第二節(jié)　病毒性肝炎

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細胞變性、壞死為主要病變的傳染病。

一、病因及發(fā)病機制

病毒性肝炎的病因及發(fā)病機制如表8-1所示。

表8-1　各型肝炎病毒的特點及其傳播途徑

二、基本病理變化

各型肝炎病毒引起的病毒性肝炎基本病理變化相同，主要以肝細胞變性壞死為主，屬于變質(zhì)性炎癥。

(一)肝細胞變性、壞死——最常見的病變

1．肝細胞變性　包括:①細胞水腫:胞質(zhì)疏松化和氣球樣變性。肝細胞損傷后，胞質(zhì)中水分增多，引起肝細胞體積增大，胞質(zhì)疏松，呈網(wǎng)狀、半透明稱為胞質(zhì)疏松化。水分進一步增多，細胞高度腫脹呈球形，胞質(zhì)幾乎透明稱氣球樣變。②嗜酸性變:往往累及單個及多個肝細胞。病變肝細胞胞質(zhì)中水分脫失引起肝細胞體積縮小，胞質(zhì)濃縮，嗜酸性增強稱嗜酸性變。

2．肝細胞壞死　包括:①嗜酸性壞死:由嗜酸性變進一步發(fā)展而來。胞質(zhì)更加濃縮，細胞核濃縮、消失，最終形成均勻紅染的圓形小體稱為嗜酸性小體，為單個細胞的凝固性壞死。②溶解壞死:由高度氣球樣變發(fā)展而來。

根據(jù)不同類型肝炎的壞死范圍不同，分為以下幾種。

(1)點狀壞死:指單個或數(shù)個肝細胞的壞死。

(2)碎片狀壞死:肝小葉周邊界板的肝細胞灶狀壞死和界板崩解。

(3)橋接壞死:小葉中央靜脈和匯管區(qū)之間和兩個中央靜脈之間出現(xiàn)相互連接的肝細胞壞死帶。

(4)大片壞死:肝小葉較大范圍的肝細胞壞死。

(二)炎細胞浸潤

匯管區(qū)和肝小葉內(nèi)有不同程度的單核細胞和淋巴細胞浸潤。

(三)肝細胞再生

肝細胞的再生能力較強，壞死的肝細胞由周圍的肝細胞再生，再生肝細胞體積較大，核大、深染，可有雙核。再生的肝細胞沿殘存的網(wǎng)狀支架排列。如肝細胞壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架塌陷，則再生的肝細胞呈結(jié)節(jié)狀再生。

(四)間質(zhì)反應(yīng)性增生

主要有庫普弗(Kupffer)細胞、間葉細胞、成纖維細胞增生。大量纖維組織伸入肝小葉內(nèi)形成纖維間隔，分割肝小葉，可引起肝硬化。

三、臨床病理分類

病毒性肝炎的臨床分類如下所示。

(一)急性普通型肝炎

臨床上最常見。一般分為黃疸型和無黃疸型。我國主要以無黃疸型肝炎多見，主要是乙型肝炎。

病理變化以肝細胞變性為主。表現(xiàn)為胞質(zhì)疏松化和氣球樣變化。肝細胞輕微點狀壞死。伴有輕度炎細胞浸潤以及間質(zhì)反應(yīng)性增生和肝細胞再生。

黃疸型肝炎壞死相對較重，毛細膽管內(nèi)常有淤疸和膽栓形成。

(二)慢性普通型肝炎

如肝炎病程持續(xù)半年以上多為慢性肝炎。本型肝炎絕大多數(shù)屬乙型肝炎。根據(jù)病變程度、臨床表現(xiàn)及免疫狀態(tài)等不同可分為以下幾種。

1．輕度慢性肝炎　肝細胞變性壞死較急性普通型肝炎為輕，點狀壞死。匯管區(qū)慢性炎細胞浸潤明顯，有少量纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

2．中度慢性肝炎　肝細胞變性、壞死較明顯，中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死。小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)清楚。

3．重度慢性肝炎　肝炎病變較重，癥狀明顯，肝功能持續(xù)異常。鏡下:肝細胞變性壞死比急性普通型肝炎廣泛而嚴(yán)重，以碎片狀壞死和橋接壞死為主要病變特征。因壞死區(qū)肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷，肝細胞再生呈結(jié)節(jié)狀，小葉及周邊纖維組織增生并伸入分割正常肝小葉結(jié)構(gòu)。結(jié)局:積極治療，有停止進展和治愈的可能。如病情反復(fù)進展，可逐漸過渡到肝硬化。

(三)急性重型肝炎

急性重型肝炎少見，起病急，病程短。一般在10d左右，病情嚴(yán)重，死亡率高。

1．鏡下　以肝細胞大片壞死為主要病變。僅小葉周邊部殘留少許變性的肝細胞，網(wǎng)狀支架塌陷，殘留的肝細胞無明顯再生現(xiàn)象。小葉壞死區(qū)和匯管區(qū)有大量淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。

2．肉眼觀察　肝體積明顯縮小，質(zhì)量減輕至600～800g(正常成人1300～1500g)，質(zhì)地柔軟，被膜皺縮，切面呈黃色或紅褐色，故稱急性黃色肝萎縮。

臨床上可有重度黃疸、皮膚黏膜出血及明顯肝功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

3．結(jié)局　大多在短期內(nèi)死亡。原因為肝衰竭、消化道大出血、腎衰竭、DIC。

(四)亞急性重型肝炎

多數(shù)由急性重型肝炎遷延而來。少數(shù)病例由急性普通型肝炎惡化進展而來。病程數(shù)周至數(shù)月。

1．鏡下　以肝細胞較大范圍的壞死和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生為特點。因壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷并膠原化，殘存的肝細胞再生呈結(jié)節(jié)狀。纖維組織明顯增生。炎細胞主要以淋巴細胞和單核細胞浸潤為主。小葉周邊部小膽管增生，有淤疸和膽栓形成。

2．肉眼觀　肝體積縮小，重量減輕，包膜皺縮呈黃綠色。病程較長者，肝表面和切面有大小不一的結(jié)節(jié)，故稱為亞急性黃色肝萎縮。

3．結(jié)局　治療及時，可使病變停止，并有治愈可能，多數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮蟾斡不?/p>

四、病理臨床聯(lián)系

1．肝腫大、肝區(qū)疼痛　由于肝細胞彌漫性變性腫大，使肝臟體積增大、包膜緊張，引起肝區(qū)疼痛。

2．血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高　因肝細胞變性壞死，使得肝細胞內(nèi)的酶釋放入血液。

3．黃疸　為肝細胞性黃疸。

4．出血　由于肝細胞變性壞死，引起凝血因子合成障礙而致出血。

5．肝性腦病　是肝功能不全的嚴(yán)重后果，出現(xiàn)在肝硬化晚期，也是肝硬化患者常見死因之一。

學(xué)習(xí)與應(yīng)用

乙肝防治10項要點

(1)乙肝可以通過接種乙肝疫苗和其他措施預(yù)防。

(2)乙肝通過血液、母嬰和性接觸3種途徑傳播，日常生活和工作接觸不會傳播乙肝病毒。

(3)新生兒出生后，及時并全程接種3針乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的關(guān)鍵。

(4)新生兒乙肝疫苗已實行免費接種。

(5)推廣新生兒以外重點高危人群接種乙肝疫苗。

(6)避免不必要的注射、輸血和使用血液制品。

(7)乙肝病毒攜帶者在生活、工作、學(xué)習(xí)和社會活動中不對周圍人群及環(huán)境構(gòu)成威脅。

(8)乙肝病毒攜帶者應(yīng)定期接受醫(yī)學(xué)觀察和隨訪，乙肝患者要規(guī)范治療、定期檢查。

(9)目前，乙肝病毒感染尚無理想的特異性治療藥物。醫(yī)學(xué)科技尚未攻克有些媒體廣告宣傳的“轉(zhuǎn)陰”、“根治”等難題。

(10)預(yù)防乙肝是全社會的責(zé)任。