第二節(jié)　急性腰扭傷

由于突發(fā)性的間接外力作用或肌肉驟然收縮，引起不同程度的腰部肌肉、韌帶的急性牽拉傷或造成的腰骶部小關節(jié)扭傷，均可稱之為急性腰扭傷。常見于體操、武術、摔跤、球類、舉重、跳水等項目。若診治不及時，本病可反復多次發(fā)作，嚴重影響日常生活活動與訓練比賽。

根據(jù)急性損傷的性質(zhì)及其部位不同，急性腰扭傷主要分為腰部肌肉扭傷、棘上韌帶與棘間韌帶損傷以及腰椎關節(jié)突關節(jié)錯位三種類型。

一、腰部肌肉扭傷

【損傷機制】

腰骶部為人體軀干連接下肢的橋梁，負重大、活動多，而骶髂關節(jié)又是一個微動關節(jié)，關節(jié)面不平，各種暴力均可使腰椎關節(jié)超過正?；顒臃秶瑫a(chǎn)生短暫過度牽扯及扭轉(zhuǎn)，能使腰部肌肉產(chǎn)生不同程度的撕裂，肌肉及其周圍軟組織發(fā)生腫脹、充血、出血等病理改變。

損傷發(fā)生的常見原因和機制，主要有以下幾個方面：

在彎腰提重物而不能提起重物時，背部肌肉收縮產(chǎn)生的強大力量會傳到腰部，加之腰肌本身的劇烈收縮，則會發(fā)生腰部肌肉如豎脊肌的損傷；或舉重時過度用力，由于身體兩側(cè)用力不平衡，可使腰部肌肉如骶棘肌，腰方肌、腰大肌及一些深層小肌肉拉傷，嚴重者可以損傷腰部韌帶。

腰部受到直接外力撞擊，如足球、冰球選手互相沖撞等。外力會使腰部肌肉、韌帶扭傷，嚴重時會使韌帶撕裂或骨折。

站立姿勢不正，或沒有思想準備，或準備活動不充分等情況下，突然扭轉(zhuǎn)腰部；或行走中突然摔倒等，甚至咳嗽、打噴嚏等其他原因，也均會可能扭傷腰部肌肉。

【臨床癥狀與診斷】

1.疼痛

腰扭傷疼痛明顯而且有局限性，患者常能準確指出疼痛部位。有的患者在受傷時腰部有響聲或撕裂樣感覺，隨后為持續(xù)性疼痛，輕者勉強行走，重者行走困難。在咳嗽、哈欠、大小便時疼痛加重。腰部往往固定于某一特定的姿勢，不敢活動，起坐均感困難。

2.局部壓痛

受傷早期多有局部壓痛，壓痛點明確，與自述疼痛點相一致。壓痛點一般固定不變，這與其他性質(zhì)的腰痛不同，有助于臨床鑒別診斷。

3.肌肉痙攣

多數(shù)患者有一側(cè)或兩側(cè)腰背肌肉緊張，可觸及條索物、塊狀物。在站立、彎腰時肌肉更加緊張，疼痛也加重。適當休息后疼痛緩解，肌肉有時會變軟，但用手按壓腰部，肌肉又會痙攣而變硬。

4.活動受限

腰扭傷時腰部各方向活動均受限。腰部外形無腫脹表現(xiàn)，但部分患者有脊柱側(cè)彎，在站立時可看出側(cè)彎，側(cè)彎方向與肌肉、韌帶損傷部位相一致。

5.直腿抬高試驗

直腿抬高試驗可以呈陽性，但是背伸加強試驗陰性，以此可與腰椎間盤突出癥相區(qū)別。

6.抬腿放松試驗

即患者仰臥，醫(yī)者將其兩下肢抬起，令其放松，突然松手放下，患者感到腰部劇痛，而雙腿不能自然落下，為陽性。

7.X線檢查

除體位性脊柱側(cè)彎，X線多無異常發(fā)現(xiàn)。

【治療】

急性腰扭傷應采用綜合治療。

1.急性期

急性期應臥床休息，睡臥在加有10cm左右厚的棉墊的硬板床，取自由體位，或配合牽引。損傷后的前1～2天，傷痛處應該進行冷敷。一般采用將毛巾浸入碎冰中，擰去多余的冰水及冰塊，或使用裝有冰水混合物的冰袋，敷于治療部位，5min左右更換一次。間斷治療，時間可達20～30min。

急性疼痛期可以口服解痙、止痛藥，如芬必得、扶他林等?；蛴弥兴幫夥?，或采用局部痛點藥物封閉治療等。

針刺治療具有良好的通經(jīng)止痛、緩解肌肉痙攣的作用，主要選取的穴位有腎俞、環(huán)跳、委中及阿是穴等。

2.恢復期

損傷2～3天后仍然疼痛者，可行熱敷，或使用超短波、電磁治療等物理療法，以緩解肌肉痙攣。也可采用手法治療，以揉、按、推、拿及放松肌肉手法為主。

二、棘上韌帶與棘間韌帶損傷

棘上韌帶與棘間韌帶損傷是腰部扭傷中最常見的一種損傷，其中又以棘上韌帶損傷最為常見。韌帶損傷發(fā)生部位多見于腰4-5或腰5～骶1之間。

【損傷機制】

棘上韌帶和棘間韌帶連接著棘突，是脊柱后部的韌帶。棘間韌帶纖維較為薄弱，由一個棘突下緣連接于另一個棘突上緣；棘上韌帶纖維較為堅固，連接于上方，脊柱屈曲時，該韌帶被拉緊。

急驟前屈或長年彎腰是棘上韌帶與棘間韌帶損傷的主要原因。腰部屈曲時，特別是過度屈腰狀態(tài)下，因骶棘肌處于松弛狀態(tài)，使韌帶失去了保護。在此體位上施加外力或突然動作，容易造成棘上韌帶甚至棘間韌帶的過度牽拉，使其損傷、變性而發(fā)病。

由于棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經(jīng)后支神經(jīng)末梢支配，是極敏感的組織，一旦損傷，會造成嚴重的腰痛或伴有腿痛。

【臨床癥狀與診斷】

1.外傷史

多有明確受傷史。即因彎腰勞動、搬取重物或轉(zhuǎn)身不慎而突然發(fā)病，并可聞及裂聲或有撕裂感。

2.疼痛

腰背中線疼痛，疼痛性質(zhì)為針刺樣、刀割樣或酸痛不等?；颊邚澭鼤r疼痛明顯，伸腰時減輕。疼痛往往次日加重，不敢仰臥，有如上下身分離感，翻身轉(zhuǎn)動困難，肌肉痙攣緊張，腰部活動受限。

3.局部壓痛

壓痛位于腰部中央，多在腰5～骶1之間。壓痛點表淺，多在棘突尖部，也可在棘突間。

4.臨床檢查

有時能摸到局部凹陷；嚴重時可有局部腫脹，皮下淤血，棘突間隙增寬。

5.X線檢查

體前屈位時，多見有相應的棘突間距離增寬。X線檢查可以進一步判定有無骨折和其他骨質(zhì)改變。

【治療】

1.急性期

以止痛和臥床休息為主，具體治療方法一般與急性腰肌扭傷相同。損傷嚴重或X線檢查已有明顯棘上韌帶或棘間韌帶斷裂者，可采取腰部過伸位固定，固定時間一般為4～6周，而后應積極進行功能鍛煉。

2.恢復期

疼痛緩解后可逐漸恢復活動，配合腰背肌練習，同時采用常規(guī)物理療法進行治療。

3.手法治療

手法治療對本病有特效，施術得當可立見好轉(zhuǎn)。

一般患者采取坐位或俯臥位，腹下墊一薄枕，使腰平直；醫(yī)者用拇指仔細觸摸腰椎棘突，尋找壓痛點。通常最明顯的壓痛點僅一處，多位于腰4、腰5或骶1棘突上下或棘突之間，以棘突尖端稍下方為多。以指端做橫向(即垂直于韌帶縱行方向)往返彈撥，邊撥邊按壓，有時可以感到如斷裂之麻繩狀物，經(jīng)撥按后逐漸平整，患者往往立刻感到疼痛減輕。然后，再采用輕按輕揉等手法，使腰部肌肉能夠充分放松。

三、腰椎關節(jié)突關節(jié)錯位

又稱腰椎后關節(jié)紊亂，或滑膜嵌頓癥。多發(fā)生于下腰部，以腰骶關節(jié)較為多見。

【損傷機制】

上一脊椎的下關節(jié)突與下一個脊椎的上關節(jié)突構(gòu)成關節(jié)突關節(jié)，屬于微動關節(jié)。上位椎體的下關節(jié)突位于內(nèi)側(cè)略偏前，其關節(jié)面朝外略向后；下位椎體上關節(jié)突位于外側(cè)稍偏后，其關節(jié)面向內(nèi)略向前。關節(jié)面覆以透明軟骨，關節(jié)周圍包以薄弱的關節(jié)囊，關節(jié)囊內(nèi)有滑膜較松弛。在正常情況下，腰椎屈伸時，其小關節(jié)可移動5～7mm。如果在沒有思想準備、腰部肌肉放松的情況下，由彎腰后突然伸直腰過程中伴有旋轉(zhuǎn)動作，可使脊柱小關節(jié)錯位。另外，在完成某些運動項目時，彎腰轉(zhuǎn)體姿勢不當，或動作不協(xié)調(diào)等，也可發(fā)生本病。如擲鐵餅，投鏈球、身體快速旋轉(zhuǎn)等。

當身體在前屈狀態(tài)下，同時進行腰部旋轉(zhuǎn)運動時，此時小關節(jié)間隙可以張開，關節(jié)內(nèi)產(chǎn)生負壓，吸引滑膜進入關節(jié)內(nèi)；在直伸時，滑膜可能會被夾在上、下關節(jié)突軟骨關節(jié)面之間，相互產(chǎn)生微小錯位。若有先天性腰骶關節(jié)突不對稱，一側(cè)關節(jié)突發(fā)生斜向運動，就容易使滑膜嵌入關節(jié)內(nèi)，或更易發(fā)生關節(jié)突錯位。

關節(jié)突錯位，未能及時治愈，則導致充血、水腫，久而退變粘連轉(zhuǎn)成慢性，或者椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎體不穩(wěn)，或關節(jié)小面肥大、不對稱，可使椎間孔相對變小，神經(jīng)根受壓，引起相應的癥狀。

【臨床癥狀與診斷】

1.劇烈疼痛

傷后腰部立即發(fā)生難以忍受的劇烈疼痛，疼痛程度遠遠超過一般扭傷。腰肌陷于緊張痙攣和僵硬狀態(tài)，腰部活動功能幾乎完全喪失?；颊咛貏e懼怕他人的任何搬動，甚至輕輕移動下肢，或清整床褥，或輕微震動，都有無法忍受的劇痛。甚至不敢咳嗽、深呼吸，或大小便等。

2.腰部畸形

可見脊柱代償性后突或側(cè)突，相應的腰椎變平，或稍后凸，或略有側(cè)凸，脊旁肌肉痙攣。站立時髖、膝關節(jié)常常微屈位，兩手扶膝以支撐。后伸腰時疼痛加重，前屈時拉緊滑膜而疼痛減輕。

3.臨床檢查

在關節(jié)突有壓痛，范圍較局限，直腿抬高可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但一般無明顯的神經(jīng)刺激體征，始終以腰痛為主。

4.X線檢查

可見關節(jié)突關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面硬化，或粗糙不平，或骨質(zhì)增生，或下位椎體上關節(jié)突尖端超出上位椎體之下緣，或上位椎體下關節(jié)突抵卡在下位椎體之椎弓峽部。

【治療】

急性期應臥床休息，口服止痛解痙藥，使肌肉痙攣緩解。

1.腰椎牽引

患者俯臥，腹部墊枕，術者兩手握其踝緩慢、持續(xù)、恒定牽引，直至肌緊張緩解。上述動作可重復進行，常?？墒固弁淳徑?。也可用骨盆帶牽引，牽引時使腰椎保持略后凸或平位。

2.藥物封閉

一般用普魯卡因或利多卡因加醋酸強的松龍，于患椎棘突下緣，離中線1．5cm左右，壓痛明顯處進針，抵達骨質(zhì)后稍退1cm注藥，使藥液浸潤小關節(jié)周圍。

3.手法治療

手法按摩是治療本病主要方法，施術方法得當，常常可立見功效?，F(xiàn)介紹幾種常用的方法：

(1)仰臥牽引法患者俯臥，兩助手分別拉雙腋下和雙踝做持續(xù)牽引，用力由輕到重，漸漸恒定，直到其背肌緊張緩解；術者雙手掌重疊按壓于關節(jié)突壓痛處，做上下震動按壓。

(2)俯臥滾搖法患者取俯臥位，盡可能放松腰部肌肉；術者先以手掌在患者疼痛部位輕輕揉按，緩解局部肌肉痙攣和疼痛，然后雙手壓在痛點處壓晃腰部，滾動搖晃的幅度逐漸增大，待腰肌緊張緩解即可見效。

(3)坐位旋轉(zhuǎn)推棘法患者坐位，術者坐于其背后，助手固定患者兩腿使臀部不動，術者以拇指頂于痛處的下位棘突的健側(cè)，另一手經(jīng)其健側(cè)腋下扶住頭頸部，使其向前彎腰的同時向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，逐漸增加活動幅度并使其肌肉放松；前屈向健側(cè)旋轉(zhuǎn)接近最大限度的同時，頂棘突的拇指向患側(cè)推棘突，要在患者軀體活動時完成這一動作?；顒拥闹c落在該棘突處，動中求解，常可聽到響聲或感到棘突移動，即復位。若不成功，可用同樣的方法，向相反方向(健側(cè))推頂痛處上位棘突。

(4)背法患者站立，術者與患者背對背站立，用兩肘挽住患者雙上肢，將患者慢慢地離地背起。維持背起狀態(tài)，使患者腰部受到自身重量牽拉，術者也可利用自己兩膝屈伸運動來增加牽拉力量。還可運用自己尾骶部力量左右擺動患者，增加牽引效果。進而用尾骶部托住患者腰部痛處，向后撅頂使患者腰部產(chǎn)生顛簸震動，使交鎖關節(jié)解開。

(5)仰臥伸膝伸髖法患者仰臥，術者立于其患側(cè)，用一側(cè)前臂提起其患側(cè)膝部，另一手扶持其大腿前側(cè)。使其患側(cè)下肢屈膝屈髖，向上貼近腹部，臀部盡可能翹起，向上沖壓震按數(shù)次，然后再向下猛牽患肢，如此重復數(shù)次。