改從慢徑路下傳，S₂－R₂間期出現(xiàn)跳躍式延長(zhǎng)。因房室交接區(qū)發(fā)生明顯傳導(dǎo)延緩，致R₂脫離束支有效不應(yīng)期，波形突然恢復(fù)正常。遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯區(qū)域位于束支內(nèi)，近端傳導(dǎo)延緩區(qū)域位于房室交接區(qū)(包括房室結(jié)慢徑路)。

(四)房室旁路裂隙現(xiàn)象

1．房室旁路有效不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)－希浦系有效不應(yīng)期心房程控S₁s₂偶聯(lián)間期縮短到房室旁路有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)在房室旁路傳導(dǎo)受阻，沿房室結(jié)－希浦系下傳心室，呈預(yù)激圖形的R₂波形突然恢復(fù)正常。S₁s₂偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短后，激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生傳導(dǎo)延緩，當(dāng)延緩的激動(dòng)能沿已脫離有效不應(yīng)期的旁路下傳心室時(shí)，R₂再現(xiàn)預(yù)激圖形(圖66－30)。

2．房室旁路有效不應(yīng)期短于房室結(jié)－希浦系有效不應(yīng)期心房程控S₁s₂偶聯(lián)間期縮短到房室旁路有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)在房室旁路傳導(dǎo)受阻，此時(shí)房室結(jié)－希浦系早已進(jìn)入有效不應(yīng)期，故R₂波群消失。S₁s₂偶聯(lián)間期進(jìn)一步縮短，激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生傳導(dǎo)延緩，當(dāng)延緩的激動(dòng)能沿已脫離有效不應(yīng)期的旁路下傳心室時(shí)，R₂再現(xiàn)預(yù)激圖形。此時(shí)S₂－R₂間期須比R₂脫落前延長(zhǎng)30ms以上，以排除心房無(wú)效起搏(圖66－31)。發(fā)生房室旁路裂隙現(xiàn)象時(shí)遠(yuǎn)端阻滯區(qū)域位于房室旁路，近端傳導(dǎo)延緩區(qū)域位于食管電極附近組織或心房?jī)?nèi)。

(五)臨床意義

1．心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中各部位的不應(yīng)期長(zhǎng)短不一致，是形成裂隙現(xiàn)象的電生理基礎(chǔ)。

2．藥物常對(duì)心臟組織的不應(yīng)期產(chǎn)生影響，洋地黃、β受體阻滯劑因延長(zhǎng)不應(yīng)期能促進(jìn)裂隙現(xiàn)象發(fā)生，而阿托品縮短不應(yīng)期會(huì)使裂隙現(xiàn)象消失。

3．多種基礎(chǔ)周期長(zhǎng)度的刺激能使不同區(qū)域的不應(yīng)期長(zhǎng)短發(fā)生改變，致不同偶聯(lián)間期的期前刺激極易形成裂隙現(xiàn)象。

4．對(duì)裂隙現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)能解釋一些“超常傳導(dǎo)”現(xiàn)象，有助于在電生理檢查中正確測(cè)定不應(yīng)期和理解某些心律失常的形成機(jī)制。

圖66－30　房室旁路裂隙現(xiàn)象(APERP＞AVNERP)

基礎(chǔ)刺激周期600ms的經(jīng)食管S₁s₂心房期前刺激，A為S₁s₂偶聯(lián)間期330ms時(shí)R₂波群在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVF、V₁導(dǎo)聯(lián)中主波向上，畸形程度重于竇性心律時(shí)，S₂－R間期80ms，顯示出左側(cè)前壁房室旁路的心室完全預(yù)激圖形

圖66－30　(續(xù))房室旁路裂隙現(xiàn)象(APERP＞AVNERP)

B、C示S₁s₂偶聯(lián)間期320～280ms時(shí)房室旁路已進(jìn)入有效不應(yīng)期，S₂激動(dòng)沿房室結(jié)－希浦系前傳，R₂波群分別呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型，右束支已進(jìn)入不應(yīng)期。在R₂波群后出現(xiàn)符合左側(cè)房室旁路逆行傳導(dǎo)的P^－波，表明房室旁路具有雙向傳導(dǎo)功能。D示S₁s₂偶聯(lián)間期310ms時(shí)，S₂－R間期延長(zhǎng)至140ms，R₂波群又呈現(xiàn)心室預(yù)激圖形，此時(shí)實(shí)際R₁－R₂間期反而比S₁s₂偶聯(lián)間期330ms時(shí)延長(zhǎng)20ms，表明心房?jī)?nèi)發(fā)生了傳導(dǎo)延緩，延遲到達(dá)的激動(dòng)沿已脫離不應(yīng)期的旁路下傳，再次引起心室預(yù)激，房室結(jié)－希浦系傳導(dǎo)被旁路傳導(dǎo)所掩蓋，無(wú)法顯示

圖66－31　房室旁路裂隙現(xiàn)象(APERP＜AVNERP)

基礎(chǔ)刺激周期500ms的經(jīng)食管心房程控期前刺激，竇性心律時(shí)呈A型心室預(yù)激圖形。A示S₁s₂偶聯(lián)間期280ms時(shí)S₂－δ間期100ms，R₂波群呈預(yù)激圖形

圖66－31　(續(xù))房室旁路裂隙現(xiàn)象(APERP＜AVNERP)

B、C示S₁s₂偶聯(lián)間期270ms至260ms時(shí)R₂波群消失，表明房室旁路進(jìn)入有效不應(yīng)期。房室結(jié)－希浦系可能已進(jìn)入有效不應(yīng)期，但被旁路傳導(dǎo)所掩蓋無(wú)法顯示。D示S₁s₂偶聯(lián)間期250ms時(shí)，S₂后再現(xiàn)呈預(yù)激圖形的R₂波群，此時(shí)S₂－δ間期130ms，比前延長(zhǎng)30ms，至實(shí)際R₁－R₂間期長(zhǎng)于R₂波群脫漏前的R₁－R₂間期，說(shuō)明此時(shí)旁路脫離不應(yīng)期恢復(fù)了傳導(dǎo)，表現(xiàn)出旁路裂隙現(xiàn)象

二、蟬聯(lián)現(xiàn)象

蟬聯(lián)現(xiàn)象(Linking phenomenon)是指在心臟某部位的折返徑路內(nèi)發(fā)生連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)(concealed conduction)，致該區(qū)域形成持續(xù)的功能性阻滯(functional block)。一旦隱匿性傳導(dǎo)消失，蟬聯(lián)現(xiàn)象也隨之消失。

(一)房室結(jié)雙徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象

1．慢－快徑路間蟬聯(lián)現(xiàn)象?、賁₁s₁刺激頻率接近快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)逐改從慢徑路下傳，S－R間期出現(xiàn)跳躍延長(zhǎng)并持續(xù)至刺激結(jié)束。這表明快徑路受到來(lái)自慢徑路激動(dòng)的連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，形成持續(xù)性功能性阻滯，表現(xiàn)出蟬聯(lián)現(xiàn)象。②S₁s₁刺激頻率快于快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，S－R間期出現(xiàn)短長(zhǎng)交替的3∶2傳導(dǎo)。系快、慢徑路非同步出現(xiàn)3∶2傳導(dǎo)，其中第3次激動(dòng)受阻系慢徑路對(duì)快徑路形成隱匿性傳導(dǎo)造成。③同一刺激頻率時(shí)，S－R間期發(fā)生跳躍延長(zhǎng)前后均出現(xiàn)逐漸延長(zhǎng)現(xiàn)象，為快、慢徑路分別發(fā)生文氏型傳導(dǎo)造成。慢徑路發(fā)生文氏型傳導(dǎo)同時(shí)對(duì)快徑路產(chǎn)生連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)，致快徑路形成功能性阻滯，否則慢徑路文氏型傳導(dǎo)將被快徑路傳導(dǎo)所掩蓋。

2．快－慢徑路間蟬聯(lián)現(xiàn)象　S₁s₁刺激頻率到某固定臨界值時(shí)，S－R間期跳躍后持續(xù)延長(zhǎng)，未見(jiàn)QRS波脫漏，S－R間期又突然縮短，兩種S－R間期持續(xù)存在并互差＞100ms以上。這提示同一頻率下，激動(dòng)能持續(xù)從慢徑路下傳有賴(lài)于快徑路發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象，快徑路能持續(xù)下傳也依賴(lài)慢徑路內(nèi)存在蟬聯(lián)現(xiàn)象。

(二)旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象　在預(yù)激綜合征患者中，室上性激動(dòng)既可沿著正常的房室結(jié)－希浦系下傳，逆向隱匿性傳導(dǎo)至房室旁路，造成其持續(xù)功能性阻滯。也可沿房室旁路下傳，逆向隱匿性傳導(dǎo)至房室結(jié)－希浦系，形成持續(xù)的逆向性功能性阻滯，在兩者之間形成蟬聯(lián)現(xiàn)象。根據(jù)隱匿性傳導(dǎo)的方向不同，可將旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象分為兩型。①旁路順傳有效不應(yīng)期總是長(zhǎng)于房室結(jié)－希浦系是形成Ⅰ型旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象的先決條件，而且發(fā)生旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)必須依賴(lài)房室結(jié)－希浦系的1∶1傳導(dǎo)。一旦房室結(jié)－希浦系發(fā)生順向傳導(dǎo)阻滯，旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象便消失。②Ⅱ型旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象需從房室旁路至房室結(jié)－希浦系發(fā)生連續(xù)的逆向性隱匿性傳導(dǎo)，食管心臟電生理和體表心電圖不易判斷，需心內(nèi)電生理證實(shí)。

1．在相同的心房S₁s₁刺激頻率時(shí)，房室旁路分別表現(xiàn)出傳導(dǎo)或阻滯的現(xiàn)象。此時(shí)取決第1次S₁激動(dòng)在旁路是傳導(dǎo)抑或阻滯，如S₁激動(dòng)落在旁路有效不應(yīng)期中，激動(dòng)便從不應(yīng)期較短的房室結(jié)－希浦系下傳，然后又隱匿性傳導(dǎo)至旁路形成功能性阻滯，連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)便形成旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象，刺激結(jié)束后旁路又可恢復(fù)傳導(dǎo)。

2．心房S₁s₁刺激到達(dá)某一頻率時(shí)旁路出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，激動(dòng)從房室結(jié)－希浦系連續(xù)下傳，QRS波形恢復(fù)正常。房室結(jié)－希浦系下傳的激動(dòng)致旁路持續(xù)性阻滯形成蟬聯(lián)現(xiàn)象，當(dāng)房室結(jié)－希浦系傳導(dǎo)中斷、對(duì)旁路的隱匿性傳導(dǎo)消失后，旁路又恢復(fù)傳導(dǎo)，出現(xiàn)預(yù)激圖形(圖66－32)。

(三)束支蟬聯(lián)現(xiàn)象

1．連續(xù)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)　相同頻率的S₁s₁刺激時(shí)，QRS波分別表現(xiàn)出正?；蜻B續(xù)的束支傳導(dǎo)阻滯圖形取決于第1次S波與前R波的間距。當(dāng)?shù)?次S₁激動(dòng)遠(yuǎn)離束支不應(yīng)期時(shí)，心房起搏的室內(nèi)傳導(dǎo)均正常。但第1次S₁激動(dòng)落在一側(cè)束支不應(yīng)期中，激動(dòng)便從對(duì)側(cè)束支下傳，然后又隱匿性傳導(dǎo)至阻滯側(cè)束支，連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)便形成束支蟬聯(lián)現(xiàn)象，QRS波均呈束支阻滯圖形，直至刺激停止后束支蟬聯(lián)現(xiàn)象消失。

2．交替性連續(xù)心室內(nèi)差導(dǎo)性傳導(dǎo)　有時(shí)在心房相同刺激頻率時(shí)會(huì)觀察到QRS波群呈左束支阻滯圖形和右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)的連續(xù)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其特點(diǎn)為在兩種束支阻滯圖形之間，出現(xiàn)一次正常圖形的QRS波。發(fā)生交替的形成機(jī)制與傳導(dǎo)慢的一側(cè)束支內(nèi)傳導(dǎo)得到改善或傳導(dǎo)快的一側(cè)束支內(nèi)出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩有關(guān)，房室傳導(dǎo)阻滯形成的長(zhǎng)短周期也是造成該現(xiàn)象的機(jī)制之一。

3．交替出現(xiàn)的左、右束支阻滯圖形　在同一頻率S₁s₁刺激時(shí)，伴隨3∶2房室傳導(dǎo)，第2次QRS波分別呈左、右束支阻滯圖形交替出現(xiàn)。其形成機(jī)制與房性期前收縮二聯(lián)律時(shí)出現(xiàn)交替性左、右束支傳導(dǎo)阻滯相似。

(四)臨床意義　蟬聯(lián)現(xiàn)象常見(jiàn)于臨床電生理檢查中，認(rèn)識(shí)這種現(xiàn)象對(duì)理解一些心律失常機(jī)制及其電生理基礎(chǔ)有重要意義，可避免造成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯程度加重或減輕的假象。治療取決于心臟本身病變的程度和蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的后果。

圖66－32　旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象

圖示B型預(yù)激綜合征，竇性心律時(shí)給予周期長(zhǎng)度300ms的S₁s₁心房刺激。自第2個(gè)S波起旁路發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，QRS波群形態(tài)正常。此后激動(dòng)持續(xù)沿房室結(jié)－希浦系前向傳導(dǎo)，并出現(xiàn)7∶6文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。S－R間期逐漸延長(zhǎng)直至第8個(gè)S波后QRS波群脫漏，發(fā)生旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象。從第9個(gè)S波開(kāi)始(箭頭處)，激動(dòng)連續(xù)沿旁路下傳，QRS波群呈現(xiàn)完全預(yù)激圖形，系房室結(jié)－希浦系發(fā)生阻滯后對(duì)旁路的隱匿性傳導(dǎo)消失，旁路脫離不應(yīng)期恢復(fù)了傳導(dǎo)。在相同的頻率下QRS波群均呈完全預(yù)激圖形，提示激動(dòng)沿旁路下傳后，持續(xù)性隱匿性逆行傳導(dǎo)至房室結(jié)－希浦系，造成該區(qū)域功能性阻滯形成蟬聯(lián)現(xiàn)象。末次S波后旁路再次發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，對(duì)房室結(jié)－希浦系的隱匿性傳導(dǎo)消失，致心房激動(dòng)又能從房室結(jié)－希浦系前向傳導(dǎo)，并誘發(fā)出順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。第2個(gè)QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

三、拖帶現(xiàn)象

拖帶現(xiàn)象(entrainment phenomenon)是指心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予超速起搏刺激，使原有的心動(dòng)過(guò)速頻率加速到刺激頻率，起搏停止后或起搏頻率減慢至原來(lái)心動(dòng)過(guò)速頻率以下時(shí)，即恢復(fù)原有心動(dòng)過(guò)速的電生理現(xiàn)象，是折返性心動(dòng)過(guò)速的特征性表現(xiàn)，常見(jiàn)于超速刺激終止心房撲動(dòng)或房?jī)?nèi)折返性、房室結(jié)折返性、房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)(圖66－33)。

(一)電生理特征

1．S₁s₁超速刺激時(shí)因激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán)的可激動(dòng)間歇，不斷重整折返周期，故心動(dòng)過(guò)速周期縮短到刺激周期。

2．因折返環(huán)路和折返周期不變，刺激停止時(shí)最后一次電脈沖沿著折返環(huán)路恢復(fù)原有的心動(dòng)過(guò)速，故停止刺激后第1個(gè)周期等于刺激周期。

3．心房撲動(dòng)或房?jī)?nèi)折返性、房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房是折返環(huán)的一部分，發(fā)生拖帶時(shí)可在S波后見(jiàn)到房性融合波。

4．心房撲動(dòng)及房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生拖帶時(shí)常出現(xiàn)不同比例的房室傳導(dǎo)，并且不影響拖帶的持續(xù)。

5．拖帶區(qū)域?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速周期減產(chǎn)生拖帶時(shí)的最小刺激周期，當(dāng)刺激周期短于拖帶周期時(shí)心動(dòng)過(guò)速便能終止。

(二)臨床意義

1．了解形成拖帶現(xiàn)象的電生理機(jī)制，拖帶是折返性心動(dòng)過(guò)速的特征性表現(xiàn)，可與觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。

2．采用適當(dāng)高于拖帶的頻率便能終止心動(dòng)過(guò)速，避免過(guò)快頻率造成不良后果。

圖66－33　順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性左束支阻滯的拖帶現(xiàn)象

前半部分示順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性左束支阻滯，R－R間期320ms，給予周長(zhǎng)260ms的S₁s₁刺激，自第2次S波起R－R間期縮短至260ms，心動(dòng)過(guò)速跟上刺激頻率，刺激結(jié)束后的恢復(fù)周期為260ms。拖帶結(jié)束后，左束支脫離不應(yīng)期致QRS形態(tài)恢復(fù)了正常，R－R間期280ms。心動(dòng)過(guò)速伴左束支阻滯時(shí)的R－R間期比QRS波群正常時(shí)延長(zhǎng)40ms，表明旁路位于左束支同側(cè)(Coumel定律)