第三節(jié)　根治術(shù)或改良根治術(shù)后的輔助性放射治療

目前，在我國大部分乳腺癌患者都接受根治性手術(shù)或改良根治術(shù)的治療。放射治療作為乳腺癌改良根治術(shù)后的輔助治療，能夠達(dá)到減少胸壁復(fù)發(fā)、減低區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的。一般認(rèn)為胸壁是腫瘤復(fù)發(fā)最常見的部位，對具有術(shù)后放療指征者，應(yīng)常規(guī)給予放射治療，但對選擇哪些淋巴結(jié)進(jìn)行放射治療還有爭議。

■一、照射技術(shù)

（一）胸壁照射

胸壁照射可以明顯降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，這一點是比較公認(rèn)的，但急性放射反應(yīng)和晚期放射并發(fā)癥也不容忽視，因此，應(yīng)該嚴(yán)格掌握胸壁照射的指征。

1．適應(yīng)征一般認(rèn)為，具備下述條件之一者應(yīng)給與胸壁照射：①肉眼或鏡下腫瘤殘存；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；③T₃期腫瘤伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管/淋巴管癌檢；④病灶數(shù)≥2個而且不在同一象限。

2．照射原則胸壁照射技術(shù)的選擇可以參照下述原則：①X線切線照射主要用于行改良根治術(shù)者，用4～6MV X線加適當(dāng)角度楔形板和表面填充物;②電子線照射多用于根治術(shù)后者，根據(jù)胸壁厚度選擇適當(dāng)能量的電子線，表面加適當(dāng)厚度填充物;③X線或電子線調(diào)強(qiáng)放療是胸壁放療較為理想的選擇；④常規(guī)劑量分割，總照射劑量45～50Gy。

（二）鎖骨上區(qū)照射

鎖骨上區(qū)是繼胸壁之后位居第二的乳腺癌根治術(shù)后常見復(fù)發(fā)部位，Katz等報道鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)占全部復(fù)發(fā)部位的41%，我院2396例病例資料分析也顯示鎖骨上區(qū)較高的轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。

鎖骨上區(qū)照射指征選擇一般參照下述原則：①腋頂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未清掃腋頂者；④不在同一腋水平的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個。鎖骨上區(qū)照射一般選擇60C_o-γ射線或4～6MV X線與12MeV電子線混合照射，并采用乳腺托架和半束照射技術(shù)，常規(guī)分割，總照射劑量45～50Gy。

（三）內(nèi)乳區(qū)和腋窩區(qū)照射

因為乳腺癌根治術(shù)后這兩個區(qū)域復(fù)發(fā)率相對較低，而且這兩個區(qū)域照射容易引發(fā)放射性心臟損傷或上臂水腫，影響病人的生存率或降低病人的生存質(zhì)量。內(nèi)乳區(qū)照射的指征選擇可以參照下述原則并嚴(yán)格掌握：①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；②廣泛的血管淋巴管癌栓；③腫瘤穿破淋巴結(jié)包膜。如果不具備上述指征，盡管腫瘤位于內(nèi)象限也不予以照射。內(nèi)乳區(qū)照射的范圍一般包括1～3肋間，上界為胸廓入口，外界為胸骨中線旁開5cm。一般選擇4～6MV X線與12MeV電子線適當(dāng)比例混合照射，常規(guī)分割，總劑量45～50Gy。腋窩區(qū)照射的指征選擇為：①腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥50%；③HR陰性和/或Her-2陽性。

■二、放療適應(yīng)癥

①T₃或T₄病變；

②T₁或T₂病變，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個；

③T₁或T₂病變，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～3個，腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)<10個，或有脈管瘤栓，或腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)與檢出數(shù)的比值≥20%；

④腋窩清掃不徹底、有淋巴結(jié)包膜外侵犯、淋巴結(jié)融合成團(tuán)或與周圍組織粘連固定時，照射全腋窩。

降低病人的生存質(zhì)量，一般不主張常規(guī)照射內(nèi)乳區(qū)和腋窩區(qū)。尤其內(nèi)乳區(qū)的照射還降低了化療的耐受性，因心肌梗死或心血管疾病引起的死亡率高。據(jù)此，有不少學(xué)者提出即使要照射內(nèi)乳區(qū)，也要改進(jìn)照射技術(shù)，縮小照射范圍，只照射同側(cè)第l～3肋間。

■三、放射治療技術(shù)

（一）定位方法

患者仰臥于乳腺托架上，調(diào)整托架床板高度，使胸壁走行與模擬定位機(jī)床面平行，患者矢狀面與水平面垂直，患側(cè)上肢外展，手握托架立柱，使照射部位充分暴露。健側(cè)手臂自然放于體側(cè)，保持最佳的姿勢、舒適的體位。在胸壁皮膚找出照射野的范圍，在內(nèi)切線、外切線、上下界上放置鉛絲作標(biāo)記，在燈光野下初步確定照射野中心，在模擬機(jī)透視下調(diào)整機(jī)架(大機(jī)頭)角度及床高度，使內(nèi)外切線上鉛絲重疊，測量肺受照的厚度，經(jīng)過連續(xù)調(diào)整內(nèi)外切線，使得切線野上部分和下部分受照射組織厚度均勻，射野的寬度以超出乳腺(或胸壁)輪廓1～2cm、射野內(nèi)肺組織厚度在2～3cm為宜。確定腋鎖野時，必須考慮到切線野與腋鎖野的銜接問題，不能重疊和遺漏，可采用半野或1/4野。確定射野范圍后，把各種參數(shù)(包括托架參數(shù))都記錄下來，并在患者身體上畫線作標(biāo)記。

（二）常用照射野

1．鎖骨上下野上界平環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣內(nèi)0.5～1cm上行達(dá)上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣，下界在鎖骨體下緣下平行向外延伸。以3 cm深度計算鎖骨上照射野為劑量參考點，50Gy，25f，5w。

2．鎖骨上下區(qū)-腋窩聯(lián)合野體位同上，上界與內(nèi)界同鎖骨上下野，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下3～5cm(鉛擋肱骨頭)，下界在模擬定位機(jī)下定位，于鎖骨體下緣下平行向外延伸至近鎖骨體1/2處，直角向外下沿肺內(nèi)1cm下行至腋前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界(此下界為胸壁野上界)。這種設(shè)野既降低了肺損傷的發(fā)生，又達(dá)到控制區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的。劑量按皮下3cm計算，腋窩中平面劑量不足由腋后野補(bǔ)足。這種設(shè)野的方式較常規(guī)腋窩及鎖骨上下區(qū)為一野的聯(lián)合野照射，減少肺照射面積22.49cm^2，減少肺照射體積55.30cm^3，使肺的放射損傷顯著降低，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無增加。

3．胸壁野體位同上，內(nèi)界為體中線，上界與鎖骨上下野的下界共線，外界為腋中線或腋后線，下界為對側(cè)乳腺皺襞下2cm水平或視手術(shù)范圍而定。照射野必須包括手術(shù)疤痕及引流區(qū)，因此，照射野內(nèi)外界和下界需根據(jù)手術(shù)疤痕情況做適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度，通常用6MeV電子線垂直照射，50Gy，25f，5w，如果胸壁厚度<2 cm，用0.5 cm厚的組織補(bǔ)償物以保護(hù)肺。

4．腋窩后野

由于腋窩淋巴結(jié)與鎖骨上淋巴結(jié)不在同一深度，前面單野照射時，腋窩劑量不足部分可用腋后野補(bǔ)量，腋后野只照射腋窩第l、2組淋巴結(jié)，上界在鎖骨下緣，內(nèi)界應(yīng)包括1cm肺組織，外界包括部分肋骨皮質(zhì)。