第二節(jié)　心身疾病與護(hù)理

情景描述

李某，男，50歲，職業(yè)經(jīng)理。病前性格:急躁，易激動(dòng)。近期因工作壓力大，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛。經(jīng)醫(yī)院檢查，診斷為冠心病。給予藥物治療半年，癥狀無明顯改善，并出現(xiàn)睡眠差、情緒不穩(wěn)定、易煩躁、心神不定等癥狀。在心理咨詢科就診時(shí)發(fā)現(xiàn)病人癥狀發(fā)作、焦慮與工作環(huán)境密切相關(guān)，給予抗焦慮藥物，采用認(rèn)知療法和行為治療，同時(shí)建議調(diào)換工作環(huán)境，維持軀體治療。3～4周后軀體癥狀逐漸減輕，情緒好轉(zhuǎn)。

想一想

為什么該病人單用藥物治療效果不理想?該病人病前性格對(duì)所患疾病有何作用?心理社會(huì)因素在該患者疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起什么作用?

相關(guān)理論

(一)心身疾病

心身疾病又稱心理生理疾患，指心理社會(huì)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能障礙。心身疾病應(yīng)符合以下條件:①具有由心理因素引起的軀體癥狀;②該軀體癥狀或者有明確的器質(zhì)性病理改變，或者有已知的病理生理學(xué)變化為基礎(chǔ);③不是神經(jīng)癥或精神病。心理因素通過神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)廣泛地影響人體的各個(gè)器官和系統(tǒng)，因此，心身疾病可見于臨床各科。

1.常見心身疾病與臨床有關(guān)的心身問題涵蓋的范圍很廣，可以涉及:①消化系統(tǒng)，如胃、十二指腸潰瘍，神經(jīng)性厭食癥、心因性多食或異食癥、過敏性結(jié)腸炎、胃腸功能紊亂等;②呼吸系統(tǒng)，如支氣管哮喘、過度換氣綜合征和神經(jīng)性咳嗽等;③循環(huán)系統(tǒng)，如原發(fā)性高血壓、冠心病、原發(fā)性低血壓綜合征和某些心率失常等;④神經(jīng)系統(tǒng)，如肌肉緊張性頭痛和偏頭痛、自主神經(jīng)功能紊亂、腦血管疾病等;⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖癥和心因性多飲癥等;⑥泌尿生殖系統(tǒng)，如神經(jīng)性多尿癥、陽痿等;⑦皮膚科，如神經(jīng)性皮炎、慢性蕁麻疹斑禿等皮膚病;⑧婦產(chǎn)科，如功能性子宮出血、心因性不孕癥、更年期綜合征等;⑨其他，如癌癥、原發(fā)性青光眼、咽部異物感、口腔黏膜潰瘍、心因性齒痛口吃、暈動(dòng)癥等。

2.心身疾病發(fā)病機(jī)制心身疾病是多因素致病，心理因素只是病因?qū)W中的一個(gè)因素，而不是唯一的致病因素。由于應(yīng)激過度、超出人的應(yīng)對(duì)能力，應(yīng)對(duì)失敗而產(chǎn)生相應(yīng)的心理反應(yīng)，這些生理心理反應(yīng)持續(xù)下去，最終會(huì)以神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)為中介，使軀體器官產(chǎn)生病理生理改變，發(fā)生心身疾病。如冠心病的發(fā)病機(jī)制:①目前認(rèn)為生活事件導(dǎo)致情緒障礙，進(jìn)而通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦自主神經(jīng)中樞和垂體腎上腺素系統(tǒng)，造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂和血液成分比例失調(diào)，血漿中兒茶酚胺、多巴胺、β-內(nèi)啡肽的升高，心率加快，舒張壓上升，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷。應(yīng)激狀態(tài)下的冠心病患者、A型行為模式和高焦慮性格者不僅對(duì)社會(huì)心理刺激敏感，而且具有某些生理生化的特定基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為兒茶酚胺的升高、心動(dòng)過速和心電圖S T－T變化，甚至誘發(fā)頻發(fā)或多源性異位心率。②A型行為模式者的交感張力過高，在從事競(jìng)爭(zhēng)與煩惱的任務(wù)時(shí)，體內(nèi)去甲腎上腺素含量明顯增加。A型行為模式者對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)過度，造成長(zhǎng)時(shí)間過量的腎上腺素分泌，心肌耗氧量增加，影響凝血機(jī)制，加速血栓形成或促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，可發(fā)生心絞痛、心肌梗死、心律失常，甚至猝死。因此，在冠心病的發(fā)生與發(fā)展中，A型行為起著扳機(jī)作用。③吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、過食等因素已被公認(rèn)同冠心病有密切關(guān)系。脂肪決定了血液中的膽固醇水平，后者是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，在心身疾病的發(fā)病中社會(huì)因素、心理因素和生理因素交織在一起，共同影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使機(jī)體的防御機(jī)制削弱，從而影響機(jī)體健康和產(chǎn)生疾病。

3.心身疾病的治療原則對(duì)心身疾病實(shí)施心理治療主要圍繞消除心理社會(huì)刺激因素、矯正不良行為和消除生物學(xué)癥狀。主要原則是心身同治:①對(duì)于急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)以對(duì)癥治療為主，輔以心理治療;②對(duì)于以心理癥狀為主，或雖以軀體癥狀為主但已呈慢性病程表現(xiàn)的心身疾病，則可在實(shí)施常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排好心理治療。

4.心身疾病預(yù)防心身疾病是心理社會(huì)因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因此心身疾病的預(yù)防也應(yīng)同時(shí)兼顧心身兩方面。心理社會(huì)因素多需較長(zhǎng)時(shí)間作用才會(huì)致病，其心身疾病的心理學(xué)預(yù)防應(yīng)及早做起。其預(yù)防工作包括:①對(duì)那些心理素質(zhì)上有明顯弱點(diǎn)的人，如易暴怒、抑郁、孤僻及多疑傾向者，應(yīng)及早通過心理指導(dǎo)健全人格。②對(duì)于那些有明顯行為問題的人，如吸煙、酗酒、多食、缺少運(yùn)動(dòng)及A型行為等，用心理行為技術(shù)予以指導(dǎo)矯正。③對(duì)那些工作和環(huán)境里存在明顯應(yīng)激原的人，要及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，減少或消除心理刺激。④對(duì)出現(xiàn)情緒危機(jī)的正常人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。⑤對(duì)某些具有心身疾病遺傳傾向的人或已經(jīng)有心身疾病先兆征象，如血壓偏高的人，則更應(yīng)注意加強(qiáng)心理預(yù)防工作。

(二)心身疾病護(hù)理

1.心理護(hù)理可采用支持安慰、行為技術(shù)、暗示療法、衛(wèi)生宣教等方法，努力幫助病人消除致病的心理社會(huì)因素，如移除應(yīng)激的來源，增強(qiáng)病人的應(yīng)對(duì)能力等。

2.改變環(huán)境通過改變環(huán)境而改變患者的心態(tài)。對(duì)消化性潰瘍、支氣管哮喘和潰瘍性結(jié)腸炎心身疾病的患者可采取住院治療的方式，既可使其得到休息規(guī)律地進(jìn)食和睡眠，又暫時(shí)擺脫了引起或加重其疾病的生活和工作應(yīng)激原，還起到安慰劑效應(yīng)(由“將會(huì)從醫(yī)療中獲益”的期望引起)。對(duì)不能住院的患者也應(yīng)盡可能地幫助其改變生活和工作環(huán)境，如消除緊張的家庭關(guān)系，改變患者的生活風(fēng)格，動(dòng)員社會(huì)支持和改變工作的過高要求等，減少或消除應(yīng)激原。

3.行為治療的運(yùn)用利用自我調(diào)整技術(shù)和生物反饋技術(shù)等方法，對(duì)于減輕病情、預(yù)防復(fù)發(fā)都有肯定的效果，特別適用于原發(fā)性高血壓、某些類型的心律失常、偏頭痛和緊張性頭痛，如放松術(shù)、瑜伽、靜默、自我催眠和氣功等。

4.藥物治療過程中的心理護(hù)理抗焦慮劑和抗抑郁劑等精神藥物可以控制過度的心理生理反應(yīng)、緩和心理應(yīng)激和改善心境。在應(yīng)用此類藥物時(shí)要向病人解釋用藥的目的、療效、不良反應(yīng)，鼓勵(lì)病人克服藥物不良反應(yīng)帶來的不適，防止病人摔跌，為病人創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

歸納與小結(jié)

1.心身疾病是指心理社會(huì)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能障礙。

2.心身疾病是多因致病，心理因素只是病因?qū)W中的一個(gè)因素，而不是唯一的致病因素。

3.心身疾病的發(fā)病機(jī)制中4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是:心理因素→生理反應(yīng)→脆弱的器官→心身疾病。

4.與臨床有關(guān)的心身問題涵蓋的范圍很廣，可以涉及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚科、婦產(chǎn)科、兒科、癌癥、耳鼻咽喉、口腔等。

5.心身疾病的診斷應(yīng)符合以下條件:①具有由心理因素引起的軀體癥狀;②該軀體癥狀或者有明確的器質(zhì)性病理改變，或者有已知的病理生理學(xué)變化為基礎(chǔ);③不是神經(jīng)癥或精神病。

6.心身疾病的治療和預(yù)防應(yīng)同時(shí)兼顧心身兩方面。

知識(shí)拓展

臨床常見的心身疾病

一、原發(fā)性高血壓

1.概念及誘發(fā)因素原發(fā)性高血壓是以慢性血壓升高為特征的臨床綜合征，又稱為高血壓病。原發(fā)性高血壓占高血壓病人總?cè)藬?shù)的90%左右，全世界成人中約有10%的人患有此癥。一般工業(yè)化國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村;男性高于女性;腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者;有隨著年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)。引起高血壓的因素很多:①生物因素，如遺傳、肥胖等。②性格因素，如具有急躁、易怒、孤僻、刻板、主觀、愛生悶氣等。③心理社會(huì)因素，如長(zhǎng)期從事緊張度較高的工作、緊張的競(jìng)爭(zhēng)等。④環(huán)境的因素，如嚴(yán)重的心理應(yīng)激和大量攝入鈉鹽、高脂飲食等。

2.心理干預(yù)原發(fā)性高血壓的心理干預(yù):①心理支持:讓病人了解該病的相關(guān)因素，理解治療方案，最大限度地疏泄自己。②放松療法:是目前配合治療高血壓病常用的一種行為療法。③生物反饋法:利用生物反饋學(xué)習(xí)原理使個(gè)體更容易學(xué)會(huì)放松反應(yīng):肌電生物反饋是目前我國(guó)用于治療高血壓的生物反饋方法。④糾正不健康習(xí)慣和生活方式:對(duì)高鹽飲食、少動(dòng)和高熱量食物、肥胖、酗酒等進(jìn)行行為矯治。⑤其他:如音樂療法、環(huán)境療法、運(yùn)動(dòng)療法等均對(duì)高血壓病的治療有一定療效。⑥預(yù)防措施:矯正不健康行為，注意調(diào)節(jié)情緒，減少工作和生活應(yīng)激，培養(yǎng)健全人格等。值得一提的是高血壓病的預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，在社區(qū)護(hù)理中完成，則可降低高血壓病的發(fā)生率。

二、消化性潰瘍

1.概念及誘發(fā)因素消化性潰瘍主要是指發(fā)生于胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，是一種多發(fā)病和常見病。目前認(rèn)為胃酸和胃蛋白酶等攻擊性因素的襲擊作用與十二指腸、胃黏膜屏障防御之間的平衡失調(diào)是潰瘍發(fā)病的直接原因;心理、社會(huì)因素可造成或加劇這種平衡失調(diào)，是導(dǎo)致消化性潰瘍的重要因素之一。也為一多因性疾病:①遺傳因素:該病具有遺傳易感傾向。②心理社會(huì)因素:長(zhǎng)期的內(nèi)心沖突、社會(huì)應(yīng)激的激活等。③性格特征:對(duì)具有工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有較強(qiáng)的進(jìn)取心，有強(qiáng)烈的依賴愿望，易怨恨不滿，常常壓抑憤怒，孤獨(dú)、自負(fù)與焦慮、易抑郁等。④不良習(xí)慣，如飲食不規(guī)律、飲酒、吸煙等。

2.心理干預(yù)用支持性心理護(hù)理消除病人的緊張情緒，減少心理應(yīng)激，針對(duì)具體病人采用松弛訓(xùn)練等減輕情緒反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。應(yīng)用行為療法矯正不良習(xí)慣。對(duì)于有明顯心理應(yīng)激史、情緒反應(yīng)強(qiáng)烈和抑郁傾向的病人可以配合使用抗抑郁藥。

三、糖尿病

1.概念及誘發(fā)因素糖尿病是胰島素分泌絕對(duì)量或相對(duì)量不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂。臨床以高血糖為主要特征，久病可以引起多個(gè)系統(tǒng)損害。病因未明，除了一些遺傳、生物學(xué)的因素外，不良心理因素可以促發(fā)和加劇糖尿病。大多數(shù)糖尿病病人具有被動(dòng)性、依賴性、不成熟、性適應(yīng)不良、缺乏安全感、優(yōu)柔寡斷和受虐狂的某些特征。

2.心理干預(yù)糖尿病病人的心理護(hù)理要點(diǎn)是改善病人的情緒，幫助病人合理安排生活和遵從醫(yī)囑。心理干預(yù)的方法:①心理支持:耐心聽病人的訴說，鼓勵(lì)病人疏泄積壓在內(nèi)心的緊張、憂慮、悲傷等，適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)病人應(yīng)用自我防御機(jī)制。②認(rèn)知療法:重點(diǎn)在于消除病人的不適當(dāng)預(yù)測(cè)、誤解和錯(cuò)誤信念，增強(qiáng)對(duì)疾病的自我控制感和治療疾病的信心。③行為治療:通過行為治療幫助病人飲食控制計(jì)劃和遵從藥物治療，包括行為協(xié)議、自我監(jiān)測(cè)、示范法、行為塑造法、刺激控制法等。

四、氣管哮喘

1.概念及誘發(fā)因素支氣管哮喘是一種以大量嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和伴有氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。該病的主要異常是支氣管對(duì)各種刺激物(包括免疫、物理、化學(xué)和心理)具有高度的反應(yīng)性，心理應(yīng)激或情緒因素都可以起加重或誘發(fā)的作用。反過來，支氣管哮喘也會(huì)影響病人的人格、情緒和行為方式。

2.心理干預(yù)哮喘的心理護(hù)理以心理支持為主，對(duì)可以分析出的引起哮喘的條件刺激試圖利用行為技術(shù)矯正，調(diào)整生活方式，盡量與同齡人、同群體的人同步。

復(fù)習(xí)和應(yīng)用

一、填空題

1.適度的心理應(yīng)激是人類_______的必要條件，也是維持_______和_______功能的必要條件。但心理應(yīng)激超過人的適應(yīng)能力就會(huì)_______，可引發(fā)多種疾病，并可加重或激化病情。

2.生理反應(yīng)主要通過_______、_______進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.應(yīng)激反應(yīng)過于激烈、過于持久，便會(huì)耗竭_(dá)______，使機(jī)體磨損_______，下降，出現(xiàn)慢性疲勞，損害人的_______能力。

4.心身疾病的發(fā)病機(jī)制中有4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié):_______、_______、_______、_______。

二、名詞解釋

1.應(yīng)激

2.心身疾病

3.防御機(jī)制

4.適應(yīng)

三、選擇題

1.可引起機(jī)體相應(yīng)的功能障礙和器質(zhì)性病變是由于心理社會(huì)因素的作用(　)

　A.不強(qiáng)　B.過強(qiáng)　C.一般　D.太弱

　E.無關(guān)

2.不同的個(gè)體對(duì)同一應(yīng)激原產(chǎn)生不同的應(yīng)激反應(yīng)是因?yàn)?　)

　A.體質(zhì)不同　　B.認(rèn)知評(píng)價(jià)不同

　C.敏感度不同　D.反應(yīng)強(qiáng)度不同

　E.文化程度不同

3.個(gè)體對(duì)生活事件以及因生活事件而出現(xiàn)的自身不平衡狀態(tài)所采取的認(rèn)知和行為措施屬于(　)

　A.激勵(lì)　B.解脫　C.應(yīng)對(duì)　D.回避

　E.超脫

4.某些疾病其發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與防治都與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，這一組疾病稱為(　)

　A.精神疾病　B.軀體疾病　C.社會(huì)疾病　D.心身疾病

　E.流行疾病

5.以下哪一個(gè)疾病屬于心身疾病(　)

　A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎　　B.小兒多動(dòng)癥

　C.甲狀腺功能減退　D.骨質(zhì)疏松

　E.子宮肌瘤

6.影響個(gè)體認(rèn)知評(píng)價(jià)的因素很多，但必須除外的是(　)

　A.個(gè)體的人格特征　B.個(gè)人的生活經(jīng)歷

　C.對(duì)應(yīng)激原的認(rèn)識(shí)　D.對(duì)應(yīng)激原的敏感度

　E.當(dāng)時(shí)個(gè)體的心身狀態(tài)

7.下列疾病中，哪一個(gè)不屬于心身疾病(　)

　A.十二指腸潰瘍　B.抑郁癥　C.癌癥　D.糖尿病

　E.支氣管哮喘

四、討論分析

張某，女，43歲，經(jīng)理，性格爭(zhēng)強(qiáng)好勝，自我要求嚴(yán)格。其父3個(gè)月前患肺癌住院治療，母親因甲狀腺功能低下在家休養(yǎng)，其夫因急性化膿性膽管炎住院手術(shù)，其子面臨高考。本人因工作重?fù)?dān)在肩，不能脫身，每日除完成大量繁重的工作外，還奔波于兩所醫(yī)院，看望照顧父親和丈夫。回家后還要關(guān)心和照顧兒子的高考復(fù)習(xí)及生活。后張某自己也因突發(fā)性中上腹部疼痛而就診，胃鏡檢查顯示十二指腸潰瘍。

1.張某突發(fā)潰瘍的原因可能是什么?

2.要證實(shí)張某為應(yīng)激性潰瘍應(yīng)具備什么條件?

3.為什么持續(xù)地高度緊張、憂慮會(huì)導(dǎo)致突發(fā)應(yīng)激性消化道潰瘍?

(桂翠華)