第十五節(jié)　傳染性單核細(xì)胞增多癥

【概述】

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是由EB病毒（EBV）引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽喉炎、淋巴結(jié)腫大、外周血淋巴細(xì)胞顯著增多并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體。

1.病原　EB病毒為本病的病原，屬皰疹病毒科，是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴細(xì)胞。完整的病毒顆粒由類核、膜殼、殼微粒、包膜所組成。細(xì)胞外成熟的病毒顆粒在電鏡下呈球形，直徑150～180nm，最外層是脂蛋白包膜，包膜內(nèi)是對(duì)稱的20面體核衣殼，由162個(gè)管狀子粒組成；核衣殼內(nèi)是直徑45nm的致密體，主要含攜帶病毒基因組的線狀雙鏈DNA。EB病毒對(duì)生長(zhǎng)要求極為特殊，僅在非洲淋巴瘤細(xì)胞、傳單患者血液、白血病細(xì)胞和健康人腦細(xì)胞等培養(yǎng)中繁殖，因此病毒分離困難。

EB病毒有6種抗原成分，如膜殼抗原、膜抗原、早期抗原（可再分為彌散成分D和局限成分R）、補(bǔ)體結(jié)合抗原（即可溶性抗原S）、EB病毒核抗原、淋巴細(xì)胞檢查的膜抗原（LYDMA），前5種均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體；LYDMA則尚未測(cè)出相應(yīng)的抗體。

2.發(fā)病機(jī)制　其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。病毒進(jìn)入口腔先在咽部的淋巴組織內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，導(dǎo)致滲出性咽扁桃體炎和咽喉痛，繼而侵入血循環(huán)而致病毒血癥，并進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細(xì)胞表面具EB病毒的受體，故先受累，導(dǎo)致B細(xì)胞抗原性改變，繼而引起T細(xì)胞的強(qiáng)烈反應(yīng)，后者可直接對(duì)抗被EB病毒感染的B細(xì)胞。外周血中的異常淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。

本病的主要病理改變是淋巴組織的良性增生。肝活檢可顯示間質(zhì)性肝炎，肝竇及匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤，庫普弗細(xì)胞增生；脾臟充滿異常淋巴細(xì)胞，水腫，質(zhì)脆，易出血，甚至破裂。淋巴結(jié)腫大但并不化膿，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞高度增生；各重要臟器均可出現(xiàn)浸潤及局限性病灶。

3.流行病學(xué)

（1）傳染源　隱性感染者及病人為本病的傳染源。健康人群中帶毒率約為15%。

（2）傳播途徑　經(jīng)口鼻密切接觸為主要傳播途徑。也可經(jīng)飛沫及輸血傳播。

（3）易感人群　本病主要發(fā)生在兒童及青少年，超過35歲少見。6歲以下幼兒患本病時(shí)大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病。15歲以上感染則多呈典型發(fā)病。病后可獲持久免疫，第二次發(fā)病不常見。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期5～15d，一般為9～11d。

1.癥狀及體征　嬰幼兒多無明顯癥狀，成人及青春期則癥狀典型，如乏力、頭痛、食欲缺乏、惡心、稀便、畏寒等癥狀，為期不超過1周。

（1）發(fā)熱　一般為中等發(fā)熱，熱程1～2周。熱型不定。熱程可自數(shù)日至數(shù)周，甚至數(shù)月。

（2）咽峽炎　常見咽部、扁桃體及腭垂充血腫脹，伴有咽痛。少數(shù)患者咽部有潰瘍及偽膜形成，可見出血點(diǎn)。

（3）淋巴結(jié)腫大　70%的患者有淺表淋巴結(jié)腫大，全身淋巴結(jié)均受累。以頸淋巴結(jié)腫大最為常見，腋下及腹股溝部次之。直徑1～4cm，質(zhì)地中等硬，分散，無明顯壓痛，不化膿、雙側(cè)不對(duì)稱等為其特點(diǎn)。消退需數(shù)周至數(shù)月。腸系膜淋巴結(jié)腫大引起腹痛及壓痛。

（4）肝脾腫大　20%～62%患者出現(xiàn)肝腫大，大多在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能損害。半數(shù)以上患者有輕度脾腫大，偶爾可發(fā)生脾破裂。檢查時(shí)應(yīng)輕按以防脾破裂。

（5）皮疹　約30%的患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，為淡紅色斑丘疹，亦可有麻疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣皮疹，多見于軀干部，一周內(nèi)隱退，無脫屑。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　見于少數(shù)嚴(yán)重的病例。可表現(xiàn)為無菌性腦膜炎、腦炎及周圍神經(jīng)根炎等。90%以上可恢復(fù)。

病程多為1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。偶爾有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程短，病情輕。本病預(yù)后良好，病死率僅為1%～2%，多系嚴(yán)重并發(fā)癥所致。

2.并發(fā)癥

（1）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥　30%患者并發(fā)咽部細(xì)菌感染。5%左右患者可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。

（2）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥　部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似腎炎的變化，病變多為可逆性。

（3）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥　并發(fā)心肌炎者約占6%，心電圖示T波倒置、低平及P-R間期延長(zhǎng)。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥　可出現(xiàn)腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變，發(fā)生率約為1%。

（5）其他并發(fā)癥　脾破裂、溢血性貧血、胃腸道出血、腮腺腫大等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)　早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。發(fā)病后10～12d白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)（30～60）×10⁹/L，第3周恢復(fù)正常。在發(fā)病的第1～21天可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞（10%～20%或更多），異常淋巴細(xì)胞超過10%或其絕對(duì)值超過1.0×10⁹/L時(shí)，有診斷意義。

（2）病原學(xué)檢查

1）嗜異性凝集試驗(yàn)　嗜異性凝集試驗(yàn)的陽性率達(dá)80%～90%，可檢出患者早期血清中IgM嗜異性抗體。

2）EB病毒抗體測(cè)定　人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等。

3）分子生物學(xué)方法檢測(cè)EBVDNA　應(yīng)用Southern印跡法、EBV原位雜交法、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)標(biāo)本中EBV。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

（1）流行病學(xué)資料　應(yīng)注意當(dāng)?shù)亓餍袪顩r，是否曾赴流行地區(qū)出差旅游。

（2）臨床表現(xiàn)　主要為發(fā)熱、咽痛、頸部及其他部位淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，多形性皮疹，要注意有無黃疸、肺炎、腦膜刺激征及意識(shí)障礙等。但本病臨床表現(xiàn)變異較大，散發(fā)病例易誤診，尤其在無實(shí)驗(yàn)室檢查條件的情況下，診斷困難較大。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查?、僭缙诎准?xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。發(fā)病后10～12d白細(xì)胞總數(shù)常有升高，高者可達(dá)（30～60）×10⁹/L，第3周恢復(fù)正常。異常淋巴細(xì)胞超過10%或其絕對(duì)值超過1.0×10⁹/L時(shí)，有診斷意義。②嗜異性凝集試驗(yàn)：患者血清IgM嗜異性抗體陽性。③EB病毒抗體測(cè)定：人體受EB病毒感染后，可以產(chǎn)生膜殼抗體、抗膜抗體、早期抗體、中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、病毒相關(guān)核抗體等。④檢測(cè)EBV-DNA。

2.鑒別診斷　本病需注意與人巨細(xì)胞病毒、腺病毒、甲肝病毒、風(fēng)疹病毒、咽喉部感染所致的淋巴細(xì)胞增多相鑒別。巨細(xì)胞病毒病的臨床表現(xiàn)酷似本病，該病肝、脾腫大是由于病毒對(duì)靶器官細(xì)胞的作用所致，傳染性單核細(xì)胞增多癥則與淋巴細(xì)胞增殖有關(guān)。巨細(xì)胞病毒病中咽痛和頸淋巴結(jié)腫大較少見，血清中無嗜異性凝集素及EB病毒抗體，確診有賴于病毒分離及特異性抗體測(cè)定。

【治療】

本病無特異性治療，以對(duì)癥治療為主，患者大多能自愈。

1.靜脈用免疫球蛋白400mg/（kg·d），每日1次。

2.抗病毒治療　注射用更昔洛韋10mg/（kg·d），分2次靜脈滴注；也可用基因工程藥物如α-1b干擾素，可阻斷病毒顆粒復(fù)制，縮短臨床病程，減輕患者癥狀。

3.并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，如咽部、扁桃體的β^-溶血性鏈球菌感染可選用青霉素G、紅霉素等抗生素，有人認(rèn)為使用甲硝唑（滅滴靈）或克林霉素（氯林霉素）也有一定效果。

4.腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴(yán)重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥。但一般病例不宜采用。

【預(yù)防】

目前尚無有效預(yù)防措施。急性期患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應(yīng)用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，故病后至少6個(gè)月不能參加獻(xiàn)血。最有效的阻斷傳播途徑在于EBV疫苗研發(fā)及推廣應(yīng)用。