第一節(jié)　縱隔腫瘤的影像學(xué)診斷

縱隔腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中以轉(zhuǎn)移性腫瘤較為常見，且多數(shù)為縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，并以肺癌縱隔轉(zhuǎn)移最為常見。原發(fā)性縱隔腫瘤，通常包括位于縱隔內(nèi)各種組織和結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的腫瘤或囊腫，但不包括來源于食管、氣管、支氣管和心臟所產(chǎn)生的良、惡性腫瘤。

縱隔分區(qū)：在側(cè)位胸片上，將縱隔劃分為前、中、后及上、中、下6個(gè)區(qū)。前縱隔位于胸骨后，心臟、升主動(dòng)脈和氣管之前。中縱隔相當(dāng)于心臟、主動(dòng)脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍，食管前緣為中、后縱隔分界線。食管及食管以后區(qū)域?yàn)楹罂v隔。自胸骨柄、體交界點(diǎn)至第4胸椎下緣的橫線為界，橫線以上為上縱隔。自胸骨體的第四前肋端的水平至第8胸椎下緣的橫線為中、下縱隔分界。

前縱隔常見的腫瘤有胸骨后甲狀腺、胸腺瘤和畸胎瘤，其中以胸骨后甲狀腺位置較高，位于前上縱隔，胸腺瘤和畸胎瘤位于前中縱隔居多。中縱隔常見的腫瘤與病變有淋巴瘤、支氣管囊腫和心包囊腫，后縱隔常見的是神經(jīng)源性腫瘤。

一、胸腺瘤

胸腺瘤占縱隔腫瘤的15%左右。胸腺瘤90%位于前縱隔，10%位于后縱隔，多位于前上、中縱隔，近心臟與大血管交界處，是前縱隔最常見的腫瘤。有時(shí)可伸延至氣管兩側(cè)，5%～10%腫瘤內(nèi)有囊變區(qū)。分良性和惡性兩大類。臨床上胸腺瘤與重癥肌無力有明顯關(guān)系，約15%重癥肌無力患者有胸腺瘤，60%有胸腺增生;25%～50%的胸腺瘤患者有重癥肌無力。

(一)影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線胸腺瘤多位于前中縱隔，貼近心底部，常位于縱隔右側(cè)。通常呈圓形、橢圓形，有小分葉。少數(shù)腫瘤呈梭形或扁平形，位于大血管或心包的前方，后前位不易發(fā)現(xiàn)，在斜位或側(cè)位仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。腫瘤密度較均勻，可伴不定型鈣化。良性胸腺瘤包膜完整，輪廓清楚光滑;惡性胸腺瘤可向鄰近組織浸潤(rùn)，輪廓毛糙不規(guī)則，并可轉(zhuǎn)移到心包產(chǎn)生心包積液，亦可直接侵犯胸膜形成胸膜上多個(gè)結(jié)節(jié)狀陰影和胸腔積液。

2.CT主要表現(xiàn)為前縱隔血管前間隙內(nèi)卵圓形或不規(guī)則形腫塊，直徑為l～10 cm;腫塊多數(shù)邊界清楚、光滑，可見囊變或鈣化。增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分可有明顯強(qiáng)化，囊變或壞死區(qū)不強(qiáng)化。良性者在腫瘤與縱隔及周圍器官之間有脂肪低密度影相隔，惡性者在縱隔內(nèi)呈侵襲樣蔓延，呈不規(guī)則狀，多包繞縱隔血管或侵入肺實(shí)質(zhì)及心包，常合并胸腔積液。

3.MRI主要表現(xiàn)為前縱隔血管前間隙內(nèi)腫塊，矢狀面可良好地顯示其解剖關(guān)系。良性腫塊邊界清楚，光滑，呈長(zhǎng)T₁與長(zhǎng)T₂信號(hào)，囊變區(qū)呈更長(zhǎng)T₁與長(zhǎng)T₂信號(hào)，鈣化呈無信號(hào)影。惡性者呈混雜的長(zhǎng)T₁，T₂信號(hào)改變，界限不清，常擠壓脂肪組織并包繞血管，甚至侵入肺內(nèi)，累及心包。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，壞死、出血及囊變區(qū)不強(qiáng)化，腫瘤實(shí)質(zhì)部分明顯不均勻強(qiáng)化。

(二)鑒別診斷

胸腺瘤必須與胸腺增生、畸胎瘤鑒別。胸腺增生表現(xiàn)為胸腺彌漫性增大，密度增高，但維持正常形態(tài)。胸腺瘤與胸腺增生的鑒別要點(diǎn)為前者常造成胸腺輪廓改變或兩側(cè)不對(duì)稱?；チ鰹榍翱v隔好發(fā)腫瘤之一，畸胎類腫瘤的特征是瘤內(nèi)有骨影或牙齒影、脂肪成分及斑點(diǎn)狀鈣化或蛋殼樣鈣化。

二、畸胎類腫瘤

畸胎瘤為較常見的縱隔腫瘤，在原發(fā)性縱隔腫瘤中，其發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，多位于前縱隔中部?；ヮ惸[瘤通常可分為兩類，囊性和實(shí)性畸胎瘤，即皮樣囊腫和畸胎瘤。囊性畸胎瘤包含外胚層和中胚層組織，囊內(nèi)含皮脂樣液體，囊腫壁為纖維性組織，含有皮脂腺、汗腺、毛發(fā)、橫紋肌和平滑肌，囊壁可鈣化，還可含有軟骨、骨和牙齒等。實(shí)質(zhì)性畸胎瘤包括3個(gè)胚層的各種組織，表現(xiàn)較為復(fù)雜。實(shí)性畸胎瘤惡變傾向較囊性畸胎瘤大。臨床上如腫瘤長(zhǎng)大或繼發(fā)感染或惡變，以及穿破周圍組織器官時(shí)會(huì)產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽及氣促等相應(yīng)的表現(xiàn)。

1.X線畸胎類腫瘤多位于前縱隔中部心臟與主動(dòng)脈弓交界處，一般只向一側(cè)縱隔凸出。腫瘤通常呈圓形、橢圓形，多房囊腫者呈波浪狀，輪廓清楚光滑。部分皮樣囊腫由于繼發(fā)感染，輪廓略不規(guī)則。畸胎瘤密度不均勻，瘤內(nèi)可見到骨影或牙齒影，為此類腫瘤的特征性表現(xiàn)。囊性者可見蛋殼樣鈣化，密度淡而均勻。

2.CT良性畸胎瘤多表現(xiàn)為厚壁囊性腫塊，病灶內(nèi)可出現(xiàn)脂肪成分和鈣化。腫塊中出現(xiàn)脂肪，特別是脂肪液平面時(shí)，對(duì)診斷畸胎瘤具有特異性。腫塊囊性部分CT值一般接近于水，少數(shù)CT值偏高。腫塊邊界模糊，侵犯壓迫周圍組織，應(yīng)考慮為惡性畸胎瘤。良性畸胎瘤繼發(fā)感染時(shí)，腫塊邊緣模糊，可有突然增大。感染控制后，腫塊縮小，邊界清楚。

3.MRIMRI對(duì)脂肪的顯示具有特征性，在T₁WI和T₂WI上均呈高信號(hào)，但對(duì)鈣化的顯示不及CT檢查。

三、神經(jīng)源性腫瘤

后縱隔最常見的腫瘤為神經(jīng)源性腫瘤，在全部縱隔腫瘤中占14%～25%，90%的位于椎旁間隙，30%的神經(jīng)源性腫瘤為惡性腫瘤。神經(jīng)源性腫瘤源于神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)鞘。神經(jīng)細(xì)胞腫瘤包括神經(jīng)瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、成交感細(xì)胞瘤。神經(jīng)鞘瘤包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)纖維肉瘤。

(一)影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線神經(jīng)源性腫瘤最多見于后縱隔脊柱旁，在側(cè)位片上大多重疊于椎間孔。腫塊呈圓形或橢圓形，少數(shù)可呈分葉狀。神經(jīng)源性腫瘤通常輪廓光滑清楚，密度均勻。少數(shù)腫瘤可有囊腫及斑點(diǎn)狀鈣化，腫瘤壓迫鄰近錐體或肋骨可引起骨質(zhì)缺損，啞鈴狀腫瘤可使椎間孔受壓擴(kuò)大。

2.CT表現(xiàn)為后縱隔脊柱旁腫塊，圓形或卵圓形，邊界清楚，少數(shù)可見囊變與鈣化，常合并椎體骨質(zhì)缺損。

3.MRI主要表現(xiàn)為后縱隔脊柱旁腫塊，圓形或卵圓形，呈長(zhǎng)T₁與長(zhǎng)T₂信號(hào)，邊界清楚。矢狀面可見椎間孔擴(kuò)大，冠狀面可見部分瘤體呈啞鈴狀位居椎管內(nèi)外。神經(jīng)源性腫瘤易囊變，囊變區(qū)呈更長(zhǎng)T₁、T₂信號(hào)。增強(qiáng)掃描，腫瘤往往明顯強(qiáng)化。鈣化常見于成神經(jīng)細(xì)胞瘤，MRI顯示鈣化不如CT。MRI對(duì)神經(jīng)源性腫瘤的診斷與分期優(yōu)于CT及其他檢查手段。因?yàn)镸RI可進(jìn)行多方位掃描，沒有骨質(zhì)偽影，軟組織分辨力高，無須進(jìn)行脊髓造影就可以顯示椎管內(nèi)受累，因而目前公認(rèn)MRI是顯示神經(jīng)源性腫瘤最理想的方法。

(二)鑒別診斷

1.椎旁膿腫多為梭形，中心為液化區(qū)，周圍有纖維組織的壁。結(jié)合椎體結(jié)核及臨床表現(xiàn)，不難鑒別。

2.腦脊膜膨出有先天性脊椎畸形，結(jié)合病變與脊柱的關(guān)系及病變密度不難鑒別。

四、淋巴瘤

淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外組織的全身性惡性腫瘤。以頸部、腋下、腹股溝、縱隔、腹膜后淋巴結(jié)最常受累?？v隔內(nèi)的病變通常與頸部及周身的淋巴結(jié)病變同時(shí)發(fā)生，亦可先在縱隔淋巴結(jié)發(fā)生，或先侵犯其他系統(tǒng)，病變晚期才侵犯縱隔和肺部淋巴組織。臨床癥狀為發(fā)熱和淺表淋巴結(jié)腫大，但早期常無癥狀，易于疏忽。

(一)影像學(xué)表現(xiàn)

1.X線主要表現(xiàn)為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大。早期可僅表現(xiàn)為氣管旁兩上縱隔影輕度增寬。隨病變進(jìn)展，多數(shù)腫大淋巴結(jié)融合成塊，是上縱隔影顯著增寬，輪廓清楚呈波浪狀，密度均勻。

2.CT淋巴結(jié)的侵犯以前縱隔和氣管旁組最常見，可以融合成塊，也可以散在分布。常侵犯兩側(cè)縱隔和肺門淋巴結(jié)，病變常呈對(duì)稱性。當(dāng)腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)壞死和囊性變，腫塊內(nèi)偶見鈣化。強(qiáng)化后，受侵淋巴結(jié)輕到中度強(qiáng)化，與明顯強(qiáng)化血管影對(duì)比顯著。淋巴瘤可同時(shí)合并或侵犯胸膜、心包和肺組織，表現(xiàn)為胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)狀不規(guī)則增厚，肺內(nèi)侵犯罕見，表現(xiàn)為由縱隔向肺內(nèi)伸展的浸潤(rùn)陰影。

3.MRIMRI平掃檢查可借助流空效應(yīng)來分辨淋巴結(jié)與血管，因此能明確顯示腫大淋巴結(jié)的分布。腫大淋巴結(jié)在T₁WI上呈等信號(hào)，在T₂WI上呈高信號(hào)。

(二)鑒別診斷

1.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)輕微，可以自愈。淋巴結(jié)以肺門為主，且呈對(duì)稱性。

2.淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)腫大多為一側(cè)性，環(huán)形強(qiáng)化。

3.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大多有原發(fā)灶，腫大淋巴結(jié)多為一側(cè)性，引流情況與原發(fā)病灶對(duì)應(yīng)。

五、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

淋巴結(jié)腫大是縱隔中最常見的占位病變，約占縱隔病變的20%～25%?？v隔淋巴結(jié)是肺內(nèi)、縱隔內(nèi)及遠(yuǎn)處癌腫轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，是診斷縱隔轉(zhuǎn)移的依據(jù)。典型的淋巴結(jié)腫大多見于淋巴瘤，胸腔內(nèi)外腫瘤的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移，如燕麥細(xì)胞癌、睪丸癌、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及頭頸部惡性腫瘤。

1.X線平片由于受到前后組織重疊和密度分辨率的限制，對(duì)于早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很難顯示。當(dāng)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大明顯或相互融合時(shí)，平片可顯示肺門影增大或縱隔影增寬。

2.CT表現(xiàn)為縱隔與肺門區(qū)淋巴結(jié)明顯腫大，多個(gè)淋巴結(jié)＞10mm，或融合成分葉狀腫塊。孤立淋巴結(jié)＞15mm，與大血管粘連。

3.MRI正常淋巴結(jié)均呈長(zhǎng)T₁與長(zhǎng)T₂信號(hào)。由于血管流空效應(yīng)，MRI不用注射對(duì)比劑即可鑒別淋巴結(jié)與血管，血管流空呈無信號(hào)影，淋巴結(jié)均環(huán)繞著血管，兩者存在著明顯的對(duì)比度。但由于鄰近脂肪的部分容積效應(yīng)與運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，在MRI圖像上，淋巴結(jié)的大小較難準(zhǔn)確測(cè)定。目前MRI仍沿襲CT的標(biāo)準(zhǔn)，＜1 cm直徑的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為縱隔內(nèi)與肺門淋巴結(jié)明顯增大，呈長(zhǎng)T₁與長(zhǎng)T₂信號(hào)，多個(gè)淋巴結(jié)均＞10 mm，孤立淋巴結(jié)＞15 mm，淋巴結(jié)與大血管粘連，大血管呈流空低信號(hào)影，易于分辨。