十三、凝血與抗凝的實驗室檢查

1．什么叫凝血功能檢查

凝血功能檢查主要指的是凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原四項檢查，習稱“凝血四項”。這一檢查主要反映體內(nèi)凝血系統(tǒng)的功能是否出現(xiàn)異常，以此為依據(jù)進行臨床疾病的診斷。

2．凝血四項的正常值是多少？各有何臨床意義

（1）凝血酶原時間（PT）：延長見于先天性凝血因子Ⅹ缺乏、低（無）纖維蛋白原血癥、原發(fā)性纖溶癥。維生素K缺乏、肝病、口服抗凝藥等?？s短見于先天性凝血因子Ⅴ增多、口服避孕藥、高凝狀態(tài)、血栓性疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿慕g痛、腦血管病變）等。

正常值：11～15秒。

INR值：0.85～1.15。

（2）活化部分凝血活酶時間（APTT）：延長見于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ減低，纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強，抗凝物質(zhì)存在等。縮短見于血液高凝狀態(tài)、血栓性疾病（心肌梗死、心絞痛、腦血管病變）等。

正常值：22～36秒。

（3）凝血酶時間（TT）：延長見于肝素或類肝素物質(zhì)增多，紅斑狼瘡、肝疾病、腎疾病、低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，縮短較為罕見。

正常值：10～15秒。

（4）血漿纖維蛋白原（FIb）：纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血功能狀態(tài)。纖維蛋白即凝血因子Ⅰ主要由肝合成，其參與凝血過程。當纖維蛋白原超過正常范圍，即表示凝血功能異常。

纖維蛋白原增高見于生理情況下的應激反應、女性妊娠后期外，還主要出現(xiàn)在糖尿病及糖尿病酸中毒、動脈粥樣硬化、急性炎癥反應、急性傳染病、急性腎炎尿毒癥、骨髓瘤、休克、外科手術(shù)后、灼傷、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、妊娠高血壓綜合征及某些惡性腫瘤。降低見于彌散性血管內(nèi)凝血、纖維蛋白溶解亢進、溶栓治療時。嚴重肝實質(zhì)損害：各種原因引起的肝壞死、慢性肝病晚期、肝硬化等，常伴凝血酶原及因子Ⅶ缺乏（表2-12）。

正常值：2.00～4.00g/L。

表25-12　凝血四項檢查綜合判斷表

3．凝血檢查異常就一定會形成血栓嗎

血栓形成是一個復雜過程，凝血功能亢進、纖維蛋白原增高只是其中的兩個環(huán)節(jié)，還需要有血小板、血細胞等其他因素參與才能最終形成血栓。因此，凝血檢查出現(xiàn)異常不一定形成血栓性疾病，但凝血功能亢進是血栓病的高危因素。

4．哪些疾病患者適合進行凝血檢查

（1）出血性疾病。

（2）血栓性疾病，血液高凝狀態(tài)。如患有靜脈栓塞、肺栓塞、心肌梗死、腦梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腎病綜合征、妊娠高血壓綜合征者。

（3）口服抗凝藥，口服避孕藥，溶栓治療。

（4）彌散性血管內(nèi)凝血，白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。急性傳染病、急性感染、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肝炎，肝硬化等。

（5）外科手術(shù)前，損傷性穿刺前，硬膜外麻醉前。

5．什么是纖維蛋白原？與血栓形成有什么關(guān)系

纖維蛋白原是血栓形成過程中必不可少的物質(zhì)。在動脈血栓、靜脈血栓或微血栓的成分中，均有纖維蛋白的存在。近10年來，大量研究結(jié)果表明，纖維蛋白原是心腦血管疾病的一項主要危險因素，并具有很強的預示作用。選用63 736例受試者（其中5 717例發(fā)?。┑?2項臨床研究表明：在所有的凝血檢查中，纖維蛋白原是唯一一個肯定與冠心病和腦卒中發(fā)病有明確關(guān)系的物質(zhì)。血漿纖維蛋白原濃度高于3.03g/L時，發(fā)生心肌梗死和腦卒中的概率可以增加近2倍，如果伴有高血壓、糖尿病或高脂血癥則發(fā)病概率增加到6～12倍。

纖維蛋白原的功能有：①參與血液凝固，形成凝血塊；②與血小板結(jié)合引起血小板聚集；③參與動脈粥樣硬化斑塊的形成及惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移；④參與創(chuàng)傷的修復和創(chuàng)面的愈合；⑤影響血液黏度和血液流變學等。

纖維蛋白原在動脈粥樣硬化血栓性疾病的發(fā)病機制中具有多方面的重要作用。約半數(shù)的冠心病發(fā)作的患者血纖維蛋白原水平增高，而且其生存差異也與纖維蛋白原水平有密切關(guān)系。腦梗死患者血纖維蛋白原水平顯著升高，并且腦梗死的進展及總體死亡率與纖維蛋白原水平有密切關(guān)系。因此，可以說纖維蛋白原是心腦血管病發(fā)病的重要危險因素。

6．高纖維蛋白原血癥是怎么回事

纖維蛋白原是血栓形成的原料，如果把血栓比喻做面包的話，纖維蛋白原就相當于“面”。據(jù)流行病學調(diào)查，纖維蛋白原是血栓疾病的危險因素。纖維蛋白原升高，除了與遺傳和生活方式有關(guān)系以外，纖維蛋白原還是一種與炎癥有關(guān)的蛋白，風濕熱等也可以導致纖維蛋白原升高，某些惡性腫瘤可以導致纖維蛋白原異常升高。

高纖維蛋白原血癥分為遺傳性和后天獲得性2種。

遺傳性異常纖維蛋白原血癥中，纖維蛋白原含量仍為正常，但“質(zhì)”有異常。臨床上可以沒有嚴重的出血表現(xiàn)。少數(shù)類型在嬰兒期即有臍帶殘端出血。纖維蛋白聚合障礙的患者，因不能形成穩(wěn)定的纖維蛋白，外傷或手術(shù)后傷口愈合往往不良。治療主要是依據(jù)臨床上有否出血。本病患者大多沒有癥狀，因而不需特殊治療，如有急性出血或外科手術(shù)可考慮輸注血漿或纖維蛋白原制劑。

獲得性高纖維蛋白原血癥是后天由于代謝等原因形成的。得了高纖維蛋白原血癥以后，最重要的問題是不讓纖維蛋白原變成血栓，可以應用抗血栓藥物（如阿司匹林或氯吡格雷），低分子肝素只能短期用于高?；颊?。目前，臨床已將降低血漿纖維蛋白原水平應用于心腦血管疾病的治療，并取得了一定的療效。

7．具有哪些癥狀時應進行凝血功能檢查

出現(xiàn)異常的出血，如鼻、口腔黏膜出血、皮膚無緣故地出現(xiàn)瘀斑、瘀點或咯、吐血都應及時進行檢查。心腦血管疾病患者，無論有無臨床癥狀，均應定期進行凝血功能檢查。

凝血功能亢進或心腦血管病者應注意，即使沒有癥狀，也要至少3個月復查一次凝血四項，出血性疾病患者應根據(jù)病情的變化隨時進行凝血檢查，同時應注意監(jiān)測血小板數(shù)。

8．降低纖維蛋白原的食物與藥膳

（1）適量飲茶：茶葉中含有的茶多酚有助于降低纖維蛋白原，從而抑制動脈粥樣硬化。

（2）核桃：含有大量的ω-3脂肪酸，它還可以從2個方面防止血塊的形成。①它能降低血小板的黏稠度，讓血小板與纖維蛋白原不易纏繞在一起；②ω-3脂肪酸能降低纖維蛋白原的量，也就大大減少了血栓形成的概率。

（3）黑木耳粥：黑木耳15克，糯米50克，紅糖適量。黑木耳洗凈泥沙，泡發(fā)，切細；糯米淘洗干凈，與木耳共放入沙鍋中，加入清水，先用旺火燒沸，改用文火慢熬成粥，放入適量紅糖調(diào)勻即成，每日1劑。

（4）羊肝菠菜湯：羊肝50～100克，菠菜150～200克。羊肝洗凈切片，菠菜洗凈切段，一起放入鍋內(nèi)，加水煮熟，放少許鹽調(diào)味，飲湯食肝和菠菜。

（5）玉米須豆腐湯：玉米須100克，豆腐300克，水發(fā)香菇50克，先將玉米須煮湯取汁，再將豆腐、香菇放入，加鹽、味精等調(diào)料一起煮湯后食用?？汕鍩崂抵礁?。

9．纖維蛋白原控制目標

對于有血栓病易患因素者，應采用生活調(diào)節(jié)或藥物控制的方法，使纖維蛋白原控制在正常范圍內(nèi)，且接近正常低值較好，以防止血栓形成。對于出血性疾病患者，應使纖維蛋白原盡量升高，以幫助凝血。