第二節(jié)　甲狀腺功能亢進(jìn)

【概述】

甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內(nèi)分泌疾病。按其病因不同分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤。原發(fā)性甲亢最為常見，是一種自體免疫性疾病，病人年齡多在20～40歲。腺體表現(xiàn)為彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。繼發(fā)性甲亢較少見，常繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀，年齡多在40歲以上，腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。高功能腺瘤少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，病人無眼球突出。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征　甲狀腺功能亢進(jìn)因甲狀腺激素（T₃、T₄）在血液中水平增高而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)的一系列高代謝癥候群以及高興奮癥狀和眼部癥狀。主要臨床表現(xiàn)為心慌、心動(dòng)過速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手足顫抖、女性患者可有月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)。甲狀腺腫大呈對(duì)稱性，也有的患者是非對(duì)稱性腫大，有一部分甲亢患者有甲狀腺結(jié)節(jié)。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查　甲亢的常用檢查項(xiàng)目如下。

1．基礎(chǔ)代謝率測(cè)定　常用計(jì)算公式為：基礎(chǔ)代謝率（%）＝（脈率＋脈壓差）－111（脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg），測(cè)定基礎(chǔ)代謝率應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行。增高至＋20%～30%為輕度甲亢，＋30%～60%為中度甲亢，＋60%以上為重度甲亢。

2．甲狀腺攝131I率的測(cè)定　給予示蹤量的131I，正常人甲狀腺能在24h內(nèi)攝取30%～40%，其他60%～70%經(jīng)尿液排出。甲亢患者能攝取70%～80%的131I，甲狀腺功能低下的患者，其攝碘率多低于20%。2h攝碘率超過25%，或者24h攝碘率超過50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均表示有甲狀腺功能亢進(jìn)。

3．血清中T₃、T₄含量的測(cè)定　甲亢患者血清中的T₃約4倍于正常值，T₄僅為正常值的2．5倍，因此，T₃測(cè)定對(duì)甲亢的診斷有較高的敏感性。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　有典型癥狀者，結(jié)合其基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝碘率及血清T₃、T₄的測(cè)定，易于做出甲亢的診斷。

2．鑒別診斷　但對(duì)于甲狀腺不腫大、無突眼癥狀的早期或輕度的病例，其心慌、多汗等癥狀常被誤診為心血管神經(jīng)官能癥，后者基礎(chǔ)代謝率正常，脈率在睡眠時(shí)也正常，而甲亢患者在入睡后心率仍然加快。亞急性甲狀腺炎患者在發(fā)病初期會(huì)有基礎(chǔ)代謝率增高，血清T₃、T₄水平增高，但甲狀腺攝碘率降低，可與甲亢鑒別。另外需注意鑒別藥源性甲亢。

【治療】

1．抗甲狀腺藥物治療　抗甲狀腺藥物以硫脲類化合物為主，主要有丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑（他巴唑），治療初期應(yīng)加用β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）等。初用劑量為丙硫氧嘧啶每日200～400mg，或者甲巰咪唑每日20～40mg。3～4周后，如果療效明顯，即基礎(chǔ)代謝率下降、體重增加，可逐漸減少藥量。同時(shí)給予甲狀腺素片，每日40mg，以避免甲狀腺的腫大和充血。維持劑量為丙硫氧嘧啶每日100～200mg，或甲巰咪唑每日10～20mg，繼續(xù)服用6～18個(gè)月。

輔助治療主要是采用普萘洛爾、利血平等對(duì)癥治療。生活治療是適當(dāng)休息，飲食給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。

抗甲狀腺藥物治療需長(zhǎng)期服用，但有1/3～1/2的患者會(huì)再發(fā)。另外，少部分患者在服藥前2～3個(gè)月內(nèi)，會(huì)發(fā)生皮膚癢、皮疹或白細(xì)胞減少、肝功能異常等藥物反應(yīng)。若出現(xiàn)這些現(xiàn)象，宜及時(shí)就醫(yī)做進(jìn)一步的診斷治療。

藥物治療的適應(yīng)證：①病程較短、病情較輕的原發(fā)性甲亢；②20歲以下的青少年和兒童，藥物治療不致引起甲狀腺功能低下，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響小；③年老體弱或合并其他嚴(yán)重疾病而不宜手術(shù)者；④手術(shù)治療后復(fù)發(fā)又不宜用放射性核素治療者；⑤手術(shù)前準(zhǔn)備。

2．手術(shù)治療　甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，也不能代替手術(shù)。甲亢病人行手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率低，大部分病人能恢復(fù)工作，但手術(shù)為破壞性不可逆治療，且可引起一些并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。

手術(shù)適應(yīng)證為：①中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，停藥復(fù)發(fā)，或不能、不愿長(zhǎng)期服藥者；②甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；⑤高功能腺瘤。

至于妊娠婦女，甲亢對(duì)妊娠可造成不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠高血壓綜合征等；妊娠又可能加重甲狀腺功能亢進(jìn)。因此，在妊娠早中期，即前4～6個(gè)月，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療；到妊娠晚期，甲狀腺功能亢進(jìn)與妊娠間的相互影響已不大，則可待分娩后再行手術(shù)治療。

3．放射性核素治療　利用甲狀腺有濃集碘的能力和131I能放出β射線生物學(xué)效應(yīng)，使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞、萎縮，分泌甲狀腺激素減少，達(dá)到治療目的。β射線有效射程為2mm，因此不致?lián)p傷甲狀腺的鄰近組織。通常病人只需服用一次，若效果不佳則可在3～4個(gè)月后再追加一次。本療法的適應(yīng)證有：①中度甲亢，年齡在35歲以上者；②抗甲亢藥物長(zhǎng)期治療無效，或停藥復(fù)發(fā)者，或藥物過敏者；③手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例；④合并其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù)者，或不愿手術(shù)者。