第十章　精神分裂癥的護理

精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、意志、行為等多方面障礙，以精神活動脫離現(xiàn)實與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征，是最常見、最嚴重的精神疾病之一。

精神分裂癥是精神病中患病率很高的一種疾病，占住院人數(shù)的首位。我國精神分裂癥的患病率高達6．55‰，精神分裂癥患者高達780萬。該病主要好發(fā)于青壯年，患病率男女相等，男性一般常在17～30歲開始起病，女性在20～40歲開始起病，無器質(zhì)性改變，為一種功能性精神疾病。本病患者一般無意識和智能方面的障礙，但發(fā)作時不僅影響本人的勞動能力，且對家庭和社會也有影響。

精神分裂癥緩慢起病，病程多遷延并呈進行性發(fā)展，通常意識清晰，智能尚好，部分患者可出現(xiàn)認知功能損害。如早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早給予合理治療，多數(shù)患者預(yù)后較為樂觀，部分患者可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。少數(shù)患者由于治療不及時、不合理，拖延了時間，貽誤診斷治療，使病情緩慢進展，甚至失去了治療良機，導(dǎo)致患者精神衰退，逐步脫離正常生活的軌道，個人生活陷入痛苦和混亂。有50%的患者曾試圖自殺，10%的患者最終死于自殺，平均壽命縮短。該病對患者本人、家庭、社會影響較大，也給家庭、社會和醫(yī)療管理上帶來沉重負擔(dān)，為此對本病患者的早期發(fā)現(xiàn)、合理治療及加強社會關(guān)注顯得十分重要。

一、病因與發(fā)病機制

（一）遺傳因素

自從Rudin（1916年）開始對精神分裂癥的遺傳學(xué)進行認真研究后，半個多世紀以來，系統(tǒng)的家系調(diào)查證明，遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)生中具有一定作用。精神分裂癥患者的家屬中患病率比一般居民高得多，且血緣關(guān)系越近，患病率越高，有遺傳傾向的人，易在環(huán)境因素的作用下發(fā)病。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍，但遺傳在病理學(xué)上的作用是相對而不是絕對的。該病的發(fā)生，除遺傳因素外，是人體生理、心理與環(huán)境體系中有關(guān)因素相互作用的結(jié)果。

（二）生物因素

內(nèi)外環(huán)境中的各種因素，如感染、中毒、腦部創(chuàng)傷、內(nèi)分泌改變等，可能促使?jié)撛诘闹虏∫蛩剞D(zhuǎn)變?yōu)轱@著的疾病癥狀，導(dǎo)致發(fā)病。神經(jīng)發(fā)育因素，如分娩時產(chǎn)傷、母孕期病毒感染、父母藥物依賴，也可能與精神分裂癥發(fā)病有關(guān)。

（三）神經(jīng)生化病理改變

中樞多巴胺（DA）活動過度假說，并受到酚噻嗪類抗精神病藥物（有阻斷中樞DA受體的功能）治療精神分裂癥療效的支持。其他還有自體中毒假說、腦神經(jīng)遞質(zhì)紊亂假說等。一般認為以慢性、陰性癥狀為主的精神分裂癥患者，腦內(nèi)DA功能減退較明顯。

（四）腦形態(tài)學(xué)改變

典型病例進行尸解研究發(fā)現(xiàn)，恒定在中前的顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似的表現(xiàn)也存在于額葉。CT和MRI的應(yīng)用及研究發(fā)現(xiàn)，許多患者有腦結(jié)構(gòu)改變，主要表現(xiàn)為輕度的腦萎縮、腦室擴大等。腦血流學(xué)研究亦提示不少患者額葉供血不足等，尚需進一步研究證實。

（五）社會環(huán)境因素

有人認為精神分裂癥發(fā)病與文化背景、家庭環(huán)境及社會背景可能有關(guān)聯(lián)。臨床上還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神分裂癥患者的病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感、多疑，很多患者病前6個月可追溯到相應(yīng)的生活事件。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥發(fā)病有社會環(huán)境因素者占40%～80%。社會貧困階層人群患病率較高，可能與這一人群易受到心理、社會應(yīng)激影響，精神壓力較大有關(guān)，但貧困究竟是疾病的誘因還是后果尚有爭議。

二、臨床表現(xiàn)

精神分裂癥大多隱匿起病，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程逐漸進展，呈慢性化傾向。其主要臨床特點為“分裂現(xiàn)象”，即精神活動與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，認知、情感、意志行為之間不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)介紹如下。

（一）病程

1．早期階段　多見于病變初期，大部分患者無明顯誘因下緩慢起病，多種多樣癥狀在不知不覺中逐漸形成。患者可有類似神經(jīng)癥的表現(xiàn)，如敏感多疑、睡眠障礙、焦慮緊張、注意力不集中等，也可表現(xiàn)為性格改變，對工作、社交、個人衛(wèi)生失去興趣。與親人疏遠，對人冷淡，生活懶散，行為怪異，窺鏡自憐，模樣奇特古怪，喜緊閉門窗，獨自在房內(nèi)喃喃自語或呆笑等，易被誤認為是性格問題或思想問題而導(dǎo)致誤診，或由于家屬擔(dān)心患者確診后帶來的多方面嚴重影響，因而顧慮重重，未能及時就診。

2．發(fā)展階段

（1）感知覺障礙　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容多半是爭論性的，如兩個聲音議論患者的好壞；或評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足等。幻聽也可以是命令性的，幻聽還可以以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來，即患者所進行的思考，都被自己的聲音讀了出來。

少數(shù)精神分裂癥患者也可出現(xiàn)幻視，如一位患者拒絕進食，因為她看見盤子里裝有碎玻璃；或出現(xiàn)幻觸等，如患者感到有人拿刀切割自己的身體，并有電流燒灼傷口的感覺等。

精神分裂癥的幻覺體驗可以非常具體、生動，也可以是蒙朧模糊，多數(shù)情況下會給患者的思維、行動帶來明顯影響，常在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。

（2）思維障礙　聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病患者基本癥狀之一?；颊咧饕憩F(xiàn)為思維散漫、思維破裂、思維貧乏、病理象征性思維等。精神分裂病患者妄想多為原發(fā)性妄想，一旦出現(xiàn)患者將深信不疑，妄想的內(nèi)容十分荒謬，內(nèi)容分散，對象大多不固定。以被害妄想與關(guān)系妄想最多見，妄想的內(nèi)容往往與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定的聯(lián)系。

另外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)病理性贅述、語詞新作、強制性思維、思維云集、病理性象征性思維等。

（3）情感障礙　主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。情感平淡并不僅僅以表情呆板、缺乏變化為表現(xiàn)，患者同時還有自發(fā)動作減少、缺乏體態(tài)語言，在談話中很少或幾乎根本不使用任何輔助表達思想的手勢和肢體姿勢，講話語調(diào)很單調(diào)、缺乏抑揚頓挫，同人交談時很少與對方有眼神接觸，多茫然凝視前方。患者對親人感情冷淡，親人的傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。少數(shù)患者有情感倒錯，但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見。

（4）意志與行為障礙　意志行為障礙中最常見的是意志減退。精神分裂癥較為特殊的行為障礙是行為的“內(nèi)向性”，表現(xiàn)為患者完全沉湎于自己的病態(tài)體驗中，孤芳獨賞，甚至廢寢忘食，別人難以了解。患者對社交、工作和學(xué)習(xí)毫無興趣，主動性差、生活懶散、忽視自己的儀表和個人衛(wèi)生，曠課曠工或行為怪異等，部分患者行為逐漸退縮。有的患者可表現(xiàn)為緊張綜合征，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，患者可有興奮傷人毀物或刻板動作、木僵、蠟樣屈曲、自傷自殺等。行為障礙通常是妄想、幻覺、情感障礙等的后果。

（5）自知力障礙　自知力往往缺損。患者不承認自己的疾病，不承認自己思維、情感、意志行為上的改變或異常，相反地歸咎于他人?；颊叨嗑芙^就診、拒絕接受治療。

（6）人格改變　部分患者有分裂樣性格，表現(xiàn)為淡漠、孤僻、退縮、不愿與人交往或好幻想，易鉆牛角尖等。

（7）其他障礙　精神分裂癥患者一般無意識障礙、無智能障礙。部分患者可有語言及記憶力障礙，隨著病情發(fā)展，不少患者適應(yīng)社會、學(xué)習(xí)、工作能力逐漸下降。

3．殘留階段　隨著病程進展，大部分患者經(jīng)治療后可基本恢復(fù)正常，部分反復(fù)發(fā)作患者可出現(xiàn)人格改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神衰退，此時陽性癥狀或陰癥狀同時存在。一般而言，精神分裂癥發(fā)作次數(shù)愈多，精神衰退狀態(tài)就愈明顯。慢性衰退階段，患者常見的臨床表現(xiàn)有：①意志缺乏，喪失生活的動力，若不予督促鼓勵，則終日無所事事、呆坐或閑逛；②思維遲鈍、交往困難、言談內(nèi)容貧乏；③情感淡漠，終日表情呆板，語音單調(diào)，興趣缺乏；④社交退縮，回避社交活動，閉門不出；⑤行動緩慢，喪失應(yīng)有的禮儀，行為怪異，社交時使人難堪。部分患者可有暴力沖動、傷人毀物表現(xiàn)。

（二）臨床類型

可根據(jù)精神分裂癥的臨床特征將其劃分為幾個亞型，這種劃分的依據(jù)偏重于精神病理學(xué)。

1．偏執(zhí)型　是精神分裂癥最常見類型。發(fā)病年齡多在30歲前后，起病多緩慢、病程較長，其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出等。這類患者較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，一般急性起病者預(yù)后較好。

2．緊張型　多在青壯年起病，常急性發(fā)病，病程多呈發(fā)作性。典型表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的緊張性抑制和緊張性興奮，或自動性順從與違拗。緊張性抑制者出現(xiàn)行動緩慢，少語懶動，重者出現(xiàn)不食不眠、不動不語，對環(huán)境變化毫無反應(yīng)，蠟樣屈曲等“木僵狀態(tài)”。緊張性興奮者常突然出現(xiàn)沖動行為、傷人毀物，歷時較短暫。治療效果較其他類型好。

3．青春型　較常見，多發(fā)病于青春期，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以理解，思維破裂。情感喜怒無常，表情做作，有扮鬼臉、傻笑等行為。患者行為不可預(yù)測，缺乏目的性，表現(xiàn)幼稚、愚蠢，常有興奮沖動行為及本能（性欲、食欲）意向亢進?？捎幸庀虻瑰e表現(xiàn)，幻覺妄想片斷零亂，此型病情進展迅速，預(yù)后欠佳。

4．單純型　多發(fā)生于青少年期，起病隱匿緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，臨床癥狀主要是逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、精神活動日益貧乏和社會功能下降。一般無明顯幻覺、妄想。疾病初期，常不引起重視，甚至?xí)`認為患者“不求上進”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等，往往在病程多年后才就診。治療效果較差。

5．其他型

（1）未分化型　有相當(dāng)數(shù)量的患者雖具有精神分裂癥的一般特點，但又無法被歸入上述分型中的任一類別，臨床上多數(shù)患者以陽性癥狀為主要表現(xiàn)，可以伴有陰性癥狀。

（2）衰退型　有部分患者符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期多在3年以上，但最近1年以陰性癥狀為主，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾，稱之為衰退型。

（3）殘留型　還有部分患者的臨床表現(xiàn)過去符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個別陽性癥狀或陰性癥狀，稱之為殘留型。

（4）精神分裂癥后抑郁　部分患者癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱為精神分裂癥后抑郁。抑郁既可以是疾病本身的組成部分，也可以是患者在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，也可能是抗精神病藥物治療所引起。因此型患者存在自殺的危險性，應(yīng)予重視。

（三）癥狀類型

精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進行分型。

陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙等。

Ⅰ型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應(yīng)良好，無認知功能改變，預(yù)后良好，生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進。Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）以陰性癥狀為主，對抗精神病藥物反應(yīng)差，伴有認知功能改變，預(yù)后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)將CCMD-3介紹如下，診斷標(biāo)準(zhǔn)必須具備下列四條標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn)

至少有下述癥狀中的兩項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙以及情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定。

1．反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。

2．明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏。

3．思想被插入、被撤走、被播散，思維中斷或強制性思維。

4．被動、被控制，或被洞悉體驗。

5．原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想。

6．思維邏輯倒錯、病理性象征性思維或語詞新作。

7．情感倒錯或明顯的情感淡漠。

8．緊張綜合征、怪異行為或愚蠢行為。

9．明顯的意志減退或缺乏。

（二）嚴重標(biāo)準(zhǔn)

自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。

（三）病程標(biāo)準(zhǔn)

1．符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴重標(biāo)準(zhǔn)，病程至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。

2．若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。

（四）排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙及其他精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

四、治療要點

（一）治療原則

1．抗精神病藥物治療在精神分裂癥治療中起著重要作用。強調(diào)早期、低劑量起始，逐漸加量、足量、足療程的“全病程治療”的原則。

2．急性階段應(yīng)及時應(yīng)用抗精神病藥物或其他治療手段（如電休克）控制精神病癥狀。

3．對慢性階段或恢復(fù)期的患者，在藥物鞏固療效的同時，輔以心理治療、社會心理康復(fù)治療。

4．對具有妄想、幻覺或興奮沖動、自殺自傷行為患者，應(yīng)采用積極治療措施，加強護理，做好安全防范，防止發(fā)生意外。

（二）治療要點

1．電休克、胰島素昏迷治療　20世紀30年代起采用的電休克、胰島素昏迷治療，才使精神分裂癥患者接觸到科學(xué)、人道的治療，但一般不能作為精神分裂癥的首選治療。

精神分裂癥青春型、緊張型或伴明顯抑郁癥狀的患者，經(jīng)多種抗精神病藥物治療效果不明顯，宜選擇電休克治療，但需嚴格掌握禁忌證，以確?；颊叩陌踩Ｐ枰獜娬{(diào)的是，禁止用電休克療法作為威肋和恐嚇或打擊報復(fù)患者的手段。電休克治療一般療程為6～ 12次。

2．抗精神病藥物治療　對首次發(fā)病或復(fù)發(fā)的患者，使用抗精神病藥物治療應(yīng)力求系統(tǒng)和充分，以獲得較好的臨床緩解，一般療程為2～3個月。常用抗精神病藥物有如下幾種。

（1）氯丙嗪　有明顯的鎮(zhèn)靜、控制興奮及抗幻覺妄想作用，適用于有精神運動興奮和幻覺妄想的急性期患者。對住院治療的患者，劑量一般為300～600 mg／d，分2～3次服用，60歲以上的老人日劑量應(yīng)酌減。該藥常見不良反應(yīng)為錐體外系癥狀、體位性低血壓、肝腎功能損害等。嚴重心、肝疾病患者慎用，少數(shù)患者可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、猝死、胃擴張、藥源性抑郁等藥物毒副作用。

（2）奮乃靜　抗幻覺妄想作用同氯丙嗪，而鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪弱。該藥引起錐體外系反應(yīng)較氯丙嗪輕，適用于伴發(fā)軀體疾病及老年患者，成人治療量20～60 mg／d。

（3）氟哌啶醇（氟哌丁苯）　有明顯的抗幻覺妄想作用，能快速控制精神運動性興奮?？捎行У乜刂苹颊叩募毙曰糜X妄想和精神運動性興奮。口服劑量為12～20 mg／d。本藥有較明顯的錐體外系副作用，長期大劑量使用可引起心律失常，一般禁用于心功能不全患者。

（4）三氟拉嗪　有明顯的抗幻覺妄想作用，無鎮(zhèn)靜作用，而有一定的興奮、激活作用，故對行為被動、退縮、情感淡漠等陰性癥狀有一定療效。適用于精神分裂癥偏執(zhí)型、單純型和慢性精神分裂癥患者。成人劑量20～30 mg／d，分2次口服。

（5）舒必利　該藥有興奮、激活作用，對木僵、緘默等精神運動抑制癥狀有明顯療效。適用于陰性癥狀為主的精神分裂癥，治療量600～1　200 mg／d，分2～3次服用。

（6）氯氮平　為新型抗精神病藥，其鎮(zhèn)靜作用強于氯丙嗪，能有效控制幻覺妄想和急性興奮癥狀，對陰性癥狀也有一定療效。該藥錐體外系副作用小，但可引起流涎、體位性低血壓、心電圖及腦電圖改變等。部分患者可出現(xiàn)白細胞減少或粒細胞缺乏，一般不宜作首選藥。有效劑量200～600 mg／d，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)粒細胞減少，需立即停藥并積極處理。

（7）利培酮（維思通）　是苯丙異　唑的衍生物，能改善本病患者的陽性癥狀、陰性癥狀及情緒障礙。老人及心血管疾病、肝腎損傷的患者需謹慎使用。劑量口服4～6 mg／d，分次服用。

（8）長效制劑　用于進行維持治療、預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

五氟利多治療劑量每周20～80 mg，每周一次或3天一次服用。氟奮乃靜癸酸酯（氟癸酯，F(xiàn)D），治療劑量為25～50 mg，每2～3周肌內(nèi)注射一次；哌普嗪棕櫚酸酯（安棕酯），每2～4周肌內(nèi)注射50～100 mg。

精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應(yīng)及早開始用藥。藥物應(yīng)達到治療劑量，一般急性期治療期限2個月。維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為急性治療期劑量的1／2～2／3。如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量減至治療量的1／4或1／5。

不管是急性期還是維持治療，原則上治療該病應(yīng)單一用藥，作用機制相似的藥物原則上不宜合用。對于出現(xiàn)抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥，有錐體外系反應(yīng)可合用鹽酸苯海索（安坦）。

3．環(huán)境、心理治療和社會心理康復(fù)　臨床癥狀消失，自知力恢復(fù)，僅達到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。治療后的理想狀態(tài)是，由于疾病所致的精力與體力的下降得到了恢復(fù)，達到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系。這樣才算達到全面的社會康復(fù)。

心理治療不但可以改善患者的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進患者與社會的接觸。行為治療有助于糾正患者的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。

各項康復(fù)治療對慢性精神分裂癥有退縮表現(xiàn)的患者，可進行日常生活能力、人際交往技能的訓(xùn)練和職業(yè)勞動訓(xùn)練，使患者盡可能保留一部分社會生活功能，減輕殘疾程度（可參照康復(fù)治療章節(jié)）。

開展社區(qū)康復(fù)治療，應(yīng)當(dāng)向社會公眾普及精神衛(wèi)生知識，使社會對精神疾病患者多一些寬容和關(guān)懷，少一些歧視和孤立。避免來自環(huán)境中的過分指責(zé)、歧視或敵視的態(tài)度給患者造成沉重的心理負擔(dān)，引起病情波動。在社區(qū)設(shè)立康復(fù)機構(gòu)，如工療站、工療車間等，對慢性患者進行康復(fù)、日常生活能力、職業(yè)勞動能力和人際交往能力訓(xùn)練，以提高患者回歸社會后的社會適應(yīng)能力。

五、護理評估

（一）評估主觀資料

1．認知活動　評估患者目前精神狀況，是否有認知方面的問題，有無錯覺、幻覺，有無思維方面的異常，有無注意力、記憶、智能方面的改變，是否存在定向力障礙，以及對精神疾病的認知能力。

2．情感活動　評估患者情感活動的情況，了解情感的活動與思維內(nèi)容、環(huán)境是否協(xié)調(diào)，情感是否受幻覺妄想影響。

3．意志行為活動　評估患者意志和行為活動的情況，意志行為活動是否受幻覺、妄想的影響。

（二）評估客觀資料

1．軀體狀況　評估患者的意識狀態(tài)、生命體征、全身營養(yǎng)情況、睡眠和飲食狀況、排泄?fàn)顩r以及生活自理能力情況等。

2．對疾病認知　評估患者的自知力以及損害程度。

3．社會心理狀況　評估患者的家庭教育、經(jīng)濟狀況、性格、工作學(xué)習(xí)環(huán)境、社會支持系統(tǒng)，與同事、家人能否正常相處。

4．健康狀況評估　了解患者的家族史、既往疾病史。

5．治療情況評估　了解患者的用藥情況，有無藥物不良反應(yīng)等。

6．實驗室及其他輔助檢查　評估患者的常規(guī)化驗以及特殊檢查結(jié)果。

六、護理診斷

1．思維過程改變　與精神活動異常有關(guān)。

2．感知覺異?！∨c精神活動異常有關(guān)。

3．有暴力行為的危險　與幻覺、妄想、精神運動性興奮、自知力缺乏等有關(guān)。

4．不合作　與自知力缺如有關(guān)。

5．自理缺陷　與意志活動減退或缺乏有關(guān)。

6．營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）　與攝入量不足有關(guān)。

7．睡眠型態(tài)紊亂　與行為障礙有關(guān)。

8．社交障礙　與自知力缺如有關(guān)。

9．軀體移動障礙　與精神運動抑制有關(guān)。

10．個人應(yīng)對無效　與意志活動減退或缺乏、社會歧視等有關(guān)。

11．語言溝通障礙　與精神運動抑制有關(guān)。

12．有受傷危險　與受幻覺、妄想支配有關(guān)。

13．知識缺乏　與不了解疾病變化有關(guān)。

七、護理目標(biāo)

1．控制異常行為　患者能控制攻擊性行為、暴力行為，能學(xué)會控制情緒的方法，適當(dāng)表達自己的需要及欲望。

2．恢復(fù)社會功能　患者最大限度地恢復(fù)社會功能，而不受思維改變的影響，能表現(xiàn)出符合現(xiàn)實的言語性和非言語性思維，患者將表現(xiàn)出適合自身智力水平和文化背景的判斷力、自知力和解決問題的能力。

3．正確評價　患者能正確評價自身價值，情緒好轉(zhuǎn)，并且能維持良好的身體狀況，能對疾病、幻覺、妄想有正確的認識，能敘述其內(nèi)容，正確對待別人的評價?；颊咴诔霈F(xiàn)嚴重焦慮和精神困擾時，能向工作人員訴說，且學(xué)會應(yīng)付壓力、危機的技巧。

4．自知力好轉(zhuǎn)或恢復(fù)　患者對精神癥狀有正確認識，自知力恢復(fù)或部分恢復(fù)，能正確認識各種治療作用與不良反應(yīng)的關(guān)系，主動服藥。

5．生活自理　患者在住院期間生活自理，正常進食，睡眠改善，防止發(fā)生傷害。

八、護理措施

（一）基礎(chǔ)護理

1．制訂護理計劃?、贋榛颊咧朴喸敿?、適宜的護理計劃；②創(chuàng)造舒適的治療、休養(yǎng)環(huán)境。

2．生活護理?、僮龊贸客黹g護理；②幫助患者做好日常個人衛(wèi)生；③保持床單元清潔、整齊、干燥，防止褥瘡；④根據(jù)天氣變化及時給患者增減衣物、被服，防止受涼；⑤預(yù)防患者繼發(fā)感染；⑥認真檢查患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)皮膚破潰、擦傷要及時處理；⑦對興奮不合作的患者，應(yīng)做好患者的晨晚間和日常生活的護理；⑧行為退縮、生活懶散的患者，應(yīng)采取督促指導(dǎo)方法，保證患者按時洗漱、定時更衣、沐浴，必要時做口腔及皮膚護理。

3．飲食護理　①結(jié)合原發(fā)疾病的情況，為患者提供易消化、營養(yǎng)豐富的飲食。同時注意水分的攝入。②為患者創(chuàng)造整潔、舒適的進餐環(huán)境，提供充足的進餐時間，讓患者細嚼慢咽，防止噎食。③在不影響治療和病情許可的前提下，提供患者喜愛吃的食物，以促進食欲，保證營養(yǎng)的需求。④對吞咽困難、不能進食者，及時給予鼻飼飲食或靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，以保持營養(yǎng)、代謝的需要。⑤對暴飲暴食的患者要嚴格限制入量。⑥對有異食的患者要限制活動范圍，防止進食異物。⑦對拒食的患者要盡量勸說，耐心協(xié)助進食或做示范，消除患者的疑慮，必要時給予鼻飼飲食，維持營養(yǎng)的攝取。⑧對于木僵患者，由于患者常在夜深人靜時恢復(fù)肢體活動、自行進食等，可將飯菜放置于患者床旁，保持環(huán)境安靜，在避開患者視線的情況下，觀察其進食情況。

4．睡眠護理?、僭u估導(dǎo)致患者睡眠障礙的原因，減少或去除影響患者睡眠的誘發(fā)因素。②為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房空氣流通，溫濕度適宜，周圍環(huán)境安靜，除必要的觀察和操作外，不要干擾患者睡眠。室內(nèi)光線充足，避免因光線不足而令患者產(chǎn)生錯覺或感到恐懼不安及辨認困難。③合理安排作息時間，為患者建立有規(guī)律的生活，白天為其安排適當(dāng)?shù)幕顒?，以減少臥床、睡眠的時間。④避免睡前興奮，減輕焦慮，做一些有利于入睡的活動，促使進入睡眠。⑤晚飯不宜吃得過飽，不宜多飲水。⑥做好睡前心理護理。⑦必要時，可遵照醫(yī)囑給予藥物輔助入睡。

5．大小便護理?、儆^察患者大小便情況，12 h無尿者采取誘導(dǎo)方法刺激排尿，必要時請示醫(yī)生給予導(dǎo)尿。導(dǎo)尿患者，要防止泌尿系感染。②保持大便通暢。對便秘者，應(yīng)增加粗纖維飲食，3 d無大便者給予緩瀉劑或灌腸，促使排便。③對臥床的患者，要定時提供便器，讓患者逐漸適應(yīng)床上排便。④對認知障礙的患者，每日定時送其到衛(wèi)生間，幫助患者認識并記住衛(wèi)生間的標(biāo)志和位置，訓(xùn)練患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。

（二）安全護理

1．掌握病情?、僮龅街攸c患者心中有數(shù)，了解病情變化特點；②嚴密觀察病情變化，了解幻覺妄想的內(nèi)容，注意相應(yīng)的情感表現(xiàn)；③對異常行為要勸說阻止，防止發(fā)生意外。

2．加強巡視?、俣〞r巡視，清點患者數(shù)目，確?；颊甙踩虎趯O度興奮、沖動毀物的患者要隔離，必要時可采取保護性約束措施；③對嚴重自殺的患者，要專人護理，24 h使患者處于護理人員的視線內(nèi)；④對不合作的患者要適當(dāng)限制其活動范圍，防止患者出現(xiàn)離開醫(yī)院的行為。

3．嚴密觀察?、倜芮斜O(jiān)測患者的病情變化；②發(fā)現(xiàn)異常情況時應(yīng)立即報告醫(yī)生，并做好準(zhǔn)備，實施搶救措施。

4．采取措施防止發(fā)生意外?、賹_動、煩躁不安的患者，應(yīng)安置于重病室，由專人監(jiān)護，防止摔傷、墜床，必要時可予以約束。約束期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者的安全、軀體舒適等情況。②對有敵意的患者，要密切觀察，防止傷人、自傷等。③對抑郁的患者，應(yīng)將其置于護理人員易觀察及安全的環(huán)境中，避免獨處或單獨活動。嚴密觀察病情變化，嚴防患者消極自殺。

5．安全管理　①加強病區(qū)環(huán)境檢查，發(fā)現(xiàn)設(shè)施損壞應(yīng)及時維修，病區(qū)辦公室、治療室、配膳室、浴室、雜物間等處必須隨手鎖門；②加強患者物品管理，在患者入院、返院時以及家屬探視后，護理人員認真做好安全檢查，嚴防危險物品帶進病房；③避免患者使用危險物品，必要時必須有醫(yī)護人員監(jiān)督，以防發(fā)生意外；④加強患者床位檢查，防止患者在精神癥狀支配下存放危險物品，導(dǎo)致危險行為發(fā)生。

（三）癥狀護理

1．以幻覺、妄想為主要表現(xiàn)的患者　在幻覺妄想支配下，患者可出現(xiàn)不合作、逃離醫(yī)院、傷人、自傷等行為。護理時應(yīng)注意以下幾方面：①與患者建立良好的護患關(guān)系，運用溝通技巧了解患者幻覺和妄想的種類及內(nèi)容；②要耐心傾聽患者敘述病理思維，不要過早指明病態(tài)表現(xiàn)，不要爭論，防止患者隱瞞病情；③不要引導(dǎo)患者反復(fù)重復(fù)病理體驗，以免強化病理聯(lián)想，使癥狀更加頑固；④細心觀察患者的言語、表情、動作及非言語行為是否受幻覺妄想的支配，及時處理異常情況，防止發(fā)生意外。

2．以興奮為主要表現(xiàn)的患者　這些患者可出現(xiàn)沖動、傷人、毀物、生活不能自理等。護理時應(yīng)注意以下幾方面：①掌握病情變化，不激惹患者；②運用良好的言語有效地阻止患者傷人及破壞性行為，必要時采取約束方法，幫助患者控制沖動行為。

3．以木僵為主要表現(xiàn)的患者　患者精神運動抑制，生活不能自理，違拗、不合作。護理時應(yīng)注意以下幾方面：①主動關(guān)心照顧患者，細心觀察病情變化；②針對患者喪失自理能力的情況，做好基礎(chǔ)護理，防止軀體并發(fā)癥的發(fā)生；③采取保護性醫(yī)療措施，不在患者面前談?wù)摬∏榧盁o關(guān)的事情；④對患者態(tài)度和藹，注意“四輕”，即關(guān)門輕、操作輕、說話輕、走路輕，減少不良刺激；⑤如患者出現(xiàn)蠟樣屈曲癥狀，在完成治療護理后應(yīng)及時將患者的肢體放置于舒適的功能位置。

4．對意志行為抑制的患者　患者多表現(xiàn)生活懶散，無意向要求，對任何事情都無情感反應(yīng)。護理時應(yīng)注意以下幾方面：①針對病情特點，為患者制訂長期的生活自理能力訓(xùn)練計劃，督促患者按計劃訓(xùn)練，以達到適應(yīng)社會生活的目的；②加強基礎(chǔ)護理，保證患者的基本需要，防止發(fā)生皮膚損害以及其他意外事故。

5．意外事件患者護理　發(fā)生自殺、出走、自傷或受傷等意外時，應(yīng)立即隔離患者，配合醫(yī)生實施有效的搶救措施，了解其原因并采取針對性防范措施。

（四）藥物治療護理

1．口服用藥　防止患者藏藥，服藥后檢查患者口腔，觀察用藥后不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、心血管反應(yīng)、皮膚過敏、精神方面的癥狀等，應(yīng)與醫(yī)生及時取得聯(lián)系，給予對癥處理。

2．注射用藥?、儆鲇胁缓献鞯幕颊咝枘托慕忉寗裾f，盡量爭取得到患者的配合；②準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，核對藥物劑量；③做人工冬眠治療時，用藥后患者應(yīng)臥床睡眠，減少活動，不要頻繁探視，防止環(huán)境因素的干擾；④定時為治療中的患者測量生命體征，觀察用藥后的情況，記錄睡眠時間，記錄出入量。

（五）電休克治療的護理

詳見本書相關(guān)章節(jié)。

（六）心理護理

根據(jù)患者入院、治療、康復(fù)的不同階段，與患者建立良好的護患關(guān)系，正確運用溝通技巧，提供必要的心理支持。配合醫(yī)生做好心理治療，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，將自己的不良情緒及時宣泄，指導(dǎo)患者多參加集體活動。

（七）康復(fù)護理

1．入院期　針對患者新入院的特點，為患者制訂住院期間的康復(fù)計劃，督促、訓(xùn)練患者每日完成生活料理。讓患者參加一般性的活動，如散步、做操、聽音樂等，以達到安心住院的目的。

2．治療期　根據(jù)病情變化，適宜地指導(dǎo)患者參加一些簡單的工療、娛療活動，如折紙、粘貼、編織、唱歌等。轉(zhuǎn)移患者的病態(tài)思維，體現(xiàn)患者生命的價值，增強患者治療信心，達到輔助治療的目的。

3．康復(fù)期　根據(jù)患者興趣、愛好，在護士帶領(lǐng)下安排適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動，如書法、繪畫、

表演、體育比賽、手工藝制作、炊事作業(yè)及外出活動購物等，為患者回歸社會打下基礎(chǔ)。

九、健康教育

健康教育對精神分裂癥患者、家屬及其他照顧者都是有益的，可了解并有效地解決患者環(huán)境中的壓力。

（一）生活指導(dǎo)

1．指導(dǎo)或幫助患者掌握解決有關(guān)社會環(huán)境壓力的方法。爭取社會的支持，以減少或消除復(fù)發(fā)因素。鼓勵患者參加綜合康復(fù)活動，加強工娛治療，鞏固療效，逐步與社會現(xiàn)實接近，力爭達到回歸社會的目的。指導(dǎo)患者家屬創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境，改善患者家庭中人際關(guān)系，已婚者不宜生育子女。

2．加強心理護理，提高患者的認識，其內(nèi)容包括：①教育患者正確對待及處理生活中的事件，適應(yīng)并正確處理與己有關(guān)的社會因素；②努力克服性格缺陷，保持良好的人際關(guān)系；③保持合理而有規(guī)律的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，合理用腦及參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動。

（二）疾病知識指導(dǎo)

1．對患者及家屬進行有關(guān)疾病的教育，使患者認識到繼續(xù)維持抗精神病藥物治療對防止病情復(fù)發(fā)的重要性。指導(dǎo)患者按時門診復(fù)查，服從治療，堅持服藥。對患者及家屬解釋藥物可能出現(xiàn)的毒副作用，提高自我護理能力。

2．幫助患者及其家屬了解病情波動、復(fù)發(fā)的早期癥狀，以便及時就醫(yī)。同時，讓患者家屬了解精神分裂病程發(fā)展及預(yù)后情況，了解患者臨床治愈后可能面臨的問題和困難（如經(jīng)濟問題、個人問題、就業(yè)問題等），為患者盡快回歸社會做好準(zhǔn)備。

十、護理評價

1．患者的精神癥狀得到緩解或消失，自知力部分或全部恢復(fù)。

2．患者能正常進食、睡眠和排泄，生活自理能力部分或全部恢復(fù)。

3．患者能與護士和病友正常地進行交談，并能較確切地反映心理問題與心理需要。

4．患者被動或能積極配合治療和護理，積極參與工娛治療活動。

5．患者的社交能力、社會適應(yīng)能力部分或全部恢復(fù)。

6．無意外事件和并發(fā)癥發(fā)生。