一、腎臟功能的監(jiān)測與評估

危重癥患者的腎臟功能的狀況可影響其整體的治療效果，很多患者的死亡往往不是原發(fā)病所導(dǎo)致，而是繼發(fā)于腎衰竭。因此，加強(qiáng)對危重癥患者腎臟功能的監(jiān)測(monitor of renal function，MRF)是十分關(guān)鍵的一項(xiàng)工作。

急性腎衰竭是指各種原因所致的腎功能突然地急劇下降，從而使尿中含氮性廢物質(zhì)(包括尿素氮、肌酐)不能有效地清除。當(dāng)尿素氮或血肌酐明顯升高時(shí)，很容易診斷急性腎衰竭。尿量的減少(＜20mL/h)也預(yù)示著急性腎衰竭的存在。但是，臨床上至少有50%急性腎衰竭患者是沒有少尿表現(xiàn)的，因此尿量正常也不能說明腎功能是正常的。尿毒癥癥狀(厭食、惡心、嘔吐、意識模糊、皮膚瘙癢)的出現(xiàn)或者實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)腎衰竭的指標(biāo)(代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥、高鎂血癥、貧血)也意味著患者腎臟功能較差。

尿素氮和肌酐作為評價(jià)腎衰竭的指標(biāo)具有非常重要的地位，但是他們之間又是有區(qū)別的(表4－4)。尿素氮來源于經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)的蛋白質(zhì)的分解。因此尿素氮產(chǎn)生率隨著攝入的外源性蛋白與代謝產(chǎn)生的內(nèi)源性蛋白的變化而變化。尿素氮是一種中性、不能與蛋白結(jié)合的小分子。它能容易地被腎小球?yàn)V過。尿素氮通過腎小管時(shí)會(huì)被一種特殊的分子重吸收。腎小管的重吸收限制了尿素氮作為腎小球?yàn)V過標(biāo)志物的價(jià)值。但是，尿素氮的升高總是伴隨著尿毒癥的癥狀。肌酐的產(chǎn)生比尿素氮更穩(wěn)定些，除非有顯著地骨骼肌的分解與廣泛的肌肉損傷。盡管腎小管可通過分泌產(chǎn)生一部分的肌酐，但是它是非常少的。因此，穩(wěn)定的血肌酐濃度通?？勺鳛橄鄬玫哪I小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)的標(biāo)志。

表4－4　尿素氮和血肌酐

基于之前尿素氮和血肌酐的概述，尿素氮和肌酐的比例經(jīng)常會(huì)偏離正常值10∶1。這種偏差可以提供腎衰竭的早期診斷(表4－5)。舉個(gè)例子，由于不明原因尿流速減慢時(shí)尿素氮在腎小管重吸收增強(qiáng)。因此尿素氮和肌酐比值升高提示可能存在腎前性和腎后性的腎衰竭。同樣的，增加氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝臟(如分解代謝、使用皮質(zhì)醇激素等)，能夠提高尿素氮和肌酐的比值。尿素氮和肌酐的比值小于10∶1時(shí)，通常提示可能為營養(yǎng)不良、肝臟疾病加重、橫紋肌溶解、腎小管受損或者透析增加了小分子物質(zhì)尿素氮的去除。此外，通過血肌酐濃度也可判斷腎小球?yàn)V過率(表4－6)。

表4－5　尿素氮和肌酐的比值變化的原因

表4－6　血肌酐濃度與腎小球?yàn)V過率之間的關(guān)系

肌酐清除率(Ccr)為目前臨床評價(jià)腎小球?yàn)V過率較好的常用方法。為排除外源性肌酐影響，Ccr測量應(yīng)該在禁止含肌酐食物攝入3d后測量。正常的Ccr為80～120mL/min;40歲以上的成年人每增加1歲則減少1mL/min。根據(jù)Ccr降低的程度，濾過率下降可分為輕、中、重3度，其數(shù)值分別為50～70mL/min，30～50mL/min和30mL/min以下。

目前常用的腎臟功能分級標(biāo)準(zhǔn)為ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)小組提出的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)(表4－7)。

表4－7　腎臟功能RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)