第一章　如何正確地進行腎臟病的診斷

診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科。腎臟病是一常見病、多發(fā)病，部分患者由于疾病本身（如糖尿病腎病）或疾病性質(zhì)（如腎小球硬化）不可避免地會發(fā)展到終末期尿毒癥，任何合理的、恰當(dāng)?shù)闹委煻伎赡茴D挫病程，延緩腎功能衰竭，甚至部分病例可以治愈。因此，正確的診斷是治療的關(guān)鍵。診斷（diagnosis）一詞來源于希臘文，有“判斷”、“鑒定”、“識別”的含義，診斷是一個思維和推理過程。我國著名內(nèi)科學(xué)家方圻教授說，青年醫(yī)生可能因為經(jīng)驗不足而誤診，資深專家僅憑經(jīng)驗（慣性思維）也會誤診。《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅也撰文寫到，診斷最關(guān)鍵、最具有主導(dǎo)作用的因素是醫(yī)生，除了經(jīng)驗，臨床思維方式很重要，臨床上85%的誤診是由首診醫(yī)生造成的，其中由思維偏差直接導(dǎo)致的誤診占75%。因此培養(yǎng)一個正確的思維方式非常重要，一般講，在臨床上往往抓住一個最重要的癥狀或體征，采用“瀑布分析法”或“分枝法”來進行診斷，在演繹過程當(dāng)中，要權(quán)衡疾病與臨床之間的天平，盡善盡美地用疾病來解釋所有的臨床。盡管如此，誤診仍不可避免。目前各種現(xiàn)代化的儀器和檢測方法層出不窮，但它們都只是醫(yī)生感官的延伸，不可能取代人的大腦思維和臨床觀察?！吨袊`診文獻數(shù)據(jù)庫》對幾十萬份誤診病例的原因進行分析，得出下列結(jié)論：

對于任何一個腎臟病的診斷也是如此，其資料首先來源于病史和病程的演變，其次是有關(guān)的實驗室檢查和影像學(xué)檢查，體征有時很少或缺如。近10余年來，各地普遍開展了腎穿刺病理檢查，使我國的腎臟病診斷走出了延續(xù)幾十年的臨床診斷階段。故在1992年的安徽黃山會議上，我國學(xué)者已經(jīng)取消腎小球疾病中的臨床分型，提倡病理診斷和分型。雖然病理診斷能明確絕大部分患者的診斷，但這一“金標(biāo)準”的病理診斷同樣受多種因素影響，如取材、制片技術(shù)、診斷水平、缺乏電鏡等（見圖1-1）。

圖1-1　疾病演繹天平

說明：疾病1：患者臨床表現(xiàn)與疾病應(yīng)有表現(xiàn)相符，診斷成立

疾病2：患者臨床表現(xiàn)少于疾病應(yīng)有表現(xiàn)，不典型或診斷不成立

疾病3：患者臨床表現(xiàn)多于疾病應(yīng)有表現(xiàn)，診斷不成立

建立一個正確的診斷思路，不僅對臨床診斷有重要價值，而且對選擇必要的輔助檢查也提供了導(dǎo)向。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了兩種診斷思路。

瀑布法：也被稱為分枝法，是一個正序思路，根據(jù)臨床上一個主要的癥狀或體征來“順藤摸瓜”，主要適用于就診時臨床表現(xiàn)比較單一或某一癥狀比較突出、診斷方向不太明確的患者，臨床醫(yī)生理論和經(jīng)驗又不太豐富的初、中級人員，診斷過程中須對部分疾病進行排除，而最終建立一個診斷。如單純血肌酐增高（見圖1-2）。

圖1-2　瀑布法診斷思路模式（示例）

假設(shè)法：是一個倒序思路，根據(jù)患者的癥狀和體征及輔助檢查結(jié)果，首先假設(shè)一個或幾個最可能的診斷，然后“對號入座”，是否符合該疾病的特點或診斷標(biāo)準，主要適用于臨床表現(xiàn)比較多或診斷方向比較明確者，也適用于臨床綜合征診斷明確而須除外繼發(fā)性者（或病因診斷），要求臨床醫(yī)生的理論和經(jīng)驗都比較豐富，診斷過程中須對假設(shè)的疾病進行肯定或否定。如一血尿、蛋白尿、高血壓患者（見圖1-3）。

圖1-3　假設(shè)法診斷思路模式（示例）

按照目前國內(nèi)專家及美國K/DOQI的建議，任何一種腎臟疾病都要從四個角度進行診斷，即：臨床診斷、病因診斷、病理診斷、功能診斷。如下列模式：

臨床診斷：腎病綜合征

病因診斷：狼瘡性腎炎

病理診斷：膜型（V型，2003WHO）

功能診斷：Ⅱ期（K/DOQI）

第一步：臨床診斷

一、是否是腎臟疾??？

（一）腎臟病的概念

見表1-1。

表1-1　腎臟病概念

（二）資料的來源

1．問診（病史）

病史非常重要，但詢問病史除按時間順序外，避免“暗示”或“誘導(dǎo)”是問診的技巧，同時還要分析患者所述的內(nèi)容是否與主訴相關(guān)，要“去偽存真”，對有意義的癥狀或體征還要更詳細的追問，如血尿，是否伴有腰痛？程度如何？有否放射？有無血塊或血絲？顏色如何？出現(xiàn)血尿有無誘因？何時加重？等等。

2．查體（體征）

早期原發(fā)性腎臟病患者的體征比較少，除常見的浮腫、高血壓、貧血外，其他體征主要見于系統(tǒng)性（繼發(fā)性）疾病引起的腎臟損害或腎病本身引起的并發(fā)癥，查體要詳細系統(tǒng)，避免遺漏，包括視力、聽力、皮下結(jié)節(jié)、紅斑、牙齒、扁桃體等等。

3．實驗室及影像學(xué)檢查

這是診斷的關(guān)鍵，也是部分腎病患者診斷的唯一依據(jù)或線索。尿常規(guī)或尿自動分析是首選篩查實驗，往往是發(fā)現(xiàn)腎臟病的第一線索。然后根據(jù)可能的疾病，有選擇性地進行相關(guān)檢查，來補充診斷依據(jù)或驗證診斷。但對于任何一個結(jié)果都要客觀地去分析，如一血尿患者，補體C3低，ANA（-），此時既不能診斷急性鏈球菌感染后腎炎，也不能完全排除狼瘡性腎炎，要努力尋找其他診斷的肯定或否定依據(jù)。順便強調(diào)一點，在臨床上，確確實實地會發(fā)生化驗誤差，因此每一個檢查結(jié)果要與臨床相符才有可能被看作正確，甚至有實用派專家提出“三打二勝”（三次化驗中，以二次結(jié)果相同者為正確）的檢驗原則（見圖1-4）。

圖1-4　實驗室檢查的邏輯思維

（三）腎臟病的常見癥狀、體征和輔助檢查

腎臟病常見癥狀體征：浮腫、高血壓、貧血、腰痛。

1．浮腫

浮腫是腎臟病的主要表現(xiàn)，但浮腫的部位常在面部尤其是眼瞼和下肢，常常對稱，除非嚴重低蛋白血癥所致的浮腫隨體位改變可引起非對稱性浮腫（如側(cè)臥時），腎病性浮腫常不會在短時間內(nèi)自然消退，且浮腫時常伴有尿量減少，沒有尿常規(guī)異常的腎性浮腫幾乎罕見。

2．高血壓

高血壓是慢性腎臟病的常見表現(xiàn)，高血壓既可引起腎臟病變，反過來腎臟病變又常引起高血壓，二者互為因果。臨床有些患者是以高血壓為首診，同時發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，此時要注意鑒別是腎性高血壓還是高血壓腎病，前者蛋白尿在高血壓前或與高血壓同時出現(xiàn)，而且尿蛋白量和尿紅細胞較多，后者恰恰相反，蛋白尿多在高血壓后5～10年出現(xiàn)，尿中蛋白和紅細胞都較少，同時還多伴有夜尿增多等腎小管間質(zhì)受損的表現(xiàn)。

3．貧血

腎臟病的貧血分為二種情況，一是與腎功能平行的貧血，一是與腎功能不平行的貧血。前者腎功能必須受損（失代償），也就是肌酐清除率下降或血肌酐升高，可為原發(fā)腎臟病也可為繼發(fā)腎臟病。后者腎功能正常時就發(fā)生貧血，或與肌酐水平不成比例，幾乎為繼發(fā)性腎臟病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性骨髓瘤。

4．腰痛

臨床就診者最多，但真正有腎臟病者卻很少，腎臟病出現(xiàn)腰痛者可見于少數(shù)腎炎（尤其是IgA腎?。?、返流性腎病、左腎靜脈壓迫綜合征。外科病變?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、腫瘤、腰椎病變，婦科的附件炎等，但大部分不屬于泌尿系統(tǒng)疾病。

5．尿常規(guī)

尿常規(guī)是發(fā)現(xiàn)腎臟疾病最簡便、最實用的檢查手段。有人認為：如果連續(xù)查3次晨起尿常規(guī)，尿比重＞1．016，無血尿、蛋白尿、糖尿，則基本可認為無腎臟病，但也并不絕對，個別患者可能表現(xiàn)為單純的肌酐清除率下降或影像學(xué)異常。血尿是腎臟病最主要的臨床表現(xiàn)，量的多少與病變程度無明顯關(guān)系，但血尿增加或持續(xù)血尿尤其是肉眼血尿，往往提示病變活動。區(qū)分腎小球性/非腎小球性血尿，紅細胞形態(tài)是最重要也是最簡便的首選方法。蛋白尿是腎臟病的基本標(biāo)志，病變的程度與量的多少無明顯的相關(guān)性而與蛋白的分子量有關(guān)（即蛋白選擇性），以中分子白蛋白為主的蛋白尿是腎小球性蛋白尿的特點，以β2-MG為主的小分子蛋白尿是小管-間質(zhì)病變的特點。尿比重或尿禁水（8小時）滲透壓是反映遠端腎小管較敏感的指標(biāo)，尤其是后者，而糖尿和氨基酸尿則是反映近端腎小管的功能，但更敏感和特異的是尿β2-MG（見圖1-5）。

圖1-5　腎臟病的輔助檢查

6．肌酐清除率下降

個別患者尤其是老年人，逐漸出現(xiàn)肌酐清除率下降，可能不伴有任何其它異常，包括尿常規(guī)的改變，過去稱為“老年腎”，現(xiàn)在認為是缺血性腎病，與老年腎動脈硬化有關(guān)。除此之外，肌酐清除率的下降往往同時伴有尿常規(guī)的改變或腎臟形態(tài)學(xué)的改變。

7．影像學(xué)異常

有些患者在早期可能僅僅有形態(tài)學(xué)的改變，如腎臟發(fā)育不良、囊腫性腎?。òǘ嗄夷I、腎囊腫）、腎積水。這些可能是唯一的證據(jù)，但腎內(nèi)科疾病的影像學(xué)異常不多見，在晚期可有腎臟大小（如萎縮）、皮質(zhì)密度（因纖維化/水腫）的改變等。

8．ECT

ECT在腎臟病的診斷中具有一定的參考價值，尤其是在功能方面，與傳統(tǒng)的腎圖相比，不需要定位，它能比較準確的對血管相（a段）、分泌相（b段）、和排泄相（c段）進行分析，但它更主要的價值是準確地測定分腎功能（在泌尿外科更常用）和早期的腎功能測定。

9．腎臟病理

病理診斷是臨床診斷的補充和延伸，以了解病變的范圍、程度和性質(zhì)，它都是在已經(jīng)出現(xiàn)了腎臟病變的基礎(chǔ)上，為明確診斷（如急性腎衰）尋找依據(jù)或進行病理分型（如腎病綜合征），因為它是一個有創(chuàng)檢查，所以用腎臟病理來確定有無腎臟病必須要有足夠的腎穿刺指征，否則，采取此項檢查要慎重。

（四）綜合分析，提出初步診斷

這是一個思維演繹的過程，是對問診、查體、輔助檢查的一個綜合。通過這個過程要對患者做出一個初步診斷。實際上，這一過程從一接觸病人就開始了，如外貌、主訴、問診。綜合分析的基本方針是：順藤摸瓜，對號入座。在此要做到二個基本原則：先常見病后少見病，先一元論后多元論。如一個反復(fù)浮腫的女性，多次化驗?zāi)虺Ｒ?guī)正常，那么，她肯定不是腎性浮腫，而其他化驗也正常，經(jīng)詳細詢問病史，患者的浮腫發(fā)生在每次月經(jīng)前，那么，該患可以診斷為經(jīng)前期浮腫。再如根據(jù)患者的尿蛋白定量作為初步診斷的依據(jù)，實際上，臨床綜合征的診斷與尿蛋白的量非常密切，如尿蛋白定量為＜1g/24h，可初步診斷為隱匿性腎炎綜合征，如尿蛋白定量為1～3．5g/24小時，可初步診斷為慢性腎炎綜合征，如尿蛋白定量為＞3．5g/24小時，可初步診斷為腎病綜合征。根據(jù)就診時腎功能情況和動態(tài)變化結(jié)合病史，可大致能區(qū)別急性腎衰、慢性腎衰。如就診時血肌酐為825μmol/L，次日上升到960μmol/L，則診斷為急性腎衰綜合征（或A/C），如次日血肌酐沒有明顯變化（尤其是既往血肌酐就已經(jīng)增高者），說明該患者是慢性病變，診斷為慢性腎衰綜合征。

二、是腎小球性或腎小管-間質(zhì)性或其他病變的定位診斷

在確定是腎臟病以后，根據(jù)各種檢查結(jié)果，結(jié)合臨床，大多能夠明確定位診斷。其中血尿和蛋白尿意義最大。變形紅細胞血尿和以白蛋白為主的蛋白尿是腎小球病變的特征。過去強調(diào)尿蛋白＞1g/d多為腎小球性，但筆者感覺許多尿蛋白＜1g/d者，不乏有許多患者也是腎小球病變甚至病理提示嚴重的改變。B超測定腎臟大小對定位診斷也有一定價值，出現(xiàn)雙側(cè)不對稱性改變，基本上可除外腎小球病變。腎小管-間質(zhì)性病變在急性多為腎功能和尿酶的改變，在慢性多為少量蛋白尿和低滲透壓尿，夜尿多是其一個顯著特點，還可伴有腎小管酸中毒、范可尼綜合征等，后期出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。腎血管主要指腎動脈和腎靜脈，病變包括動脈硬化、血栓形成和栓塞、壓迫（如胡桃夾現(xiàn)象）。臨床表現(xiàn)范圍較廣，變異較大?？沙霈F(xiàn)血尿、蛋白尿和腎功能衰竭（見圖1-6、圖1-7）。

圖1-6　血尿、蛋白尿與腎臟定位

圖1-7　腎臟大小改變的意義

第二步：病因診斷

這是診斷的關(guān)鍵。要結(jié)合患者的年齡、性別、既往史、臨床表現(xiàn)、病情的演變等綜合判斷，要努力地去尋找任何一個有價值的信息。任何一個腎臟疾病都要積極地努力去尋找病因，也就是要除外繼發(fā)因素，哪怕是尿路感染也要把病原搞清楚。當(dāng)一時找不到原因時，可診斷原發(fā)性或特發(fā)性，但有些因表現(xiàn)不完全或檢測手段不完善，不能明確病因者，在治療的同時要動態(tài)觀察，尤其是單純血尿在臨床上非常常見。在尋找病因方面，一定要牢記兩個原則：①既往是否有其他疾病的病史，該病是否可以損傷腎臟？包括治療該病的藥物可否導(dǎo)致腎臟損害；②就診時有無腎外（全身）表現(xiàn)？是否與現(xiàn)有腎病相關(guān)？如一60歲男性冠心病患者，表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭伴有明顯的小管-間質(zhì)損害，追問病史，長期服用“冠心蘇合丸”，則應(yīng)考慮慢性馬兜鈴酸腎病的可能。再如，一40歲女性，臨床診斷腎病綜合征，同時（或既往）有關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、貧血，則應(yīng)想到系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再做ANA等有關(guān)檢查，以明確病因。病因診斷有時很困難，甚至做了病理也亦然，當(dāng)患者有腎外癥狀，尤其是腎外癥狀與腎臟本身的病變有相關(guān)性時，要引起高度重視，即使沒有找到相關(guān)依據(jù)，也不要輕易診斷原發(fā)或繼發(fā)，應(yīng)跟蹤觀察。如一生育期女性，尿蛋白（＋＋＋），輕度貧血，此時既不能診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡也不能單獨診斷腎炎和貧血，應(yīng)查腎功能、免疫學(xué)甚至腎穿刺病理。雖然有些患者伴有可導(dǎo)致腎臟受損的背景疾病，但二者之間可能需要一個時間的過程。再如一2年糖尿病史患者，尿蛋白（＋＋＋），是糖尿病腎??？還是糖尿病合并腎炎？此時不僅要看尿常規(guī)中的紅細胞數(shù)量，而且一定還要查看眼底，必要時腎穿刺病理檢查（見圖1-8）。

圖1-8　繼發(fā)性腎臟病的診斷思路

第三步：病理診斷

病理檢查不僅能夠明確診斷和分型，判斷病變的活動度，而且對治療方案的選擇和判斷預(yù)后均有重要意義，根據(jù)腎臟病理，可能對原臨床診斷進行修正，對原治療進行更改。如腎穿刺前診斷為原發(fā)性腎病綜合征，腎穿刺后診斷為腎淀粉樣變。況且，某些疾病必需依靠病理方能明確診斷，如IgA腎病，乙肝病毒相關(guān)性腎炎，腎小管壞死等。盡管病理檢查是診斷的“金”指標(biāo)，但是，如果病理離開了臨床，則很容易造成錯誤的診斷，所以，一個好的臨床醫(yī)師同時也是一個好的病理醫(yī)師。此外，臨床上也并不是每一位患者都需要進行腎穿刺病理檢查，如初診為急性鏈球菌感染后腎炎（不伴有持續(xù)性腎功能改變或大量蛋白尿者）、已經(jīng)明確病因的急性腎小管壞死等，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥（見圖1-9、圖1-10）。

目前的腎臟病診斷主要分為臨床診斷和病理診斷，盡管兩者之間有著嚴重的交叉性，但兩者之間仍有一定的規(guī)律可尋。由于腎臟病具有臨床表現(xiàn)和病理改變的多樣性，即某一腎臟病可表現(xiàn)為眾多的臨床癥狀（或綜合征），又可表現(xiàn)為不同的病理類型，反之，某一臨床表現(xiàn)或病理類型又可能是不同的疾病引起，如狼瘡性腎炎（見圖1-11）。

圖1-9　臨床與病理的關(guān)系

圖1-10　病理與臨床的關(guān)系

圖1-11　臨床與病理的交叉性

第四步：功能診斷

表1-2　中國和美國腎功能分期對照

目前我國關(guān)于腎功能的分期主要有二種。一個是我國1992年的全國腎病會議（黃山）制定的4期分類法，一個是美國K/DOQI的5期分類法，兩者都可使用，但需要注明。美國采用的指標(biāo)為內(nèi)生肌酐清除率，對化驗方法和采納的計算公式做了明確的規(guī)定。我國仍然使用內(nèi)生肌酐清除率和血肌酐做為分期標(biāo)準，但對化驗方法和采納的計算公式?jīng)]有做明確的規(guī)定。血尿素氮因受多種因素（飲食、血容量）影響，已經(jīng)不再做為腎功能分期的指標(biāo)。

表1-3　腎臟疾病的診斷流程

附錄：

歷次腎小球疾病分類