第七節(jié)　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后使動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。與冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，以腦力勞動(dòng)者為多。死亡率約占心臟病死亡人數(shù)的50%70%。本病可分為5種類型，即:①無癥狀型冠心病;②心絞痛型冠心病;③心肌梗死型冠心病;④缺血性心肌病型冠心病;⑤猝死型冠心病。

心絞痛病人的護(hù)理

(一)概要

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。本病多見于40歲以上男性。治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血、減輕心肌的耗氧、治療動(dòng)脈粥樣硬化。如:①發(fā)作時(shí)治療:立即停止活動(dòng)、就地休息，應(yīng)用作用較快、能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍血管的硝酸酯制劑(如舌下含化硝酸甘油片);②緩解期治療:控制危險(xiǎn)因素，避免誘因，應(yīng)用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑;③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA);④運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。心絞痛病人大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，以不穩(wěn)定性心絞痛更易發(fā)生。伴有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差。

(二)護(hù)理評(píng)估

1.健康史

病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈狹窄和(或)部分分支閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量減少，對心肌供血處于相對固定狀態(tài)。當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)擴(kuò)張以滿足心肌需血量;或是各種原因引起冠狀動(dòng)脈痙攣，不能滿足心肌需血量。心肌在缺血、缺氧的情況下產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛。常見誘因有勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等。

2.身心狀況

典型心絞痛的特征:①部位:多位于胸骨體中上段后方，可波及心前區(qū)，范圍有手掌大小，常放射至左肩、左臂或頸、咽、下頜部;②性質(zhì):為壓迫感、緊縮感、無銳痛或刺痛，病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)，出現(xiàn)強(qiáng)迫停立位或身體下蹲;③誘因:主要有體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、吸煙等;④持續(xù)時(shí)間:一般持續(xù)35分鐘內(nèi)緩解，通常不超過15分鐘，1日內(nèi)發(fā)作多次，亦可數(shù)日、數(shù)周發(fā)作1次，兩次發(fā)作之間可無任何癥狀;⑤緩解方式:休息或舌下含服硝酸甘油。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)心電圖檢查:為診斷心絞痛最常用的方法。靜息時(shí)心電圖多為正常，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖示ST段呈水平型壓低，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

(2)放射性核素掃描:對心肌缺血診斷有價(jià)值。

(3)冠狀動(dòng)脈造影:有確診價(jià)值。

4.臨床分型

(1)勞累性心絞痛:指疼痛發(fā)作與勞累或情緒激動(dòng)等有明顯關(guān)系，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速緩解。包括:①穩(wěn)定型心絞痛:勞累性心絞痛發(fā)作在13個(gè)月內(nèi)無明顯變化，臨床上最常見類型;②初發(fā)型心絞痛:初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月或穩(wěn)定型心絞痛已長期未發(fā)作而再次發(fā)生時(shí)間在1個(gè)月內(nèi);③惡化型心絞痛:原為穩(wěn)定型心絞痛病人，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻繁，程度加劇，持續(xù)時(shí)間延長，含服硝酸甘油不易緩解。

(2)自發(fā)性心絞痛:指疼痛與勞累或情緒激動(dòng)等無明顯關(guān)系，程度較重，歷時(shí)較長，硝酸甘油療效不佳。包括:①臥位型心絞痛;②變異型心絞痛;③梗死后心絞痛;④急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)。

(3)混合性心絞痛:具有勞累性和自發(fā)性兩類心絞痛的特點(diǎn)。

(三)護(hù)理診斷及合作性問題

1.疼痛　與心肌缺血缺氧有關(guān)。

2.呼吸困難　與心肌收縮力減弱、肺淤血、氣體交換障礙有關(guān)。

3.活動(dòng)無耐力　與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

4.焦慮　與突然發(fā)生的劇烈胸痛，并害怕再次發(fā)作有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　急性心肌梗死。

(四)護(hù)理措施

1.發(fā)作時(shí)的護(hù)理

發(fā)作時(shí)囑病人立即停止活動(dòng)，安靜坐下或半臥休息。立即舌下含化或輕輕嚼碎后含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，吸氧，同時(shí)連接心電圖機(jī)描記心電圖，通知醫(yī)生。制定活動(dòng)原則，最大活動(dòng)量以不出現(xiàn)心絞痛癥狀為度。

2.病情觀察

心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、脈搏、體溫和心電圖的變化。

3.用藥護(hù)理

發(fā)作時(shí)應(yīng)使用快作用的硝酸酯類藥物硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，使迅速為唾液溶解而吸收，1～2分鐘起作用，約半小時(shí)后作用消失;或硝酸異山梨酯(消心痛)5～10mg，舌下含化，約2～5分鐘見效，藥效維持2～3小時(shí)。硝酸甘油易出現(xiàn)頭昏、頭痛、面紅、心悸等藥物不良反應(yīng)，含服藥時(shí)宜平臥，以防低血壓。

(五)健康教育

①向病人講解心絞痛的疾病知識(shí):說明情緒對疾病的影響，保持穩(wěn)定心態(tài)極為重要。當(dāng)情感壓抑時(shí)應(yīng)自我疏泄或向親人傾訴;各種活動(dòng)以不感疲勞、胸部無不適為限度;避免寒冷刺激，注意保暖;保證足夠睡眠;②應(yīng)少量多餐，避免暴飲暴食，限制高脂食物，肥胖病人應(yīng)控制熱量，多食粗纖維食物以保持大便通暢，避免飲過量咖啡、濃茶、可樂等飲料以免增加心率;③控制危險(xiǎn)因素:吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。若存在高血壓、高血脂、糖尿病還應(yīng)給予相應(yīng)治療;④學(xué)會(huì)自我護(hù)理:隨身攜帶保存在深色密封玻璃瓶內(nèi)的硝酸甘油類藥物，注意過期更換，以備急用，如服用一般劑量不能緩解或短時(shí)間又發(fā)作，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

心肌梗死病人的護(hù)理

(一)概要

心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起部分心肌缺血壞死。治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥。預(yù)后與心肌梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)建立的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。

(二)護(hù)理評(píng)估

1.健康史

在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，一旦心肌需血量猛增或冠狀動(dòng)脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

2.身心狀況

(1)先兆癥狀:發(fā)病前數(shù)日心絞痛癥狀加重。

(2)癥狀:①疼痛:最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)生于清晨，多無明顯誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解;②心力衰竭:主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫;③低血壓與休克;④心律失常:極常見，多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見、最危險(xiǎn)。各種心律失常中以室性心律失常，尤其是室性期前收縮最常見;⑤全身癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛，梗死后12天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38℃左右，持續(xù)約1周左右。

(3)體征:面色蒼白、肢端發(fā)涼、皮膚有冷汗，血壓常下降，心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音減低，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺底可聞及少許濕性啰音。

(4)并發(fā)癥:乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征、肩手綜合征。

(5)心理狀況:因劇烈胸痛、呼吸困難而產(chǎn)生瀕死感、恐懼感。因活動(dòng)耐力、自理能力下降，加上入住監(jiān)護(hù)病房，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行一系列檢查和治療，因而產(chǎn)生和加重焦慮、悲哀情緒。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)心電圖:①有特征性改變:寬而深的Q波，ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上抬高，T波倒置;②急性者有動(dòng)態(tài)演變:起病數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高呈弓背向上;12天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，T波倒置;數(shù)日至2周左右ST段逐漸回到基線，T波為平坦或倒置;③定位:V₁、V₂反映前間壁;V₃、V₄反映前壁;Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁;V₁V₅反映廣泛前壁。

(2)血清酶:肌酸磷酸激酶(CPK)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)均升高。

(3)其他血液檢查:血白細(xì)胞增高，肌紅蛋白升高，血沉增快。

(三)護(hù)理診斷及合作性問題

1.疼痛:心前區(qū)疼痛　與心肌血供急劇減少或中斷發(fā)生缺血性壞死有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力　與心輸出量減少引起全身氧供不足及臥床時(shí)間過久有關(guān)。

3.恐懼　與劇烈胸痛產(chǎn)生瀕死感使病人懷疑自己生存的危機(jī)，及監(jiān)護(hù)室環(huán)境、創(chuàng)傷性搶救有關(guān)。

4.便秘　與不適應(yīng)臥床排便、進(jìn)食少等有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤等。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

①安置病人于心電監(jiān)護(hù)病房(CCU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7～天，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救;②吸氧，氧氣流量為24L/min;③休息與活動(dòng):第1～3天絕對臥床休息，第4～6天臥床休息，可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，無合并癥者可坐起。第2周坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。第3周在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。第4周若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院;④飲食不宜過飽，少量多餐。第1周流質(zhì)飲食，第2周半流質(zhì)，第3周軟飯，1個(gè)月后恢復(fù)低熱量、低脂普通飲食;⑤協(xié)助和指導(dǎo)病人排便:進(jìn)食纖維素、蜂蜜、香蕉等食物，腹部按摩，教會(huì)病人床上使用便盆的方法，協(xié)助病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣，服緩瀉劑。

2.病情觀察

密切觀察病人的生命體征、心律、心率及心電監(jiān)護(hù)的心電圖改變，還應(yīng)密切觀察有無合并癥的發(fā)生。心律失常在心肌梗死時(shí)極為多見，多發(fā)生在1周內(nèi)。若出現(xiàn)頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、RonT室性期前收縮或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、第三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予救治。

3.用藥護(hù)理

迅速建立兩條靜脈通路，保持輸液通暢。

(1)解除疼痛:哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5～10mg皮下注射。給藥前后應(yīng)監(jiān)測呼吸、脈搏和血壓的變化，注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生。

(2)心肌再灌注:在起病6小時(shí)內(nèi)使用，可使閉塞冠狀動(dòng)脈再通。心肌再灌注，瀕臨壞死心肌可能得到存活或壞死范圍縮小及預(yù)后改善，是一種積極治療措施。①溶解血栓療法:使用尿激酶、鏈激酶藥物，溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型、配血備用;②經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。

(3)防治心源性休克:補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，血管擴(kuò)張劑。

(4)控制泵功能衰竭:洋地黃制劑可能致室性心律失常，24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用。右心梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。

(5)糾正心律失常:快速性室性心律失常首選利多卡因，必要時(shí)行電擊除顫。緩慢心律失常給予阿托品、異丙腎上腺素，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

4.心理護(hù)理

安慰病人，消除其緊張情緒，改善病人的心理狀態(tài)。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。加強(qiáng)護(hù)患溝通，傾聽病人訴說，語言要注意科學(xué)性、正確性，以取得病人的信任，使其積極配合治療和護(hù)理。

(五)健康教育

①攝取低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重，戒煙酒、避免飽餐、防止便秘;②克服焦慮情緒，保持樂觀、平和的心態(tài);③提倡小量、重復(fù)、多次運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量;④堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用藥物;⑤教會(huì)病人及家屬識(shí)別病情變化和緊急自救措施，有危急征兆時(shí)立即由家人護(hù)送就診。