第九章　特殊人群的護理

第一節(jié)　精神活性物質所致精神障礙的護理

精神活性物質的濫用已引起全世界的普遍關注，據聯(lián)合國2003年估計，大約有2億人使用非法藥物，其中1．63億人使用大麻、0．34億人使用苯丙胺、0．08億人使用搖頭丸、0．14億人使用可卡因、0．15億人使用阿片類（0．1億人使用海洛因），因精神活性物質不合理的使用會出現(xiàn)各種心理、生理癥狀，導致行為或反應方式的改變，使精神活動能力或社會功能明顯下降，這已成為當今世界嚴重的醫(yī)學問題和社會問題。

一、基本概念

1．精神活性物質（psychoactive substances）　指來自體外可影響精神活動，并可導致成癮的物質。

2．依賴（dependence）　指一種強烈的渴求，并反復使用精神活性物質，以取得快感或避免不快感為特點的一種精神和軀體性病理狀態(tài)。藥物依賴可分為精神依賴和軀體依賴。

什么是精神依賴、軀體依賴？

精神依賴（psychological dependence）又稱心理依賴，指患者對精神活性物質強烈渴求，以期獲得服用后的特殊快感。軀體依賴（physical dependence）又稱生理依賴，指由于反復使用這些藥物使機體產生了病理性適應改變，以致需要精神活性物質在體內持續(xù)存在，以免發(fā)生特殊的、臨床稱之為戒斷綜合征的現(xiàn)象。

3．濫用（abuse）　又稱有害使用（harmful use），指一種有悖于社會常規(guī)或偏離醫(yī)療所需的使用精神活性藥物，由于反復的使用藥物導致了軀體或心理方面明顯的不良后果，影響了工作、學業(yè)等問題。濫用強調的是反復使用藥物導致了明顯的不良后果，而無明顯的耐受性增加、戒斷癥狀或強制性覓藥行為。

4．耐受性（tolerance）　指長期持續(xù)地使用某物質，若欲達到預期的效應，則需要明顯增加該物質的劑量，若僅使用相同的劑量則效果明顯降低。

5．戒斷狀態(tài)（state of withdrawal）　指停止使用精神活性物質或減少劑量或使用拮抗劑所致的特殊的心理生理癥候群，是產生軀體依賴性的特征性表現(xiàn)。癥狀和病程與所使用的精神活性物質的種類與劑量有關，一般表現(xiàn)為與所使用藥物的藥理作用相反的癥狀。

二、精神活性物質的分類

根據精神活性物質的藥理特性，目前分為七大類。

1．中樞神經系統(tǒng)抑制劑（depressants）　如巴比妥類、苯二氮　類、酒精等，能抑制中樞神經系統(tǒng)。

2．中樞神經系統(tǒng)興奮劑（stimulants）　如咖啡因、可卡因、苯丙胺等，能興奮中樞神經系統(tǒng)。

3．致幻劑（hallucinogen）　如麥角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素等，能改變意識狀態(tài)或感知覺。

4．大麻（cnnabis，marijuana）　大麻是世界上最古老、最有名的致幻劑，主要成分為四氫大麻酚。適量吸入或食用可使人欣快，增加劑量可使人進入夢幻，陷入深沉而爽快的睡眠之中。

5．阿片類（opiaes）　包括天然、人工合成或半合成的阿片類物質，如海洛因、嗎啡、哌替啶、美沙酮。

6．揮發(fā)性溶劑（solvents）　如丙酮、甲苯。

7．煙草（tobacco）。

三、病因

（一）生物學因素

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，腦內存在對嗎啡有特殊親和力的嗎啡受體，推測藥物依賴性的迅速形成可能與外源性嗎啡與嗎啡受體的結合作用有關。一些神經遞質如五羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素等也參與了藥物依賴的形成。另外，位于邊緣系統(tǒng)的犒賞系統(tǒng)是導致藥物依賴的結構基礎，藥物對犒賞系統(tǒng)的作用如產生欣快感，是產生精神依賴及覓藥行為的根本動因。酶的異常如乙醛脫氫酶（ALDH）缺乏，可使飲酒后乙醛在體內堆積而造成醉酒反應，反之則易于形成酒精依賴。此外，移民研究及寄養(yǎng)子研究均發(fā)現(xiàn)，遺傳因素在藥物依賴中起著重要作用。

（二）心理因素

現(xiàn)在多用行為學派理論闡述藥物依賴的形成機制。對于藥物依賴者來說，藥物可被視為一種行為的強化因子，在不斷得到用藥快感的同時暫時擺脫了生活中的不愉快事件，減少了焦慮，因此分別獲得了正性和負性兩方面的學習強化作用。而中斷用藥所產生的戒斷癥狀帶來的痛苦體驗與強烈的渴求感，也同樣屬于另一種負性的強化作用，最終使依賴行為成為頑固的、牢不可破的行為模式。研究發(fā)現(xiàn)，許多藥物依賴者處于未成年期或青春期，此期除生理發(fā)育變化較大外，其心理也處于不穩(wěn)定期，容易受外界各種因素影響而產生對酒精或藥物的依賴。研究還發(fā)現(xiàn)，吸毒者有明顯的個性問題：如適應不良、易沖動性、對外界耐受性差、不顧及社會關系及社會義務等。

（三）社會因素

社會環(huán)境、社會文化背景與社會生活狀況對使用精神活性物質有很重要的影響。社會環(huán)境常決定藥物的可獲得性，同時社會環(huán)境急劇動蕩是加劇或促進酗酒及吸毒流行的因素。社會文化背景常決定了某些毒品或藥品的可接受性，如有的國家認為飲酒是生活需要，是文化的表現(xiàn)，致使酒精依賴逐年上升。社會制度也決定了藥物濫用和毒品流行的趨勢，在舊中國鴉片成癮者泛濫成災，到新中國鴉片成癮者基本絕跡的事實可以看到，社會因素在物質成癮的形成與消除過程中起著重要作用。在社會態(tài)度的影響下，藥物依賴也出現(xiàn)了性別差異，如在酗酒和吸毒的人群中，男性總是多于女性，其原因主要是女性產生毒品依賴更不易得到人們的同情。此外，家庭矛盾、單親家庭、家庭成員吸毒、同伴使用藥物等都是個體用藥的危險因素。

四、常見精神活性物質所致精神障礙的臨床表現(xiàn)

由于精神活性物質種類繁多，不可能一一詳述，這里僅就臨床中最常見的幾種介紹如下。

（一）酒精所致精神障礙

1．急性酒精中毒

（1）興奮期癥狀　酒醉初期，醉酒者的自我控制能力減退，常出現(xiàn)興奮話多、言行輕佻、不加思考、情緒不穩(wěn)等類似輕躁狂的癥狀，并伴有心率增快、呼吸急促、血壓降低、皮膚血管擴張、嘔吐、意識清晰度下降等，但記憶力和定向力多保持完整。

（2）麻痹期癥狀　可出現(xiàn)言語凌亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等癥狀。

（3）意識障礙期　醉酒進一步發(fā)展，則出現(xiàn)意識障礙，如意識清晰度下降和（或）意識范圍狹窄，乃至出現(xiàn)嗜睡、昏睡甚至昏迷，過量飲酒可引起死亡。

2．慢性酒精中毒　酒精依賴（alcohol dependence）由于長期反復飲酒所致的對酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)，這一過程一般需要10年以上，青少年飲酒者和女性飲酒者6～7年甚至更短時間就會形成依賴。

酒精依賴患者的飲酒方式十分單調，他們多半每日必飲，特別是每日晨起后第一件事就是飲酒，為了飲酒放棄一切業(yè)余活動和興趣愛好，不顧事業(yè)、家庭和社交活動。長期飲酒可造成多個系統(tǒng)、器官的病變，孕婦酗酒還可導致胎兒畸形和智力低下。酒精依賴還使得患者人格敗壞，喪失責任感和道德感。為了喝酒，經常欺騙、勒索、毆打家人，變得自私，沒有羞恥感。酒精依賴者中離婚、失業(yè)、交通肇事、犯罪及自殺比例都較高。

戒斷癥狀是確認酒精依賴的標志。當患者減少飲酒量或延長飲酒間隔致體內酒精濃度下降時，就出現(xiàn)戒斷癥狀，常見癥狀為手、足、四肢和軀干震顫、共濟失調、情緒急躁，以及出汗、惡心、嘔吐等。

3．酒精中毒常見的并發(fā)癥

（1）酒精中毒性幻覺癥（alcoholic hallucinosis）　在意識清晰的狀態(tài)下出現(xiàn)幻覺，以幻聽常見，夜間加重，內容多為斥責、誹謗、辱罵和威脅。

（2）酒精中毒性妄想癥（alcoholic delusiveness）　慢性酒精中毒患者，在意識清晰情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想，內容十分荒謬，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。酒精中毒性妄想癥起病緩慢，病程遷延，如長期堅持戒酒，癥狀可逐漸減輕。

（3）酒精中毒性腦?。╝lcoholic encephalopathy）　這是慢性酒精中毒最為嚴重的精神疾病狀態(tài)，是長期大量飲酒引起腦器質性損害的結果。臨床以譫妄、記憶力缺損、癡呆和人格改變?yōu)橹饕卣?，絕大部分患者不能完全恢復正常。

（二）阿片類物質所致精神障礙

阿片類物質指任何天然的、合成的對機體產生類似嗎啡效應的一類藥物，包括阿片（opium）、阿片中提取的生物堿嗎啡（morphine）、嗎啡衍生物海洛因（heroin），以及人工合成的哌替啶、美沙酮等。阿片類藥物具有特殊的改變心情、產生強烈快感的作用；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；能抑制呼吸、咳嗽中樞及胃腸蠕動，同時能興奮嘔吐中樞和縮瞳作用；止瀉、擴張皮膚血管、改變內分泌等作用。這些藥物通常也是主要的吸毒藥品。醫(yī)療上使用阿片類的目的，主要是利用它們強有力的鎮(zhèn)痛作用，但由于其致欣快和抗焦慮作用而被濫用。

1．阿片類物質依賴　常見為海洛因依賴。阿片類物質連續(xù)使用2周～1個月即可成癮，具有強烈的精神依賴、軀體依賴及耐藥性。一旦形成依賴，個體的心理特征、精神狀態(tài)、社會功能出現(xiàn)特征性的變化，吸毒成為生活中唯一的目標，最終淪為沒有人格、沒有社會生產能力、違法犯罪的癮君子。

（1）濫用者的體驗及一般表現(xiàn)　初嘗阿片類物質時許多人會有惡心、嘔吐、頭昏、全身乏力、焦慮等感覺。這種難受的感覺幾次以后逐漸消退，而快感則逐漸顯露，并成為強化效應而很快產生依賴等一系列癥狀。形成依賴后，每3～6 h需要重復用藥才能維持身體的功能狀態(tài)，以致耐受性不斷增加。

（2）精神癥狀　情緒低落、消沉、易激惹；服用藥物后則情緒高漲、思維活躍。性格變化明顯，自私、說謊、詭辯、缺乏責任感。另外還表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中、主動性及創(chuàng)造性減低、失眠、睡眠質量差，晝夜節(jié)律顛倒，智能障礙不明顯。

（3）軀體癥狀　一般營養(yǎng)狀況差、食欲喪失、體重下降、便秘、皮膚干燥、性欲減退，男性患者出現(xiàn)陽痿，女性患者出現(xiàn)月經紊亂、閉經。此外，還表現(xiàn)為頭暈、冷汗、體溫升高或降低、心悸、心動過速等。

（4）神經系統(tǒng)癥狀　可見震顫、步態(tài)不穩(wěn)、縮瞳、腱反射亢進等。

2．戒斷綜合征　其嚴重程度與阿片類物質的種類、用藥劑量和用藥的持續(xù)時間等有關。癥狀一般在戒斷后8～12 h出現(xiàn)，36～72 h達高峰，持續(xù)3～10 d后明顯減輕或消失。最初表現(xiàn)哈欠、流涕、流淚、寒戰(zhàn)、出汗等，隨后陸續(xù)出現(xiàn)各種戒斷癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、瞳孔擴大、全身骨骼和肌肉酸痛及肌肉抽搐、心跳加速、呼吸急促、血壓升高，以及失眠、抑郁、煩躁不安、意識障礙、嗜睡、譫妄，伴有鮮明生動的幻覺等。在戒斷反應期間，患者可出現(xiàn)強烈的心理渴求和自主性行為，如抱怨、懇求、不擇手段地求藥行為。

3．過量中毒　過量中毒者，多有意識不清，可達深度昏迷。特征性表現(xiàn)是昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔三聯(lián)征。

4．并發(fā)癥　營養(yǎng)不良、便秘和感染性疾病較為常見。靜脈注射阿片類物質引起的并發(fā)癥多而嚴重，如肝炎、肺炎、梅毒、破傷風、皮膚膿腫、蜂窩織炎、血栓性靜脈炎、敗血癥、細菌性心內膜炎、艾滋病等。孕婦濫用阿片類物質可發(fā)生死胎、早產、嬰兒體重過低、新生兒死亡率高等。

5．復吸　復吸是依賴者在經歷主動或被動的軀體脫毒后重新開始吸毒的行為，往往發(fā)生在脫毒后1～2周。調查顯示半年復吸率高達95%，故依賴者的吸毒模式為吸毒-脫毒-復吸-再脫毒-再復吸這樣反復循環(huán)、不斷加重的有害模式。

（三）鎮(zhèn)靜催眠藥物所致精神障礙

1．鎮(zhèn)靜催眠藥物依賴　長期大量服用巴比妥類藥物及其他鎮(zhèn)靜催眠藥物者主要引起人格改變和智能障礙。人格改變主要表現(xiàn)為喪失進取心，對家庭、社會失去責任感，患者變得孤僻、意志消沉、自私、說謊，不擇手段地偷藥、騙藥。智能障礙表現(xiàn)為患者創(chuàng)造能力和主動性降低，記憶力下降，注意力不集中，計算力和理解力均有損害。軀體可出現(xiàn)消瘦、乏力、食欲低下、胃腸功能不良，常伴有藥物中毒性肝炎、皮膚無光澤、面色灰暗、多汗、性功能低下。神經系統(tǒng)可見舌、手震顫，腱反射亢進，踝陣攣，錐體束征陽性等。

2．戒斷綜合征　一般在停藥1～3 d后出現(xiàn)。輕者渾身難受、虛弱無力、頭痛、失眠、心慌、眩暈等。重者出現(xiàn)全身肌肉抽搐、癲癇大發(fā)作、意識障礙、幻覺、興奮、沖動等。藥物的鎮(zhèn)靜作用越強，戒斷癥狀越重，一般持續(xù)2～3周后恢復正常。

3．過量中毒　一次大量服用巴比妥類藥物可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為意識障礙和輕躁狂狀態(tài)，伴有震顫、吐字不清、步態(tài)不穩(wěn)等神經系統(tǒng)體征，嚴重者可死亡。

（四）抗焦慮藥物所致精神障礙

抗焦慮藥物特別是苯二氮　類藥物在臨床上應用廣泛，一旦使用方法不當，易產生依賴現(xiàn)象。

1．抗焦慮藥物依賴　長期大量使用抗焦慮藥物可引起依賴，隨著患者的服藥量不斷增大，人格會逐漸改變。輕者表現(xiàn)為易激惹、意志薄弱，重者說謊、欺騙、偷竊、缺乏責任感等，一般智能改變不明顯。軀體狀況變差，出現(xiàn)消瘦、面色蒼白、無力、皮膚無光澤、性功能低下。神經系統(tǒng)可見肌張力低下、腱反射低或消失、共濟失調等。

2．戒斷綜合征　停藥1～3 d出現(xiàn)明顯的癥狀，依賴的劑量越大，藥物的鎮(zhèn)靜作用越強，戒斷癥狀越嚴重。與巴比妥類藥物依賴的戒斷癥狀相似，臨床表現(xiàn)可有自主神經癥狀、癲癇大發(fā)作、幻覺、類精神分裂癥及意識障礙，嚴重者可致死。

3．過量中毒　一次大量服用可引起急性中毒，主要為意識障礙，嚴重者可死亡。

（五）中樞神經系統(tǒng)興奮劑

中樞神經系統(tǒng)興奮劑（psychostimulants）包括咖啡因、可卡因、苯丙胺等。苯丙胺類藥物在我國的濫用有增長的趨勢，因而以下主要討論苯丙胺類藥物的問題。

苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同類化合物，包括苯丙胺（安非他明，amphetamine），甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、3，4-亞甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，搖頭丸）、麻黃堿（ephedrine）、芬氟拉明（fenfluramine）、哌甲酯（利他林，methylphenidate）、匹莫林（pemoline）、偽麻黃堿（pseudoephedrine）等。ATS在醫(yī)療上主要用于減肥（如芬氟拉明）、兒童多動癥（如利他靈、匹莫林、苯丙胺等）和發(fā)作性睡眠障礙（如苯丙胺），非法興奮劑如甲基苯丙胺、3，4-亞甲二氧基甲基安非他明等，被濫用者用于各自不同的目的，導致了一系列不良的社會后果。

1．使用ATS后，特別是靜脈使用后，使用者很快出現(xiàn)頭腦活躍、精力充沛，能力感增強，可體驗到難以言表的快感。數(shù)小時后，使用者出現(xiàn)全身乏力、精神壓抑、倦怠、沮喪而進入所謂的苯丙胺沮喪期（amphetamine blues）。以上正性和負性體驗使得吸毒者陷入反復使用的惡性循環(huán)中，這也是形成精神依賴的重要原因之一。一般認為，ATS較難產生軀體依賴而更容易產生精神依賴。

2．過量中毒　急性中毒臨床表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的興奮癥狀。輕度中毒表現(xiàn)為瞳孔擴大、血壓升高、脈搏加快、出汗、口渴、呼吸困難、反射亢進、震顫、頭痛、興奮躁動等癥狀。中度中毒出現(xiàn)精神錯亂、譫妄、幻視、幻聽、被害妄想等精神癥狀。重度中毒可出現(xiàn)心律失常、痙攣、循環(huán)衰竭、出血或凝血、高熱、胸痛、昏迷甚至死亡。

3．長期使用　可能出現(xiàn)分裂樣精神障礙、躁狂-抑郁狀態(tài)、人格和現(xiàn)實解體癥狀、焦慮狀態(tài)、認知功能損害，還可出現(xiàn)明顯的暴力、傷害和殺人犯罪傾向。

五、診斷要點

（一）癥狀標準

1．有精神活性物質進入體內的證據，并有理由推斷精神障礙系該物質所致。

2．出現(xiàn)軀體或心理癥狀，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀及情感障礙、殘留性或遲發(fā)性精神障礙等。

（二）病程標準

除殘留性或遲發(fā)性精神障礙之外，精神障礙發(fā)生在精神活性物質直接效應所能達到的合理期限之內。

（三）嚴重標準

社會功能受損。

（四）排除標準

排除精神活性物質誘發(fā)的其他的精神障礙。

此外，如為多種精神活性物質所致精神障礙，則應分別做出診斷。最為關鍵的一點是獲取準確的病史，與其他功能性精神障礙相鑒別。

六、治療要點

（一）治療步驟

1．脫毒治療　是整個治療計劃的第一步，由于患者對于精神活性物質的強烈渴求，必須在隔離的環(huán)境中進行脫毒治療，治療期間應杜絕一切成癮物質或酒的來源。

2．綜合性治療及個體化治療　治療精神活性物質所致精神障礙需應用全程綜合性治療，包括藥物治療、心理治療、康復治療等。此外，還應根據個體的具體情況制訂方案。

3．除對患者進行脫毒治療外，還應爭取社會支持，加強社會干預，改善環(huán)境，消除各種不良因素，加強脫毒者的康復，預防復發(fā)。

（二）酒精所致精神障礙的治療

對于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒精中毒的治療多采用綜合性療法。

1．戒酒　戒酒是治療能否成功的關鍵，應根據患者酒精依賴和中毒的嚴重程度靈活掌握戒酒進度，輕者可嘗試一次性戒斷，對嚴重酒精依賴者可采用遞減法逐漸戒酒，以避免出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀。無論一次或分次戒酒，臨床上均要密切觀察與監(jiān)護，尤其在戒酒開始的第1周，特別注意患者的體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)和定向力，及時處理可能發(fā)生的戒斷反應，也有人用戒酒硫進行鞏固治療。目前尚無成熟的戒酒藥物，納洛酮和納曲酮雖已在臨床試用，但仍需進一步積累資料。

2．對癥治療　針對患者出現(xiàn)的焦慮、緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如地西泮（安定）、氯硝西泮、阿普唑侖等對癥處理。若患者出現(xiàn)明顯的興奮躁動、幻覺妄想等，可給予小劑量抗精神病藥。對情緒抑郁者，可給予抗抑郁劑治療。

3．支持治療　多數(shù)患者有神經系統(tǒng)損害，軀體營養(yǎng)狀態(tài)較差，可給予神經營養(yǎng)劑，同時補充大量維生素，特別是B族維生素。改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持水、電解質平衡。對合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規(guī)使用治療胃炎藥和保肝藥物。

4．心理治療　臨床實踐證明，行為療法對幫助患者戒酒有一定的作用。支持心理治療、認知心理治療等也有助于戒酒和預防復發(fā)。

（三）阿片類物質所致精神障礙的治療

1．過量中毒的處理　阿片類物質急性過量中毒，首先保證足夠的肺通氣，必要時氣管插管、氣管切開或使用呼吸機。其次，給予緩慢靜脈注射納洛酮，劑量0．8 mg／70 kg體重，療效迅速出現(xiàn)，表現(xiàn)呼吸增快、瞳孔擴大。必要時可2～3 h后重復給藥。

2．脫毒治療　脫毒（detoxification）指通過軀體治療減輕戒斷癥狀，預防由于突然停藥可能引起的軀體健康問題的過程。

（1）替代治療　理論基礎是利用與毒品有相似作用的藥物來替代毒品，以減輕戒斷癥狀的嚴重程度，然后在一定的時間（14～21d）內將替代藥物逐漸減少，最后停用。目前常用的替代藥物有美沙酮和丁丙諾啡等。

（2）非替代治療　可樂定（clonidine）為α2腎上腺素能受體激動劑，主要用于脫毒治療的輔助治療，可以抑制撤藥后出現(xiàn)的流淚、流涕、打哈欠、骨肌肉酸痛、惡心、嘔吐、厭食、出汗、寒戰(zhàn)、心動過速等癥狀。此外還可用中草藥、針灸進行治療。

3．對癥支持治療

（1）精神癥狀對癥處理　用抗精神病藥治療幻覺、妄想。對有失眠、焦慮等情緒反應可用苯二氮　類藥物或三環(huán)類藥物等。對興奮躁動、抽搐癥狀，可用地西泮10～20 mg靜脈注射，或適當使用抗精神病藥物，如氟哌啶醇、奮乃靜等。

（2）營養(yǎng)支持治療　加強營養(yǎng)和各種維生素（B族維生素、維生素C、煙酸等）補充，還可用能量合劑促進大腦細胞代謝。

4．預防復吸　納曲酮是阿片受體拮抗劑，可作為阿片類物質依賴者脫毒后預防復吸的一種藥物。

5．康復治療　應從社會和心理兩方面對脫毒者進行綜合康復治療，如改變環(huán)境，斷絕毒品來源，給予行為治療、認知治療、家庭治療、集體心理治療等，對戒毒成功、避免復吸、促進康復有重要意義。

（四）鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗焦慮藥物所致精神障礙的治療

1．急性中毒搶救　巴比妥類藥物中毒的關鍵在于洗胃和增加排泄。氟馬西尼（安易醒）可用作地西泮類藥物過量中毒的解救，效果顯著。

2．戒藥治療　應采用逐漸減量法。首先換用長效的同類藥物替代，如苯二氮　類藥物依賴可換用地西泮或氯硝西泮，然后逐漸減低替代藥物劑量，在2～4周內撤完。對癥處理減藥過程中常見的失眠、焦慮、抑郁等癥狀。

（五）中樞神經系統(tǒng)興奮劑所致精神障礙的治療

ATS濫用可以產生精神依賴，但與海洛因、大麻等毒品不同，在突然停吸后一般不會產生像阿片類、酒精類出現(xiàn)嚴重的軀體戒斷癥狀。對于ATS的戒斷及毒性癥狀，只需對癥處理。

1．精神癥狀的治療　ATS服用者可出現(xiàn)急性精神障礙癥狀，對癥狀嚴重者一般選用氟哌啶醇，理由是氟哌啶醇為D2受體阻斷劑，能特異性阻斷ATS的中樞神經系統(tǒng)作用，常用量2～5 mg肌內注射，視病情輕重調整劑量。地西泮等苯二氮　類藥物也能起到良好的鎮(zhèn)靜作用。

2．軀體癥狀的治療　ATS導致冠狀動脈痙攣，是引起心肌缺血和心肌梗死最常見的原因。臨床上使用鈣通道阻滯劑如硝苯地平緩解痙攣，改善心肌缺血?？垢哐獕核幬铮é?受體阻斷劑）對冰毒引起的心血管癥狀有良好的作用。高血壓危象時可用酚妥拉明。對出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒和肌痙攣癥狀，應足量補充液體，維持水、電解質平衡，利尿、促進排泄。多數(shù)中毒患者是由于惡性高熱和高乳酸血癥及最終出現(xiàn)的循環(huán)衰竭或休克而死亡，惡性高熱是由于骨骼肌代謝亢進所致，降溫措施可用物理降溫，肌肉松弛也是控制高體溫的有效辦法，可靜脈緩慢推注硫噴妥鈉（pentotohal sodium）0．1～0．2 g，或用肌肉松弛劑琥珀酰膽堿，并注意呼吸和肌肉松弛情況。地西泮可控制痙攣發(fā)作。

七、精神活性物質所致精神障礙的護理

（一）護理評估

首先通過觀察、會談、軀體和精神檢查等方法從社會、心理、文化等方面收集患者有關健康狀況的主觀及客觀資料。

1．主觀資料

（1）一般情況　評估患者有無定向力障礙；有無意識障礙及意識障礙的程度；日常生活情況，如睡眠、衣著、飲食、大小便、月經情況，自理能力；與周圍環(huán)境接觸能力，主動接觸及接觸狀況，對周圍的事物是否關心等。

（2）認知活動　評估患者有無知覺的改變，如出現(xiàn)幻聽、幻視等癥狀；有無思維內容障礙及思維過程方面的改變，如酒精中毒性嫉妒妄想；有無智力與記憶損害，如遺忘、錯構、虛構；有無注意力的改變；有無抉擇力、判斷力的改變；對疾病的認識，即有無自知力。

（3）情感活動　評估患者物質戒斷時有無焦慮、緊張、恐懼；急性酒精中毒時，有無興奮、吵鬧、易激惹和情緒不穩(wěn)；停止用藥期間，有無對以往行為感到自責、悲傷、羞愧等。

（4）意志行為活動　在戒斷過程中的防衛(wèi)機制應用情況，有無抱怨、訴苦、爭執(zhí)；有無興奮躁動、吵鬧不休，甚至沖動、傷人或自傷等行為；有無動作遲緩、不協(xié)調及步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象；是否參加社交和娛樂活動。

（5）人際-社會活動　評估患者有無說謊、偷竊等行為；患者與家庭成員的關系；有無逃學、退學、曠工或不負責任、不講道德的行為；有無內心孤獨、退縮、不合群、冷酷、仇恨、缺乏愛心的現(xiàn)象。

2．客觀資料

（1）軀體評估　評估患者有無營養(yǎng)不良及各種軀體癥狀；意識狀態(tài)、生命體征、睡眠、飲食、排泄、生活自理等狀況；有無性功能下降——陽痿、閉經；有無神經系統(tǒng)受損——四肢粗大震顫，動作、步態(tài)不穩(wěn)。

（2）戒斷綜合征評估　患者有無焦慮不安，打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)、睡眠障礙、肌肉疼痛；有無嗜睡、譫妄狀態(tài)、意識障礙、幻視和片段妄想；有無自主神經系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱、大汗、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；有無四肢震顫、共濟失調、情緒煩躁、出汗等。

（3）社會心理狀況評估　評估患者家庭各成員之間的關系是否融洽；患者的家庭環(huán)境；患者在家中的地位、經濟狀況、受教育狀況及工作環(huán)境、社會支持系統(tǒng)。

（4）既往健康狀況評估　評估患者的家族史、患病史，飲酒、吸煙以及毒品接觸史，藥物過敏史。

（5）治療情況評估　評估患者的用藥情況、用藥反應及藥物不良反應。

（6）實驗室及其他輔助檢查　血、尿、便常規(guī)，血生化、心電圖、腦電圖檢查結果。

（二）護理診斷

1．營養(yǎng)失調（低于機體需要量）　與消化系統(tǒng)功能障礙、缺乏食欲等有關。

2．意識障礙　與酒精或藥物過量中毒、戒斷反應等有關。

3．有感染危險　與機體抵抗力下降、衛(wèi)生習慣不良等有關。

4．睡眠型態(tài)改變　與情緒障礙導致入睡困難或戒斷癥狀有關。

5．感知改變　與酒精或藥物過量中毒、戒斷反應等有關。

6．思維過程改變　與酒精或藥物過量中毒、藥物依賴導致中樞神經系統(tǒng)受損、戒斷反應有關。

7．焦慮　與調適機制發(fā)生嚴重的困難、需要未獲滿足、或戒斷癥狀等有關。

8．自我概念紊亂（低自尊、自暴自棄、自罪、自責等）　與缺乏正向反饋、家庭關系不良、社會支持缺乏等有關。

9．個人應對無效　與不適當?shù)恼{適方法、認知歪曲、支持系統(tǒng)缺乏等有關。

10．生活自理能力缺陷　與軀體并發(fā)癥、戒斷癥狀等有關。

11．暴力危險（針對自己或針對他人）　與酒精或藥物中毒、戒斷綜合征或個人應對機制無效有關。

12．有出走危險　與認知障礙、自控能力降低有關。

13．社交障礙　與人格改變、行為退縮等有關。

（三）護理目標

1．改善患者的營養(yǎng)狀況。

2．幫助患者戒除成癮物質。

3．幫助患者認識并接受自己的成癮問題。

4．幫助患者制訂出新的調適方案。

5．幫助患者制訂并且實施工作及學業(yè)方面的計劃。

6．協(xié)助患者與他人建立良好關系

（四）護理措施

1．基礎護理　依賴者常常由于戒斷反應、應用過量、中毒反應等導致較多軀體問題，包括營養(yǎng)不良、水和電解質紊亂、感染或器官損害等，不能料理個人生活或需人協(xié)助料理，所以做好基礎護理十分重要。

（1）建立良好的護患關系　關心患者、尊重患者、認真對待患者，建立良好的護患關系。善于與患者交流，保持有效的溝通。細心觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并妥善處理。

（2）生活護理?、亠嬍匙o理：護理人員應觀察患者每餐進食情況，給予易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，以流質或半流質為宜，鼓勵患者多飲水。對嚴重嘔吐無法自行進食者，由護理人員協(xié)助喂食，必要時鼻飼或靜脈給予營養(yǎng)支持。創(chuàng)造整潔、舒適的進餐環(huán)境。在病情許可的情況下，提供患者喜愛吃的食物，保證營養(yǎng)，并囑咐患者細嚼慢咽，防止噎食。②睡眠護理：精神活性物質依賴者在戒斷后往往存在頑固性失眠，如不及時糾正，患者的注意力就會集中在軀體的不適感上，易誘發(fā)復吸或對鎮(zhèn)靜催眠藥物依賴的可能性。在藥物調整基礎上，應鼓勵患者白天參加各種工娛療活動，減少臥床時間；改善睡眠的環(huán)境，睡前不宜太餓或太飽，不宜大量飲水；睡前避免劇烈運動、過度興奮或其他刺激，放松心情；睡前用溫水洗澡或泡腳，注意足部保暖等，并嚴密觀察記錄患者的睡眠時間。③個人衛(wèi)生護理：做好晨晚間護理，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡。戒毒患者對疼痛異常敏感，護理時應注意操作輕柔，盡可能少碰觸患者皮膚，減少給患者帶來的痛苦。加強口腔護理、排泄護理。對奇癢難忍的癥狀，除給予藥物緩解外，護理人員應給予心理支持，鼓勵患者堅定治療的信心。

2．安全護理

（1）評估可能受傷的因素　觀察和了解患者有無暴力行為和自殺觀念，以及出現(xiàn)的頻率和強度，盡量減少危險因素并及時去除危險因素。

對于有精神癥狀的患者，護理人員必須以平靜、理解的態(tài)度給予保證及介紹環(huán)境，以減輕患者恐懼情緒。根據病情設立專人護理，給予隔離或保護性約束，防止患者自傷或傷人。

（2）嚴密觀察?、倜芮杏^察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，以及意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況。②患者入院3～5 d后，大多數(shù)戒斷反應嚴重，難以克制生理上的痛苦和心理上的依賴，要求提前出院，或想逃跑。因此要密切關注他們言談舉止，分析掌握心理活動，保證患者的安全。③發(fā)現(xiàn)異常情況時立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。④在接觸患者時也應注意方式方法，既要堅持原則，又要正確疏導，避免直接沖突。

（3）加強安全護理?、賹⒒颊甙仓糜诠ぷ魅藛T的視線內活動，定時巡視，必要時專人陪護。②對有意識障礙、煩躁不安、躁狂狀態(tài)的患者，必要時安置在重癥室，專人重點監(jiān)護，防止摔傷、墜床，必要時給予約束，并做好約束部位的護理。③對抑郁狀態(tài)的患者應將其置于護理人員視線范圍內，避免單獨活動。④患者癲癇大發(fā)作時要防止舌咬傷、下頜脫臼，防止骨折和摔傷。⑤護理人員要嚴格檢查患者隨身所攜帶的物品，以防患者將酒、毒品、催眠鎮(zhèn)靜藥物帶入病區(qū)，從而保證脫癮治療的效果和安全。⑥及時處理異常情況，防止發(fā)生意外。

3．對癥護理

（1）過量中毒護理　首先要確認是何種藥物致精神障礙，再給予適當?shù)奶幚矸椒?，如洗胃、給予拮抗劑等。密切觀察患者的生命體征變化，保持水和電解質及能量代謝的平衡。保持呼吸道通暢，預防并發(fā)癥。

（2）戒斷癥狀護理　密切觀察戒斷癥狀的出現(xiàn)，適時用藥，減輕患者痛苦?；颊咴诮鋽喾磻陂g應臥床休息，避免劇烈活動，減少體力消耗，站立時要緩慢，不應突然改變體位。

（3）用藥護理　在逐漸減藥過程中，要認真觀察患者各種不良反應，配合醫(yī)生做好危重患者的搶救和護理，同時在病房內備好搶救藥品及器材。

（4）軀體并發(fā)癥護理　物質依賴患者多患有不同類型的軀體疾病，如心血管疾病、肝功能異常等消化系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)損害及傳染性疾病等。除做好生活護理外，對心血管系統(tǒng)疾患患者，應密切監(jiān)測血壓、脈搏。對肝功能異常及其他消化系統(tǒng)疾患的患者，要從飲食上加以重視，減少刺激性食物對消化系統(tǒng)的損害。對神經系統(tǒng)存在不同程度損害，如手指顫抖、共濟失調的患者，應加強照顧，防止發(fā)生跌倒或其他意外。對于患有傳染性疾病的患者，應注意操作中嚴格無菌規(guī)程，防止交叉感染。

4．心理護理

（1）入院階段　精神活性物質所致精神障礙的患者可有各種心理反應，如焦慮、恐懼、孤獨感、消極心理、易激惹等。首先應根據患者的年齡、文化、社會背景以及人格改變的特點，制訂心理護理策略，幫助患者盡快適應環(huán)境和入院后的生活方式。關心、尊重患者，耐心做好安慰勸導工作，使其能夠配合治療和護理。建立良好的治療性護患關系，鼓勵患者表達自己的想法和需要，減輕患者的焦慮、恐懼和抑郁等心境障礙的程度。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調動其戒除成癮物質的心理動力，以促進疾病康復。

（2）治療階段　幫助患者了解自己疾病的原因、臨床表現(xiàn)、進展情況、預后以及治療、護理、預防的方法，解除其緊張和顧慮。矯正不良行為，如嚴加防范患者的覓酒或覓藥行為。鼓勵患者參加有益的活動，如各種工娛治療，編織、繪畫、下棋、運動、音樂等，以轉移對物質的渴求心理。請戒除成癮物質成功的人用現(xiàn)身說法的方式進行集體心理治療。說明使用成癮物質對個人、家庭、社會造成的危害，鼓勵患者樹立信心，調動其主觀能動性。

（3）康復階段　評估患者知識缺乏的程度及相關因素，了解患者的特長、興趣和認知能力，因人而異地制訂相應的活動計劃和健康教育目標。協(xié)助和指導患者運用更有效的正確應對方式來對待和處理心理問題。幫助患者重新認識自己，讓患者改變對自己負向的評價，以積極的態(tài)度看待自己，提高患者自尊。

（五）健康教育

1．針對患者　對患者進行疾病知識宣教，組織患者小組討論，說明成癮物質濫用后對患者身體和心理的危害，以及給家庭和社會帶來的嚴重后果。使患者認識復吸的高危因素，知道處理和解決問題的方法。如讓患者回避與以往濫用成癮物質有關的人、地點、事情，最大限度降低那些觸發(fā)渴求進而有可能導致復吸的刺激。培養(yǎng)良好的興趣愛好，學習新技能，指導患者不再以使用成癮物質來減輕壓力，幫助患者建立新的價值觀念和社交關系。鼓勵患者自我料理個人生活，并有計劃地進行生活能力的教育、培養(yǎng)和康復訓練。

2．針對家屬　家庭成員提供可靠的支持對物質依賴者的康復非常重要，利用各種方式或媒體對家屬進行疾病知識宣教，使家屬認識自己教育方式上的問題和缺陷，以免依賴者對父母行為反感。強化家庭功能，以減少患者產生偏差行為的可能。讓家屬樹立信心，幫助患者克服和共渡精神和軀體依賴的難關，并矯正不良行為。

（六）護理評價

1．患者是否有顯著的進步并已戒除酒精或藥物依賴。

2．患者是否可以正常與人交往。

3．患者是否能正常主動參與各種建設性活動。

4．患者是否能正常工作，能否與大家友好相處。

第二節(jié)　兒童青少年精神障礙的護理

一、兒童孤獨癥患者的護理

兒童孤獨癥（autism）又稱自閉癥，是起病于嬰幼兒期的廣泛性發(fā)育障礙中的一種類型，以男性多見。該病主要表現(xiàn)為不同程度的社會交往障礙、言語交流障礙、興趣狹窄以及存在刻板重復的動作行為方式。多數(shù)患兒伴有不同程度的智力發(fā)育落后，部分患兒在智力普遍低下的背景下，某一方面的智力相對較好或非常好。

（一）病因及發(fā)病機制

目前病因不明，可能與以下因素有關：遺傳、圍生期（產傷、宮內窒息）損傷、免疫系統(tǒng)異常、神經內分泌和神經遞質功能失調有關。

（二）臨床表現(xiàn)

社會交往障礙、語言障礙、興趣范圍狹窄和刻板的行為模式是孤獨癥患兒的典型癥狀及診斷依據。多數(shù)患者合并注意缺陷和多動癥狀，約20%患者伴有抽動癥狀。

1．社會交往障礙　社會交往障礙是孤獨癥的核心病理表現(xiàn)?；純涸趮胗變簳r期就表現(xiàn)極度孤獨，回避與父母以及他人的目光接觸，對父母的擁抱行為和愛撫行為表現(xiàn)無動于衷甚至予以拒絕，給人最突出的印象是孤僻。不依戀父母，不愿與同齡兒童交往，對活動、游戲等缺乏興趣和主動性，甚至躲避，不能建立伙伴關系，缺乏情感反應，難以與他人培植起感情。

2．語言障礙　表現(xiàn)為言語理解和言語發(fā)育障礙，更主要是言語運用能力損害，這也是多數(shù)患者就診的主要原因。一般患兒在兩三歲時還不能說出有意義的單詞和最簡單的句子。孤獨癥患兒的言語障礙有多種表現(xiàn)形式，包括模仿言語、自語、重復語言、代詞使用混亂、不會提問、說話內容與情景脫離、說話無節(jié)奏或缺乏抑揚頓挫，有時過度低聲細語，有時又大聲喊叫，發(fā)出怪聲或緘默。有些患兒有言語但不會主動與人交談，不會進行應答式交談，不會提出問題與維持話題，有些患兒終生無言語。

3．興趣范圍狹窄和刻板的行為模式　孤獨癥患兒拒絕改變重復刻板的行為，表現(xiàn)每天要吃同樣的飯菜數(shù)年不變，出門一定走固定的某條路線，每天使用相同的便器，固定的時間和地點大小便。始終用同樣的被子和枕頭，如果有改變就會哭鬧不安甚至出現(xiàn)反抗行為。常有特殊的興趣或迷戀，對一般兒童所喜歡的玩具、游戲缺乏興趣，但對某些平素不是作為兒童玩具的物品及游戲活動卻有特別的興趣和迷戀，如瓶蓋、車輪、旋轉的東西（如電風扇）、門鎖等達到著迷的程度。常常表現(xiàn)為刻板重復的行為和特殊的動作姿勢，如反復蹦跳、轉圈走路、晃手、擊掌、跺腳、用舌舔墻壁等。

4．智能障礙　孤獨癥患者75%～80%伴有不同程度的智力低下?；颊叩闹橇p害模式具有特征性，即智力的各方面發(fā)展不平衡，操作性智商較言語性智商高。由于代償作用，某些患者的機械記憶、空間視覺能力發(fā)育非常好，例如某些患者對日歷、列車時刻表的記憶力相當好。

5．感知覺障礙　患兒表現(xiàn)對外界各種刺激顯得非常遲鈍或過分敏感，有些患兒對疼痛刺激反應遲鈍，但對觸癢卻不能忍受，對犬吠聲、吸塵聲等則煩躁不安。有些患兒平衡能力極強，如走在窄窄的床欄上從不摔倒。很多患者喜歡看發(fā)光的物體，或旋轉的物體或對某些物品能聞到一種特殊臭味。

6．其他精神和神經癥狀　多數(shù)患者合并注意缺陷和多動癥狀，約20%患者伴有抽動癥狀?；颊呖捎锌謶郑踔馏@恐發(fā)作以及幻覺等癥狀。年齡較長的患者常伴有強迫癥狀，自傷、沖動、攻擊、破壞、違拗等行為也常見，少數(shù)有性自慰及拔毛發(fā)行為，部分患者還常有偏食、拒食、異食等進食問題或睡眠障礙，約30%患者腦電圖異常，約20%的患者有癲癇發(fā)作，以大發(fā)作類型居多，低智能型患者發(fā)生率更高。

（三）診斷標準

詳細詢問患者發(fā)育狀況和行為特點，若發(fā)現(xiàn)患者在3歲以前起病，如具有社交障礙、言語發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為刻板等三大基本特征，一般不難診斷。該病應注意與精神發(fā)育遲滯及精神分裂癥患者的鑒別。

（四）治療原則

該病多采取綜合治療的方法，包括教育和訓練治療、心理治療、藥物治療等。

1．教育和訓練　是最有效、最主要的治療方法。目標是促進患者的語言發(fā)育，提高社會交往能力，掌握基本生活技能和學習技能。孤獨癥患者遠期預后較差，無法獨立生活，須終生養(yǎng)護，有明確的社會適應不良表現(xiàn)。5歲時的語言發(fā)育狀況對預后影響很大，若此時仍缺乏有意義的語言，不能會話，則預后較差。早期進行個性化的教育訓練和治療有助于改善遠期預后。

2．心理治療　從言語和溝通進行訓練，對患兒使用簡明、具體、容易理解的語言，指導患兒與其他小朋友游戲、交往。強化已經形成的良好行為，干預危害社會和影響自身的異常行為，如對刻板行為、攻擊性行為、自傷或自殘行為等予以矯正。認知治療適用于年齡較長、智力損害較輕的患者，目標是幫助患者認識自身存在的問題和與同齡人的差異，激發(fā)自己的潛能，發(fā)展有效的社會技能。

3．藥物治療　藥物治療主要用于控制某些行為癥狀及并發(fā)癥，如消除患者的精神病性癥狀、情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動、沖動行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動、強迫癥等問題，但無法改變孤獨癥的病程，常用藥物有如下幾種。

（1）中樞興奮藥　適用于合并注意缺陷和多動癥患者，常用藥物有哌醋甲酯或苯異妥因。

（2）抗精神病藥物　小劑量、短期使用，在使用過程中應注意觀察藥物的副作用。常用藥物有氟哌啶醇，其對沖動、多動、刻板等行為癥狀，同時還對情緒不穩(wěn)、容易發(fā)脾氣等情感癥狀以及精神病性癥狀有效，氯氮平能減輕多動、自傷、攻擊行為，同進還可減輕依戀非生命物體、社交障礙等癥狀。

（3）抗抑郁藥物　能減輕重復刻板行為、強迫癥狀，改善情緒問題，提高社會交往技能。

（4）其他　苯巴比妥、硝基安定、卡馬西平等用于合并癲癇發(fā)作者。

（五）護理評估

1．主觀資料　由于患兒語言發(fā)育障礙，主要靠父母及他人的客觀觀察提供資料。

2．客觀資料　生活自理能力，與周圍人交往能力以及影響程度，智力發(fā)育狀況，感知覺反應等。

（六）護理診斷

1．社交障礙　與發(fā)育障礙有關。

2．語言溝通障礙　與語言發(fā)育障礙有關。

3．生活自理缺陷　與智力低下有關。

4．有父母不稱職的危險　與對疾病知識缺乏有關。

5．適應能力改變　與智力低下有關。

6．有傷人、自傷行為的危險　與認知功能障礙、情緒不穩(wěn)有關。

（七）護理目標

1．使患兒能主動注意周圍人或事物，能理解和運用姿勢語言和動作表情來表達自己的意愿，逐漸提高語言交往能力和社會交往能力。

2．學會控制情緒。

3．家長掌握與患兒溝通的技巧。

（八）護理措施

1．生活技能訓練　將每一種基本的生活技能分成許多小的動作單元，在訓練過程中按照這些小的動作單元循序漸進，由簡至繁地完成，在具體訓練時要手把手地教患兒每一個動作，讓患兒直接感受到每個動作的肌肉運動，以后逐步減少幫助，直至患兒獨立完成相關動作，其中包括穿脫衣服、飲食、大小便習慣、洗手、洗臉等訓練。

2．語言交往訓練

（1）簡單的交談　與患兒交談時盡量使用簡單明確的語言。

（2）創(chuàng)造語言訓練機會　選擇適當?shù)倪\動項目，使患兒在活動中邊說邊做，滲透語言訓練，把語言的訓練融入生活的每個環(huán)節(jié)，生活中做什么就說什么，有目的地讓患兒說出身邊的人和事，句子由簡到繁，循序漸進地發(fā)展。

（3）從視、聽、看中感受　利用看電視、聽音樂、講故事等讓孩子感受語言，幫助他們將生活中的人和事與語言相聯(lián)系，加強對語言的理解能力，創(chuàng)造語言環(huán)境。另外，還可帶孩子到公園、野外等公共場所去大量感知事物，豐富患兒的詞匯和生活經驗，增強患兒對語言的理解能力。

（4）通過多種形式的訓練　呼吸訓練、口型和發(fā)音訓練、對答和模仿訓練等提高患兒的言語表達能力和理解能力，訓練中反復示范，并及時給予鼓勵。

3．行為問題的矯正

（1）根據癥狀特點矯正　孤獨癥患兒經常用尖叫和發(fā)脾氣來表達他的要求，而沒有言語表達，為防止這種情況發(fā)生，不要在孩子尖叫或發(fā)脾氣時滿足他的要求。

（2）用替代、轉移方式矯正　孤獨癥患兒中有少數(shù)兒童有攻擊行為，部分兒童有自傷行為，這些行為多數(shù)是情緒體驗的表達方式。一些自傷行為令兒童愉快，對個體不造成大的傷害（如持續(xù)使勁鼓掌、晃手等）的行為則不需過分糾正，否則會加重情緒躁動不安。對身體有害的行為則要以替代或轉移注意力的方式制止。

4．社會交往訓練

（1）注意的訓練　用一些患兒感興趣的動作吸引孩子注視說話人的臉，主動注視其目光，并逐漸延長注視時間，反復多次，并及時給予強化，使患兒對訓練者的存在、言語、目光等有所注意。

（2）表情動作的學習　孤獨癥患兒理解和表達感情的能力很差，可以利用實際動作、照片、鏡子訓練患兒理解身體動作及表情，如讓他看不同表情照片，并告訴他表情的名稱。還可對鏡子進行模仿，練習各種表情，對患兒的正確回答及時予以強化、鼓勵，逐漸減少提示，直到正確辨別和理解為止。

（3）提高語言交往能力　可利用情景或患兒提出要求時進行，反復訓練使患兒在想滿足某種要求時，能夠用語言來表達自己的愿望。還可以讓患兒進行傳話訓練，傳話開始宜短，之后逐漸延長。如此訓練將使患兒能主動與他人建立關系，改善交往。

（4）利用游戲改善交往　首先要和患兒建立親密的關系，觀察和關心他的興趣、愛好，做他喜歡、感興趣的事給他看。以后逐漸擴大患兒交往的范圍，待患兒能夠參加集體游戲時，游戲內容要逐漸注入購物、乘車等日?；顒?。讓患兒扮演不同角色，掌握各種角色的行為方式，學習和掌握各種社會規(guī)范，使他們逐步學會如何與他人交往，完成日?；顒樱瑸槌赡旰蟮淖粤⒋蚝没A。幫助患兒學習各種姿勢性語言，如點頭、搖頭等。

5．增強安全意識護理　由于孤獨癥是一種全面發(fā)育障礙，患兒對危險不知深淺，因此在訓練中應注意保護患兒，隨時對患兒強化什么是安全的，什么是不安全的，防止對自己及他人造成傷害。如不玩火、不單獨過馬路、外出不亂跑等，不斷強化患兒安全意識。

（九）健康教育

1．針對患兒　根據患兒的心理需求，正確對待患兒并滿足合理要求，建立社會支持系統(tǒng)。在專業(yè)人員的指導下，組織患兒參加聯(lián)誼活動或相關社會團體活動，從中得到友誼、同情、支持和幫助。由專門老師負責對患兒制訂個別教育計劃，除課堂上要給以特別關注外，課下盡可能進行輔導訓練，對患兒進行合理、適宜的教育。改善患兒康復教育條件、生存環(huán)境和認知水平等，為融入社會創(chuàng)造條件。

2．針對家屬　指導家屬掌握基本的藥物知識，注意患兒服藥過程中的不良反應。向患者家屬講明孤獨癥的疾病知識、病因，了解不同年齡患兒心理衛(wèi)生的知識，提供指導及訓練方法。指導患兒家屬掌握特殊教育和訓練的基本方法，在患兒的教育訓練工作中，家長是重要的環(huán)節(jié)，要求家長擺正心態(tài)，不要隱瞞孩子患病的事實而將孩子與外界隔離，這樣會使患兒的病情加重。應給孩子創(chuàng)造更多與外界空間接觸的機會，使其逐步融入正常的社會生活。

（十）護理評價

1．患兒的生理需求是否得到滿足。

2．患兒是否發(fā)生對他人的傷害，是否出現(xiàn)對自己的傷害。

3．能否與其他兒童交往，能否參加集體活動。

4．能否用語言表達自己的需求。

5．家長是否已掌握基本的訓練技巧。

二、多動癥患兒的護理

兒童多動癥又稱注意缺陷與多動障礙（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD），主要臨床特點是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過多和沖動，常伴有學習困難或品行障礙。一般起病在4歲以前，多在3歲左右。男性多發(fā)，男女比例約為9∶1。

（一）病因及發(fā)病機制

本病病因至今尚未完全明確，目前認為與以下因素有關。

1．遺傳因素　注意缺陷與多動障礙具有家族聚集現(xiàn)象，遺傳度為75%～91%，研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子注意缺陷與多動障礙同病率為80%，患兒血緣親屬中患病率明顯高于寄養(yǎng)親屬。

2．器質性損害　多動癥患兒有輕微腦損傷，神經生理學通過腦電圖觀察，發(fā)現(xiàn)患兒有中樞神經系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮層覺醒不足的特點。

3．神經遞質的異?！∩窠浬芯空J為本病患兒存在神經遞質及酶的異常，如去甲腎上腺素的代謝產物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇降低。

4．母親在妊娠期和圍生期受到不良因素的影響，嬰幼兒期的發(fā)育障礙，家庭環(huán)境和心理社會因素，兒童的血鉛水平、血鋅水平，以上各因素都對誘發(fā)和促進多動癥也有一定影響。

此外，發(fā)現(xiàn)部分患兒血鉛水平升高，血鋅水平降低，但頭發(fā)中鋅含量高。

（二）臨床表現(xiàn)

1．注意障礙　是本病的最主要癥狀，表現(xiàn)為注意時間短暫，注意力不集中，易受外界刺激影響而分散，一件事沒有做完，注意就提前離開，頻繁地從一種活動轉向另一種活動。上課時不能專心聽課，不能按時完成作業(yè)，經常丟三落四，遺失東西。

2．活動過多和沖動　患者經常顯得很不安寧，手足的小動作多，在座位上扭來扭去，在教室或其他要求安靜的場所擅自離開座位，到處亂跑或攀爬，難以從事安靜的活動或游戲，仿佛精力特別旺盛。做事不計后果，缺乏思考。說話不顧場合，缺乏耐心，情緒不穩(wěn)定，容易過度興奮，容易因受挫而情緒低沉或出現(xiàn)反抗或攻擊行為，要求必須立即滿足，否則就哭鬧、發(fā)脾氣。

3．學習困難　多動癥患兒的智力水平大都正?；蚪咏?，因注意缺陷和多動影響了患者在課堂上的聽課效果和完成作業(yè)的質量，致使學業(yè)成績差，其學業(yè)成績與患兒的智力水平不相稱。部分多動癥患兒存在知覺活動障礙，此外還有誦讀、拼音、書寫或語言表達等方面的困難，多動癥患兒未經認真思考就回答，認識欠完整，這也是造成學習困難的原因之一。

4．神經和精神的發(fā)育異?！』颊叩木殑幼鳌f(xié)調運動、空間位置覺等發(fā)育差，常常導致動作笨拙，如翻掌、對指運動、系鞋帶、扣紐扣不靈便，視、聽轉換困難，聽覺綜合困難，空間位置感覺障礙等神經系統(tǒng)體征，還可伴有言語發(fā)育遲滯、言語異常等。智力測驗顯示部分患兒的智商偏低。

5．品行障礙　有報道約50%的多動癥患者合并品行障礙，表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打人、傷人、破壞物品、虐待他人和動物、性攻擊、搶劫等，或做一些不符合道德規(guī)范和社會準則的行為，如說謊、逃學、流浪不歸、縱火、偷盜、欺騙以及對異性的猥褻等。

（三）診斷標準

兒童在七歲前開始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動過多，并且在家庭、學校及其他場合都有這些表現(xiàn)，時間持續(xù)六個月以上，對社會功能（如學習成績、人際關系等）產生不良影響，則可診斷本病。學習困難、神經精神發(fā)育異常不是診斷依據，但有助于明確診斷。如果患兒同時伴有品行障礙的臨床表現(xiàn)，且達到診斷品行障礙的程度，應診斷為多動癥合并品行障礙。

（四）治療要點

根據患者及家庭的特點制訂綜合性的治療方案，目前以藥物治療為主，臨床實踐效果較好。

1．藥物治療　藥物治療可降低活動水平，改善注意障礙，在一定程度上提高學習成績，中樞興奮劑是治療多動癥首選的藥物。其機制目前認為是多動癥的功能缺陷為大腦皮層覺醒不足，而中樞興奮劑能增強中樞兒茶酚胺類神經遞質活性，刺激網狀激活系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)、丘腦以及其他控制注意、覺醒度、抑制過程活動的腦區(qū)，從而提高覺醒度。臨床常用的藥物有哌醋甲酯（利他林）、匹莫林。中樞興奮劑僅限于6歲以上患者使用。本類藥物可影響生長發(fā)育，通常節(jié)假日不上學時可停藥。中樞興奮劑無效時可改用其他藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥或小劑量氟哌啶醇等治療。

2．心理治療　主要有行為治療和認知行為治療兩種方式?；颊咄ǔＨ狈η‘?shù)纳鐣煌寄?，與同伴關系不良，不知如何發(fā)起、維持和結束人與人之間的交流過程，對別人有攻擊性語言和行為，自我控制能力差。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時對患兒的行為予以正性或負性強化，使患者學會適當?shù)纳缃患寄?，認知行為治療主要解決患者的沖動性問題。心理治療形式有個別治療或小組治療，小組治療的環(huán)境對患者提高社交技能更有益。

3．特殊教育　患兒應列入特殊教育的范疇，需針對患兒的特點進行教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方式，要恰當運用表揚和鼓勵方式提高患兒的自信心和自覺性，通過語言或中斷活動等方式否定患兒的不良行為。掌握如何用強化方式鼓勵患兒的良好行為，如何用干預方式消除患兒不良行為的技巧。

多動癥經治療預后較好，大多數(shù)患兒隨著年齡增長癥狀可逐漸減輕或消失，但也有少數(shù)病例持續(xù)到成年期，存在一些精神方面的障礙，包括反社會型人格障礙、物質依賴、酒藥依賴等問題。導致預后不良的因素有合并品行障礙、閱讀困難、情緒障礙、不良的家庭和社會心理因素、智力低下等。

（五）護理評估

1．主觀資料　控制不住自己的行動。

2．客觀資料?、僭u估患兒有無活動過多、注意力不集中、丟三落四、情緒不穩(wěn)、易沖動或破壞物品、人際關系緊張等；②評估患兒家庭和學校的教育態(tài)度；③評估既往病史、以往治療情況；④評估相關的輔助檢查結果。

（六）護理診斷

1．社交障礙　與注意障礙、多動有關。

2．有暴力行為的危險　與情緒不穩(wěn)有關。

3．營養(yǎng)失調（低于機體需要量）　與活動過度有關。

4．生活自理缺陷　與活動過度、注意缺陷、年齡過小有關。

（七）護理目標

1．改善社會交往。

2．滿足患兒生理需求。

3．增強對沖動行為的控制能力。

（八）護理措施

1．基礎護理

（1）提供舒適安靜的環(huán)境　規(guī)定合理的作息時間，養(yǎng)成生活規(guī)律，保證充分的睡眠。注意室內溫度及患兒保暖，防止合并癥發(fā)生。

（2）培養(yǎng)良好習慣　從每件小事培養(yǎng)患兒專心習慣，如吃飯時不要邊吃飯邊看書，保持患兒的營養(yǎng)攝入量，除協(xié)助喂食外，可以固定餐桌進食。協(xié)助個人衛(wèi)生，必要時可在訓練和督導下進行。

（3）參加社會活動　組織患兒參加一些需要精力的活動，如登山、打球、跳高等，以消耗患兒多余的精力，訓練和幫助患兒人際溝通和應對技巧。

2．安全護理

（1）提供安全的環(huán)境　為患兒提供一個安全的環(huán)境，病室中的物品應簡化，防止患兒粗大的動作或精細協(xié)調動作笨拙導致?lián)p傷。

（2）防暴力危險　防范患兒由于社交障礙和沖動行為而遭到他人的威脅與傷害。

（3）病情觀察　密切觀察，嚴防病情變化發(fā)生意外。

（4）服藥的護理　督促患兒按時服藥，觀察藥物療效及副作用。

3．心理護理　護理人員對患兒要具有愛心，與患兒建立良好的護患關系，了解患兒的心理狀態(tài)，了解有無心理壓力及煩惱，爭取家長和老師的主動配合。按照醫(yī)囑進行心理治療和行為治療，幫助患者有效地應對心理壓力。

4．教育和訓練　適用于伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當?shù)幕颊?。教育和訓練可采取單個家庭或小組的形式，內容主要有給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學會解決家庭問題的技巧，學會與孩子共同制訂明確的獎懲協(xié)定，想辦法避免與孩子之間的矛盾沖突，掌握正確引導孩子行為的方法。

（九）健康教育

1．針對患者　將有相同問題的兒童集中在一起，充分發(fā)揮大家相互之間積極的一面，相互影響和作用，避免和化解消極方面。訓練和幫助患兒的人際溝通和應對技巧，如學會善于與小朋友游戲和謙讓。

2．針對家屬?、俑改傅膽B(tài)度直接影響著患兒的治療結果，因此應向家長講解多動癥的有關知識，消除家長對多動癥的誤解和疑慮?；純旱亩鄤硬皇莾和倪^錯，而是一種病態(tài)。多動癥不是兒童故意行為，是一種無法自控的病態(tài)。多動癥是一種慢性長期的病態(tài)過程。多動癥患者不容易自然痊愈，但可以用藥物及心理療法治愈。②教育家長要面對事實，要認識多動癥的孩子比一般正常兒童難管教，在培養(yǎng)、教育、指導和管理方面，要花費更多的精力和時間，應從實際出發(fā)，不要過高要求，否則會給患兒造成心理壓力。③與家長一起幫助患兒消除可能的心理壓力與煩惱。④指導家長平時與老師保持密切的聯(lián)系，隨時了解孩子在學校的情況，護理人員應指導家長和老師共同參與幫助多動癥的孩子。⑤指導父母學會進行前后一致的正性行為矯正方法。如：注意母孕期與圍生期保健，減少腦損傷機會。從出生后要注意對嬰兒的訓練，如哺乳、睡眠、大小便等均應培養(yǎng)規(guī)律化。從小要給兒童充分的愛心，不應粗暴打罵，也不應嬌寵。對多動兒童前述教育原則應是早期采用，以防止病情發(fā)展。對問題兒童，應盡早咨詢兒童精神科醫(yī)師，以早期得到幫助。

（十）護理評價

1．各項生理需要是否得到滿足。

2．有無發(fā)生傷人的行為。

3．能否參加集體活動，能否與他人交往。