第一節(jié)　成人T細(xì)胞白血病伴發(fā)小腸疾病

成人T細(xì)胞白血病（adult T－cell leukemia，ATL）是1976年由日本學(xué)者高月等首先報(bào)道的，它是由嗜人T淋巴細(xì)胞病毒（human T lymphotropic virus type 1，HTLV－1）感染CD4陽性的外周血T細(xì)胞（輔助T細(xì)胞）腫瘤化疾病。臨床上可表現(xiàn)為：①急性型，外周血中出現(xiàn)特征性花瓣細(xì)胞，伴有皮疹及條件致病性感染；②慢性型，細(xì)胞輕度異型性，臨床癥狀穩(wěn)定；③淋巴瘤型；④停滯不前型。與其他白血病和惡性淋巴瘤相比，本病對(duì)全身各個(gè)臟器浸潤性強(qiáng)，尤其是消化道浸潤發(fā)病率高。據(jù)Sato等的48例尸檢報(bào)道，食管受累占20.8％、胃受累占29.2％、腸受累占25％；日本學(xué)者報(bào)道ATL的消化道受累依次是食管12.7％、胃22.4％、小腸24.6％及結(jié)腸17.9％。

ATL的本質(zhì)是T細(xì)胞型的全身性惡性淋巴瘤，消化道病變的形態(tài)也多種多樣。據(jù)報(bào)道伴有消化道浸潤的ATL病例，可表現(xiàn)為顆粒狀黏膜、糜爛、潰瘍，黏膜皺襞紊亂，水腫，疣狀隆起，黏膜下腫物樣隆起等。青崎等將這些病變形態(tài)按照消化道ATL細(xì)胞浸潤方式，分為以下3型：①彌漫浸潤型（表層型），腫瘤細(xì)胞以黏膜肌板為中心沿著淋巴管及血管彌漫性浸潤、增殖；②多發(fā)結(jié)節(jié)型，腫瘤細(xì)胞浸潤淋巴濾泡，并增殖形成腫瘤；③多發(fā)彌漫浸潤型（圖37－1）。

宇都宮等發(fā)現(xiàn)尸檢病例的小腸浸潤方式特點(diǎn)是浸潤淋巴組織周圍細(xì)胞，并形成腫瘤。X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)這些腫瘤頂部伴有凹陷的黏膜下腫物樣小隆起，內(nèi)鏡觀察時(shí)凹陷部分發(fā)紅。這種形態(tài)就是Cornes等提出的多發(fā)淋巴瘤性息肉?。╩ultiple lymphomatous polypo－sis，MLP）類似病變，說明小腸病變主要位于黏膜下層。

另外，ATL初期病變的診斷中，小腸Peyer板及孤立淋巴濾泡的微細(xì)病變很重要。X線檢查也可勾畫出回腸末端以外的Peyer板，并將回腸末端以外小腸黏膜的多發(fā)性或彌漫性淋巴濾泡增生、增殖象作為異常改變，故ATL患者的小腸雙重X線造影檢查在Peyer板內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小龕影及淋巴濾泡腫大的數(shù)毫米大小隆起，就可診斷為ATL初期病變。

圖37－1　ATL腫瘤細(xì)胞的消化管浸潤生長方式與肉眼表現(xiàn)

主要浸潤生長方式；其他浸潤生長方式

一、臨床表現(xiàn)與檢查方法

1.性別與年齡　男女性之比為1∶2.4，平均年齡為61.1歲（26～91歲）。

2.ATL的地理分布　本病好發(fā)于日本、加勒比海各國、中非西海岸。在日本，ATL的55％來自九州地區(qū)，且70％ATL患者出生地均為九州地區(qū)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)　本病為具有T細(xì)胞表面抗原的淋巴系統(tǒng)腫瘤，以抗HTLV－1抗體陽性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)日本淋巴瘤研究小組的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ATL在臨床上可分為急性型、淋巴瘤型、慢性型及停滯不前型，但ATL消化道浸潤僅有急性型和淋巴瘤型。

4.臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查　除臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身倦怠感及體重減輕等外，多以腹痛、腹瀉及腹部脹滿等消化道癥狀來就診。這些癥狀除消化道浸潤外，可有淋巴結(jié)腫大，肝、脾大及腹腔積液等引起。另外，也可有皮膚癥狀、免疫功能不全伴隨肺炎等條件致病性感染并發(fā)的呼吸道癥狀，高血鈣引起的意識(shí)障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞數(shù)增加，尤其是淋巴細(xì)胞增多最為重要，異型淋巴細(xì)胞增多及花瓣樣細(xì)胞出現(xiàn)是ATL的特征性改變。另外，血清Ca^2＋、白蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、血尿素氮（BUN）等異常則需要早期處理，并與預(yù)后密切相關(guān)。

二、影像學(xué)檢查

1.X線檢查　宇都宮等對(duì)25例ATL患者口服法小腸X線造影結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腸襻擴(kuò)張及腸段變形占24％，而出現(xiàn)顆粒狀陰影、黏膜皺襞增厚與紊亂、疣狀隆起及結(jié)節(jié)狀陰影等黏膜異常占44％。青崎等報(bào)道小腸X線檢查發(fā)現(xiàn)，ATL小腸浸潤的8例中有7例呈MLP樣多發(fā)結(jié)節(jié)。筆者診治的病例則是X線檢查可見類圓形隆起和Kerckring皺襞腫大，這些是ATL小腸病變的主要形態(tài)學(xué)改變。

多數(shù)病例為黏膜下腫物樣隆起，中心有不規(guī)則的凹陷。另外，Peyer板內(nèi)部的微小潰瘍及附近微小潰瘍等被認(rèn)為是ATL小腸浸潤的初期表現(xiàn)。也可有散在性大型潰瘍，周邊隆起，且潰瘍邊緣不整。青崎等對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本1例進(jìn)行X線檢查，有相同的X線表現(xiàn)。

2.內(nèi)鏡檢查

（1）上部小腸（十二指腸與空腸）：小腸鏡檢查可見多發(fā)發(fā)紅的扁平隆起，與發(fā)紅一致的不整凹陷，也可見Kerckring皺襞部分扭轉(zhuǎn)樣隆起融合，表面可伴有糜爛。

（2）下部小腸（回腸末端）：可見中心伴有白苔的周邊隆起性潰瘍，或周邊不隆起的銳利潰瘍等多種形態(tài)。也有不少病例可觀察到散在口瘡樣病變。

三、診斷

ATL診斷包括臨床診斷、血液學(xué)診斷、血清病毒學(xué)診斷及DNA診斷等。因?yàn)锳TL無特征性臨床表現(xiàn)，再加上血細(xì)胞分化及血清病毒診斷不常規(guī)進(jìn)行，可因消化道癥狀接受X線及內(nèi)鏡檢查而最后確診。外周血象可見特征性異常細(xì)胞，加上抗HTLV－1抗體陽性、血液學(xué)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞腫瘤，即可診斷為ATL。典型病例可表現(xiàn)為CD4＋、CD8－，其他CD2、CD3、CD5、CD25及HLA－DR也可陽性。

四、治療與預(yù)后

目前尚無有效的ATL治療方法，屬于最難治療的白血病，尤其是伴有消化道浸潤的急性型或淋巴瘤型ATL預(yù)后不良?？砂凑辗腔羝娼鸩×馨土龅穆?lián)合化療方案進(jìn)行治療，一旦病情緩解則消化道病變消失、消退。大部分病例緩解后可再發(fā)，中位生存期為12個(gè)月左右。