第七節(jié)　支氣管擴(kuò)張患者的護(hù)理

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）簡(jiǎn)稱支擴(kuò)，是指直徑大于2mm的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞所引起的支氣管管腔異常持久性擴(kuò)張和變形，是常見的慢性支氣管化膿性疾病。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血。隨著對(duì)急、慢性呼吸道感染的有效治療，發(fā)病率已明顯減少。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1．病因：

（1）支氣管－肺組織感染和阻塞　這是本病最主要的病因。嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染是支氣管擴(kuò)張最常見的原因。由于兒童支氣管管腔較細(xì)、管壁薄弱，感染使支氣管黏膜充血水腫、分泌物增多，易引起管腔狹窄、阻塞，感染和阻塞相互影響，可破壞支氣管壁各層組織，從而削弱對(duì)管壁的支撐作用，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。此外，腫瘤、異物吸入或管外腫大淋巴結(jié)壓迫、吸入腐蝕性氣體、支氣管感染等也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

（2）支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素　此種病因較少見。支氣管先天性發(fā)育障礙如巨大氣管－支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥，以及與遺傳因素有關(guān)的肺囊性纖維化、遺傳性α₁－抗胰蛋白酶缺乏癥等均可伴有支氣管擴(kuò)張。

（3）全身性疾病　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病，均可伴有支氣管擴(kuò)張；心肺移植術(shù)后因慢性肺移植物排斥，可發(fā)生支氣管擴(kuò)張；部分不明原因的支氣管擴(kuò)張患者，有體液免疫和（或）細(xì)胞免疫功能異常，提示可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)。

2．發(fā)病機(jī)制　支氣管－肺組織的感染和支氣管阻塞，兩者互為因果，兩者相互影響，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。支氣管擴(kuò)張好發(fā)于下葉、左下葉，因左下葉支氣管細(xì)長(zhǎng)、與主氣管的夾角大、受到心臟血管的壓迫，引流不暢，易發(fā)生感染。支氣管擴(kuò)張發(fā)生在有軟骨的支氣管近端分支，呈柱狀、囊狀或不規(guī)則狀。典型的病理改變?yōu)橹夤艿能浌?、肌肉和彈性組織破壞被纖維組織取代，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)含有多量膿性分泌物，支氣管壁血管增多，并伴有相應(yīng)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張和支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈吻合，形成血管瘤，此為反復(fù)咯血的主要原因。

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史

評(píng)估兒童、青少年期是否患過麻疹、百日咳或支氣管肺炎，有無反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染病史，有無支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素存在等；詢問是否存在長(zhǎng)期吸入刺激性氣體的狀況，了解有無吸煙習(xí)慣。

（二）臨床表現(xiàn)

1．慢性咳嗽和大量膿痰　一般多為陣發(fā)性，與體位改變有關(guān)，清晨及臨睡時(shí)咳嗽和咳痰量增多，當(dāng)感染急性發(fā)作時(shí)，痰液呈黃綠色膿性，伴厭氧菌感染時(shí)痰液有臭味。收集全日痰液于玻璃瓶中，數(shù)小時(shí)后可分為4層：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為渾濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。嚴(yán)重程度可用痰量估計(jì)：小于10mL／d為輕度，10～150mL／d為中度，大于150mL／d為重度。

2．反復(fù)咯血　50%～70%的患者有不同程度的咯血癥狀，咯血量與病情嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)并不一致。少數(shù)患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，稱為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變通常位于引流良好的上葉支氣管。

3．反復(fù)肺部感染　其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎且遷延不愈，與擴(kuò)張的支氣管引流差、清除分泌物的功能喪失有關(guān)。

4．慢性感染中毒癥狀　反復(fù)感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、食欲下降、乏力、消瘦、貧血等全身中毒癥狀，兒童可影響發(fā)育。

5．體征　早期或干性支氣管擴(kuò)張，肺部體征可無異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，結(jié)核病引起的支氣管擴(kuò)張，其啰音常位于肩胛間區(qū)；部分患者伴有杵狀指（趾），并發(fā)肺氣腫、慢性肺心病時(shí)，可有相應(yīng)的體征。

6．心理狀態(tài)　因大量或反復(fù)咯血，患者有焦慮、緊張和恐懼心理。

（三）輔助檢查

1．血常規(guī)　急性感染時(shí)血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，血沉增快；反復(fù)咯血者可出現(xiàn)貧血。

2．痰液檢查　痰液涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌及革蘭陽性菌，培養(yǎng)可檢出致病菌。

3．影像學(xué)檢查?、傩夭縓線檢查：病變部位肺紋理增多及增粗，典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則環(huán)狀透亮陰影，支氣管柱狀擴(kuò)張時(shí)可見軌道征，支氣管囊狀擴(kuò)張時(shí)可見卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。②胸部CT檢查：可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇囊樣改變。高分辨率CT檢查能夠顯示次級(jí)肺小葉為基本單位的肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)，已取代支氣管造影，成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。③支氣管碘油造影：可確診和明確支氣管擴(kuò)張的部位、性質(zhì)、范圍和病變的嚴(yán)重程度，僅用于準(zhǔn)備外科手術(shù)的患者。

4．纖維支氣管鏡檢查　可發(fā)現(xiàn)病變和出血的部位、阻塞的原因，并可直接進(jìn)行局部灌洗，可取灌洗液做細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，可局部應(yīng)用抗生素治療等。

（四）治療要點(diǎn)

1．保持呼吸道引流通暢　痰液引流通暢可減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。①祛痰劑：氯化銨0．3～0．6g或溴己新8～16mg口服，3次／天。②霧化吸入：可稀釋痰液，易于排出。常用生理鹽水加α－糜蛋白酶霧化吸入。③支氣管舒張劑：無咯血情況下，可口服氨茶堿或其他茶堿類藥物，必要時(shí)可加用其他支氣管擴(kuò)張藥噴霧吸入。④體位引流：應(yīng)根據(jù)病變部位采取相應(yīng)的體位引流，有助于排除積痰，對(duì)痰多且黏稠者，其作用尤其重要。⑤纖維支氣管鏡吸痰：體位引流效果不佳時(shí)，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，同時(shí)進(jìn)行局部灌洗并注入抗生素。

2．控制感染　有發(fā)熱、咳膿痰等急性感染征象時(shí)需應(yīng)用抗生素，可根據(jù)病情選用，必要時(shí)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。輕癥者，口服半合成青霉素類藥物，如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物；重癥者，需選用敏感抗生素聯(lián)合靜脈給藥，如第三代頭孢菌素加用氨基糖苷類；有厭氧菌感染者，加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素。

3．咯血的治療　少量咯血，以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）等藥物止血；大咯血，使用血管升壓素靜脈注射或靜脈滴注，并應(yīng)謹(jǐn)防窒息；對(duì)不易控制、反復(fù)大咯血危及生命者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

4．手術(shù)治療　適用于反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血，病變局限在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)內(nèi)科治療無效且全身狀況良好的患者，可考慮手術(shù)切除病變肺段或肺葉。

三、主要護(hù)理問題

1．清理呼吸道無效　與大量膿痰、痰液黏稠、體力下降、未掌握有效咳痰及體位引流技巧而導(dǎo)致痰液排出不暢有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）　與機(jī)體消耗增多而能量攝入不足有關(guān)。

3．有窒息的危險(xiǎn)　與大咯血、體弱無力和呼吸道分泌物排出困難有關(guān)。

4．恐懼　與反復(fù)咯血和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

四、護(hù)理措施

1．一般護(hù)理?、傩菹⒑铜h(huán)境：提供安靜、舒適的環(huán)境，保持適宜的溫度、濕度，室內(nèi)空氣新鮮、潔凈。急性感染或病情加重時(shí)需臥床休息，避免因活動(dòng)誘發(fā)咯血，大咯血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。②飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素飲食，過冷或過熱食物均易誘發(fā)咯血，故咯血期間食物以溫涼為宜。指導(dǎo)患者在咳痰后及進(jìn)食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。鼓勵(lì)患者多飲水，每天1500mL以上。充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。

2．心理護(hù)理　安慰患者，使之保持情緒穩(wěn)定，緩解焦慮不安的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．保持呼吸道通暢　包括指導(dǎo)有效咳嗽和排痰的方法，霧化吸入支氣管舒張藥，以稀釋痰液和緩解支氣管痙攣，提高排痰效果，必要時(shí)實(shí)施體位引流。

4．大咯血的護(hù)理　①安排專人護(hù)理，咯血后為患者漱口，擦凈血跡，保持口腔清潔、舒適，防止因口咽部異味刺激引起劇烈咳嗽而誘發(fā)再度咯血。及時(shí)清理患者咯出的血塊及污染的衣物、被褥，以穩(wěn)定患者情緒，增加安全感，避免因精神過度緊張而加重病情。對(duì)精神極度緊張、咳嗽劇烈的患者，按醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑。②小量咯血者以靜臥休息為主，大量咯血患者絕對(duì)臥床休息。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)又有利于健側(cè)肺的通氣功能。③鼓勵(lì)患者將氣管內(nèi)痰液和積血輕輕咳出，保持氣道通暢?？┭獣r(shí)輕輕拍擊健側(cè)背部，囑患者不要屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。④大量咯血者應(yīng)禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，因過冷或過熱食物均易誘發(fā)或加重咯血；多飲水，多食富含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加而引起再度咯血。⑤血管升壓素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。靜脈滴注時(shí)速度不能過快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。對(duì)年老體弱、肺功能不全者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥后，注意觀察呼吸中樞和咳嗽反射受抑制情況，以早期發(fā)現(xiàn)因呼吸抑制導(dǎo)致的呼吸衰竭和使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。⑥密切觀察患者咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息征象；有無阻塞性肺不張、肺部感染及休克等并發(fā)癥的表現(xiàn)。⑦對(duì)大咯血及意識(shí)不清的患者，應(yīng)在病床旁備好急救器械，一旦患者出現(xiàn)窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高俯臥位，面部側(cè)向一邊，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時(shí)用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。

5．用藥護(hù)理　按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑和支氣管舒張藥，指導(dǎo)患者掌握藥物的療效、劑量、用法和不良反應(yīng)，注意觀察藥物療效及副作用。

6．病情觀察　觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味及其與體位的關(guān)系，記錄24h痰液排出量，咯血的量、顏色及性質(zhì)，有無呼吸困難及缺氧情況，警惕窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，備好搶救藥品和物品以配合救治。

五、健康教育

1．介紹有關(guān)疾病知識(shí)，指導(dǎo)患者積極防治呼吸道感染，及時(shí)治療上呼吸道慢性病灶（如扁桃體炎、鼻竇炎等），避免受涼，預(yù)防感冒；保持居室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，避免煙霧、灰塵及刺激性氣體的吸入，戒煙。

2．指導(dǎo)患者有效咳嗽及排痰技巧和體位引流的方法，強(qiáng)調(diào)保持呼吸道通暢的重要性，指出有痰應(yīng)盡量咳出，必要時(shí)使用祛痰劑、氣霧劑吸入、拍背、體位引流等，以減少感染。

3．說明加強(qiáng)營養(yǎng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的作用，促使患者主動(dòng)攝取必需的營養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。鼓勵(lì)參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抗病能力。注意生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，避免過度活動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)咯血。

4．指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)病情，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀加重（如痰量增多、咯血、呼吸困難加重、畏寒發(fā)熱、胸痛等）應(yīng)及時(shí)就診。