三、腎臟替代治療的時(shí)機(jī)和方式

在危重癥患者中，選擇合適的時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行腎臟替代治療是十分重要的。不同的疾病由于其病理生理基礎(chǔ)不同，因此有時(shí)需要選擇不同的治療方式。創(chuàng)傷、燒傷、重癥胰腺炎和肝硬化門脈高壓、肝腎移植術(shù)后、大出血以及感染性休克等常并發(fā)急性腎衰竭，對(duì)這些并未發(fā)生過度全身炎癥反應(yīng)的急性腎衰竭患者，常采取間斷血液透析(IHD)，這一模式主要是清除肌酐、尿素氮、調(diào)整電解質(zhì)和水平衡，對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)影響較小，但血流動(dòng)力學(xué)影響較大，不適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。此外，可選擇持續(xù)血液透析濾過模式(CVVHDF)，既可以清除小分子物質(zhì)(水、尿素氮、電解質(zhì))，又可以對(duì)細(xì)胞因子進(jìn)行清除和調(diào)控。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、毒蛇咬傷時(shí)，宜采用持續(xù)血液濾過模式(CVVH)。重癥胰腺炎患者采用短時(shí)血液濾過(SVVH)、間斷短時(shí)血液濾過(ISVVH)或高容量血液濾過(HVHF)，當(dāng)發(fā)病超過72h，需要采取連續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)。當(dāng)患者出現(xiàn)血鈉或血鈣嚴(yán)重異常時(shí)，首選CVVHDF。感染性休克時(shí)，可選用HVHF。HVHF可清除大量的炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高其生存率。CVVHDF和CVVH也可用于感染性休克的治療，但不如HVHF有效。對(duì)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，可選用無(wú)抗凝的CVVH。腹腔間隔室綜合征也是臨床常見的危重癥，通過腎臟替代治療既可以達(dá)到負(fù)水平平衡又可以進(jìn)行血液濾過，常用CVVH?？傊?，SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療;CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者;CHFD適用于ARF伴高分解代謝者;CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者;CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。

近幾年發(fā)展起來(lái)的雜合腎臟替代治療(hybrid renal replacement therapy，HRRT)也受到越來(lái)越多的關(guān)注。HRRT是介于IHD和CRRT之間的持續(xù)低效透析方式，也稱為SLEDD。它結(jié)合了IHD和CRRT的優(yōu)點(diǎn)，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、溶質(zhì)清除率高、治療費(fèi)用少等特點(diǎn)。目前CRRT的治療效果存在爭(zhēng)議，或許SLEDD是一種較好的替代選擇。

連續(xù)腎臟替代治療的時(shí)機(jī)同樣是十分重要的，太早或太晚都對(duì)患者都是不利的。雖然診斷、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、新的生物指標(biāo)不斷出現(xiàn)，但腎臟替代治療的絕對(duì)指征是開始治療的關(guān)鍵。腎臟替代治療的絕對(duì)指征是:血清肌酐＞354μmol/L，BUN＞36mmol/L或尿量＜0．3mL/(kg·h)，持續(xù)24h以上，或無(wú)尿達(dá)12h;血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0．5mL/(kg·h)，時(shí)間達(dá)12h;pH值≤7．15;血鉀≥6mmol/L，血鎂≥4mmol/L;容量過多包括急性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。

腎臟替代治療技術(shù)是搶救危重癥患者時(shí)常用的一種重要治療手段，需要治療前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及早發(fā)現(xiàn)腎功能異常，嚴(yán)格掌握各種方式的適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)配合其他有效的治療手段，以更好地發(fā)揮其作用。

(王勝昱)