第三節(jié)　胃十二指腸疾病

一、胃的解剖（圖3－5）

（1）胃的位置和分區(qū)胃位于食管和十二指腸之間，上端與食管相連的人口部稱賁門(mén)，距離門(mén)齒約40cm，下端與十二指腸相連接的出口為幽門(mén)。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門(mén)切跡，該切跡的黏膜面形成賁門(mén)皺襞，有防止胃內(nèi)容物向食管反流的作用。幽門(mén)部環(huán)狀肌增厚，漿膜面可見(jiàn)一環(huán)形淺溝，幽門(mén)前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是術(shù)中區(qū)分胃幽門(mén)與十二指腸的解剖標(biāo)志。將胃小彎和胃大彎各作3等分，再連接各對(duì)應(yīng)點(diǎn)可將胃分為3個(gè)區(qū)域：上1／3為賁門(mén)胃底部U（upper）區(qū)，中1／3是胃體部M（middle）區(qū)，下1／3即幽門(mén)部L（lower）區(qū)。

圖3－5　胃的解剖與分區(qū)

（2）胃的韌帶胃與周?chē)鞴儆身g帶相連接，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶，胃憑借韌帶固定于上腹部。胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動(dòng)脈起始處向上達(dá)到胃與貴門(mén)部，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參與組成小網(wǎng)膜囊后壁。

（3）胃的血管胃的動(dòng)脈血供豐富，來(lái)源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來(lái)自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。胃大彎由來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和來(lái)自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈構(gòu)成胃大彎的動(dòng)脈弓。來(lái)自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是一支或兩支，起自脾動(dòng)脈的中1／3段，于小網(wǎng)膜囊后壁的腹膜后面伴同名靜脈上行，分布于胃體上部與胃底的后壁。胃有豐富的黏膜下血管叢，靜脈回流匯集到門(mén)靜脈系統(tǒng)。胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則回流入腸系膜上靜脈；胃左靜脈（即冠狀靜脈）的血液可直接注入門(mén)靜脈或匯入脾靜脈；胃右靜脈直接注入門(mén)靜脈。

（4）胃的淋巴引流胃黏膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)賁門(mén)與食管、經(jīng)幽門(mén)與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管回流逆動(dòng)脈血流方向走行，經(jīng)多個(gè)淋巴結(jié)逐步向動(dòng)脈根部聚集。胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為以下四群：①腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液；②幽門(mén)上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液；③幽門(mén)下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液；④胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液。

（5）胃的神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配。支配胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。

（6）胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。胃壁肌層外層是沿長(zhǎng)軸分布的縱行肌層，內(nèi)層由環(huán)狀走向的肌層構(gòu)成。胃壁肌層由平滑肌構(gòu)成，環(huán)行肌纖維在賁門(mén)和幽門(mén)處增厚形成賁門(mén)和幽門(mén)括約肌。黏膜下層為疏松結(jié)締組織，血管、淋巴管及神經(jīng)叢豐富。由于黏膜下層的存在，使黏膜層與肌層之間有一定的活動(dòng)度，因而在手術(shù)時(shí)黏膜層可以自肌層剝離開(kāi)。胃黏膜層由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌構(gòu)成。黏膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體，約占全胃面積的2／3的胃腺為泌酸腺。胃腺由功能不同的細(xì)胞組成，分泌胃酸、電解質(zhì)、蛋白酶原和黏液等。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子；黏液細(xì)胞分泌堿性因子。賁門(mén)腺分布在賁門(mén)部，該部腺體與胃體部黏液細(xì)胞相似，主要分泌黏液。幽門(mén)腺分布在胃竇和幽門(mén)區(qū)，腺體除含主細(xì)胞和黏蛋白原分泌細(xì)胞外，還含有G細(xì)胞分泌胃泌素、D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，此外，還有嗜銀細(xì)胞以及多種內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌多肽類物質(zhì)、組胺及五羥色胺（5－H T）等。

二、十二指腸的解剖

（1）十二指腸的位置及分部十二指腸（duodenum）是小腸的起始部，長(zhǎng)為20～25cm（相當(dāng)于十二個(gè)橫指）。上端續(xù)于幽門(mén)，下端終于十二指腸空腸曲。呈C字形包繞著胰頭。除始末兩端外絕大部分為腹膜后位，在平第1腰椎與第3腰椎之間緊貼于腹后壁?？煞譃樯喜?、降部、水平部和升部四部。十二指腸上部自幽門(mén)向右并稍向上后行，達(dá)膽囊頸部長(zhǎng)約5cm。在與幽門(mén)相當(dāng)?shù)钠鹗级?，除后面外，其余均有腹膜被覆。而遠(yuǎn)側(cè)段僅前方有腹膜遮蓋。降部長(zhǎng)約7cm，在膽囊頸下方（十二指腸上曲）續(xù)于上部，于第1～3腰椎右側(cè)下行，至第3腰椎下緣轉(zhuǎn)向左，移行于十二指腸水平部。水平部長(zhǎng)為10～12cm，橫行向左，橫過(guò)右輸尿管、下腔靜脈和第3腰椎體的前方，至腹主動(dòng)脈前面移行于升部。升部?jī)H長(zhǎng)2～3cm，起始后沿脊柱左側(cè)上升至第2腰椎左緣，急轉(zhuǎn)向前下形成十二指腸空腸曲（duodenojunal flexure）續(xù)于空腸。該曲借十二指腸懸肌固定于腹后壁。十二指腸懸?。╯uspensory muscle of duo－denum）由平滑肌、橫紋肌和結(jié)締組織共同構(gòu)成，上起于右膈腳，下附于十二指腸空腸曲的后面。此韌帶表面有腹膜被覆形成皺襞，稱為十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶），是手術(shù)中確定空腸起點(diǎn)的重要標(biāo)志。

（2）十二指腸的血供十二指腸的動(dòng)脈主要來(lái)自胰十二指腸上前、上后和下動(dòng)脈所形成的胰十二指腸前、后動(dòng)脈弓，此外還有胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出的十二指腸上動(dòng)脈、后動(dòng)脈供給。靜脈匯入于胰十二指腸上前和上后靜脈，前者經(jīng)胃網(wǎng)膜右脈，注入腸系膜上靜脈，后者則于膽總管左側(cè)直接匯入門(mén)靜脈，故于此處手術(shù)暴露膽總管時(shí)，應(yīng)予注意。

（3）十二指腸壁的結(jié)構(gòu)十二指腸壁具有消化管典型的四層結(jié)構(gòu)。上部的起始端（約2cm）腸黏膜較平坦，故管壁薄、管腔大，稱為十二指腸前庭。在鋇餐X線透視時(shí)，上部的第一環(huán)皺襞與幽門(mén)瓣間形成底向幽門(mén)的三角形陰影，稱為十二指腸球部或冠部，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。十二指腸其余各部管壁較厚，有較密集的皺壁，在降部中段后內(nèi)側(cè)壁有一縱皺襞，稱為十二指腸縱壁，由膽總管和胰管斜穿腸壁所引起?？v壁下端形成十二指腸大乳頭，是膽總管和胰管的共同開(kāi)口處。其上方2～3cm處有一小乳頭，為副胰管的開(kāi)口處。

三、胃十二指腸潰瘍

本病多見(jiàn)于男性青壯年。約2%的胃潰瘍發(fā)生癌變，十二指腸潰瘍一般不會(huì)癌變。大部分胃十二指腸潰瘍病人經(jīng)內(nèi)科治療可以痊愈，但少部分病人需要外科治療。

1．病因

（1）胃酸分泌過(guò)多。胃酸過(guò)激活胃蛋白酶，可使胃十二指腸黏膜發(fā)生“自家消化”。十二指腸潰瘍則可能與迷走神經(jīng)的張力及興奮性過(guò)度增高有關(guān)，此外也可能與壁細(xì)胞數(shù)量增多、壁細(xì)胞對(duì)促胃液素刺激的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。胃潰瘍的發(fā)生則可能與胃排空延遲有關(guān)。

（2）胃黏膜屏障受損。胃黏液和胃黏膜柱狀上皮構(gòu)成胃的屏障。黏液有潤(rùn)滑黏膜和中和、緩沖胃酸的作用，并和柱狀上皮細(xì)胞一同阻止氫離子彌散入黏膜。許多藥物，特別是非類固醇性抗炎藥如阿司匹林、吲哚美辛以及皮質(zhì)激素、膽鹽、乙醇等，都可以破壞胃黏膜的屏障作用。另外，膽汁反流、粗糙食物或檢查儀器的損傷、胃壁缺血、營(yíng)養(yǎng)不良都可削弱胃黏膜的抵抗力，是胃潰瘍的重要病因。

（3）幽門(mén)螺桿菌感染。幽門(mén)螺桿菌導(dǎo)致胃黏膜感染，導(dǎo)致局部發(fā)生炎癥反應(yīng)、釋放促胃液素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙，抑制生長(zhǎng)抑素的釋放，促進(jìn)胃酸的分泌。

2．手術(shù)適應(yīng)證

（1）胃十二指腸潰瘍急性穿孔；

（2）胃十二指腸潰瘍大出血；

（3）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻；

（4）胃潰瘍惡變；

（5）內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。

四、胃十二指腸潰瘍常見(jiàn)并發(fā)癥

1．穿孔

1）病因病理

潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕并穿破漿膜的結(jié)果。穿孔部位多見(jiàn)于幽門(mén)附近的胃或者十二指腸前壁。后壁潰瘍由于在穿破漿膜之前多與鄰近器官粘連，因此，多已形成慢性穿透性潰瘍。潰瘍急性穿孔后，具有強(qiáng)烈刺激性的胃液、十二指腸液以及食物等進(jìn)入腹腔，刺激腹膜，立即引起化學(xué)性腹膜炎。8h后由于細(xì)菌繁殖可逐漸發(fā)展為細(xì)菌性腹膜炎。

2）臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)上腹部刀割樣劇痛，因消化液沿升結(jié)腸旁溝向下流至右下腹，并很快波及全腹，故常伴惡心、嘔吐，并可發(fā)生休克。全腹有明顯壓痛、反跳痛，但以上腹部最為顯著，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直。大部分病人有氣腹征，即濁音界縮小或消失。X線檢查大多數(shù)病人可見(jiàn)膈下游離氣體。8h后，因腹膜大量滲出，使具有強(qiáng)烈酸、堿性的胃液或十二指腸液得以稀釋，腹痛稍減輕，但當(dāng)細(xì)菌繁殖后腹痛及全身癥狀又會(huì)加重。

3）治療原則

（1）非手術(shù)治療。適用于空腹小穿孔或者腹膜炎癥狀輕、范圍局限，無(wú)明顯中毒癥狀及休克者。治療方法包括半臥位、禁食、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)平衡及抗生素治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，如非手術(shù)治療24h后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重者，應(yīng)手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療。由于根治幽門(mén)螺桿菌的藥物的更新，內(nèi)科治療潰瘍效果較好，為此對(duì)于急性胃穿孔現(xiàn)在多主張行穿孔修補(bǔ)，術(shù)中取潰瘍組織活檢。如果為惡性潰瘍，行胃大部切除淋巴結(jié)清掃胃空腸吻合術(shù)。對(duì)十二指腸穿孔可行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，也可行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

2．出血

1）病因病理

潰瘍侵蝕基底血管并導(dǎo)致其破裂發(fā)生出血。胃潰瘍出血多來(lái)自胃左、右動(dòng)脈的分支，十二指腸潰瘍出血?jiǎng)t多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或者胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。出血后，因血容量減少、血壓下降、血流緩慢、血管破裂處凝血塊形成等原因，出血多可自行停止；但如果為血管側(cè)壁出血，則更不易自止，部分病人可能發(fā)生再次出血。

2）臨床表現(xiàn)

出血部位多發(fā)生在胃小彎或十二指腸后壁。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的急性大嘔血或解柏油樣大便。嘔血前常有惡心，便血前常有便意。出血后頭暈、目眩、乏力、心悸甚至昏厥或休克。短期急性失血量超過(guò)400ml時(shí)，病人可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快、脈壓縮小等代償征象；當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)，可出現(xiàn)出冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓降低等休克征象。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容下降，但在早期可因血液濃縮而下降不明顯，反復(fù)多次測(cè)定可見(jiàn)進(jìn)行性下降。纖維胃鏡檢查可鑒別出血原因和部位，出血24h內(nèi)檢查陽(yáng)性率達(dá)90%。

3）治療原則

（1）非手術(shù)治療。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療可止血。具體措施有：臥床休息、吸氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜；同時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，通過(guò)輸液、輸血，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量、周?chē)h(huán)狀況等，防止失血性休克；可經(jīng)胃管灌注加入去甲腎上腺素的冰生理鹽水，云南白藥、凝血酶等，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及止血?jiǎng)?；病情穩(wěn)定時(shí)經(jīng)胃鏡電凝、激光、注射藥物等。

（2）手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重大出血，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克者，以及非手術(shù)治療無(wú)效或年齡大、血管硬化、難以止血和同時(shí)合并其他潰瘍并發(fā)癥者，應(yīng)手術(shù)治療。大多數(shù)潰瘍出血病人都可采用胃大部切除術(shù)。當(dāng)病情危急，不允許做胃大部切除術(shù)時(shí)，可采用貫穿縫扎術(shù)，即貫穿縫扎潰瘍底部出血的血管后，可考慮做迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。

3．瘢痕性幽門(mén)梗阻

瘢痕性幽門(mén)梗阻是由于十二指腸潰瘍和幽門(mén)附近的胃潰瘍?cè)谟线^(guò)程中發(fā)生瘢痕性攣縮所致，是外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。

1）病因病理

潰瘍引起幽門(mén)梗阻的原因有3種：幽門(mén)括約肌反射性痙攣、幽門(mén)附近的潰瘍病灶炎性水腫及幽門(mén)附近的潰瘍病灶在愈合過(guò)程中，形成瘢痕組織，導(dǎo)致幽門(mén)狹窄。前兩種原因?qū)儆跁簳r(shí)性的，不需要手術(shù)治療；而瘢痕性幽門(mén)梗阻則是永久性的，需要手術(shù)治療。梗阻初期，由于胃排空受阻，必須加強(qiáng)蠕動(dòng)以促進(jìn)胃內(nèi)容物排出，久之則產(chǎn)生胃壁肌肉代償性增厚；隨著病情的發(fā)展，胃排空障礙不斷加劇，胃代償功能進(jìn)一步減退；終因蠕動(dòng)減弱、胃內(nèi)容物滯留而致嘔吐，進(jìn)而引起水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的嚴(yán)重?fù)p失。由于大量氫離子和氯離子隨胃液吐出而丟失，同時(shí)，鉀離子除隨胃液吐出而丟失外，從而導(dǎo)致低氯低鉀性堿中毒。

2）臨床表現(xiàn)

一般幽門(mén)梗阻的病人多有長(zhǎng)期潰瘍病史。其最為突出的癥狀是嘔吐，多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，吐物為隔夜宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自感胃部舒適，所以，病人往往自行誘發(fā)嘔吐，以減輕癥狀。腹部檢查可見(jiàn)上腹部膨隆，有時(shí)可見(jiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波，以手輕拍病人上腹部，可聞?wù)袼簟９Ｗ鑷?yán)重者有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水及代謝性堿中毒表現(xiàn)。X線鋇餐檢查顯示胃腔擴(kuò)大、胃內(nèi)容物滯留，24h后仍可見(jiàn)鋇劑存留。

3）治療原則

瘢痕性幽門(mén)梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證。主要手術(shù)治療方法為胃大部切除術(shù)，但對(duì)于年齡較大、身體狀況差或合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，可作胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)。