第一章　紅細(xì)胞疾病

一、貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

WHO于1972年制訂的貧血標(biāo)準(zhǔn)：

1.在海平面地區(qū)，Hb低于以下水平可以診斷為貧血：6個月到6 歲的兒童110g/L，6～14歲的兒童120g/L，成年男性130g/L，成年女性110g/L。

2.診斷貧血的指標(biāo)也有以壓縮的紅細(xì)胞容量（volume packed red cells，VPRC）或血細(xì)胞比容（hematocrit，HTC）為標(biāo)準(zhǔn)。成年男性HTC＜0.40；成年女性HTC＜0.35，也有定為＜0.37，可診斷為貧血。

貧血的形態(tài)學(xué)分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：正常細(xì)胞性貧血MCV80～100gLMCH27～34pg，MCH 320～360g/L； 大細(xì)胞貧血的主要的診斷依據(jù)MCV超過100fL即可診斷；小細(xì)胞低色素貧血MCV＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L。齡至10歲，Hb＜110g/L；男11～14歲，Hb＜120g/L女11～14歲，Hb＜115g/L；男15歲以上，Hb＜b130g/L；女15歲以上，Hb＜120g/L。

三、缺鐵性貧血

二、小兒貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)：6月齡至6 歲小兒Hb＜110g/L。6～14歲小兒Hb＜120g/L（均為海平面）。

2.國際營養(yǎng)性貧血咨詢組的標(biāo)準(zhǔn)：6個月

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

缺鐵在臨床上可分為三個階段：儲存鐵缺乏、缺鐵性紅細(xì)胞生成、及缺鐵性貧血，

1.缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

小細(xì)胞低色素貧血：男性HB＜120g/L，女性HB＜110g/L，孕婦＜100g/L，

（1）MCV＜80Fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32，紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯的低色素表現(xiàn)。

（2）有明顯的缺鐵的病因和臨床表現(xiàn)。

（3）血清鐵＜8.95μmol/L（50μg/dL），總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L（360μg/dL）。

（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度＜0.15。

（5）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。

（6）紅細(xì)胞游離卟啉（FEP）＞0.9μmol/L，或血液鋅卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L，或FEP/Hb＞4.5μg/g。

（7）血清鐵蛋白＜12μg/L。

（8）血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體（sTfR）濃度＞26.5nmol/L。

（9）鐵劑治療有效。

符合第1條和2-9條中任何兩條以上者，可診斷為缺鐵性貧血。

2.儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一條即可診斷）

（1）血清鐵蛋白＜12μg/L。

（2）骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失。

3.缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)　符合儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時，有以下任何一條符合者即可診斷。

（1）運(yùn)鐵蛋白飽和度＜0.15。

（2）紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9μmol/L，或血液鋅卟啉＞0.96μmol/L，或FEP/Hb＞4.5μg/g Hb。

（3）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。

（4）血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體（sTfR）＞26.5nmol/L。

4.非單純性缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)　具備合并癥的缺鐵性貧血，即缺鐵性貧血患者同時合并感染、炎癥、腫瘤或肝臟疾病或慢性病貧血合并有缺鐵，此時的血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白、FEP及ZPP等鐵參數(shù)因合并癥的存在將受到影響，不能正確反映缺鐵。非單純性缺鐵性貧血除應(yīng)符合貧血的診斷外，尚應(yīng)符合以下任何一條即可診斷。

（1）紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白＜6.5ag/細(xì)胞。

（2）血清可溶性運(yùn)鐵蛋白（sTfR）＞26.5nmol/L。

（3）骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇旧F消失。

（4）鐵劑治療有效。

四、葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）貧血的癥狀。

（2）常伴有消化道癥狀，如食欲不振、惡心、腹瀉及腹脹等。舌質(zhì)紅，乳頭萎縮，舌面光滑。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）大細(xì)胞性貧血。MCV＞100fL，多數(shù)紅細(xì)胞呈大卵圓形。網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。

（2）白細(xì)胞及血小板亦常減少，中收粒細(xì)胞細(xì)胞核分葉過多（5葉者＞5%或6 葉者＞1%）。

（3）骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型紅細(xì)胞生成。巨幼紅細(xì)胞＞10%。粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變，特別是晚幼粒細(xì)胞改變明顯，核質(zhì)疏松、腫脹，巨核細(xì)胞有核分葉過多，血小板生成障礙。

（4）生化檢查

1）血清葉酸測定（放射免疫法）＜6.91nmol/L（＜3ng/ml）。

2）紅細(xì)胞葉酸測定（放）射免疫法）＜227nmol/L（100nmg/ml）。

具備上述生化檢查者，可能同時具有臨床表現(xiàn)的1、2項(xiàng)，可診斷為葉酸缺乏。葉酸缺乏的患者，如有臨床表現(xiàn)的1、2項(xiàng)，加上實(shí)驗(yàn)室檢查 1及3或2項(xiàng)者，則診斷為葉酸缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血。

五、維生素B₁₂缺乏的巨幼細(xì)胞性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）貧血癥狀。

（2）消化道癥狀及舌痛，色紅，乳頭消失，表面光滑。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及振動感覺消失，嚴(yán)重的可平衡失調(diào)及步行障礙。亦可同時出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）大細(xì)胞貧血，MCV＞100fL，紅細(xì)胞呈大卵圓形。網(wǎng)強(qiáng)紅細(xì)胞常減低。

（2）白細(xì)胞及血小板亦常減少。中性粒細(xì)胞分葉過多（5葉者＞5%或6葉者＞1%）。

（3）骨髓呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞＞10%，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型變。

3.生化檢查

1）血清維生素B12測定（放射免疫法）＜74～103pmol/L（100～140ng/ml）。

2）紅細(xì)胞葉酸測定（放射免疫法）＜227nmol/L（100mg/ml）。

具備以上實(shí)驗(yàn)室檢查中的生化檢查，診斷為維生素了B12缺乏，這類患者可能同時伴有臨床表現(xiàn)1、2、3項(xiàng)（或僅有3項(xiàng)）。發(fā)加上實(shí)驗(yàn)室檢查1及3或2項(xiàng)，診斷為維生素B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血。

六、惡性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）貧血的癥狀。

（2）消化道癥狀及舌痛、舌色紅、舌表面光滑。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：典型的脊髓后側(cè)束聯(lián)合病變及周圍神經(jīng)病癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞多數(shù)呈卵圓形。網(wǎng)織紅細(xì)胞常減低。

（2）白細(xì)胞和血小板可減少，中性粒細(xì)胞分葉過多（5葉者＞5%，或6葉者＞1%）。

（3）骨髓紅系統(tǒng)呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成。巨幼紅細(xì)胞＞10%。粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型改變。

（4）特殊檢查

1）血清維生素B12測定（放射免疫法）＜29.6pmol/L（＜40pg/ml）。

2）血清內(nèi)因子阻斷抗體陽性。

3）維生素B12吸收試驗(yàn)（Schiling test）：陽性（24小時尿中的排出量＜4%，加服內(nèi)因子后可恢復(fù)正常）。

具備以上臨床表現(xiàn)1、2、3項(xiàng)（或僅有3項(xiàng)）、實(shí)驗(yàn)室檢查1、3項(xiàng)及特殊檢查中1、2項(xiàng)者，懷疑有惡性貧血。確診需有特殊檢查的3項(xiàng)。

七、慢性病貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

1）貧血多呈輕至中度貧血。

2）常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）多為正細(xì)胞正色素貧血，亦可有（30%～50%）為小細(xì)胞低色素性貧血，但MCV很少＜72fl。

2）網(wǎng)織紅細(xì)胞正常。

3）骨髓細(xì)胞鐵染色示紅系細(xì)胞中鐵粒減少，而在巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵粒增多。

3）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）增多。

4）血清鐵（SI）及總鐵結(jié)合力（TIBC）均低于正常，運(yùn)鐵蛋白飽和度（TS）正常或稍低。

5）血清鐵蛋白（SF）水平高于正常。

八、再生障礙性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多。

2.骨髓至少一個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對增多），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。

3.能除外引起全血細(xì)胞減少的其他的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞性減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。

【急性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴有嚴(yán)重的感染、內(nèi)臟出血。

2.血象　除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項(xiàng)中兩項(xiàng)：

1）網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對值＜15×10⁹/L；

2）中性粒細(xì)胞＜0.5×10⁹/L；

3）血小板＜20×10⁹/L。

3.骨髓象

1）多部位（包括胸骨骨髓）增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對增多。

2）骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多。

【慢性再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染、出血相對較輕。

2.血象　血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減低，但達(dá)不到急性再障的程度。

3.骨髓象

1）三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對增多，巨核細(xì)胞明顯減少。

2）骨髓小粒中非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞等）增加。

4.病程中如病情變化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相同，則稱為重型再障Ⅱ型。

九、先天性再生障礙性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

先天性再生障礙性貧血又稱為范可尼氏貧血（Fanconi’s syndrome），系常染色體隱性遺傳性疾病。

1.臨床表現(xiàn)

1）貧血的臨床表現(xiàn)，無肝脾和淋巴結(jié)腫大，常見皮膚色素沉著，或片狀棕色斑，可有出血傾向及感染。

2）有先天畸形，如皮膚異常、骨骼畸形（拇指缺如或畸形，第一掌骨發(fā)育不全，尺骨和腳趾畸形等）、泌尿生殖系特別是腎畸形或先天性心臟病等。體格矮小，小頭畸形，智力低下，眼、耳先天異常等。

3）家族中有同樣的患者，10%～30%父母為近親結(jié)婚。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）常有貧血，多呈大細(xì)胞性。也可先有血小板減少或白細(xì)胞降低，最后呈全血細(xì)胞減少。少數(shù)病例可僅一系或兩系細(xì)胞減少。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減低。粒細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。

2）抗堿血紅蛋白增高。

3）骨髓象：早期可有紅細(xì)胞系增生和巨幼樣變，隨病情的進(jìn)展呈現(xiàn)骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿和組織細(xì)胞增多。

4）骨髓造血祖細(xì)胞培養(yǎng)　CFU-E和CFU-C數(shù)量減少。根據(jù)骨髓單個核細(xì)胞在體外生成BFU-E和CFU-E的多少，可分為五個等級：①無任何紅系細(xì)胞生長，骨髓增生重度減低。②無BFU-E生長，骨髓增生重度減低。③BFU-E減少，骨髓增生呈重度減低。④BFU-E稍減少，輕度貧血和（或）血小板減少和（或）大紅細(xì)胞增多。⑤BFU-E和CFU-E正?；蛏陨?，血象基本正常，不需治療。

5）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查　可見染色體斷裂、缺失及染色單體互換、核內(nèi)再復(fù)制、環(huán)形染色體畸變等染色體不穩(wěn)定表現(xiàn)。淋巴細(xì)胞培養(yǎng)加入DNA交聯(lián)劑如絲裂霉素C、博來霉素等后，上述表現(xiàn)更為明顯，可顯示大量染色體斷裂。

6）胎兒血紅蛋白增多和紅細(xì)胞抗原持續(xù)存在。細(xì)胞中過氧化氫酶或過氧化物歧化酶（SOD）水平下降。約半數(shù)患兒出現(xiàn)氨基酸尿（多為脯氨酸尿）。

全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，伴有先天畸形，臨床上可考慮本病，淋巴細(xì)胞培養(yǎng)加DNA交聯(lián)劑后，出現(xiàn)大量染色體斷裂等異常是診斷本病的主要依據(jù)。

十、純紅細(xì)胞再障

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

1）有貧血癥狀和體征，如心悸、氣短、蒼白等。

2）無出血，無發(fā)熱。

3）無肝脾腫大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）血常規(guī)　血紅蛋白低于正常值（男性120g/L，女性110g/L）；網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，絕對值減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板均在正常范圍內(nèi)（少數(shù)患者有輕度白細(xì)胞或血小板減少），白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞及血小板形態(tài)正常。

2）血細(xì)胞比容較正常 減少。

3）MCV、MCH和MCHC在正常范圍內(nèi)。

4）骨髓象：骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)各階段顯著低于正常值。幼稚紅系應(yīng)少于5%，粒細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系的各階段在正常范圍內(nèi)。紅系嚴(yán)重減少時，粒系的百分比相對增加，便各階段比例正常。個別患者的巨核細(xì)胞可以增多。三系細(xì)胞無病態(tài)造血，且罕有遺傳學(xué)異常，本病無髓外造血。

5）Ham和Coombs試驗(yàn)陰性，尿Rous試驗(yàn)陰性（頻繁輸血者尿Rous試驗(yàn)可陽性）。血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白可增加。有些患者IgG增高。

3.部分患者有胸腺廇。有些繼發(fā)性患者發(fā)病前有氯霉素或苯接觸史，有的患者合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病（如SLE）或其他血液?。ㄈ缏粤馨图?xì)胞白血?。?。

4.先天性患者發(fā)病較早，可伴有先天畸形，父母常為近親結(jié)婚。

5.個別MDS以純紅細(xì)胞再生障礙形式為最初的表現(xiàn)，染色體（如5號染色體）核型異常。兒童患者應(yīng)注意與急性淋巴細(xì)胞白血病前期相鑒別（該病通常表現(xiàn)“急性紅系造血功能停滯”，2～3個月后發(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血?。?。

分型　純紅細(xì)胞再生障礙在臨床上通常分為先天性和獲得性兩大類。獲得性純紅細(xì)胞再生障礙又有繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。

十一、β珠蛋白生成障礙性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

重型β珠蛋白生成障礙性貧血

1.臨床表現(xiàn)　自出生后3～6個月起出現(xiàn)貧血，肝脾腫大，顴骨隆起、眼距增寬、鼻梁低平等骨骼改變，呈現(xiàn)特殊的地中海貧血面容，X線檢查可見外板骨小梁條紋清晰呈直立的毛發(fā)樣；發(fā)育滯后。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血紅蛋白＜60g/L，呈小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)不一、大小不均，有靶形紅細(xì)胞（10%以上）和紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血出現(xiàn)較多的有核紅細(xì)胞，骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)極度增生。首診HbF達(dá)30%～90%。

3.遺傳學(xué)　父母均為β珠蛋白生成障礙性貧血。

符合以上條件者可作出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

中間型β珠蛋白生成障礙性貧血

1.臨床表現(xiàn)　多在2～5歲時出現(xiàn)貧血，癥狀和體征較重型輕，可有地中海貧血面容。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血紅蛋白60～100g/L，成熟紅細(xì)胞形態(tài)與重型相似，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見有核細(xì)胞，HbF＞3.5%。

3.遺傳學(xué)　父母均為珠蛋白生成障礙性貧血。

符合以上條件者可作出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

輕型β珠蛋白生成障礙性貧血

1.臨床表現(xiàn)　無癥狀或輕度貧血癥狀，偶見輕度脾腫大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血紅蛋白稍低但＞110g/L，末梢血中可有少量靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞輕度大小不均。MCV＜79fl，MCH＜27pg，紅細(xì)胞脆性降低，HbA2＞3.5%或正常，HbF正?；蜉p度增加（不超過5%）。

3.遺傳學(xué)　父母至少有一方為β珠蛋白生成障礙性貧血。

符合上述條件者可做出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

靜止型β珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶者

1.臨床表現(xiàn)　無癥狀。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血紅蛋白正常，MCV＜79fl，MCH＜27pg，紅細(xì)胞脆性降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常。HbA2＞3.5%或正常，HbF正常或輕度增加（不超過5%）。

3.遺傳學(xué)　父母至少一方為β珠蛋白生成障礙性貧血。

符合上述條件者可做出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

α珠蛋白生成障礙性貧血

重型α珠蛋白生成障礙性貧血（血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征）

1.臨床表現(xiàn)　胎兒在宮內(nèi)死亡或早產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)死亡。胎兒蒼白、皮膚剝脫，全身水腫，輕度黃疸，肝脾腫大，體腔積液，巨大胎盤。孕婦可有妊娠高血壓綜合征。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　臍血血紅蛋白明顯降低，紅細(xì)胞中心淺染、形態(tài)不一、大小不均，有核紅細(xì)胞明顯增多，靶形紅細(xì)胞明顯增多。血紅蛋白電泳：Hb Bart 成分＞70%，少量Hb Portland，可出現(xiàn)Hb H。

3.遺傳學(xué)　父母雙方均為珠蛋白生成障礙性貧血。

符合上述條件者可做出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

血紅蛋白H病（中間α珠蛋白生成障礙性貧血）

1.臨床表現(xiàn)　輕度至中度貧血（少數(shù)患者血紅蛋白低于60g/L或高于100g/L），可有肝脾腫大和黃疸，可有地中海貧血面容。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　紅細(xì)胞形態(tài)基本同重型β珠蛋白生成障礙性貧血所見，紅細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)增生極度活躍。血紅蛋白電泳出現(xiàn)HbH區(qū)帶，HbH成分5%～30%（個別患者HbH成分小于5%或高達(dá)40%），也可出現(xiàn)少量Hb Bart（出生時Hb Bart可達(dá)15%以上）。

3遺傳學(xué)　父母雙方均為α珠蛋白生成障礙性貧血。

符合上述條件者可做出臨床診斷，進(jìn)一步診斷需進(jìn)行基因分析。

輕型α珠蛋白生成障礙性貧血

（標(biāo)準(zhǔn)型α珠蛋白生成障礙性貧血或特殊性α珠蛋白生成障礙性貧血1）

1.臨床表現(xiàn)　無癥狀或輕度貧血癥狀，肝脾無腫大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　出生時Hb Bart可占5%～15%，幾個月后消失，紅細(xì)胞有輕度形態(tài)改變，可見靶形紅細(xì)胞，血紅蛋白稍降低或正常，MCV＜79fl，MCH＜27pg，紅細(xì)胞脆性降低，血紅蛋白電泳正常，可檢出ζ珠蛋白鏈。

3.遺傳學(xué)　父母一方或雙方為α珠蛋白生成障礙性貧血。

除外其他珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血和慢性病貧血。

符合以上條件可做出臨床初步診斷，確定診斷需做基因分析。

靜止型α珠蛋白生成障礙性貧血基因攜帶者

（靜止型α珠蛋白生成障礙性貧血特性，α珠蛋白生成障礙性貧血2）

出生時Hb Bart約為1%～2%，隨后很快消失，無貧血，血紅蛋白電泳正常，紅細(xì)胞形態(tài)正常（少部分可見MCV＜79fl，MCH＜27pg，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)陽性）。父母中至少一方為α珠蛋白生成障礙性貧血。

確定診斷需做基因分析。

遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)存在綜合征（HPFH）

1.臨床無癥狀。

2.血象正常，紅細(xì)胞內(nèi)有高濃度的HbF持續(xù)存在至成年，血紅蛋白電泳：雜合子HbF＞15%，純合子血紅蛋白均為HbF。酸洗脫試驗(yàn)示紅細(xì)胞內(nèi)均有HbF，HbF分布于全部紅細(xì)胞中。

3.父或母為HPFH純合子或雜合子。

4.除外δβ珠蛋白生成障礙性貧血。

十二、異常血紅蛋白病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　異常血紅蛋白病的變異大多數(shù)沒有臨床癥狀體征，僅少數(shù)有臨床表現(xiàn)：

（1）貧血、黃疸。

（2）肝脾腫大。

（3）發(fā)紺。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）pH8.6TEB醋酸纖維膜血紅蛋白電泳可見異常區(qū)帶。

（2）血紅蛋白含量減少，，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。

（3）血紅蛋白含量增高或正常。

（4）紅細(xì)胞大小不均，中央淺染區(qū)擴(kuò)大，形態(tài)正常，有靶形紅細(xì)胞。

3.遺傳

（1）純合子 父母均為雜合子。

（2）雜合子 父母之一為雜合子。

4.不同類型異常血紅蛋白特性與功能檢查（必需的診斷條件）

（1）不穩(wěn)定血紅蛋白病

1）熱變性試驗(yàn)及異丙醇試驗(yàn)陽性。

2）有變性珠蛋白小體。

（2）氧親和力有改變的血紅蛋白病

1）氧親和力增高：氧解離曲線左移。紅細(xì)胞增多，血紅蛋白含量增高。

2）氧親和力減低：氧解離曲線右移。

（3）血紅蛋白病M

1）有異常血紅蛋白吸收光譜。

2）高鐵血紅蛋白增高。

（4）鐮狀細(xì)胞性貧血

1）鐮變試驗(yàn)陽性。

2）溶解度試驗(yàn)陽性。

（5）潛隱性異常血紅蛋白

1）PH8.6TEB醋酸纖維膜血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶。

2）聚丙烯酰胺膠電泳可見異常肽鏈。

3）等電聚電泳可見異常區(qū)帶。

4）高效液相層析分離出異常血紅蛋白。

5.其他　有條件者可應(yīng)用等電聚焦電泳及高效液相分析異常成分，進(jìn)一步做肽鏈分析及蛋白質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)分析。

6.新發(fā)現(xiàn)的異常血紅蛋白　必須做蛋白質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)分析和（或）基因分析。

具有上述臨床表現(xiàn)中的1項(xiàng)或2項(xiàng)加實(shí)驗(yàn)室檢查中第1項(xiàng)與2～4項(xiàng)中任一項(xiàng)和遺傳中任一項(xiàng)；血紅蛋白檢查類中1～4項(xiàng)中任一項(xiàng)加實(shí)驗(yàn)室檢查中第1項(xiàng)；或血紅蛋白檢查中第5項(xiàng)2～4中任一點(diǎn)加遺傳中任一項(xiàng)符合上述兩項(xiàng)條件之一者均可診斷為異常血紅蛋白。但要明確該異常血紅蛋白變異并得到國際公認(rèn)必須做蛋白質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)分析和（或）基因分析或DNA堿基序列分析。

十三、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

1）貧血輕重不等，于再生障礙危象時加重，多表現(xiàn)為小細(xì)胞高色素性貧血。

2）黃疸或輕或重或呈間歇性。

3）脾臟可輕至中度腫大，多同時有肝腫大，常有膽囊結(jié)石。

4）半數(shù)以上病例有陽性家族史，多呈常染色體顯性遺傳。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）具備溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，紅細(xì)胞MCHC增高。

2）可見胞體小、染色深、中心淺染區(qū)消失的小球形紅細(xì)胞，數(shù)量可從1%～2%到60%～70%，大多在10%以上（正常人＜5%）但也有約20%的患者缺乏典型的球形紅細(xì)胞。

3）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（OF）：正常人開始溶血0.42%～0.46%，完全溶血0.28%～0.32%。本癥多于0.50%～0.75%開始溶血，0.40%完全溶血。如開始溶血在0.50%以下，但高于對照管0.08%以上，亦有診斷意義。如常溫下檢驗(yàn)結(jié)果正常，經(jīng)24小時溫育后滲透脆性增加，開始溶血濃度較正常人對照高出0.08%以上，亦可認(rèn)為有診斷意義。

4）自溶試驗(yàn)（48小時）：溶血＞5%，溫育前先加入葡萄糖或ATP可明顯減少溶血。

5）酸化甘油溶血試驗(yàn)（AGLT50）：陽性（150s以內(nèi)）。

6）應(yīng)用SDS聚丙烯酰胺凝膠電泳進(jìn)行紅細(xì)胞膜蛋白分析：部分病例可見收縮蛋白等膜骨架蛋白減少。

若外周血有較多小球形紅細(xì)胞（＞10%），紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增加，有陽性家族史，無論有無癥狀，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis，HS）診斷可成立；若外周血有較多的小球形紅細(xì)胞，OF增加，但家族史陰性，須除外免疫性溶血性貧血、不穩(wěn)定血紅蛋白病等原因產(chǎn)生的球形紅細(xì)胞增多，方可確定診斷；若有陽性家族史，但外周血小球形紅細(xì)胞不夠多（5%左右），需做滲透脆性試驗(yàn)、自溶試驗(yàn)、酸化甘油溶血試驗(yàn)等加以證實(shí)；若外周血小球形紅細(xì)胞不夠多，又無陽性家族史，則診斷本病需借助較多的試驗(yàn)，包括紅細(xì)胞膜 蛋白 組分分析、基因分析等，并需除外先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血等方可診斷。

十四、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)和分型

1）隱匿型　無癥狀，無溶血及貧血表現(xiàn)。

2）溶血代償型　有溶血的表現(xiàn)，但無貧血，可有輕度黃疸和脾腫大。

3）溶血性貧血型　貧血、黃疸和脾腫大較顯著，且在慢性溶血過程中可發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）輕重不等的溶血性貧血血象，隱匿型可完全正常。

2）典型的表現(xiàn)為外周血塗片可見多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細(xì)胞的25%以上（常在50%以上。）橢圓形紅細(xì)胞的軸率（ 即短徑/長徑）均小于0.78。可伴有少數(shù)異形紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞。

3）少數(shù)兼有球形特性的橢圓形紅細(xì)胞增多癥，滲透脆性和自溶試驗(yàn)增高。

3.家族史　本病大多屬常染色體顯性遺傳，多數(shù)患者有陽性家族史。

凡符合以上四項(xiàng)者即可確診，如無陽性家族史，橢圓形紅細(xì)胞占50%以上者亦可診斷。

十五、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　與HS相似，呈常染色體顯性遺傳，家族史多陽性。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）可有輕重不等的溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。

2）具有診斷意義的典型表現(xiàn)，為外周血塗片可見紅細(xì)胞中央蒼白區(qū)呈一狹長條狀的口形紅細(xì)胞（stomatocyte）。正常人此種細(xì)胞＜4%，如＞5%則視為病理口形紅細(xì)胞增多。根據(jù)口形紅細(xì)胞內(nèi)Na+、K+陽離子濃度總量的多少可將此癥分為以下三型：

水腫細(xì)胞型　即細(xì)胞內(nèi)Na+（正常10～20mmol/L）和陽離子總量明顯增加，水分進(jìn)入細(xì)胞，使細(xì)胞水腫表現(xiàn)為口形。此型細(xì)胞滲透脆性增加，MCHC下降，主要在脾內(nèi)破壞。掃描電鏡檢查又可將口形紅細(xì)胞分為四型：Ⅰ型，凹陷較淺；Ⅱ型，碗形；Ⅲ型，球形尚留淺凹者；Ⅳ型，球形口形細(xì)胞。

干細(xì)胞型　即細(xì)胞內(nèi)K+（正常110～125mmol/L）和陽離子總量顯著減少，使細(xì)胞脫水，紅細(xì)胞邊緣皺縮或不規(guī)則，有時可呈靶形，細(xì)胞變形性減低，紅細(xì)胞滲透脆性（OF）減低，MCHC增高。主要在單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。將這種細(xì)胞置入低滲溶液可變成典型的口形。

其他　不屬于上述兩型，OF增高，發(fā)病機(jī)制不明。

3.其他　除外珠蛋白生成障礙性貧血、肝臟病、肌強(qiáng)直癥以及氯丙嗪、奎尼丁、長春新堿治療后，或鉛中毒、酒精中毒等引起的口形紅細(xì)胞增多。

凡符合上述條件者即可診斷。

十六、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血（或尿含鐵血黃素）等項(xiàng)試驗(yàn)中凡符合下述任何一種情況，即可診斷。

A.兩項(xiàng)以上陽性。

B.一項(xiàng)陽性，但須具備下列條件：①兩次以上陽性，或一次陽性，但操作正規(guī)、有陰性對照、結(jié)果可靠，即時重復(fù)仍陽性者。②有溶血的直接或間接證據(jù)，或有肯定的血紅蛋白尿出現(xiàn)。③能除外其他的溶血，特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥所致的溶血和陣發(fā)性泠性血紅蛋白尿等。

2）流式細(xì)胞儀檢查發(fā)現(xiàn)：外周血中CD59或CD55陰性中性粒細(xì)胞或紅細(xì)胞＞10%（5%～10%為可疑）。

臨床表現(xiàn)符合，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果具備1）項(xiàng)或2）者皆可診斷，1）、2）可以相互佐證。

再障－PNH綜合征

凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障－PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或同時兼有兩病特征而以某病為主，可將本綜合征再分為四種情況：

再障→PNH：指原有肯定的再生障礙性貧血（再障）而非未能診斷的PNH早期表現(xiàn)，轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)不明顯。

PNH→再障：指原有肯定的PNH（而非下述的第四類），轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。

PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情以PNH為主。但伴有一個或一個以上部位的骨髓增生低下、有核細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等再障表現(xiàn)者。

再障伴有PNH特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情以再障為主，便具有PNH實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果陽性者。

十七、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）G6PD篩選及定量測定正常參考值

1.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)　G6PD活性正常者，還原率在75%以上（臍血在78%以上），中間缺乏值（雜合體）為31%～74%（臍血為41%～77%），嚴(yán)重缺乏值（純合體或半合體）為30%以下（臍血為40%以下）。

2.熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)　G6PD活性正常者：10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光；中間缺乏值：10～30分鐘之間出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏值：30分鐘不出現(xiàn)熒光。

3.硝基四氮唑藍(lán)紙片法　G6PD活性正常者：濾紙片呈紫藍(lán)色；中間缺乏值：濾紙片呈淡紫藍(lán)色；嚴(yán)重缺乏值：濾紙片仍紅色。

4.G6PD定量測定

（1）NBT定量法，其正常值為13.1～30.0NBT單位。

（2）WHO推薦的Zinkham法，其正常值為12.1±2.09U/gHb（37℃）。

（3）ICSH推薦的Glock與McLean法，其正常值為8.34±1.59U/gHb（37℃）。

（4）Chapman和Dean法，其正常值為2.8～7.3U/gHb（37℃）。

（5）G6PD/6PGD比值法：通常用的有兩種方法，一是按WHO推薦的Zinkham法，同時測定G-6-PD活性，計(jì)算G-6-PD/6-PGD比值；二是分別以6PG和G6P作為底物，用NBT定量法分別測定G-6-PD和6-PGD的活性，計(jì)算G-6-PD/6-PGD比值。其正常值為：WHO推薦法：G-6-PD/6-PGD≥0.95；NBT法：G-6-PD/6-PGD≥0.98（新生兒≥1.09）。

（二）G6PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）一項(xiàng)篩選試驗(yàn)G6PD活性屬嚴(yán)重缺乏值。

（2）一項(xiàng)G6PD活性定量測定其活性較正常平均值低40%以上。

（3）兩項(xiàng)篩選試驗(yàn)G6PD活性屬中間缺乏值。

（4）一項(xiàng)篩選試驗(yàn)G6PD活性屬中間缺乏值，伴有明確的家族史。

（5）一項(xiàng)篩選試驗(yàn)G6PD試驗(yàn)活性屬中間缺乏值，伴有Heinz小體生成試驗(yàn)陽性，但要有40%紅細(xì)胞有Heinz小體，每個紅細(xì)胞有5個 5個以上的Heinz小體，并排除血紅蛋白病。

符合上述任何一項(xiàng)者，均可定為紅細(xì)胞G6PD缺乏的診斷。

（三）G6PD缺乏所致溶血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.G6PD缺乏所致新生兒高膽紅素血癥

（1）生后早期（多為1 周內(nèi)）發(fā)生黃疸，成熟兒的血清總膽紅素在205.2mol/L（12mg%）以上，未成熟兒在256.5mol/L（15mg%）以上，主要為間接膽紅素增多。

（2）有溶血的其他證據(jù)（如貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、尿膽原增加等）。

（3）符合G6PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。

具備（1）、（2）、（3）項(xiàng)，又能排除其他原因所致之黃疸者可確診；不具備第（2）項(xiàng)或（和）有其他原因并存者，應(yīng)疑診為G6PD缺乏所致溶血。

2.蠶豆病

（1）半個月內(nèi)有食蠶豆史。

（2）有急性溶血的證據(jù)。

（3）符合G6PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。

需符合上述三項(xiàng)者方可確診為蠶豆病。

3.先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血（CNSHA）

（1）有慢性溶血的過程，具有黃疸、貧血、脾腫大三大特征，有些病例可能為不完全表現(xiàn)，如只有貧血及（或）黃疸，或貧血及脾大等。

（2）G6PD活性屬嚴(yán)重缺乏值，其活性接近零。

（3）排除其他紅細(xì)胞酶缺乏及（或）異常血紅蛋白病。

需符合以上三項(xiàng)方可診斷為G6PD缺乏所致的CNSHA。

4.藥物性溶血

（1）兩天內(nèi)有服用可疑藥物史。

（2）有急性溶血的證據(jù)。

（3）符合G6PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。

需符合上述三項(xiàng)方可診斷為由G6PD缺乏所致的藥物性溶血。

5.其他誘因（如感染、糖尿病酸中毒等）所致的藥物性溶血

（1）有急性溶血的證據(jù)。

（2）符合G-6-PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（3）無常見的誘因存在（藥物、蠶豆等）。

（4）有某種特定的誘因存在，且此種誘因能在其他G6PD缺乏者引起溶血。

如符合上述四項(xiàng)，則可考慮為其他誘因所致的G6PD缺乏溶血性貧血。

十八、丙酮酸激酶（PK）缺乏癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）紅細(xì)胞PK缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.PK活性測定的正常參考值

（1）熒光斑點(diǎn)法PK活性篩選實(shí)驗(yàn)

1）PK活性正常，熒光在20分鐘內(nèi)消失。

2）PK活性中間缺乏值（雜合體值）：熒光在25～60分鐘內(nèi)消失。

3）PK活性嚴(yán)重缺乏值（純合體值）：熒光60分鐘不消失。

（2）PK活性定量測定[國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會（ICSH）推薦的Blume法]

1）正常值：15.0±1.99U/gHb（37℃）。

2）低底物濃度正常值：正?；钚缘?4.9%±3.71%（37℃）。

3）低底物濃度+FDP正常值：正?；钚缘?3.5%±2.46%（37℃）。

4）純合子值為正?；钚缘?5%以下，雜合子值為正常活性的25%～50%。

（3）中間代謝產(chǎn)物正常值（37℃）

1）ATP：4.23±0.29μmol/gHb。

2）2，3DPG：12.27±1.87μmol/gHb。

3）PEP：12.2±2.2μmol/gRBC。

4）2PGA：7.3±2.5μmol/gRBC。

2.紅細(xì)胞PK缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)屬嚴(yán)重缺乏值范圍。

（2）PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)屬中間缺乏值范圍，伴有明確的家族史和（或）2，3DPG含量有2倍以上升高或有其他中間產(chǎn)物變化。

（3）PK活性定量測定屬純合子范圍。

（4）PK活性測定屬雜合子范圍，有明確的家族史和（或）中間代謝產(chǎn)物變化。

符合以上四項(xiàng)中任何一項(xiàng)，均可建立PK缺乏的實(shí)驗(yàn)診斷。如臨床上高度懷疑PK缺乏，而PK活性正常時，應(yīng)進(jìn)行低底物PK活性定量測定，以確定有無PK活性降低。

（二）PK缺乏所致溶血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.紅細(xì)胞PK缺乏所致新生兒高膽紅素血癥

（1）生后早期（多為1周內(nèi)）出現(xiàn)黃疸，成熟兒血清總膽紅素超過205.2μmol/L（12mg%），未成熟兒超過256.5μmol/L（15mg%），主要為間接膽紅素增高。

（2）有溶血的其他證據(jù)（如貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、尿膽原增加等）。

（3）符合PK缺乏的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

具備1、2、3項(xiàng)，又排除其他原因所致之黃疸者可確診；不具備第2 項(xiàng)和（或）有其他原因并存者，應(yīng)疑診為紅細(xì)胞PK缺乏所致的溶血。

2.紅細(xì)胞PK缺乏所致先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血

（1）呈慢性溶血經(jīng)過，有脾大、黃疸、貧血（有不完全性CNSHA，可以只具備其中的兩條）。

（2）符合PK缺乏的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除其他紅細(xì)胞酶病及血紅蛋白病。

（3）排除繼發(fā)性PKD。

符合以上四項(xiàng)方可診斷為遺傳性PKD所致的先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。

十九、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　原發(fā)性者多為女性，年齡不限。臨床表現(xiàn)除溶血和貧血外無特殊癥狀，半數(shù)有脾腫大，1/3有黃疸和肝大。繼發(fā)者常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）貧血的程度不一，有時很嚴(yán)重，可暴發(fā)急性溶血危象。外周血涂片可見多數(shù)球形紅細(xì)胞及數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞，偶見吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

（2）骨髓涂片呈幼紅細(xì)胞增生象，偶見紅細(xì)胞系輕度巨幼樣變。

（3）再生障礙危象時，網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少，骨髓呈再生障礙，血象呈全血細(xì)胞減少。

（4）抗人球蛋白試驗(yàn)直接試驗(yàn)陽性，主要為抗IgG抗補(bǔ)體C3型，偶有抗IgA型；間接試驗(yàn)可呈陽性或陰性。

3.診斷依據(jù)

（1）近4 月內(nèi)無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可確立診斷。

（2）如抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺糖皮質(zhì)激素或切脾術(shù)有效，除外其他溶血性貧血特別是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥可診斷為抗人球蛋白陰性的AIHA。

二十、冷凝集綜合征

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)　以中老年患者為多，寒冷環(huán)境下有耳廓、鼻尖、手指發(fā)紺，一經(jīng)加溫即消失。除貧血和黃疸經(jīng)外，其他體征很少。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）慢性輕至中度貧血，外周血中無紅細(xì)胞畸形，可有輕度的高膽紅色素血癥，反復(fù)發(fā)作者可有含鐵血黃素尿。

（2）冷凝集素試驗(yàn)陽性，4℃時效價高至1:1000；30℃時白蛋白或生理鹽水內(nèi)凝集效價仍高者有診斷意義。

（3）DAT陽性幾乎均為補(bǔ)體C3型。

冷凝集陽性，效價較高（＞1:40）結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷為冷凝集素綜合征。

二十一、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1987年上海第一屆全國溶血性貧血專題學(xué)術(shù)會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍適用。

1.臨床表現(xiàn)　多數(shù)于受寒冷后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫可達(dá)40⁰ C），全身無力及腰背部痛，隨后出現(xiàn)血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)數(shù)小時，偶有幾天者。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）發(fā)作時貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，周圍血紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞破碎、嗜堿性點(diǎn)彩及幼紅細(xì)胞。

（2）反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。

（3）冷溶血試驗(yàn)陽性。

（4）DAT為補(bǔ)體C3型陽性。

二十二、新生兒同種免疫溶血病

新生兒同種免疫溶血?。╝lloimmune hemolytic disease of the newborn，AHDA，或isoimmunohemolytic disease of the newborn，IHDN）為孕婦與胎兒血型不合，母體產(chǎn)生與胎兒紅細(xì)胞血型抗原相對的抗體，經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，引發(fā)的胎兒或新生兒溶血病。以ABO血型不合多見，其次為Rh血型不合，其他血型系統(tǒng)如MN、Kidd、Kell、Duffy血型不合所致罕見。

ABO溶血病多不嚴(yán)重，第一胎即可發(fā)??；Rh溶血病多嚴(yán)重，第一胎可不發(fā)病，于以后妊娠發(fā)病。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

（一）產(chǎn)前診斷

1.常規(guī)檢查孕婦及其配偶ABO及Rh血型，如孕婦為O型或Rh陰性，配偶為A或B型或Rh陽性，胎兒才有可能發(fā)生同種免疫溶血病。還要詳細(xì)了解既往輸血史，妊娠及流產(chǎn)史。

2.孕婦為Rh陰性，配偶Rh陽性，應(yīng)做IAT以確定孕婦血清內(nèi)有無抗Rh抗體及其滴度。如首次為陰性應(yīng)于妊娠12～16周、28～32周及36周各復(fù)查一次。如首次為陰性。第二次為陰性，應(yīng)隔1～2周復(fù)查，以檢測其效價有無增加。如首次為陽性，復(fù)查時抗體效價達(dá)大于1 : 64可能出現(xiàn)Rh溶血病，應(yīng)檢測胎兒。如以往妊娠史中有死胎、流產(chǎn)或AHDN者更應(yīng)檢測胎兒。超聲波檢查發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大，心或胃壁水腫及胎盤增厚提示有早期胎兒水腫；如發(fā)現(xiàn)皮膚、頭皮水腫、胸腔、心包積液及腹水提示嚴(yán)重胎兒水腫。

3.孕婦為O型，配偶為A型或B型，母體血液中天然抗體抗A或抗B抗體效價大于1:64提示可能發(fā)生ABO溶血病，但發(fā)生胎兒水腫者極少。

（二）出生后診斷　新生兒出生后根據(jù)臨床表現(xiàn)和特異性抗體檢查不難確診。

1.臨床表現(xiàn)　新生兒出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸。進(jìn)行性加重，重者有明顯的高膽紅素血癥，可于2～5天引起膽紅素腦?。ê它S疸）.早期低熱，厭食、肌緊張力降低、呼吸暫停，四肢舞動，呼吸反射減弱，擁抱反射消失；重者高熱，高聲尖叫，呼吸困難，心動過速，肌肉痙攣，驚厥或角弓反張。肝脾腫大程度不一，有胎兒水腫者明顯腫大。貧血于出生后漸重。重者可有心臟擴(kuò)大或心力衰竭?？捎杏傺c(diǎn)或淤斑甚至肺出血或腦出血。貧血、黃疸、肝脾腫大為AHDN三聯(lián)征。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）新生兒出生后立即進(jìn)行臍帶血或新生兒血檢查Rh 型、ABO血型，血細(xì)胞比容、血紅蛋白和DAT?？砂l(fā)現(xiàn)母嬰Rh不合或ABO不合。ABO不合母親為O型，新生兒為A型或B型；Rh不合母親為Rh陰性，新生兒為Rh陽性。

（2）DAT強(qiáng)陽性，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

（3）IAT陽性。

（4）球形細(xì)胞于ABO溶血病多見，Rh溶血病較少或無。

二十三、微血管病性溶血性貧血

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）伴有不同程度的皮膚及粘膜出血。

（2）溶血多可突然加重，而出現(xiàn)黃疸、貧血、發(fā)熱。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血涂片出現(xiàn)較多的破裂紅細(xì)胞（3%以上），可成盔形、三角形等。

（2）血漿游離血紅蛋白可超過50mg/L。

（3）血小板計(jì)數(shù)明顯減少。

（4）溶血嚴(yán)重者外周血可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和多色紅細(xì)胞，骨髓紅細(xì)胞系增生明顯活躍。

（5）網(wǎng)織紅細(xì)胞常增多。

（6）間接膽紅素增高。

（7）結(jié)合珠蛋白降低。

（8）血紅蛋白尿。

（9慢性病例可有含鐵血黃素尿。

凡患者具有臨床表現(xiàn)兩項(xiàng)再加實(shí)驗(yàn)室檢查中的第（1）和其他各項(xiàng)中任何兩項(xiàng)，即可診斷微血管病性溶血性貧血（MHA）。

二十四、硫化血紅蛋白血癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）皮膚及黏膜成藍(lán)灰色，輕者無癥狀，重者可有頭痛、頭暈甚至?xí)炟省?/p>

（2）有接觸化學(xué)毒物、毒氣、或服用某些藥物如磺胺、非那西丁等病史。腸原性者有便秘或腹瀉史。

（3）有所謂的先天性者，無明顯接觸史，自幼發(fā)病，且持續(xù)多年。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液呈藍(lán)褐色。空氣中振蕩不變色。加入少許亞甲藍(lán)后溫育仍不能變?yōu)榧t色。

（2）血液用蒸餾水稀釋5～20倍，于分光鏡下檢查，在620nm附近有吸光帶，加入氰化鉀（鈉）或二亞硫酸鈉一滴，此帶不消失。用記錄式分光光度計(jì)波長掃描，分析620nm附近有吸光光譜更為精確，并在通如CO后，此吸光峰會有增強(qiáng)，并略向藍(lán)移。

（3）分光光度計(jì)法測定SHb含量，正常人血中不含有SHb。

（4）制備血紅蛋白溶液，進(jìn)行等點(diǎn)點(diǎn)聚焦電泳，除在氧和Hb處有一條鮮紅的區(qū)帶外，另一條帶跑在正常脫氧Hb和氧和Hb區(qū)帶之間，呈綠色。

3.其他

（1）排除心肺疾病引起的缺氧性發(fā)紺。

（2）能引起SHb血癥的某些藥物也可引起MHb含量增高，應(yīng)予鑒別。

診斷主要依據(jù)發(fā)紺、藥物接觸史和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查第（1）、（2）、（3）項(xiàng)中，任何一項(xiàng)都可以診斷。有條件者可考慮第（4）項(xiàng)檢查。

二十五、高鐵血紅蛋白血癥（MHb）

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）口唇、黏膜、甲床呈明顯青灰色發(fā)紺。

（2）中毒性MHb血癥，有服用某些藥物或接觸毒物（亞硝酸鹽、普魯卡因、非那西丁、苯胺等）或飲用不潔的井水或食用不新鮮的水果及果汁的病史，可集體突發(fā)。病情可急可緩。突發(fā)者癥狀明顯，伴有頭痛、乏力等。嚴(yán)重者血中有MHb含量可超過Hb總量的50%～70%，出現(xiàn)意思障礙，甚至危及生命。嬰兒因還原酶系統(tǒng)不完善，易發(fā)病，且病情較重，腹瀉是常見的誘因。

（3）先天性MHb血癥，主要系NADH-細(xì)胞色素b5還原酶（NADH-cytochrome b5reductase，b5R，又稱NADH-MHb還原酶或黃遞酶diaphorase）缺乏所致。發(fā)紺自出生活出生后數(shù)年出現(xiàn)，并持續(xù)存在。臨床上主要分為二型：I型為單純型（又稱紅細(xì)胞型），血中MHb含量占Hb總量的10%～40%，由于長期適應(yīng)，可無癥狀。II型為全身型，極為罕見，國內(nèi)尚未見報道，除血中MHb增高外，伴有智力發(fā)育障礙，數(shù)月活幾年后死亡。本病為常染色體隱性遺傳，散在發(fā)病，同胞兄妹中可同時患病。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）取肝素抗凝血于試管中，血液呈巧克力樣棕褐色，空氣中震蕩1分鐘后顏色不變紅色?；蛉⊥庵苎坏斡跒V紙上，30秒不變紅色，仍為棕褐色。

（2）血液用蒸餾水稀釋5～20倍，在分光鏡下觀察紅色區(qū)有一暗帶，加入10%氰化鉀一滴，此帶消失。血液轉(zhuǎn)為紅色。

（3）按Evelyn和 Malloy分光光度法測量MHb含量。MHb含量應(yīng)大于占Hb含量的3%。

（4）先天性酶缺陷患者，可按Hegesh法NADH-MHb還原酶或黃遞酶或NADH-細(xì)胞色素b5還原酶，本病有不同程度的減低。

（5）血液中加入亞甲藍(lán)少許，置37℃水浴30～60分鐘，MHb消失，顏色為紅色。

（6）血色分析和ICU監(jiān)測儀。用于監(jiān)測Hb衍生物的含量并能同時計(jì)算出血氧容量和血氧飽和度，用于MHb和SHb血癥的監(jiān)測。

3.其它

（1）除了應(yīng)排除呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的還原Hb含量增高的發(fā)紺外。尚應(yīng)考慮到異常Hb病中合并氧和力減少所致的發(fā)紺。

（2）應(yīng)除外異常Hb病中的HbM病及不穩(wěn)定Hb病合并MHb增高者。

診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查中第（1）項(xiàng)必須成立，第（2）（3）中有一項(xiàng)成立即可確診本病。此外，靜脈緩慢推注亞甲藍(lán)1～2mg/kg，1小時內(nèi)有療效者亦可確診。臨床應(yīng)區(qū)分先天性或中毒性MHb血癥。

二十六、真性紅細(xì)胞增多癥

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）皮膚黏膜呈絳紅色，尤以兩頰、口唇、眼結(jié)膜、手掌等處為重。

（2）脾腫大。

（3）高血壓，或病程中有過血栓形成。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加；未治療前血紅蛋白≥180g/L（男性），或≥170g/L（女性），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥6.5×10¹²/L（男性），或≥6.0×10¹²/L（女性）。

（2）紅細(xì)胞容量絕對值增加：按51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞法或99Tc標(biāo)記紅細(xì)胞法，示紅細(xì)胞容量絕對值增加。

（3）血細(xì)胞比容增高：男性≥0.54，女性≥0.50。

（4）無感染及其他因素引起的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多次＞11.0×10⁹/L。

（5）血小板計(jì)數(shù)多次＞300×10⁹/L。

（6）外周血中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分＞100。

（7）骨髓增生明顯活躍或活躍，粒、紅與巨核細(xì)胞均增生，尤以紅細(xì)胞系為顯著。

3.能除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：如慢性肺病引起的紅細(xì)胞增多；先天性心臟病、異常血紅蛋白病、某些腫瘤、囊腫和血管異常引起的紅細(xì)胞增多如：腎上腺樣瘤、肝細(xì)胞癌、小腦呈血管瘤、腎囊腫、子宮平滑肌瘤、腎盂積水、腎動脈狹窄等；藥物以及家族性良性紅細(xì)胞增多。

4.能除外相對紅細(xì)胞增多癥，如大量出汗、嘔吐、腹瀉、休克等引起的暫時紅細(xì)胞增多；以及慢性相對性紅細(xì)胞增多，如Gaisbock綜合征。

診斷真性紅細(xì)胞增多癥可有兩種方法，最好采用A法，確無條件測定紅細(xì)胞容量時，則采用B法。

A法；具有上述1中任何兩項(xiàng)：加2中第（1）及（2）項(xiàng)；再加3即可診斷本病。

B法：具有1中第（1）及第（2）項(xiàng)加2中第（1）項(xiàng)[標(biāo)準(zhǔn)改為血紅蛋白≥200g/L（男），血紅蛋白≥190g/L（女）。此外具備第（3）項(xiàng)至第（7）項(xiàng)中四項(xiàng)；再加3及4方可診斷本病。

二十七、卟啉病

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.遲發(fā)性皮膚型卟啉病

（1）本病由于尿卟啉原脫羧酶缺乏引起，可分為遺傳性和獲得性兩型，前者為常染色體顯性遺傳，后者主要由于一些肝臟毒性因子如酒精、雌激素、鹵素和烴類化學(xué)物等激素激發(fā)后導(dǎo)致了肝內(nèi)卟啉障礙，常繼發(fā)于酒精性肝病、病毒性肝炎、肝癌、紅斑狼瘡、溶血性貧血、難治性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病和苯巴比妥、苯妥英鈉、、雌激素、白消安等藥物引起的中毒。

（2）皮膚曝光部位出現(xiàn)發(fā)紅、水皰、糜爛、潰瘍等，最后結(jié)痂和瘢痕的形成。此外，有多毛和皮膚色素的沉著。

（3）尿液呈明顯紅色，尿中尿卟啉大量增加。

（4）糞中糞卟啉明顯增加。

（5）遺傳性患者紅細(xì)胞內(nèi)及肝內(nèi)尿卟啉原脫羧酶活性降低降至正常人的50%左右，獲得性者肝內(nèi)該酶活性降低，但紅細(xì)胞內(nèi)該酶正常。

2.肝性紅細(xì)胞生成型卟啉病

（1）本病由于尿卟啉脫羧酶嚴(yán)重缺陷所引起，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，實(shí)際上是遺傳性遲發(fā)性皮膚型卟啉病的遺傳純合子型。

（2）多在幼兒時期發(fā)病，臨床表現(xiàn)和遲發(fā)性皮膚型卟啉病相似，但病情更加嚴(yán)重。

（3）尿液中尿卟啉增加。

（4））糞中糞卟啉、異糞卟啉排出量增加

3.先天性紅細(xì)胞生成型原卟啉病

（1）常染色體隱性遺傳，由于尿卟啉原III合成酶缺陷所引起的。

（2）出生后不久或幼年時出現(xiàn)尿色發(fā)紅。

（3）幼年時開始有嚴(yán)重的皮膚對光過敏，陽光暴露部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、燒灼感、水皰、潰瘍、最后形成疤痕。多毛和色素沉著常見。

（4）牙齒成棕紅色，紫外線照射會出現(xiàn)紅色熒光。

（5）常有肝脾腫大。

（6）可出現(xiàn)輕度溶血性貧血。

（7）尿液中尿卟啉I及糞卟啉I，尿液紅色或深紅色。

（8）糞中糞卟啉I大量增加。

（9）血液中的紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓中的幼紅細(xì)胞的細(xì)胞核含有較多的尿卟啉I，在紫外線照射會出現(xiàn)紅色熒光。

4.紅細(xì)胞生成型原卟啉?。ㄓ址Q原卟啉病）

（1）常染色體顯性遺傳，由于體內(nèi)亞鐵螯合酶缺乏引起的。

（2）幼年時開始有嚴(yán)重的皮膚對光過敏，陽光暴露部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、燒灼感、發(fā)癢、刺痛，出現(xiàn)皮疹紅斑或水腫等。

（3）糞中糞卟啉正常或增多。

（4）紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉高度增加是診斷本病的主要依據(jù)。血漿在的游離原卟啉也增加。

（5）熒光顯微鏡檢查：骨髓中有核紅細(xì)胞的胞漿經(jīng)紫外線照射發(fā)出紅色熒光，這是診斷本病的簡便可靠方法。

（6）除外紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉增加的其他疾病如：鉛中毒、缺鐵性貧血等。后二者血漿中無游離原卟啉。

5.急性間歇型卟啉病

（1）常染色體顯性遺傳，由于卟膽原脫氨酶缺乏引起的。

（2）部位不定的腹部劇痛為突出癥狀，不伴腹肌緊張和腹膜刺激征為其特點(diǎn)，可伴有惡心、嘔吐、腹脹和便秘，腸鳴音大多減弱，甚至消失。X線檢查可見小腸充氣或液面。

（3）周圍神經(jīng)受累類似末梢神經(jīng)炎，有下肢疼痛，感覺異?；驕p退。自主神經(jīng)癥狀以竇性行動過速和暫時性高血壓最為常見。中樞神經(jīng)損傷可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累表現(xiàn)。

（4）精神癥狀有精神緊張、煩躁不安、憂郁焦慮、幻覺幻聽、癔病樣發(fā)作。

（5）發(fā)作時尿呈咖啡色，有時尿色正常，但在體外曝光后尿中含有的大量卟膽原轉(zhuǎn)化為尿卟啉或糞卟啉使尿液呈紅色或深紅色。

（6）尿卟膽原試驗(yàn)為陽性為本病的主要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

（7）除外可引起癥狀的卟膽原尿的其他疾病，如肝硬化、溶血性貧血及服用巴比妥、磺胺藥等。

6.δ-氨基酮戊酸脫水酶缺陷型卟啉病

（1）常染色體隱性遺傳，由于δ－氨基酮戊酸脫水酶缺陷引起的。

（2）臨床表現(xiàn)和急性間歇性卟啉病相似。

（3）尿中δ-氨基酮戊酸顯著增多，卟膽原、尿卟啉或糞卟啉也增加。

（4）紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉正常。

（5）糞中糞卟啉正常。

7.混合型卟啉?。ㄓ址Q雜色卟啉病）

（1）常染色體顯性遺傳，由于原卟啉原氧化酶缺陷引起。

（2）腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與急性間歇型卟啉病相似。

（3）皮膚損傷多限于面部及雙手曝露部位，輕微損傷可引起水皰。易破潰、糜爛、繼發(fā)性感染，愈合緩慢而遺留疤痕及色素沉著。

（4）糞中原卟啉大量增加，為主要的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。糞中糞卟啉也增多。

8.遺傳性糞卟啉病

（1）常染色體顯性遺傳，由于糞卟啉氧化酶缺陷引起。

（2）臨床表現(xiàn)類似急性間歇型卟啉病和遲發(fā)性皮膚型卟啉病的綜合，大約80%的病人出現(xiàn)腹痛，而約1/3的病人有皮膚癥狀。

（3）糞中糞卟啉高度增多，但糞中的原卟啉正?；騼H輕度增高。

（4）尿中的糞卟啉顯著增多，卟啉原和δ-氨基酮戊酸增多。

9.三羧酸卟啉病

（1）常染色體隱性遺傳，由于糞卟啉原氧化酶缺陷引起，是遺傳性糞卟啉病的一種變型，只有純合子才發(fā)病。

（2）出生后發(fā)病，日曬后皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰等光敏性損傷。

（3）有明顯的黃疸，溶血性貧血和肝脾腫大。

（4）糞中卟啉顯著增多，以三羧酸卟啉為主，占總量的60%以上。