一、美國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)及其教育

（一）美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

在美國(guó)，雖然各種形式的健康保險(xiǎn)制度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很大的影響，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作主要遵循市場(chǎng)調(diào)節(jié)的原則，這是一種以私營(yíng)為主體的經(jīng)營(yíng)模式。在美國(guó)，患者在社區(qū)內(nèi)可以自由選擇醫(yī)師。這種方式引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。家庭醫(yī)師為了獲得理想的收入，必須努力提高服務(wù)質(zhì)量和效果，改善服務(wù)態(tài)度，以取得患者的信任，爭(zhēng)取更多的固定患者。因此，這是一種建立在相互信任基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系。

美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)分為基層保健、二級(jí)醫(yī)療和三級(jí)醫(yī)療?；鶎颖＝≈傅氖怯缮鐓^(qū)中工作的家庭醫(yī)師所提供的醫(yī)療照顧。二級(jí)醫(yī)療指的是患者在醫(yī)院所得到的和由基層保健醫(yī)師推薦的專(zhuān)科醫(yī)師所提供的服務(wù)。三級(jí)醫(yī)療指的是由醫(yī)療中心的專(zhuān)家所提供的醫(yī)療照顧?；颊呖梢宰灾鬟x擇基層保健，然后被推薦去二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療。

在美國(guó)，以健康維持組織（Health Maintaining Organization，H MO）為代表的管理化保?。╩anaged care）提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃性和系統(tǒng)性，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展起了很大的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理化保健著重強(qiáng)調(diào)管理的一體化，使生理和心理服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)康復(fù)、急診與長(zhǎng)期護(hù)理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，既提高了衛(wèi)生資源的利用率，又增加了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)性、組織性不強(qiáng)的狀況得到了改善。

（二）美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)

歷史最久的家庭醫(yī)學(xué)組織就是美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physicians，A AFP），它是1971年更名的，在1947年建立時(shí)叫美國(guó)通科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of General Practice，A AGP）。50多年來(lái)，該學(xué)會(huì)提供了眾多的社會(huì)支持并成為美國(guó)家庭醫(yī)師的工作聯(lián)盟，是美國(guó)最大、最成功的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)組織之一，其會(huì)員超過(guò)8.8萬(wàn)人。在家庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)建立的過(guò)程中，A AFP起了關(guān)鍵作用。A AFP的主要職責(zé)是促進(jìn)和維持家庭醫(yī)師服務(wù)的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使家庭醫(yī)師能向大眾提供連續(xù)性、綜合性的衛(wèi)生保健。A AFP總部設(shè)在密蘇里州的堪薩斯城，它在美國(guó)50個(gè)州及波多黎各都有自己的分會(huì)，并且每個(gè)州的機(jī)構(gòu)都很統(tǒng)一。該學(xué)會(huì)的會(huì)員必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)及再教育，而且在3年的任期中，還要接受定期的以及臨時(shí)的全科醫(yī)學(xué)再教育。學(xué)術(shù)年會(huì)是A AFP最大的繼續(xù)教育會(huì)議。A AFP的出版物有《美國(guó)家庭醫(yī)師》、《家庭醫(yī)師報(bào)告》、《家庭醫(yī)療管理》等。

成立于1969年2月的美國(guó)家庭醫(yī)療委員會(huì)（American Board of Family Practice，ABFP）對(duì)美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起了很大的作用。ABFP的主要任務(wù)是制定考試標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一考試，給考試合格者頒發(fā)家庭醫(yī)師資格證書(shū)。在全美20多個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中，ABFP是第1個(gè)實(shí)施再認(rèn)證考試的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

（三）美國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)教育

美國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育起源于20世紀(jì)60年代初。1969年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)和代表大會(huì)以及家庭醫(yī)學(xué)會(huì)的代表大會(huì)批準(zhǔn)了《家庭醫(yī)療住院醫(yī)師培訓(xùn)要點(diǎn)》的報(bào)告，此后家庭醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目開(kāi)展起來(lái)。到1996年，其培訓(xùn)項(xiàng)目已遍布美國(guó)各個(gè)州。截止2001年7月，其培訓(xùn)項(xiàng)目數(shù)已由原來(lái)的15個(gè)擴(kuò)大到469個(gè)，共有63 930名醫(yī)師完成了為期3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。家庭醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中84%的項(xiàng)目是以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)的。1990年有81%的醫(yī)學(xué)院校建立了家庭醫(yī)學(xué)科，而2000年則上升至92%。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)生是從讀完4年大學(xué)本科后畢業(yè)的大學(xué)生中招收的，學(xué)制4年，修滿(mǎn)臨床前課程及臨床課程學(xué)分方能畢業(yè)。在第3年的學(xué)習(xí)期間，就要初步選擇畢業(yè)后的專(zhuān)業(yè)方向。選擇全科醫(yī)學(xué)作為專(zhuān)業(yè)方向的學(xué)生要向舉辦全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方可進(jìn)入畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。美國(guó)每年約有16 000名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，其中只有3 500人能夠進(jìn)入畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，成為全科醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師。畢業(yè)后全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目一般為期3年，其中第1、第2年主要在大醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院培訓(xùn)，但每周至少要有2～3個(gè)半天到社區(qū)診所實(shí)習(xí)，第3年則主要在社區(qū)診所培訓(xùn)。住院醫(yī)師每年都必須參加由ABFP命題、組織的統(tǒng)一考試，考試合格者方可進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)。3年的培訓(xùn)計(jì)劃結(jié)束后，還要參加由該委員會(huì)統(tǒng)一組織的綜合考試，考試合格者可以獲得由ABFP頒發(fā)的全科醫(yī)師資格證書(shū)，這時(shí)才具有行醫(yī)資格，成為通科醫(yī)師。全科醫(yī)師資格證書(shū)的有效期為6年。獲得全科醫(yī)師資格證書(shū)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)的全科醫(yī)師每3年必須獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育150學(xué)分，每6年還必須參加ABFP組織的全科醫(yī)師資格再認(rèn)證考試，只有考試合格者才能再次注冊(cè)執(zhí)業(yè)，而取得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分是參加再認(rèn)證考試所必須具備的條件。

過(guò)去，美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育模式是三段式，即由基礎(chǔ)課、臨床專(zhuān)業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)3個(gè)階段組成，這是一種由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家Flexner于1920年初總結(jié)歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)而倡導(dǎo)的模式。醫(yī)學(xué)教育模式在近30年發(fā)生了很大變化。目前，已由過(guò)去的三段式普遍改為二段式，即分為基礎(chǔ)課和實(shí)習(xí)2個(gè)階段，普遍取消臨床專(zhuān)業(yè)課講授階段，改為在臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中教學(xué)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998～1999年度美國(guó)125所醫(yī)學(xué)院中有113所開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（ICM）及其同類(lèi)課程，平均學(xué)時(shí)數(shù)為229.3。其目的是以臨床技能訓(xùn)練為核心，促使學(xué)生早期接觸臨床并學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)的知識(shí)和技能。各校同類(lèi)課程名稱(chēng)各不相同，內(nèi)容和教學(xué)安排也各有出入，但其目的和性質(zhì)是一致的。第3、第4年為臨床實(shí)習(xí)階段，主要是內(nèi)、外、婦、兒、神經(jīng)、精神、社區(qū)或家庭醫(yī)學(xué)等臨床學(xué)科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)和高級(jí)選修實(shí)習(xí)。現(xiàn)在，美國(guó)醫(yī)學(xué)生接觸臨床的時(shí)間比幾年前更為提早，甚至在其進(jìn)入醫(yī)學(xué)院第1年的第1周就開(kāi)始接觸臨床。一些醫(yī)學(xué)院的一年級(jí)學(xué)生就被指派追蹤一個(gè)患者或一個(gè)家庭，并在以后4年的學(xué)習(xí)過(guò)程中一直隨訪這些患者。大量的臨床教學(xué)被安排在醫(yī)院以外如診所、開(kāi)業(yè)醫(yī)師診室等場(chǎng)所進(jìn)行。社區(qū)醫(yī)師作為帶習(xí)教師的作用大大增強(qiáng)。作為臨床教學(xué)的一部分，一些學(xué)生被安排在衛(wèi)生保健站、福利站、收容所進(jìn)行學(xué)習(xí)，甚至監(jiān)獄也成為教學(xué)的場(chǎng)所，以培養(yǎng)學(xué)生良好的交往技能，這些措施為學(xué)生提供了接觸今后行醫(yī)可能遇到的衛(wèi)生保健和社會(huì)問(wèn)題的機(jī)會(huì)。在美國(guó)，由于出現(xiàn)專(zhuān)科醫(yī)師過(guò)剩而邊遠(yuǎn)地區(qū)又缺少醫(yī)師的現(xiàn)象，近10年在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)并進(jìn)行縮短學(xué)制的試驗(yàn)，旨在通過(guò)縮短培養(yǎng)家庭醫(yī)師的學(xué)習(xí)年限，使今后20年中專(zhuān)科醫(yī)師及通科醫(yī)師的數(shù)量取得平衡。