第一節(jié)　精神分裂癥概述

一、概念

精神分裂癥是指以認(rèn)知、情感、意志行為的分裂，以及整個(gè)精神活動(dòng)與周圍環(huán)境的分裂為主要特征的一類精神病。一般沒有意識(shí)障礙，是精神疾病中最常見和最具代表性的類型。多起病青壯年，呈慢性化傾向，對(duì)患者的生活有較大影響，有些會(huì)發(fā)展為精神衰退。

我國(guó)的精神分裂癥患者有700萬人左右，是所有精神障礙中患病率最高的，且有上升的趨勢(shì)。精神分裂癥的終身患病率，在我國(guó)城市為8．18‰，農(nóng)村為5．18‰，城市明顯高于農(nóng)村。兩性患病大致相等。與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)系。本病最常見于15～35歲，有50%的患者在20～30歲發(fā)病，少見于10歲前與40～50歲以后，且發(fā)病年齡與臨床類型有關(guān)。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

精神分裂癥病因未明，許多精神病專家通過研究發(fā)現(xiàn)主要與以下幾方面有較密切的關(guān)系:

1.遺傳因素

根據(jù)臨床資料調(diào)查，本病患者的家族中同病者為一般居民的數(shù)倍，且血緣越近，患病率越高。單卵雙生兒的同病率為40%～50%，比雙卵雙生兒高4～5倍。精神分裂癥母親的子女中發(fā)病率明顯高于對(duì)照組。對(duì)寄養(yǎng)子女的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥母親所生的子女從小寄養(yǎng)出去，與正常母親所生子女生活于相同的環(huán)境中，成年后的發(fā)病率也高于對(duì)照組，同時(shí)反社會(huì)型人格、神經(jīng)癥性障礙的患病率也較高。

2.大腦結(jié)構(gòu)異常

近年來腦結(jié)構(gòu)成像研究發(fā)現(xiàn)，約1/4的分裂癥患者在CT及MRI造影檢查中，發(fā)現(xiàn)有輕度的腦萎縮現(xiàn)象，表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)萎縮等。最近研究發(fā)現(xiàn)，腦室擴(kuò)大以前額角最明顯，胼胝體有明顯的發(fā)育異常。這些變化在精神疾病的早期就已經(jīng)存在。

3.神經(jīng)生化異常

近年來研究表明，某些中樞遞質(zhì)在調(diào)節(jié)和保持正常的精神活動(dòng)方面起著重要作用，其中最受關(guān)注的是多巴胺(DA)功能亢進(jìn)假說:酚噻嗪類等抗精神病藥物能有效地治療精神分裂癥的癥狀，與其阻斷中樞DA受體的功能有關(guān)。

4.環(huán)境及心理社會(huì)因素

歐美研究發(fā)現(xiàn)貧困階層的患病率和發(fā)病率較高，有些人認(rèn)為貧困階層精神壓力大，容易發(fā)病。此外，大多數(shù)精神分裂癥患者的病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、多疑。

越來越多的證據(jù)表明，社會(huì)環(huán)境不良、生活動(dòng)蕩、學(xué)習(xí)緊張、升學(xué)受挫、失戀、夫妻不和、意外事故等心理社會(huì)應(yīng)急負(fù)荷重者，在遺傳的基礎(chǔ)上容易發(fā)病。

三、臨床常見表現(xiàn)及類型

(一)臨床表現(xiàn)

精神分裂癥的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其主要特點(diǎn)是“精神活動(dòng)的分裂”。大多數(shù)患者在首發(fā)前有前驅(qū)癥狀，如性格改變、睡眠障礙、工作能力下降、對(duì)社交、個(gè)人儀表失去興趣，然后出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志行為之間的不協(xié)調(diào)。其中最基本的是認(rèn)知功能中的思維障礙。

1.思維障礙

思維障礙是精神分裂癥的特征性癥狀，主要表現(xiàn)有思維聯(lián)想障礙、思維內(nèi)容障礙和思維邏輯障礙。

(1)思維聯(lián)想障礙:聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是精神分裂癥特征性癥狀之一，主要表現(xiàn)為思維散漫或破裂，缺乏具體性和現(xiàn)實(shí)性。在意識(shí)清楚的情況下，患者的言語或書寫在語句之間或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，表現(xiàn)為對(duì)答不切題，敘述事物缺乏中心思想，使人難以理解，稱思維散漫;嚴(yán)重時(shí)語言支離破碎，內(nèi)容完全雜亂無章，稱破裂性思維;有的詞與詞之間也缺乏聯(lián)系，稱“詞的雜拌”;有的患者可在無外界原因的影響下，思維突然中斷，稱思維中斷，或涌現(xiàn)出大量思維并伴有明顯的不自主感，稱思維涌現(xiàn)或強(qiáng)制性思維。

(2)思維內(nèi)容障礙:妄想是最常見的一種思維內(nèi)容障礙。精神分裂癥的患者可以出現(xiàn)多種形式的妄想，內(nèi)容以被害妄想、關(guān)系妄想、影響妄想、鐘情妄想較為常見。如患者堅(jiān)信某些人或某些集體對(duì)他進(jìn)行打擊、報(bào)復(fù)和陷害(被害妄想);患者認(rèn)為別人的一舉一動(dòng)都和自己有關(guān)(關(guān)系妄想);患者堅(jiān)信自己的配偶有外遇，表現(xiàn)出對(duì)其配偶進(jìn)行跟蹤、盯梢，檢查其衣物等(嫉妒妄想)。被害妄想在精神分裂癥的出現(xiàn)率為80%左右。妄想的內(nèi)容與患者的經(jīng)歷、教育背景有一定的聯(lián)系。

(3)思維邏輯障礙:是精神分裂癥常有的癥狀。有的患者以一些普通的概念、詞句或動(dòng)作來表示某些特殊的意義，除其本人以外旁人無法理解，稱病理象征性思維。如某患者走路一定走左邊，聲稱自己是“左派”。某患者經(jīng)常反穿衣服，以表示自己“表里如一，心地坦白”。有的患者自創(chuàng)新詞、新字、圖形、符號(hào)等，代替已被大家公認(rèn)的概念，稱詞語新作，如“%”代表離婚。有的患者在推理過程中出現(xiàn)邏輯倒措性思維，如一位患者在解釋為什么不吃葷菜時(shí)說:“因?yàn)槿耸莿?dòng)物，肉類都是動(dòng)物的尸體，所以我不能吃自己的尸體?！?/p>

2.情感障礙

主要表現(xiàn)為情感淡漠，情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界環(huán)境不協(xié)調(diào)，是精神分裂癥的重要特征。早期表現(xiàn)為對(duì)周圍事物的情感反應(yīng)變得遲鈍或平淡，興趣、愛好減少。隨著病情的發(fā)展，情感淡漠往往成為主導(dǎo)癥狀。患者的情感體驗(yàn)漸漸貧乏，對(duì)一切無動(dòng)于衷，心如死灰，喚不起情感共鳴。還可表現(xiàn)為情感倒錯(cuò)，當(dāng)提及悲傷之事時(shí)哈哈大笑，提及高興之事時(shí)則痛哭流涕，有的對(duì)輕微小事則產(chǎn)生暴發(fā)性的情感反應(yīng)等。

3.意志行為障礙

最常見的是意志活動(dòng)的下降或意向倒錯(cuò)。患者表現(xiàn)為動(dòng)機(jī)缺乏，行為被動(dòng)、退縮，意志低下，對(duì)生活無興趣，無故曠課、不上班，不求上進(jìn)，隨遇而安。嚴(yán)重時(shí)患者終日臥床，長(zhǎng)期不理發(fā)、不洗澡，日益孤僻離群，脫離現(xiàn)實(shí)。有的患者行為與環(huán)境不配合，出現(xiàn)意向倒錯(cuò)，吃一些不能吃的東西，如污水、泥土、煤渣，或自我傷害。有的患者可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或行為障礙，如刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作等，嚴(yán)重的出現(xiàn)緊張性木僵、蠟樣屈曲、空氣枕頭等。

4.其他常見癥狀

(1)自知力:本病的早期可有自知力存在，隨著病情的發(fā)展自知力也逐漸消失，患者常常不承認(rèn)自己有病而拒絕就醫(yī)服藥。

(2)感知綜合障礙:對(duì)客觀事物的本質(zhì)能夠正確認(rèn)識(shí)，但對(duì)事物的個(gè)別屬性出現(xiàn)錯(cuò)誤的感知。如某患者感到自己的體型發(fā)生了明顯的改變———感到自己的鼻子變大了，是“大象鼻子”。

(3)幻覺:患者在沒有客觀事物作用于感覺器官的狀態(tài)下出現(xiàn)虛幻知覺，如幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸等。以幻聽最常見，主要是言語性幻聽，即在意識(shí)清晰的情況下聽見說話的聲音。“聲音”的內(nèi)容可以是令患者不愉快、充滿敵意、謾罵的，也可以是頌揚(yáng)性的。有的幻聽?zhēng)в忻钚曰蛲{性?；颊叩男袨槌Ｊ芑寐牭挠绊?，可與幻聽對(duì)話，或沉醉于其中，或聽從于幻聽。如患者聽到有聲音命令他“唱歌”，患者就會(huì)不管在什么場(chǎng)合引吭高歌。

(4)認(rèn)知功能障礙:認(rèn)知功能是指感知、思維、學(xué)習(xí)等方面的能力。近年來，國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)表明，有85%左右的精神分裂癥患者有認(rèn)知功能障礙。因此可認(rèn)為認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為智力受損、學(xué)習(xí)與記憶的損害及注意的損害等。

(二)臨床類型

根據(jù)臨床癥狀的特點(diǎn)，可劃分為以下不同類型:

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Ⅰ型、Ⅱ型綜合征

英國(guó)學(xué)者提出的概念，即把以“陽性癥狀”（如幻覺、妄想、行為紊亂等）為主的患者稱為Ⅰ型綜合征；以“陰性癥狀”（如思維貧乏、情感淡漠、意志減退等）為主的患者稱為Ⅱ型綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，由于兩者在紋狀體部位D₂數(shù)目不同，臨床癥狀和對(duì)神經(jīng)阻滯劑的治療反應(yīng)不同，因而預(yù)后也不一樣。

1.偏執(zhí)型

偏執(zhí)型也稱妄想型，是最常見的類型，占國(guó)內(nèi)住院精神分裂癥患者的50%以上。發(fā)病多在30歲左右，緩慢起病。以妄想為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)同時(shí)存在多種妄想。妄想的內(nèi)容多較離奇、荒唐、抽象、脫離現(xiàn)實(shí)。受妄想的支配，患者的情感、行為出現(xiàn)相應(yīng)改變，甚至出現(xiàn)傷人或自傷行為。此型精神衰退不明顯，自發(fā)緩解者少，若能及時(shí)治療，預(yù)后相對(duì)較好。

2.單純型

本型較少見，多發(fā)于青少年期，起病較隱匿。早期表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀，如疲勞感、失眠等，以后逐漸出現(xiàn)日益加重的孤僻、懶散、被動(dòng)、精神活動(dòng)脫離現(xiàn)實(shí)生活，最終發(fā)展成精神衰退。此型患者因早期癥狀不明顯，可被誤認(rèn)為患者“不求上進(jìn)”、“性格內(nèi)向”等，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在治療上對(duì)抗精神病藥不敏感，預(yù)后最差，易逐漸發(fā)展為慢性精神衰退。

3.青春型

本型多發(fā)于青春期，常為急性或亞急性起病。以情感、思維、行為不協(xié)調(diào)為突出癥狀。主要表現(xiàn)為情感喜怒無常、變化莫測(cè);思維散漫、零亂，內(nèi)容離奇荒誕，甚至破裂;行為紊亂、幼稚，不可預(yù)測(cè)，可有興奮沖動(dòng)。有的出現(xiàn)意想倒錯(cuò)、異食，有時(shí)出現(xiàn)幻覺。本型病程發(fā)展較快，易復(fù)發(fā)，預(yù)后欠佳。

4.緊張型

本型較少見，病程多呈發(fā)作性，多發(fā)病于青壯年。癥狀以緊張性木僵狀態(tài)為主，表現(xiàn)為不言不動(dòng)、不食不眠，對(duì)周圍環(huán)境刺激無反應(yīng)，肌張力增高，出現(xiàn)蠟樣屈曲、空氣枕頭。緊張性木僵可與緊張性興奮交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為突然起床砸東西，傷人毀物，很快又轉(zhuǎn)回木僵狀態(tài)。此型如能及時(shí)治療，療效較好，個(gè)別可自行緩解。

5.未定型

本型精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通常存在不止一個(gè)類型的精神癥狀，亦無法判斷以哪個(gè)癥狀為主，故無法歸入以上類型的稱為未定型或未分化型。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

為使精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，盡可能避免因診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致影響臨床和科研資料的可比性，2001年制定的《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD－Ⅲ)關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

(一)癥狀標(biāo)準(zhǔn)

在并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落等情況下，至少應(yīng)符合以下癥狀中的兩項(xiàng)(單純型精神分裂癥另有規(guī)定)。

(1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。

(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏。

(3)思維被插入、思維被播散、思維中斷、思維被剝奪或強(qiáng)制性思維。

(4)思維邏輯倒錯(cuò)、病理象征性思維或詞語新作。

(5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺，妄想心境)或其他荒謬的妄想等。

(6)被動(dòng)、被控制，或被洞悉體念。

(7)情感倒錯(cuò)或情感淡漠。

(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。

(9)明顯的意志減退或缺乏。

(二)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。

(三)病程標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)一個(gè)月(單純型另有規(guī)定)。

(2)若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。

(四)排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥患者，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

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CCMD-III對(duì)精神分裂癥單純型的的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）以思維貧乏、情感淡漠或意志減退等陰性癥狀為主，無明顯的陽性癥狀。

（2）社會(huì)功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退。

（3）起病隱匿，緩慢發(fā)病，病程至少2年，常在青少年起病。

五、治療

在精神分裂癥的治療中，以抗精神病藥物治療為關(guān)鍵性治療。急性期以藥物治療為主，支持性心理治療、行為治療及家庭治療也具有重要意義，一般是在患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)與藥物治療相結(jié)合進(jìn)行。病情緩解期或慢性階段，除適量藥物治療外，環(huán)境、心理治療和社會(huì)支持十分必要，特別是對(duì)患者的社會(huì)康復(fù)，預(yù)防其衰退，以及提高其適應(yīng)社會(huì)的能力起著重要作用。

(一)藥物治療

經(jīng)典的抗精神病藥又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過阻斷D₂受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價(jià)與高效價(jià)兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，錐體外系副作用小，對(duì)心血管和肝功能影響較大，治療劑量較大;后者以氟哌定醇為代表，抗幻覺妄想作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，對(duì)肝臟及心血管毒性小，但錐體外系副作用大。

1.常用藥物

(1)氯丙嗪:治療本病最常用的藥物，適用于有精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺妄想狀態(tài)的各種急性精神分裂癥患者。成人常用量300～400mg/d，老年人用藥酌減。本藥對(duì)有興奮躁動(dòng)、幻覺妄想等陽性癥狀療效較好。

(2)奮乃靜:用于年老、軀體情況較差的患者。適應(yīng)證基本上同氯丙嗪。成人治療劑量門診以每日20～40mg為宜，住院患者可每日40～60mg，分2次服用，鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪輕，少見體位性低血壓。

(3)三氟拉嗪:有抗幻覺妄想作用外，對(duì)行為退縮、情感淡漠等有一定療效。無鎮(zhèn)靜作用而有興奮、激活作用。成人治療劑量每日為20～40mg，分2次服用。

(4)氟奮乃靜:適應(yīng)證大致同三氟拉嗪，治療劑量為每日10～30mg。長(zhǎng)效制劑氟奮乃靜癸酸酯(FD)適用于鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的維持治療，或有明顯的精神癥狀而拒服藥、對(duì)治療不甚合作的患者。成人治療劑量為25～50mg，每2周肌注1次;維持劑量為25mg，每3～6周注射1次。

(5)氟哌啶醇:除有迅速控制急性興奮癥狀的特點(diǎn)外，對(duì)慢性癥狀亦有一定療效。長(zhǎng)效制劑氟哌啶醇癸酸酯(HD)一般成人劑量為每2周肌注50mg(或每4周肌注100mg)。治療適應(yīng)證與療程同F(xiàn)D。

(6)氯氮平:此藥有比氯丙嗪更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，能迅速控制急性興奮和幻覺妄想，且對(duì)慢性癥狀亦有一定療效。成人治療劑量每日300～400mg，分2～3次服用。該藥能降低血液白細(xì)胞與粒細(xì)胞，故治療過程中要定期復(fù)查周圍白細(xì)胞與分類，一旦發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降，應(yīng)及時(shí)停藥。

2.藥物治療原則

急性期，以系統(tǒng)的藥物治療為主，一般療程為2～3個(gè)月;慢性期采用藥物維持治療。維持的藥物劑量，應(yīng)是最低的有效劑量，可以為治療量的1/2～1/5，或根據(jù)患者的癥狀而調(diào)整。維持治療的時(shí)間，一般認(rèn)為第一次發(fā)病，用藥維持治療2年;如第二次發(fā)病，維持治療時(shí)間不少于3年;如第三次發(fā)病，則不輕易停藥，應(yīng)長(zhǎng)期維持藥物治療。原則上盡可能使用一種抗精神病藥物。有時(shí)可將低效價(jià)藥物與高效價(jià)藥物合并使用，但應(yīng)以一種為主。當(dāng)有抑郁癥狀時(shí)，可合并使用抗抑郁藥物。出現(xiàn)錐體外系副作用時(shí)，應(yīng)合并使用抗錐體外系副作用的藥物。

長(zhǎng)期使用抗精神病藥物，易出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。目前尚缺乏有效的治療方法，應(yīng)盡量預(yù)防其發(fā)生。①應(yīng)盡可能用最小劑量，保持最佳效應(yīng);②避免用超大劑量;③可采用“藥物假期”，即周末停藥;④盡可能少用擬膽堿能藥物;⑤早期識(shí)別遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

(二)心理治療和社會(huì)康復(fù)

在治療過程中要了解與發(fā)病有關(guān)的應(yīng)激因素，及時(shí)給予支持性心理治療，同時(shí)開展家庭心理教育，減少環(huán)境中的不良刺激，以提高患者適應(yīng)社會(huì)的能力。

(三)其他治療

電抽搐(休克)治療主要用以控制木僵、興奮躁動(dòng)、有自殺傾向的患者，見效較快。近年來，無抽搐電休克治療得到了廣泛應(yīng)用，副作用明顯減少。