第三節(jié)　單純性甲狀腺腫患者的護理

單純性甲狀腺腫（simple goiter）也稱為非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter），是指由多種原因引起的非炎癥性和非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)?？沙实胤叫苑植?，也可呈散發(fā)性分布，前者多屬碘缺乏所致，當(dāng)人群因缺碘引起的單純性甲狀腺腫患病率超過10%時，稱地方性甲狀腺腫（endemic goiter）；后者多系甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等所引起，稱散發(fā)性甲狀腺腫，約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3～5倍，常在青春期、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)期緩慢起病。

一、病因和發(fā)病機制

1．地方性甲狀腺腫?、俚馊狈Σ。╥odine deficiency disorders，IDD）：地方性甲狀腺腫最常見的原因，多見于山區(qū)和遠離海洋的地區(qū)，缺碘流行地區(qū)的土壤、水和食物中碘含量均較低。碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料，機體長期處于缺碘狀態(tài)，甲狀腺激素合成不足，反饋性地引起垂體分泌過量的促甲狀腺素，刺激甲狀腺增生肥大。②碘相對不足：青春發(fā)育期、妊娠期、哺乳期，在寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神刺激的狀態(tài)下，機體對甲狀腺激素的需要量增加，而碘相對不足則可引起生理性甲狀腺腫。

2．散發(fā)性甲狀腺腫?、贁z碘過多：長期攝入含碘高的食物（如海帶、海蜇皮、紫菜等）、藥物等，由于碘攝入量過多，競爭過氧化物酶上的活性基團，影響絡(luò)氨酸碘化、抑制甲狀腺素的合成和釋放，引起甲狀腺腫大，稱高碘性甲狀腺腫。②致甲狀腺腫物質(zhì)攝入過多：經(jīng)常大量食用含致甲狀腺腫的食物，如白菜、卷心菜、花生、菠菜、蘿卜、黃豆、大豆、豌豆等；或攝取過多的含抑制甲狀腺激素合成成分的藥物，如硫氰酸鹽、過氯酸鹽、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸、保泰松等，可抑制甲狀腺素的合成，引起甲狀腺腫大。③兒童先天性甲狀腺激素合成障礙：如甲狀腺內(nèi)的碘轉(zhuǎn)運障礙、過氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等，可導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺素反饋性分泌增加，導(dǎo)致甲狀腺腫。

3．病理　①甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，重量為60～1000g，可發(fā)生結(jié)節(jié)、纖維化、出血和鈣化。病變初期，整個腺體濾泡增生、血管豐富、充滿大量膠體，而濾泡壁細胞變扁平，顯示甲狀腺功能不足；隨著病變進展，部分濾泡退化，部分濾泡增大并富含膠質(zhì)，濾泡之間被纖維組織間隔。②單純性甲狀腺腫可分兩種：彌漫性甲狀腺腫，多見于青春期，擴張的濾泡平均地散在于腺體的各部；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，多見于流行區(qū)，擴張的濾泡集成一個或數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍被有不甚完整的纖維包膜，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于血流循環(huán)不良，在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)生退行性變，形成囊腫，常并發(fā)囊內(nèi)出血，局部出現(xiàn)纖維化和鈣化現(xiàn)象。巨大結(jié)節(jié)長期壓迫結(jié)節(jié)間組織，可致萎縮退化，表現(xiàn)為甲狀腺功能低下；或結(jié)節(jié)出現(xiàn)自主甲狀腺激素分泌功能，發(fā)生自主性功能性甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫還有發(fā)生惡變的可能。

二、護理評估

（一）健康史

評估是否有引發(fā)單純性甲狀腺腫的病因和誘因，詢問患者的年齡、月經(jīng)、生育情況，是否來自地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，有無攝碘過多或不足或碘需要量增加。了解有無長期大量食用含致甲狀腺腫的食物或服用抑制甲狀腺激素合成的藥物等情況。

（二）臨床表現(xiàn)

1．癥狀　早期輕度甲狀腺腫大，一般無明顯癥狀；顯著腫大的甲狀腺可大如嬰兒頭，下垂于頸下胸骨前，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壓迫癥狀，如氣管受壓時出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難，食管受壓時出現(xiàn)吞咽困難等。在嚴(yán)重流行區(qū)，小兒甲狀腺腫可伴發(fā)呆小病表現(xiàn)。

2．體征　①甲狀腺腫大（圖7－1）：輕、中度腫大，兩側(cè)對稱，表面平滑，質(zhì)地較軟，隨吞咽上下移動，一般無震顫和血管雜音；重度腫大的甲狀腺可出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)堅硬，腺體外可見曲張的靜脈。②甲狀腺腫可以分為三度：Ⅰ度，看不到甲狀腺腫大，但能觸及者；Ⅱ度，能觸及并能看到腫大的甲狀腺，但沒有超過胸鎖乳突肌外緣；Ⅲ度，腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣。

圖7－1　甲狀腺腫大

3．并發(fā)癥　自幼碘缺乏嚴(yán)重，可并發(fā)地方性呆小病；攝入碘過多，可誘發(fā)高碘性甲狀腺腫；少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可出現(xiàn)繼發(fā)性甲亢或發(fā)生惡變。

4．心理狀態(tài)　單純性甲狀腺腫致頸部增粗，易出現(xiàn)自卑心態(tài)、挫折感，易產(chǎn)生焦慮心理。

（三）輔助檢查

1．甲狀腺功能檢查?、傺錞₄、T₃正常，T₄／T₃的比值增高。②血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。③血清TSH水平一般正常。④甲狀腺攝131碘率高于正常，但高峰很少提前，并可被T₃抑制。⑤基礎(chǔ)代謝率（BMR）一般正常，少數(shù)患者可偏低。

2．甲狀腺B超檢查　確定甲狀腺腫的主要檢查方法，甲狀腺呈彌漫性腫大，可見大小不一的結(jié)節(jié)。

3．甲狀腺掃描　示彌漫性甲狀腺腫，部分呈現(xiàn)有功能或無功能的結(jié)節(jié)。

4．尿碘監(jiān)測　尿碘中位數(shù)（MUI）100～200μg／L是最適當(dāng)?shù)牡鉅I養(yǎng)狀態(tài)。學(xué)齡兒童的尿碘中位數(shù)反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)：MUI為80～100μg／L為輕度碘缺乏，MUI為50～80μg／L為中度碘缺乏，MUI小于50μg／L為重度碘缺乏。

5．過氯酸鉀排泌試驗　甲狀腺激素合成酶缺陷，呈陽性反應(yīng)。

（四）治療要點

1．病因治療　①碘缺乏：多食含碘食物，補充適量碘劑如碘化物或中藥海藻、昆布、海螵蛸、夏枯草等，使尿碘MUI控制在100～200μg／L，以免碘過量（MUI＞300μg／L）引起自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進。②地方性甲狀腺腫：采用碘鹽防治。③生理性甲狀腺腫：無需治療。④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：避免大劑量碘劑治療，以防誘發(fā)碘甲亢。⑤攝入過多致甲狀腺腫物質(zhì)或藥物所致甲狀腺腫：停用此類食物和藥物（硫氰化鉀、過氯酸鉀、保泰松、秋水仙素等）。

2．甲狀腺激素治療　甲狀腺腫大明顯者，可應(yīng)用左甲狀腺素（L－T₄）或甲狀腺片（40～180mg／d，3～6個月），通過補充內(nèi)源性甲狀腺素不足，反饋性地抑制內(nèi)源性促甲狀腺素分泌，使腫大的甲狀腺或結(jié)節(jié)縮小或消失。

3．手術(shù)治療　指征：①腺體過大，妨礙工作、生活，引起壓迫癥狀，內(nèi)科治療無效。②腺體內(nèi)結(jié)節(jié)疑有癌變或存在甲狀腺功能亢進的可能。一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后宜長期服用甲狀腺素干制劑。

三、主要護理問題

1．自我形象紊亂　與甲狀腺腫引起頸部外形異常有關(guān)。

2．知識缺乏　缺乏防治單純性甲狀腺腫的相關(guān)知識。

3．潛在并發(fā)癥　呆小癥、碘甲亢等。

四、護理措施

1．一般護理?、侔仓迷诎察o、舒適的環(huán)境中休息，保持病室空氣新鮮，適當(dāng)活動，避免受涼、感染、創(chuàng)傷和精神刺激。②攝取高蛋白質(zhì)，高維生素的食物，食鹽中加碘，多吃含碘豐富的食物，如海帶，海蜇皮，紫菜等。③蘿卜類蔬菜中含有致甲狀腺腫的物質(zhì)，黃豆、白菜中含有阻抑甲狀腺素合成的物質(zhì)，應(yīng)避免食用。

2．心理護理　關(guān)愛患者，建立互相信任的關(guān)系，熱情解答患者的疑問，告知患者頸部外觀改變的原因，指導(dǎo)利用服飾修飾外表，完善自我形象，并指出經(jīng)補碘等治療后，甲狀腺腫可逐漸縮小或消失，頸部外形可改觀，以消除患者因形體改變而引起的失望與挫折感。

3．用藥護理　叮囑患者按醫(yī)囑用藥，不可隨意加減。觀察甲狀腺類藥物的治療效果和不良反應(yīng)，注意有無心率增快、呼吸急促、食欲亢進、怕熱多汗和腹瀉等甲亢表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

4．病情觀察　①有無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等甲狀腺壓迫癥狀。②甲狀腺腫大程度和質(zhì)地的變化，甲狀腺內(nèi)是否出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

五、健康教育

1．宣傳教育　積極開展地方性甲狀腺腫的防治宣傳工作，指出流行區(qū)居民補充碘鹽是預(yù)防缺碘性地方性甲狀腺腫最有效的措施。

2．生活指導(dǎo)?、僖?guī)律生活，保持良好心態(tài)，避免精神刺激、情緒不穩(wěn)定，注意休息，適量運動，避免過勞。②避免各種誘發(fā)和加重病情的因素，如受涼、感染、創(chuàng)傷等。③指導(dǎo)患者平衡膳食，碘缺乏者和妊娠期婦女多食含碘豐富的食物，避免引發(fā)或加重甲狀腺腫的食物與藥物。

3．疾病知識教育　講解疾病知識，叮囑患者按醫(yī)囑準(zhǔn)確服藥和堅持長期服藥，以免停藥后復(fù)發(fā)，教會患者觀察藥物療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者自我觀察病情變化，定期門診隨訪。