三、甲狀腺功能減退

（一）甲狀腺功能減退的病因、臨床特點和治療原則

甲狀腺功能減退（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。老年甲減較老年甲亢更為多見，女性多于男性。

1.病因　常由于自身免疫性甲狀腺炎引起，部分病人是因甲狀腺手術(shù)切除或131I放射治療的后遺癥，服用含碘藥物（如胺碘酮等）、抗甲狀腺藥物過量，以及惡性腫瘤的頸部放療等也可引起老年甲減。

2.臨床特點　老年甲減病人多無明顯的臨床癥狀或癥狀不典型，應(yīng)依據(jù)老年病人的臨床特點，仔細(xì)進行檢查，以明確診斷。

（1）起病隱匿、病程長　除手術(shù)切除或放療等造成甲狀腺腺體毀損外，多起病隱襲，發(fā)展緩慢，有些病人甚至在發(fā)病10余年后才有明顯臨床表現(xiàn)。

（2）臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、難以識別　由于血液中甲狀腺激素水平降低，會影響多個器官系統(tǒng)的功能，除了怕冷、少汗、水腫、動作緩慢等一般性表現(xiàn)外，還可能有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、智力低下等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；胸悶、氣短、心動過緩、心臟擴大等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)；食欲減退、頑固性便秘等消化系統(tǒng)表現(xiàn)；性欲降低、陽痿以及女性月經(jīng)不調(diào)等生殖系統(tǒng)表現(xiàn)；肌肉無力、水腫、痙攣和關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等運動表現(xiàn)。

（3）黏液性水腫昏迷的發(fā)生率比較高，黏液性水腫昏迷是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可在幾小時至幾日內(nèi)引起死亡，多見于60歲以上長期未被診斷和治療的病人。常發(fā)生于冬季溫度降低，機體對甲狀腺激素需要量增加，黏液性水腫惡化，病人嗜睡越來越嚴(yán)重，以致失去知覺，昏迷常在幾日內(nèi)緩慢發(fā)展。有時亦可在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)時突然發(fā)生，臨床表現(xiàn)有嗜睡、低體溫、低血壓、低血糖、心動過緩、呼吸困難和四肢肌肉松弛，可伴休克及心、肺、腎功能衰竭而危及生命，病死率極高。

（4）容易誤診、漏診　老年人甲狀腺功能減退癥的各種特異或非特異性表現(xiàn)，都易與正常老化或老年人常見的其他疾病混淆，導(dǎo)致漏診、誤診。例如，疲乏、動作緩慢、活動減少也可由體質(zhì)虛弱導(dǎo)致；眼周水腫和瞼部黏液性水腫與老年相關(guān)的正常臉部改變的鑒別也常常會比較困難；肌肉疼痛和軟弱經(jīng)?？崴骑L(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或多發(fā)性肌炎，且肌酐激酶水平升高，使鑒別診斷更為困難。

3.治療原則　甲狀腺激素終身替代治療是治療本病唯一有效的方法。老年病人伴心臟病者尤其應(yīng)注意從小劑量開始給予甲狀腺激素，然后逐漸增加劑量，以免突然加重心臟負(fù)擔(dān)。繼發(fā)性甲減如同時有腎上腺皮質(zhì)功能低下，應(yīng)先補充皮質(zhì)激素，然后補充甲狀腺激素，以免誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。

（二）護理評估

1.健康史

（1）現(xiàn)病史　了解病人精神、神經(jīng)系統(tǒng)方面的改變及飲食情況。詢問是否有不明原因的怕冷、少汗、水腫、動作緩慢、記憶力減退、智力低下、胸悶、氣短、心動過緩、心臟擴大等表現(xiàn)。

（2）心理－社會評估　老年人如何評價自己目前的狀況，是否有憂慮、恐懼、悲觀情緒。家屬對老年人的關(guān)心程度。

（3）既往史　了解有無甲狀腺切除史，有無患甲狀腺炎，有無患甲狀腺功能亢進癥及用藥過量治療，有無放射性131I治療史、服用含碘藥物（如胺碘酮等），以及惡性腫瘤的頸部放療等病史。

（4）用藥史　了解本次發(fā)病前曾用藥物名稱、劑量、用法、用藥時間、效果及不良反應(yīng)。

（5）家族健康史　是否有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥等病史。

2.身體評估　測量生命體征，注意有無甲狀腺功能減退癥并發(fā)癥及相應(yīng)體征，是否有黏液性水腫。

3.實驗室及其他檢查　了解病人甲狀腺功能、心電圖、腦電圖等情況。

（三）護理診斷及醫(yī)護合作性問題

1.營養(yǎng)失調(diào)　低于機體需要量　與食欲下降有關(guān)。

2.個人應(yīng)對無效　與性格及情緒改變有關(guān)。

3.有組織完整性受損的危險　與黏液性水腫、機體抵抗力下降有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥　黏液性水腫昏迷。

（四）護理目標(biāo)

病人能說出幾種營養(yǎng)豐富的食物，食欲增強，情緒穩(wěn)定，無皮膚受損及并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）護理措施

1.飲食護理　甲減病人的飲食注意高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，并應(yīng)多進食粗纖維食物。

2.排便護理　老年甲減病人常有頑固性便秘，主要預(yù)防措施除了調(diào)整飲食外，還應(yīng)注意多活動、腹部按摩等，以促進胃腸蠕動。對已有便秘者，可酌情使用緩瀉劑、開塞露。

3.防治低體溫　保持適當(dāng)?shù)木邮覝囟龋雍褚挛铩⒈蝗?，使用熱水袋等?/p>

4.用藥監(jiān)測

（1）老年人心腦血管疾病比較常見，尤其要注意藥物劑量的調(diào)整T₄和TSH水平是指導(dǎo)給藥劑量的良好指標(biāo)。

（2）尿量增加、體重明顯減輕，提示病情好轉(zhuǎn)。

（3）治療中如發(fā)生心動過速、心律不齊、心絞痛等癥狀時，宜減量或暫停。

（六）護理評價

經(jīng)治療和護理后，病人積極配合治療，按規(guī)定用藥，較少并發(fā)癥的發(fā)生。

（七）健康教育與出院指導(dǎo)

1.告訴病人甲減的病因、病理、臨床表現(xiàn)要點及基本病程。

2.告知病人終身服藥的必要性，隨意停藥或改變藥物劑量的危險性，以及定期門診隨訪的重要性。

3.讓病人了解服用甲狀腺激素過量時的臨床表現(xiàn)，并注意自我觀察，一旦有可疑的癥狀和體征出現(xiàn)應(yīng)及時就診。

4.應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥品等。

5.一旦遇到比較嚴(yán)重的應(yīng)激事件，如感染，病人應(yīng)住院治療。