三、心血管超聲監(jiān)測(cè)

心臟超聲是目前唯一能在床旁進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)和功能檢查的影像學(xué)檢查。多普勒心臟超聲技術(shù)可以更加詳細(xì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，因而可以快速明確循環(huán)衰竭的原因和機(jī)制。目前很多研究表明，心臟超聲的使用，尤其是經(jīng)食管心臟超聲的應(yīng)用，在重危病患者當(dāng)中，包括已經(jīng)應(yīng)用右心漂浮導(dǎo)管的患者，有益于患者的治療。因此，近幾年心臟超聲的應(yīng)用在ICU中越來(lái)越多。

在ICU中管理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者時(shí)，多調(diào)節(jié)血管內(nèi)容量和心臟前負(fù)荷以提高心排出量和組織灌注。在這個(gè)過(guò)程中，準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)十分重要。當(dāng)患者需要進(jìn)行補(bǔ)液治療時(shí)，評(píng)估患者對(duì)容量的反應(yīng)性是關(guān)鍵，心臟超聲評(píng)估患者的容量狀態(tài)是傳統(tǒng)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估的有益補(bǔ)充，更準(zhǔn)確便捷地判斷患者處于容量過(guò)多還是容量不足的情況。有時(shí)如果心臟超聲圖像不夠理想時(shí)，經(jīng)食管超聲可以提供更佳的圖像，并且比經(jīng)胸心臟超聲更準(zhǔn)確評(píng)估心內(nèi)流量、心肺交互作用和上腔靜脈擴(kuò)張變異度等。心臟超聲除了可以直接測(cè)量心輸出量外，還可顯示靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷。靜態(tài)指標(biāo)指測(cè)定心臟內(nèi)徑大小和流速快慢。動(dòng)態(tài)指標(biāo)用于判斷患者對(duì)于干預(yù)措施(如液體復(fù)蘇、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等)的反應(yīng)性，如流速和內(nèi)徑的變化。嚴(yán)重低血容量時(shí)，心臟超聲可表現(xiàn)為左室功能增強(qiáng)但容量很小，測(cè)量左室舒張末期面積，若此時(shí)＜5．5cm²/m²BSA(BSA為體表面積)，如果患者容量負(fù)荷耐受性低，即不能適應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液治療。此時(shí)心臟超聲可有嚴(yán)重右室功能不全的表現(xiàn)，如超聲上顯示右室大于左室，上、下腔靜脈仍充盈(排除心臟壓塞的情況)，左室充盈壓較高等。或應(yīng)用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(相當(dāng)于內(nèi)源性容量負(fù)荷試驗(yàn))，同時(shí)應(yīng)用心臟超聲觀察左室射血流速增加來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。在完全機(jī)械通氣的竇性心律的患者當(dāng)中，心臟超聲也可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，如利用上腔靜脈塌陷率、下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)、左室射血時(shí)呼吸變化率等。如果機(jī)械通氣患者呼氣末下腔靜脈呼吸變化非常小，提示患者血容量不足。

心臟超聲在評(píng)估前負(fù)荷及容量反應(yīng)性方面有效且極具前景，但在評(píng)估液體反應(yīng)性時(shí)需要考慮以下幾點(diǎn):①液體反應(yīng)性的評(píng)估需要多個(gè)參數(shù)的測(cè)量;②左室、右室內(nèi)徑的大小變化對(duì)液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)不一定可靠;③相關(guān)液體反應(yīng)性指標(biāo)僅在感染性休克和圍手術(shù)期患者被證明有效;④當(dāng)患者存在心律失常或自主呼吸時(shí)，應(yīng)用心肺相互作用的指標(biāo)評(píng)估液體反應(yīng)性可能不準(zhǔn)確，此時(shí)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可能是有用的方法;⑤必須考慮自主呼吸與間歇正壓通氣對(duì)指標(biāo)有不同影響;⑥心臟超聲很容易發(fā)現(xiàn)其他檢測(cè)方法評(píng)估液體反應(yīng)性的假陽(yáng)性原因(尤其是嚴(yán)重的右心衰竭)。

心功能的測(cè)定包括左(右)心室功能如收縮功能和舒張功能，左心室的功能臨床上最為重要。射血分?jǐn)?shù)是目前研究最多，且最為臨床所接受的心臟功能指標(biāo)，射血分?jǐn)?shù)具有容易獲得、可重復(fù)性好以及能夠較早評(píng)價(jià)全心收縮功能等優(yōu)點(diǎn);射血分?jǐn)?shù)還是目前發(fā)現(xiàn)和預(yù)后最相關(guān)的心功能指標(biāo)，當(dāng)然，其他指標(biāo)研究可能有待進(jìn)一步研究。射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量方法有很多，其中辛普森法最普遍，被美國(guó)超聲學(xué)會(huì)所推薦，但最大弊端在于對(duì)心內(nèi)膜邊緣的確認(rèn)水平要求較高，兩腔像與死腔像垂直要求高，而且操作略顯繁雜費(fèi)時(shí)。射血分?jǐn)?shù)值作為一個(gè)最重要的普通心功能(收縮功能)指標(biāo)，有明顯的局限性，尤其是對(duì)前后負(fù)荷的依賴非常明顯，前負(fù)荷增加通過(guò)Frank－Starling機(jī)制增加射血分?jǐn)?shù)值，而后負(fù)荷增加抑制射血分?jǐn)?shù)值。另外一個(gè)重要的評(píng)估心功能指標(biāo)是平均左室周徑向心縮短率(mVCF)，其最大優(yōu)點(diǎn)在于不依賴前負(fù)荷改變，同時(shí)經(jīng)過(guò)心率糾正后的指標(biāo)(rVCF)由于去除了心率的影響，因此可能比射血分?jǐn)?shù)能更好地評(píng)價(jià)心肌收縮功能。

有研究證明，組織多普勒技術(shù)(TDI)的心肌收縮速度與射血分?jǐn)?shù)相比較，更可以代表全心室功能，尤其是二尖瓣環(huán)心肌收縮速度，同時(shí)研究給出了可能的臨界值。另外，相關(guān)研究顯示，盡管也存在對(duì)前后負(fù)荷的依賴，但在肥厚性心肌病和具有舒張功能不全的患者中，運(yùn)用TDI的心肌收縮速度指標(biāo)可以在顯性心肌肥厚和顯性心肌收縮功能不全之前即發(fā)現(xiàn)漸進(jìn)的心肌收縮功能受損，并且研究顯示這些指標(biāo)對(duì)前、后負(fù)荷的依賴不大。

近年來(lái)，有關(guān)心臟超聲多普勒技術(shù)領(lǐng)域，評(píng)估左室心臟收縮指標(biāo)的進(jìn)展集中在兩個(gè)方向，一是發(fā)展一些對(duì)負(fù)荷依賴程度低的指標(biāo)，即接近心肌內(nèi)在性能的指標(biāo)，如:左室壓變化率(LVdP/dT)和左室壓變化率峰值(PeakLVdP/dT)不依賴于后負(fù)荷而前負(fù)荷輕度依賴、應(yīng)力調(diào)節(jié)的mVCF相對(duì)對(duì)前、后負(fù)荷均依賴程度低，同時(shí)也有許多研究認(rèn)為，這些指標(biāo)有助于預(yù)后的判斷，如左室壓變化率和左室壓變化率峰值可以獨(dú)立預(yù)測(cè)充血性心衰的預(yù)后及包括瓣膜手術(shù)后轉(zhuǎn)歸等。二是研究心肌本身的指標(biāo):以往的指標(biāo)都是測(cè)量心室對(duì)血容量(腔室的大小)和血流(多普勒流速和壓力的變化)的效果，而最近許多研究開(kāi)始關(guān)注心肌本身。基礎(chǔ)研究中已經(jīng)可以用游離動(dòng)物模型的心肌細(xì)胞，然后測(cè)量長(zhǎng)度、大小、收縮狀態(tài)記憶收縮和舒張功能，盡管這些結(jié)果可以代表心肌本身的實(shí)際狀態(tài)，但真正常規(guī)用于臨床有一定困難。

隨著近幾年超聲多普勒技術(shù)的進(jìn)步，尤其是組織多普勒的發(fā)展應(yīng)用使無(wú)創(chuàng)技術(shù)測(cè)量心肌本身或內(nèi)在的功能成為可能，目前已有的指標(biāo)有心肌收縮速度、左室質(zhì)量等。近年來(lái)，生物力學(xué)作為一門(mén)快速發(fā)展的跨學(xué)科專業(yè)，而其中動(dòng)力學(xué)與變形體力學(xué)、嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化有緊密聯(lián)系，其中變形體力學(xué)(材料力學(xué))與心臟本身的力學(xué)改變和功能改變極為相關(guān)，而應(yīng)力與應(yīng)變及兩者關(guān)系是研究變形體材料本質(zhì)特征的黃金方法和指標(biāo)，它表現(xiàn)為壓力－容量關(guān)系，并且其受負(fù)荷影響小，因此臨床更有意義。隨著相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，使得應(yīng)力和應(yīng)變的測(cè)量變得能夠較為準(zhǔn)確獲得，同時(shí)兩者的關(guān)系分析也變得可行。因此，應(yīng)變、應(yīng)變率以及與應(yīng)力的關(guān)系應(yīng)該具有更好地前景。這些指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響研究尚少，尤其大樣本量的研究幾乎沒(méi)有，僅發(fā)現(xiàn)在充血性心衰患者心肌收縮速度＜5cm/s可以預(yù)測(cè)心臟不良事件的發(fā)生。國(guó)外相關(guān)臨床研究集中在心肌病、冠心病以及高血壓致心臟改變的研究上，目前僅在兒童研究中發(fā)現(xiàn)生物力學(xué)的研究有助于發(fā)現(xiàn)肥厚性心肌病的不明顯的心功能不全。

在危重病患者當(dāng)中，心功能的改變非常常見(jiàn)，尤其是心臟功能衰竭或抑制，此時(shí)心室收縮、舒張功能的定量分析對(duì)于病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有十分重要的臨床意義。心臟超聲作為無(wú)創(chuàng)手段對(duì)心臟功能進(jìn)行評(píng)估，包括二維心臟超聲、M型心臟超聲、利用幾何模型的容量方法、辛普森法、組織多普勒技術(shù)、Tei指數(shù)和三維心臟超聲等方法。

Tei指數(shù)又稱為心肌做功指數(shù)(MPI)，MPI=(心室等容收縮時(shí)間+心室等容舒張時(shí)間)/心室射血時(shí)間。該指數(shù)于1995年由日本學(xué)者Tei提出，能綜合性反映心室收縮及舒張功能。目前，國(guó)內(nèi)多采用傳統(tǒng)測(cè)量方法，即在心尖五腔像于左室流出道與流入道交界處同時(shí)獲得二尖瓣口及左室流出道血流頻譜來(lái)測(cè)量Tei指數(shù)。目前Tei指數(shù)尚無(wú)公認(rèn)的正常值，TDI測(cè)定的Tei指數(shù)是無(wú)創(chuàng)、敏感、可行的評(píng)價(jià)左室功能的指標(biāo)，是對(duì)常規(guī)監(jiān)測(cè)的血流多普勒參數(shù)的重要補(bǔ)充。

臨床上如果能實(shí)時(shí)三維心臟超聲，進(jìn)行全面、快速、準(zhǔn)確地測(cè)定左室功能，將極大限度地利用心臟超聲技術(shù)，但既往的重建和實(shí)時(shí)三維往往需要多個(gè)心動(dòng)周期的圖像進(jìn)行重建及多項(xiàng)處理才能得到結(jié)果，在臨床上推廣應(yīng)用得到限制。最近的突破性研究顯示，僅用一個(gè)心動(dòng)周期的圖像即可自動(dòng)算出心室射血分?jǐn)?shù)。實(shí)時(shí)三維心臟超聲可以采用實(shí)時(shí)三維的心臟圖像，以及左室時(shí)間－容積曲線，克服二維超聲的限制，測(cè)量心室容積時(shí)不需要幾何圖形的假定，因而測(cè)量結(jié)果更加準(zhǔn)確、全面，實(shí)時(shí)的觀察和測(cè)量動(dòng)態(tài)心室的整體及局部容積的大小、運(yùn)動(dòng)及功能狀態(tài)，從而提高心功能評(píng)估的可靠性，是一種無(wú)創(chuàng)的新方法。

心臟超聲多普勒技術(shù)還可以用來(lái)直接測(cè)量外周血管阻力，但操作略顯復(fù)雜。臨床上也可通過(guò)除外診斷，如在心臟足夠負(fù)荷同時(shí)左右心臟收縮功能均滿意的情況下，仍然存在的低血壓來(lái)提示外周血管阻力的降低。

對(duì)于心臟超聲的深入了解使得人們借助心臟超聲工具應(yīng)用于更多的臨床方面，例如判斷患者能否成功脫機(jī)。在ICU中有25%的患者盡管符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)但仍然脫機(jī)失敗。脫機(jī)時(shí)，由于沒(méi)有了正壓PEEP和壓力支持對(duì)吸氣做功的支持，左心的前后負(fù)荷同時(shí)增加。在有左心疾病基礎(chǔ)或慢性阻塞性肺病患者中，脫機(jī)失敗的關(guān)鍵原因或合并原因主要是由于左心功能不全，導(dǎo)致不能適應(yīng)脫機(jī)時(shí)呼吸做功增加的要求，甚至導(dǎo)致左心房壓力過(guò)大或肺水腫。心臟超聲可以在脫機(jī)實(shí)驗(yàn)的末期發(fā)現(xiàn)脫機(jī)困難的心臟原因。常見(jiàn)評(píng)估指標(biāo)包括代表左心房壓力改變的壓力指數(shù)改變;新發(fā)的或原有的節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常;左心室整體功能下降;新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流。如果在開(kāi)始脫機(jī)試驗(yàn)前應(yīng)用心臟超聲進(jìn)行心臟的基礎(chǔ)評(píng)估，前后比較獲得準(zhǔn)確結(jié)果，將有助于預(yù)測(cè)脫機(jī)的成功可能性。

在ICU中無(wú)論是圍手術(shù)期還是嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者，缺血性心臟病非常常見(jiàn)，局部心肌的缺血導(dǎo)致局部心肌的運(yùn)動(dòng)異常。臨床實(shí)際中，局部心肌缺血評(píng)估最常用到的方法是對(duì)二維超聲顯像室壁活動(dòng)和室壁增厚率進(jìn)行目測(cè)。與心肌節(jié)段的室壁增厚率相比較，二維超聲應(yīng)變成像對(duì)心肌缺血的變化更加敏感。急性心梗后可出現(xiàn)多種舒張期充盈異常即左心室舒張功能異常，表現(xiàn)為二尖瓣血流頻譜E峰峰值速度減低，A峰峰值速度增高，E/A比值小于1，E峰減速，時(shí)間DT延長(zhǎng)，IRT延長(zhǎng)，肺靜脈血流頻譜S/D峰值比值增加等。彩色多普勒心臟超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，使對(duì)急性心肌梗死后左室舒張功能改變有更全面深刻的認(rèn)識(shí)。心臟超聲可作為左心室舒張功能的一種重要的評(píng)估方式，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案也起到重要作用。心肌應(yīng)變測(cè)量的是心肌各階段的變形，在定量評(píng)價(jià)心肌各階段的收縮和舒張功能時(shí)，心肌應(yīng)變與心急的收縮和舒張功能密切相關(guān)，因此能準(zhǔn)確評(píng)估心肌收縮和舒張功能。

心臟超聲還對(duì)急性肺動(dòng)脈血栓栓塞的病變程度、治療效果及評(píng)估預(yù)后有重要作用，已普遍應(yīng)用于臨床。超聲檢查急性肺動(dòng)脈血栓栓塞一般包括心臟超聲檢查及下肢深靜脈檢查。心臟超聲可以從直接征象及間接征象為診斷PTE提供依據(jù)。直接征象包括:主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓;右心內(nèi)血栓伴右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓;血栓到達(dá)肺動(dòng)脈以前，可以被腔靜脈入右房處的Eustachil瓣、三尖瓣、右心耳阻截，如果同時(shí)伴有右心室擴(kuò)大或肺動(dòng)脈高壓，則可以直接診斷肺動(dòng)脈栓塞。經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn)直接征象的概率較低，主要由于:當(dāng)肺栓塞栓子位于肺動(dòng)脈外周血管時(shí)，難于檢出;新鮮的血栓回聲多較低，超聲不易識(shí)別;機(jī)化血栓與血管壁融合，也不易區(qū)分。心臟超聲檢測(cè)PTE的間接征象包括肺動(dòng)脈高壓及肺源性心臟病征象。具體表現(xiàn)在以下幾方面:右心系統(tǒng)擴(kuò)大，受機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素的綜合影響，肺血管阻力升高，右心負(fù)荷增大，右心系統(tǒng)增大;右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，在左室短軸切面，室間隔向左心室膨出，左心室呈“D”字形改變;三尖瓣返流、肺動(dòng)脈高壓，由于右心擴(kuò)大，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，可引起不同程度三尖瓣反流，頻譜多普勒可以測(cè)得三尖瓣反流壓差，并據(jù)此可估計(jì)肺動(dòng)脈壓力。此外，還可見(jiàn)多普勒改變、肺動(dòng)脈血流流速曲線發(fā)生特征性改變，主要表現(xiàn)為加速、減速時(shí)間縮短及頻譜形態(tài)改變;如果伴有肺動(dòng)脈高壓，則血流頻譜表現(xiàn)為收縮早期突然加速，加速至陡直，峰值流速前移至收縮早期，而后提前減速，呈直角三角形改變，有時(shí)可于收縮晚期血流再次加速，出現(xiàn)第二個(gè)較低的峰。心臟超聲可通過(guò)上述的直接征象來(lái)直接診斷PTE，而間接征象可以提示診斷，更重要的是對(duì)具有胸痛、呼吸困難、心悸、氣短等癥狀的患者可以與急性心肌梗死、冠心病、主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病進(jìn)行鑒別。對(duì)于確診的PTE患者，超聲探測(cè)到中毒、重度右室功能障礙者，其近期及長(zhǎng)期病死率明顯升高，而不伴有右室負(fù)荷過(guò)重的患者，近期預(yù)后良好。因此，超聲能夠根據(jù)右室功能狀態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層及預(yù)后判斷。心臟超聲可以動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力、因此可以判斷治療效果，可以作為隨訪追蹤的一種快速、簡(jiǎn)便的檢查手段。

目前很多ICU醫(yī)生能掌握心臟超聲的操作技術(shù)，在理解危重病患者的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上，利用心臟超聲判斷容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性。但心臟超聲與其他工具比較尚缺乏足夠的證據(jù)證明其在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面的有利地位。心臟超聲的數(shù)據(jù)獲得依賴于心臟超聲操作者的專業(yè)技術(shù)能力，缺乏一定的客觀性。心臟超聲檢測(cè)有其自身特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括靜態(tài)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)僅在極端狀態(tài)下如低血容量和容量過(guò)負(fù)荷時(shí)意義較大除此之外需利用動(dòng)態(tài)指標(biāo)，但動(dòng)態(tài)指標(biāo)需要患者完全機(jī)械通氣并且心率正常。既有自主呼吸又有心律失常時(shí)可選擇動(dòng)態(tài)手段衍生的動(dòng)態(tài)指標(biāo)如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或容量負(fù)荷試驗(yàn)后的相關(guān)指標(biāo)評(píng)估。心臟超聲除了在ICU常見(jiàn)的心血管危重疾病應(yīng)用外，在其他臨床診治諸多方面都逐步開(kāi)始應(yīng)用。

總之，目前血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在危重患者中的評(píng)估及處理起著十分重要的作用。ICU中常規(guī)的心電監(jiān)測(cè)如心率、心律及血壓的變化能夠輔助醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)正常的生理指標(biāo)。有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管不僅能提供持續(xù)性的血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)也提供了方便簡(jiǎn)單獲取血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室指標(biāo)的方法。目前而言并沒(méi)有絕對(duì)的中心靜脈壓力閾值判斷患者對(duì)液體治療的反應(yīng)性，但可通過(guò)中心靜脈壓力值的變化趨勢(shì)指導(dǎo)液體治療，并提供中心靜脈血氧飽和度。肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)心輸出量、右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓及混合靜脈血氧飽和度等。心輸出量的監(jiān)測(cè)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中占有舉足輕重的位置，目前有相當(dāng)多的方法可以測(cè)量，普遍為大家所接受的是熱稀釋法測(cè)量。這些測(cè)量技術(shù)都可用來(lái)檢測(cè)心輸出量、組織氧合情況等一系列血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但眾多測(cè)量方法各有其優(yōu)點(diǎn)及局限性，有待進(jìn)一步研究確定其有效性。它們的治療作用取決于正確的操作技術(shù)、波形解讀和數(shù)據(jù)理解。雖然臨床上廣泛應(yīng)用這一類技術(shù)，但臨床益處的文獻(xiàn)報(bào)道較有限。應(yīng)用這些技術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮患者目前的情況，專業(yè)技術(shù)人員的操作能力，可能發(fā)生的不良后果及治療花費(fèi)等。必須牢記的是，所有的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，需要同時(shí)結(jié)合患者的體格檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)判斷患者目前的情況。

(瞿洪平　李梅玲)