任務(wù)二　甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是指由于各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素過(guò)多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。

【病因】

原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全闡明。近年來(lái)在病人血中發(fā)現(xiàn)了兩類刺激甲狀腺的自身抗體，均為G類免疫球蛋白，來(lái)源于淋巴細(xì)胞，都能抑制促甲狀腺激素（TSH），并與TSH受體結(jié)合，從而導(dǎo)致甲狀腺分泌大量甲狀腺素，因此，認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。至于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因，目前還未完全明確，或許與結(jié)節(jié)本身自主性分泌紊亂有關(guān)。

【課堂互動(dòng)】

什么是基礎(chǔ)代謝率？甲亢病人的病情主要取決于什么？

【分類】

按引起甲亢的原因可分為三類。

（1）原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，即在甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。發(fā)病年齡多在20～40歲。腺體多呈彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。

（2）繼發(fā)性甲亢：較少見(jiàn)，即在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。發(fā)病年齡多在40歲以上。腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱，無(wú)眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。

（3）高功能腺瘤：少見(jiàn)，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，病人無(wú)眼球突出。

【外科治療】

甲狀腺大部分切除術(shù)仍是目前治療中度甲亢的一種最常用而有效的療法，能使90%～95%的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1%，主要缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥和4%5%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)，也有少數(shù)病人術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退。

（1）手術(shù)適應(yīng)證：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢；④抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者，或長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥有困難者。

（2）手術(shù)禁忌證：①青少年病人；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)治療者。

【護(hù)理診斷】

（1）疼痛：與甲狀腺腫塊壓迫、囊性腫塊發(fā)生出血或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與甲亢病人基礎(chǔ)代謝率顯著增高有關(guān)。

（3）清理呼吸道無(wú)效：與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。

（4）焦慮：與頸部腫塊性質(zhì)不明、環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

（5）自我形象紊亂：與甲狀腺切除術(shù)后手術(shù)瘢痕影響外觀有關(guān)。

（6）潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。

【護(hù)理措施】

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

為了避免病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險(xiǎn)，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【課堂互動(dòng)】

甲亢病人應(yīng)如何注意飲食？甲亢病人能補(bǔ)充碘劑嗎？

1．心理護(hù)理　多與病人交談，消除病人的焦慮和恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定。精神過(guò)度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥物。

2．術(shù)前檢查　除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還包括：①頸部透視或攝片，了解氣管有無(wú)受壓或移位；②檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并做心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)；⑤檢查神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激反應(yīng)是否增高，測(cè)定血鈣、血磷含量，了解甲狀旁腺的功能狀態(tài)。

知識(shí)鏈接

甲亢病人應(yīng)忌碘

碘是合成甲狀腺素的一個(gè)重要元素，在一定量的限度內(nèi)，甲狀腺素的合成量隨碘的劑量的增加而增加，如果劑量超過(guò)限度，則暫時(shí)性抑制甲狀腺素的合成和釋放，使病人癥狀迅速緩解，但這種抑制是暫時(shí)性的。如果長(zhǎng)期服用高碘食物或藥物，則甲狀腺會(huì)對(duì)碘的“抑制”作用產(chǎn)生“適應(yīng)”，甲狀腺素的合成重新加速，甲狀腺內(nèi)的甲狀腺素的積存與日俱增，大量積存的甲狀腺素釋放到血液中，從而引起甲亢復(fù)發(fā)或加重。同時(shí)，甲亢病人的很多檢查，如測(cè)攝碘率、¹³¹I治療前應(yīng)忌碘。

3．藥物準(zhǔn)備　術(shù)前通過(guò)藥物降低基礎(chǔ)代謝率是甲亢病人手術(shù)準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。主要有兩種方法。

（1）開(kāi)始即口服碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率在＋20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日每次增加1滴至每次16滴為止，然后維持此劑量。

（2）先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后停藥，改服2周碘劑，再行手術(shù)。

碘劑的作用在于抑制蛋白水解酶，減少甲狀球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，使腺體縮小、變硬。但由于碘劑不能抑制甲狀腺素的合成，因此一旦停服后，儲(chǔ)存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀球蛋白大量分解，將使甲亢癥狀重新出現(xiàn)，甚至加重，因此，凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)治療的甲亢病人均不能服用碘劑。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加手術(shù)困難和危險(xiǎn)，因此，服用硫脲類藥物后必須加用碘劑。

對(duì)于不能耐受碘劑或合并應(yīng)用硫脲類藥物，或?qū)Υ藘深愃幬餆o(wú)反應(yīng)的病人，主張與碘劑合用或單用普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。普萘洛爾是一種β^－腎上腺素能受體阻滯劑，能控制甲亢的癥狀，縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，而且用藥后不會(huì)引起腺體充血，有利于手術(shù)操作。服用方法為：每6h服藥1次，每次20～60mg，一般4～7d后脈率即降至正常水平，便可施行手術(shù)。由于普萘洛爾在體內(nèi)的有效半衰期不到8h，故最后一次服用須在術(shù)前1～2h，術(shù)后繼續(xù)口服4～7d。另外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。

4．飲食護(hù)理　給予病人高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，并保證足夠的液體輸入量。增加營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，保證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好。禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、戒酒。

5．其他　指導(dǎo)病人練習(xí)頭頸過(guò)伸位：病人平臥，將軟枕置于病人肩下，每日練習(xí)數(shù)次，使機(jī)體適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位。指導(dǎo)突眼病人注意保護(hù)眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過(guò)度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。心率過(guò)快者給予口服利舍平0．25mg或普萘洛爾10mg，每日3次；發(fā)生心力衰竭者予以洋地黃制劑。安排通風(fēng)良好、安靜的休息環(huán)境，指導(dǎo)病人減少活動(dòng)，適當(dāng)臥床，以免消耗體力。減少探視，避免過(guò)多外來(lái)刺激影響病人情緒。

【課堂互動(dòng)】

甲亢病人術(shù)前準(zhǔn)備不充分容易并發(fā)什么危險(xiǎn)？

（二）術(shù)后護(hù)理

1．病情觀察　密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，若脈率過(guò)快，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射利舌平。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。讓病人發(fā)音，觀察有無(wú)聲音嘶啞或聲調(diào)降低。了解病人進(jìn)流質(zhì)飲食后的反應(yīng)，如有無(wú)嗆咳或誤咽，以早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷。

2．體位和引流　病人血壓平穩(wěn)或全身麻醉清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流切口內(nèi)積血。手術(shù)野常規(guī)放置橡皮片或引流管引流24～48h，以利于觀察切口1∶1內(nèi)出血情況并及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。

3．活動(dòng)和咳痰　指導(dǎo)病人在床上變換體位，起身活動(dòng)時(shí)可用手置于頸后以支撐頭部。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定頸部以減少震動(dòng)，也可行超聲霧化吸入以幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

4．飲食　先給予病人少量溫水或涼水，若無(wú)嗆咳、誤咽等不適，可給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食和軟食。

5．藥物　病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開(kāi)始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)。

6．主要并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

（1）術(shù)后呼吸困難和窒息：多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息。常見(jiàn)原因?yàn)椋孩偾锌趦?nèi)出血壓迫氣管，主要因手術(shù)時(shí)止血不完善或血管結(jié)扎線滑脫所引起；②喉頭水腫，主要由手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起；③氣管塌陷，是由于氣管壁長(zhǎng)期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體的大部分后，軟化的氣管壁失去支撐的結(jié)果。

發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)，須立即進(jìn)行床旁搶救，及時(shí)剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管。若呼吸仍無(wú)改善則立即行氣管切開(kāi)；待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。對(duì)喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素：地塞米松30mg靜脈滴入，呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。因此，術(shù)后病人床旁應(yīng)常規(guī)放置氣管切開(kāi)包和無(wú)菌手套。

（2）喉返神經(jīng)損傷：主要是由于手術(shù)處理甲狀腺下極時(shí)，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過(guò)度所致；少數(shù)是由于血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。損傷的后果與損傷的性質(zhì)（永久性或暫時(shí)性）和范圍（單側(cè)或雙側(cè)）密切相關(guān)。切斷、縫扎引起的屬永久性損傷；鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時(shí)性，經(jīng)理療等處理后，一般在3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，多引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過(guò)度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，從而引起失聲、呼吸困難，甚至窒息，多需立即做氣管切開(kāi)。

（3）喉上神經(jīng)損傷：多在處理甲狀腺上極時(shí)，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所致。若外支損傷，可使環(huán)甲肌癱瘓，從而引起聲帶松弛、聲調(diào)降低。若內(nèi)支損傷，則使喉部黏膜感覺(jué)喪失，病人喪失喉部的反射性咳嗽，在進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)正常。

（4）手足抽搐：由于手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤傷、切除或其血液供應(yīng)受累所致。隨著血鈣濃度下降（降至2．0mmol/L以下，嚴(yán)重者降至1．0～1．5mmol/L），神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，手足抽搐多在術(shù)后1～3d出現(xiàn)。多數(shù)病人癥狀輕且短暫，只有面部、唇部或手足部有針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，經(jīng)2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生，起到代償作用，癥狀便消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20min或更長(zhǎng)，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息或死亡。預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。發(fā)生手足抽搐后，適當(dāng)限制病人進(jìn)食肉類、乳制品和蛋類等食品（因含磷較高，影響鈣的吸收）。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20mL。癥狀輕的病人口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2～4g，每日3次；癥狀較重或長(zhǎng)期不能恢復(fù)的病人，可加服維生素D₃，每日5萬(wàn)～10萬(wàn)U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。最有效的治療方法是口服雙氫速甾醇油劑，其能明顯提高血鈣含量，降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。

（5）甲狀腺危象：這是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后12～36h。原因是甲狀腺素過(guò)量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象，其發(fā)生多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。主要表現(xiàn)為：高熱（大于39℃）、脈快（大于120次/分）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理不及時(shí)或不當(dāng)，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克，病人常很快死亡。

術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即處理，方法如下。①口服復(fù)方碘化鉀溶液（首次3～5mL），或緊急時(shí)將10%碘化鈉溶液5～10mL加入10%葡萄糖溶液500mL中，靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平。②氫化可的松：每日200～400mL，分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：可選用利舍平1～2mg肌內(nèi)注射，4～8h后為危象有所減輕；或普萘洛爾5mg加入葡萄糖溶液100mL中靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌內(nèi)注射，每6～8h1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物和物理降溫等綜合措施，保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量。⑦吸氧：減輕組織缺氧。⑧心力衰竭者，加用洋地黃制劑。

【健康教育】

（1）調(diào)節(jié)情緒：指導(dǎo)病人自我控制情緒，保持精神愉快、心境平和。

（2）藥物治療：說(shuō)明甲亢術(shù)后繼續(xù)服藥的重要性，并督促執(zhí)行；教會(huì)病人正確服用碘劑的方法，如將碘劑滴在餅干、面包等固體食物上，一并服下，以保證劑量準(zhǔn)確。

（3）功能鍛煉：切口未愈合前，囑病人活動(dòng)時(shí)頭、頸、肩同時(shí)運(yùn)動(dòng)；頭頸部在制動(dòng)一段時(shí)間后，可開(kāi)始鍛煉，以促進(jìn)頸部的功能恢復(fù)。

（4）隨診和復(fù)診：如果出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，以及體溫升高、心悸、手足震顫、抽搐等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；定期做門診復(fù)查，若發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)、腫塊，及時(shí)治療。