學習目標

◆闡述腫瘤的概念、腫瘤的危害性。

◆熟悉腫瘤的特性，腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別。

◆認識腫瘤的大體形態(tài)和基本組織結構。

◆說出腫瘤的異型性，腫瘤的生長與擴散方式。

◆比較良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別，癌與肉瘤的區(qū)別。

◆列出腫瘤的命名與分類。

◆熟記異型性、轉移瘤、癌、肉瘤、原位癌、非典型增生等常用名詞術語。

◆熟記常見腫瘤：肺癌、胃癌、食管癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宮頸癌、淋巴瘤、甲狀腺癌及膀胱癌的病理變化。

【討論】

生活中聽說過哪些腫瘤？人們?yōu)槭裁磳δ[瘤恐懼？腫瘤的防治關鍵是什么？

腫瘤（tumor，neoplasm）是機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細胞的基因發(fā)生改變，導致異常增生而形成的新生物，通常形成腫塊（mass）。這種新生物大多數(shù)都形成腫塊，但少數(shù)（如白血?。┛梢詻]有腫塊形成。腫瘤一旦形成，在增生方式、組織形態(tài)、生化代謝、生物學行為諸方面均與正常組織不同。其異常增生與炎癥、損傷時組織的增生也完全不同。炎癥、損傷時增生的組織是適應機體的需要，當病因消除后，組織的結構、功能可恢復正常，增生就停止了。但腫瘤組織生長旺盛，呈持續(xù)性、自主性生長，與機體不協(xié)調，即使致瘤因素停止刺激，仍保持自主性生長。

根據(jù)腫瘤的生物學特征和對機體的影響，可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類。惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌癥（cancer），其中主要包括上皮組織來源的癌和間葉組織來源的肉瘤。

在歐美一些國家，惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。在我國，隨著人口的老齡化，腫瘤的發(fā)病率和死亡率都有增加。據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布《2012中國腫瘤登記年報》的資料，全國腫瘤死亡率為180．54／10萬，估計每年因惡性腫瘤死亡病例達270萬例。全國每年新發(fā)腫瘤病例估計約為312萬例，平均每天8 550人，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。我國常見的惡性腫瘤，如肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、大腸癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宮頸癌、白血病和淋巴瘤，是引起死亡的重要原因，是腫瘤防治的重點。

目前在腫瘤的防治方面，國內外還缺乏根本有效的方法。近年來，我國在腫瘤的防治研究方面已取得了很大的成就，特別是在某些腫瘤的防治研究工作上已達到或超過國際水平，如絨毛膜上皮癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、子宮頸癌等。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤的防治中，占有重要位置。早期子宮頸癌、早期食管癌、早期胃癌等防治的5年存活率分別為100%，90%和95%，摒棄不良生活習慣、提高環(huán)境質量、加強防治腫瘤的公民意識，降低癌癥的發(fā)病率，提高治愈率，是衛(wèi)生健康事業(yè)的重要任務。

發(fā)現(xiàn)腫瘤后，確定腫瘤的良惡性是第一位的問題。了解腫瘤的一般形態(tài)結構，在臨床上判斷腫瘤的性質有一定的實用價值。

腫瘤的形態(tài)多種多樣，可在一定程度上反映腫瘤的良、惡性。

1．形狀　腫瘤的形狀多種多樣，發(fā)生的部位不同，形狀各異。發(fā)生在體表和空腔器官內的腫瘤常突出于皮膚或黏膜面，呈息肉狀、蕈傘狀、乳頭狀或菜花狀，也可呈斑塊狀或潰瘍狀。發(fā)生在深部組織和器官的腫瘤多呈結節(jié)狀、分葉狀或囊狀。惡性腫瘤多為侵襲性生長，常呈蟹足狀、樹根狀或潰瘍狀（圖4－1）。

圖4－1　腫瘤的形態(tài)示意

2．大小　腫瘤的體積與腫瘤的性質、生長時間、生長速度、發(fā)生部位等有關。腫瘤多表現(xiàn)為局部腫塊，但有的惡性腫瘤卻無腫塊（如原位癌）。有的肉眼可見，有的只有在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)（如原位癌、早期浸潤癌等）。大的可重達數(shù)十公斤，小的肉眼看不見。良性腫瘤生長緩慢，時間長，可長得很大；惡性腫瘤生長迅速，短期內即可造成不良后果，常長得不大。體腔中的腫瘤可長得很大（如卵巢腫瘤），顱腔中的腫瘤體積較小（如垂體腺瘤），這與腫瘤周圍的限制有關。

3．數(shù)目　腫瘤大多為單發(fā)，但多發(fā)性腫瘤也不罕見，如多發(fā)性子宮平滑肌瘤、家族性腺瘤性結腸息肉病和多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病等，腫瘤可多達數(shù)十個甚至數(shù)千個。惡性腫瘤多發(fā)者少見。

4．顏色　根據(jù)腫瘤的起源和所含某種成分不同，其顏色有所差別。如脂肪瘤呈淺黃色，血管瘤呈紅色，纖維瘤和平滑肌瘤呈灰白色，黑色素瘤呈黑色，黏液瘤呈灰白半透明狀。

5．硬度　腫瘤的硬度與腫瘤的種類、腫瘤實質與間質的比例以及有無變性、壞死等有關。因腫瘤的質地差異較大，通常有軟（如脂肪瘤）、硬（如骨癌）、韌（如纖維瘤）、脆（如軟骨瘤、癌）等四種硬度。

腫瘤的組織結構多種多樣，但任何一個腫瘤的組織成分都可分為實質和間質兩部分。

1．腫瘤的實質　是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分，它決定腫瘤的良惡性、組織起源、分化程度及其侵襲轉移等。腫瘤分化是指腫瘤細胞與起源的正常成熟細胞在結構和功能上的相似程度。一般說良性腫瘤接近成熟細胞，分化良好；而惡性腫瘤與起源組織相差很遠，分化差。大多數(shù)腫瘤只有一種實質，但少數(shù)腫瘤可有兩種或多種實質成分構成，如畸胎瘤、乳腺纖維瘤、涎腺多形性腺瘤等。因此，腫瘤實質是病理診斷中判斷腫瘤的組織來源和良惡性的重要形態(tài)學基礎。

2．腫瘤的間質　各種腫瘤的間質基本相同，一般由纖維結締組織、血管、淋巴管等成分構成，故無特異性，它起支持營養(yǎng)作用。僅有少數(shù)腫瘤無間質，如白血病、原位癌、絨毛膜上皮癌。間質中還常見淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，是機體抗腫瘤免疫反應的表現(xiàn)。已證明這些細胞數(shù)量多少與病人的預后有密切關系。近年來在腫瘤結締組織間質中除見成纖維細胞外，尚出現(xiàn)肌成纖維細胞。由于此種細胞的增生、收縮和膠原纖維形成，共同包繞腫瘤細胞，可對腫瘤細胞的浸潤過程有所延緩，并限制瘤細胞的活動和遏止瘤細胞侵入血管內或淋巴管內，從而減少播散機會。

【思考】

何謂異型性？惡性腫瘤細胞核的異型性表現(xiàn)在哪些方面？腫瘤分級分期的理論依據(jù)是什么？

異型性在腫瘤的診斷中具有決定性的作用。在多數(shù)情況下，依據(jù)腫瘤的異型性可以對腫瘤的良、惡性進行準確的診斷。

異型性（atypia）是指腫瘤在細胞形態(tài)和組織結構上，與其發(fā)源的正常組織所存在的不同程度的差異。異型性是腫瘤的形態(tài)學特點，是腫瘤性增生區(qū)別于修復和炎癥性增生的重要標志。腫瘤異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度（即分化程度）。異型性小者，說明它與起源的正常細胞、組織相似，腫瘤組織成熟程度高（分化程度高）；反之，異型性大者，表示瘤細胞、組織成熟程度低（分化程度低）。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學依據(jù)。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。

根據(jù)分化程度的高低、異型性的大小，將惡性腫瘤分為4級：Ⅰ級（高分化）屬低度惡性；Ⅱ級（中等分化）屬中等度惡性；Ⅲ級（低分化）屬高度惡性；Ⅳ級（未分化）屬極高度惡性。由未分化細胞構成的惡性腫瘤也稱為間變性腫瘤。間變（anaplasia）指的是惡性腫瘤細胞缺乏分化，異型性顯著。

1．腫瘤細胞的異型性

（1）腫瘤細胞的多型性　表現(xiàn)為腫瘤細胞大小不一致，形態(tài)不規(guī)則，有時出現(xiàn)單核和多核瘤巨細胞（圖4－2），畸形，分化程度很低時可表現(xiàn)為腫瘤細胞較小。

圖4－2　惡性腫瘤細胞的多型性示意

（2）腫瘤細胞核的多型性?、俸舜螅螤畈灰?guī)則；②核質比（核直徑與胞質直徑之比）失調；③核染色加深（DNA增多），染色質顆粒粗大，常堆積在核膜下，使核膜增厚；④核仁變大，數(shù)目增多（2～5個）；⑤病理性核分裂象增多。核分裂象指在細胞有絲分裂中期染色質高度濃縮的狀態(tài)，正常核分裂象為對稱的雙極核分裂，惡性腫瘤除正常核分裂象增多外，更重要的是出現(xiàn)不對稱性三級、四級、多級及頓挫性病理性核分裂，表明細胞增殖十分活躍，這對診斷惡性腫瘤具有十分重要的價值（圖4－3）。

（3）腫瘤細胞質的改變　由于胞質內核蛋白體增多而多呈嗜堿性，并可因為瘤細胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物（如激素、黏液、糖原、脂質、角蛋白和色素等）而具有不同特點。

上述瘤細胞的形態(tài)，特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義，而胞質內的特異性產(chǎn)物常有助于判斷腫瘤的來源。

2．腫瘤組織結構的異型性　腫瘤的組織結構與其起源的組織不盡相同，但仍有相似之處。良性腫瘤組織結構異型性小，如平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。從組織排列結構上與正常起源組織稍有不同或相似。惡性腫瘤組織結構異型性明顯，失去正常的結構，極向紊亂，確認其來源不如良性腫瘤容易。如纖維肉瘤，瘤細胞大小不一，排列紊亂，膠原纖維少。

圖4－3　病理性核分裂象示意

【討論】

胚胎發(fā)育與腫瘤有何不同？腫瘤的生物學行為特征表現(xiàn)哪些方面？

腫瘤細胞是正常細胞轉化來的，當其轉化為腫瘤細胞后，即表現(xiàn)出與機體不協(xié)調的相對無限制地增生（失控性增生），并不同程度的喪失了分化成熟的能力（分化障礙），這種腫瘤細胞所特有的異常增生稱為腫瘤性增生。惡性腫瘤還具有明顯的侵襲破壞能力及轉移特性，占據(jù)和破壞原有組織器官甚至遠隔組織器官的結構和功能。腫瘤細胞的這些生物學特性可遺傳給子代細胞，即使致瘤因素的作用停止后，腫瘤細胞仍可持續(xù)增生，其旺盛的生長奪取機體所需營養(yǎng)，使腫瘤體積不斷增大，對機體有害無益。

機體在生理狀態(tài)下以及在炎癥、損傷修復等病理狀態(tài)下也常有細胞、組織的增生，稱為非腫瘤性增生。這類增生有的屬于正常新陳代謝所需的細胞更新；有的是針對一定刺激或損傷的防御性、修復性的反應，皆為機體生存所需。此外，這類增生的細胞、組織能分化成熟，在一定程度上能恢復原來正常組織的結構和功能。并且，這類增生是有一定限度的，一旦增生的原因消除后就不再繼續(xù)。而腫瘤性增生卻與此不同，二者有著本質上的區(qū)別，見表4－1。

表4－1　腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別

（一）腫瘤的發(fā)生與演進

細胞遺傳學的研究證實腫瘤是由一個轉化細胞不斷增生繁衍形成，即腫瘤性增生是一種單克隆性增生而非多克隆性增生。一個典型的惡性腫瘤的自然生長史可以分成幾個階段：一個細胞的惡性轉化→轉化細胞的克隆性增生→局部浸潤→遠處轉移。在此過程中，惡性轉化細胞的內在特點（如腫瘤的生長分數(shù)）和宿主對腫瘤或其產(chǎn)物的反應（如腫瘤血管形成）共同影響腫瘤的生長與演進。

（二）腫瘤的生長速度

腫瘤到中晚期才引起臨床癥狀，臨床和病理才做到準確診斷和治療。不同的腫瘤的生長速度變異較大。決定腫瘤細胞的生長速度主要在于其分化程度。分化程度高的良性腫瘤生長慢，幾年甚至幾十年，往往長得較大。如腫瘤生長速度突然加快，就要考慮惡性轉化的可能。分化程度低的腫瘤生長速度快，短期內可形成明顯的腫塊，因惡性腫瘤對同體影響大，故長得不太大。由于血供相對不足，多發(fā)生出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。

（三）腫瘤的生長方式

1．膨脹性生長（expansive growth）　這是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長方式。腫瘤只限于其發(fā)生部位，生長緩慢，不向周圍侵襲，隨體積的逐漸增大，將周圍組織推擠，腫瘤多呈結節(jié)狀，有完整的包膜，觸診時，良性腫瘤表面光滑、境界清楚，有容易移動的腫塊，與周圍組織分界清楚，可手術摘除干凈，術后很少復發(fā)。

2．外生性生長（exophytic growth）　發(fā)生在皮膚、黏膜及空腔器官的腫瘤，常向表面生長，形成突起的乳頭狀、息肉狀、菜花狀、蕈傘狀腫物。良、惡性腫瘤均可呈外生性生長，但惡性腫瘤在外生性生長的同時，基底部還可向下呈浸潤性生長。由于惡性腫瘤生長迅速，血供不足，常發(fā)生壞死、脫落，形成底部高低不平、邊緣隆起的癌性潰瘍。

3．侵襲性生長（invasive growth） 這是大多數(shù)惡性腫瘤所表現(xiàn)的生長方式。腫瘤細胞分化程度低，生長迅速，不斷侵襲、破壞周圍組織，并侵襲血管、淋巴管，如樹根長入泥土樣與周圍正常組織發(fā)生粘連，分界不清。手術不易切凈，且術后容易復發(fā)。

生長活躍、代謝旺盛是腫瘤組織的一大特點，尤其是惡性腫瘤。腫瘤細胞在合成代謝與分解代謝方面均與正常細胞有明顯差異。

1．氨基酸與蛋白質代謝　腫瘤細胞的氨基酸與蛋白質的合成代謝與分解代謝均增強，但合成代謝明顯超過分解代謝，對氨基酸的攝取、利用能力明顯增強，甚至奪取正常組織的蛋白質分解產(chǎn)物，結果可使機體呈現(xiàn)惡病質狀態(tài)。腫瘤組織還可合成腫瘤蛋白，作為腫瘤特異性抗原或腫瘤相關抗原，引起機體免疫反應。有的腫瘤蛋白與胚胎組織有共同的抗原性，稱為腫瘤胚胎性抗原。如肝癌能合成胎兒肝細胞所能產(chǎn)生的甲種胎兒蛋白（AFP）。生殖細胞腫瘤患者血中AFP也升高。結、直腸癌等可產(chǎn)生癌胚抗原（CEA）。它的臨床意義就在于檢查這些抗原，結合其他方面改變，可幫助診斷相應的腫瘤和判斷治療后有無復發(fā)。

2．核酸代謝　腫瘤細胞內合成脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的聚合酶活性均高于正常細胞，故核酸合成代謝增強，導致細胞內DNA、RNA的含量明顯增加，這是腫瘤迅速增長的物質基礎。

3．糖代謝　腫瘤組織無論在有氧還是無氧條件下，主要以無氧糖酵解獲取能量。這是惡性腫瘤組織代謝最顯著的特點之一。糖酵解過程中產(chǎn)生的能量和形成的中間代謝產(chǎn)物，又分別被腫瘤細胞消耗和用于合成其不斷增生所需的物質。

4．酶系統(tǒng)改變　腫瘤組織酶的改變是復雜的。惡性腫瘤的酶變化主要表現(xiàn)在特殊功能酶的喪失及異常酶的增加，如前列腺癌時酸性磷酸酶增高，骨肉瘤、肝癌時堿性磷酸酶升高。根據(jù)腫瘤組織中和患者血清中酶的含量變化，有助于臨床上對某些腫瘤做出診斷。

【思考】

何謂轉移瘤，腫瘤的轉移途徑有哪些？為什么臨床上常做肺及肝影像學檢查來判斷血道轉移？

惡性腫瘤具有侵襲性生長的特性，不僅可以在原發(fā)部位繼續(xù)生長、蔓延（直接蔓延），而且還可以通過多種途徑擴散到身體其他部位（轉移），稱為腫瘤的擴散（spread of tumor）。擴散是惡性腫瘤的特征。

1．直接蔓延　隨著腫瘤的不斷擴大，腫瘤細胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束侵入并破壞鄰近的正常組織器官，繼續(xù)生長稱為直接蔓延。如晚期子宮頸癌可向兩側直接蔓延到宮旁組織或骨盆壁，或向前、向后累及膀胱和直腸；晚期乳腺癌可穿過胸肌和胸腔甚至到達肺臟。

2．轉移　惡性腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，被帶到他處繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤組織學類型相同的腫瘤，這個過程稱為轉移，所形成的腫瘤稱為轉移瘤或繼發(fā)瘤。轉移是惡性腫瘤本質的表現(xiàn)，良性腫瘤不轉移，只有惡性腫瘤才可能發(fā)生轉移。

侵襲和轉移是惡性腫瘤的生物學標志。腫瘤細胞從原發(fā)部位進入血管或淋巴管，在遠隔器官形成轉移灶，必須經(jīng)過一系列步驟。瘤細胞脫離原發(fā)瘤、侵襲細胞外基質、侵入脈管內運行（瘤細胞栓子）、停留于靶器官的脈管內、穿出脈管、進入組織間增殖，最終形成轉移瘤。常見轉移途徑有以下三種：

（1）淋巴道轉移　是癌最常見的轉移途徑。癌細胞首先侵入毛細淋巴管，隨淋巴液進入局部淋巴結，先聚集在邊緣竇，逐漸累及破壞整個淋巴結，在淋巴結內形成轉移癌（圖4－4）。如乳腺癌的轉移首先到同側腋下淋巴結；陰莖癌首先到達腹股溝淋巴結；肺癌首先到達肺門淋巴結。受累淋巴結常為無痛性腫塊，質地較硬，切面呈灰白色。

圖4－4　腫瘤的淋巴道轉移示意

（2）血道轉移　各種惡性腫瘤均可發(fā)生血道轉移，瘤細胞侵入血管后可隨血流到達遠隔器官繼續(xù)生長，形成轉移瘤。血道轉移是肉瘤最常見的轉移途徑。此外，晚期癌、未分化癌和間質富含薄壁血管的癌（如肝細胞癌、腎細胞癌等）、絨毛膜上皮癌、黑色素瘤等也易經(jīng)血道轉移。由于靜脈壁較薄，同時管內壓力較低，故瘤細胞多經(jīng)靜脈入血。少數(shù)亦可經(jīng)淋巴管入血。血道轉移的運行途徑與血栓栓塞過程相似，腫瘤栓子進入門靜脈引起肝轉移；進入體靜脈引起肺轉移；進入肺靜脈引起全身性轉移。

血道轉移瘤常為多發(fā)、散在、界清、圓球形結節(jié)。血道轉移的后果是導致治療上的困難，失去手術切除機會，加快病程的進展。血道轉移雖然可見于許多器官，但最常見的是肺，其次是肝。故臨床上判斷有無血道轉移，以確定患者的臨床分期和治療方案時，作肺及肝的影像學檢查是非常必要的。

（3）種植性轉移　體腔內器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內各器官的表面，形成多數(shù)的轉移瘤。這種轉移的方式稱為種植性轉移。如侵破漿膜的胃癌，可種植到大網(wǎng)膜、腹膜、腸及卵巢等處。種植于卵巢形成的轉移性黏液癌稱為Krukenberg瘤。

種植性轉移常伴有漿膜腔血性積液和癌性粘連，臨床上抽取少量積液做細胞學檢查，是一種簡便的診斷方法。此外，偶見因手術操作不慎，導致腫瘤的醫(yī)源性種植性轉移，應引起重視。

腫瘤的復發(fā)是指惡性腫瘤經(jīng)手術切除或放、化療后，經(jīng)過一段治愈期后又重新出現(xiàn)同樣類型的腫瘤。復發(fā)可在原發(fā)部位，也可在其他部位，引起復發(fā)的原因是多方面的。

1．腫瘤細胞的殘留　由于腫瘤細胞在手術過程中未被切除干凈，殘留在組織中，或因放射治療受放射劑量的限制，致使不能將所有腫瘤細胞殺滅。

2．腫瘤細胞的轉移　手術切除原發(fā)病灶時，未能將隱性轉移灶切除，當機體免疫功能下降時，瘤細胞即可重新恢復生長活力。

3．腫瘤細胞的多克隆灶　有時多發(fā)性惡性腫瘤的先后發(fā)生，可誤認為是腫瘤的復發(fā)，對這種所謂“復發(fā)性腫瘤”，仍具有手術切除的價值。

有些良性腫瘤，如腮腺多型性腺瘤、滑膜瘤、血管瘤等，由于它們與周圍組織分界不清，如切除不徹底也易復發(fā)。因此，對上述一些腫瘤在手術切除時，應予以注意。

良性腫瘤對機體影響較小，但發(fā)生在要害部位或體積過大時也可產(chǎn)生嚴重后果。惡性腫瘤因其侵襲與轉移的生物學特征，對機體影響嚴重，可危及患者生命。

腫瘤因其良、惡性的不同，對機體的影響也有所不同。

良性腫瘤：良性腫瘤分化較成熟，生長緩慢，停留于局部，無浸潤，不轉移，故一般對機體的影響相對較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。

惡性腫瘤：惡性腫瘤由于分化不成熟，生長較迅速，浸潤破壞器官的結構和功能，并可發(fā)生轉移，因而對機體的影響嚴重。惡性腫瘤除可引起與上述良性腫瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，常因瘤細胞的侵襲破壞作用或缺血性壞死而發(fā)生出血，有時腫瘤產(chǎn)物或合并感染可引起發(fā)熱。晚期可因癌細胞侵襲或腫塊壓迫神經(jīng)引起頑固性疼痛。惡性腫瘤晚期，患者出現(xiàn)食欲缺乏、極度消瘦、嚴重貧血等進行性全身衰竭綜合征，稱為惡病質（cachexia）。近年來發(fā)現(xiàn)巨噬細胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子（TNF）可降低食欲和增加分解代謝，與惡病質的發(fā)生有一定關系。

1．局部因素　腫瘤組織周圍如有大量的纖維結締組織包繞以及肌腱、鞘膜、韌帶等堅實組織，則腫瘤不易擴散。腫瘤組織內有明顯炎癥反應時，如淋巴細胞、單核細胞則屬于免疫反應，病人預后較好；如為中性粒細胞，則可釋放出大量溶解酶，利于瘤細胞擴散。

2．免疫反應　免疫是機體識別和排斥非己抗原性物質的防御反應。腫瘤細胞是機體發(fā)生的突變細胞，可被機體免疫細胞識別和排斥。它是機體抑制腫瘤、殺滅瘤細胞的重要功能。①細胞免疫：主要是T淋巴細胞和巨噬細胞。②體液免疫：主要在補體的參與下破壞和溶解瘤細胞。此外，NK細胞也能溶解腫瘤細胞。

3．激素作用　激素對腫瘤細胞的發(fā)生與發(fā)展有一定的作用，如腎上腺皮質激素對某些造血系統(tǒng)的惡性腫瘤有抑制其生長和轉移的作用。某些腫瘤的發(fā)生與某種內分泌功能紊亂有關，如乳腺癌、子宮內膜腺癌等與體內雌激素的刺激有關。部分乳腺癌組織中呈較高的雌、孕激素受體表達，改變這種病人的激素環(huán)境，可延緩患者的病程，提高生存率。臨床上對乳腺癌病人切除卵巢的目的即在于此。

4．精神因素　精神因素在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中有一定的影響，如過度的憂傷和絕望情緒，可使患者免疫功能低下和康復力下降，加速腫瘤的生長和擴散，這已被臨床觀察所證實。所以腫瘤患者應樹立戰(zhàn)勝腫瘤的信心，這將對腫瘤的治療和康復具有重要的意義。

人體任何部位，任何組織、任何器官幾乎都可發(fā)生腫瘤，因此腫瘤的種類繁多，命名也比較復雜。一般根據(jù)其組織起源、生物學行為和對機體的影響進行命名，同時反映腫瘤的良性或惡性。

【思考】

如何從腫瘤名稱判斷腫瘤的良惡性，結核瘤是腫瘤嗎？血管瘤與動脈瘤有何不同？

1．良性腫瘤命名　良性腫瘤命名簡單，腫瘤的組織起源加“瘤”，即為腫瘤的名稱。如脂肪組織的良性腫瘤稱為脂肪瘤，纖維結締組織起源的良性腫瘤稱為纖維瘤，腺上皮起源的良性腫瘤稱為腺瘤。

部分良性腫瘤依據(jù)其形態(tài)命名，皮膚、膀胱的良性上皮性腫瘤形成細小的指狀突起，稱為乳頭狀瘤。胃腸道腺上皮的乳頭狀腺瘤，其結構纖細如絨毯狀，因而又叫絨毛狀腺瘤。一些腺瘤分泌黏液，形成囊腫，稱為囊腺瘤；囊腫壁形成乳頭，則稱為乳頭狀囊腺瘤。

少數(shù)良性腫瘤是由混合性細胞成分構成的。如乳腺纖維腺瘤是由纖維組織和腺上皮構成的?；チ鰟t由多個胚層的細胞組成，它們來自具有分化潛能的全能細胞，這些全能細胞分化為不同的胚層的任何組織，如皮膚、肌肉、脂肪、腸上皮、牙齒結構，軟骨和骨等組織。

2．惡性腫瘤命名

（1）一般原則　惡性腫瘤根據(jù)組織來源分為癌和肉瘤。①癌（carcinoma）：是來源于上皮組織的惡性腫瘤。其命名為起源組織加“癌”，如鱗狀上皮來源的惡性腫瘤叫鱗狀細胞癌，簡稱鱗癌；腺上皮來源的叫腺癌；移行上皮來源的叫移行細胞癌。有些癌還結合其形態(tài)特點命名，如形成乳頭狀及囊狀結構的腺癌，則稱為乳頭狀囊腺癌；呈腺樣囊狀結構的癌稱為腺樣囊性癌；由透明細胞構成的癌稱為透明細胞癌。②肉瘤（sarcoma）：是間葉組織來源的惡性腫瘤。其命名為起源組織加“肉瘤”，如纖維結締組織來源的惡性腫瘤叫纖維肉瘤，骨組織來源的惡性腫瘤叫骨肉瘤。③癌肉瘤（carcinosarcoma）：是指一個腫瘤內既有癌的成分，又有肉瘤的成分。真性癌肉瘤罕見，偶見于乳腺、食管和肺等處。人們常說的“癌癥”（cancer），是泛指所有惡性腫瘤。

（2）特殊命名　有少數(shù)腫瘤不按上述原則命名。來源于幼稚和神經(jīng)組織的腫瘤稱為母細胞瘤，其中大多數(shù)為惡性，如視網(wǎng)膜母細胞瘤、髓母細胞瘤和腎母細胞瘤等；也有良性者如骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤和脂肪母細胞瘤等。有些腫瘤習慣上在前面加“惡性”，如惡性畸胎瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤和惡性腦膜瘤等。有些惡性腫瘤習慣以病為后綴命名，如白血病、霍奇金病、Bowen病、Paget病等。有些惡性腫瘤冠以人名，如Ewing瘤、Wilms瘤和霍奇金淋巴瘤等。

應當指出，有些以瘤為后綴的名稱，并不是真性腫痛。如錯構瘤是局部存在的組織結構紊亂而形成的瘤樣包塊；迷離瘤（choristoma）是指異位的組織增生形成腫塊，如胃的胰腺異位形成的腫塊。動脈瘤是指動脈管壁的局限性病理性擴張。心室壁局限性病理性擴張形成室壁瘤等。

目前腫瘤的分類通常是根據(jù)腫瘤的組織來源，以形態(tài)學特征為基礎，按其分化程度及對機體的影響分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，其分類舉例見表4－2。

表4－2　腫瘤的分類舉例

續(xù)表4－2

續(xù)表4－2

良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學特征是明顯不同的，正確區(qū)分良、惡性腫瘤，必須根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)改變并結合其臨床表現(xiàn)，進行綜合分析，才能做出客觀、正確的診斷。良、惡性腫瘤的鑒別見表4－3。

表4－3　良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別

鑒別良惡性腫瘤，對于正確診斷和治療具有重要的實際意義。必須指出，良惡性腫瘤之間并無截然界限，有些腫瘤的組織學形態(tài)和生物學特征介于良性與惡性之間，稱之為交界性腫瘤（borderline tumor）。如膀胱乳頭狀瘤、涎腺多形性腺瘤、卵巢交界性漿液性或黏液性囊腺瘤等。因交界性腫瘤具有不同程度的潛在惡性表現(xiàn)，臨床上應針對其生物學特征采取相應的治療措施，以免復發(fā)或惡變。此外，腫瘤的良惡性也并非一成不變，有些良性腫瘤如不及時治療，也可以轉變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變，如結腸息肉狀腺瘤可以惡變?yōu)橄侔?。而個別惡性腫瘤（如黑色素瘤）有時由于機體免疫力增強等原因，可以停止生長甚至完全自然消退。

【比較】

良性腫瘤與惡性腫瘤有何不同，從哪些方面進行區(qū)別？為什么說這些區(qū)別對腫瘤的診斷和治療具有重要意義？

鑒別癌與肉瘤，對于正確的診斷和治療以及估計預后有重要意義。癌與肉瘤的鑒別見表4－4。

表4－4　癌與肉瘤的鑒別

原發(fā)瘤與轉移瘤的鑒別見表4－5。

表4－5　原發(fā)瘤與轉移瘤的鑒別

【討論】

癌前病變、原位癌、浸潤癌，臨床上有何重要意義？

腫瘤的發(fā)生和演進是多因素作用下經(jīng)長時間、多步驟發(fā)展并有多種基因參與的一個漸進過程。在內因和外因作用下，細胞從惡性轉化、成瘤到生長至一定體積，最后侵襲周圍組織，轉移到遠隔器官，可能需要幾年甚至十幾年的時間。惡性腫瘤的演進，一般要經(jīng)過細胞的增生→惡性轉化細胞的克隆性增生（原位癌）→腫瘤細胞內部分細胞附加基因突變→局部浸潤（浸潤癌）→遠處轉移（轉移癌）。這一過程平均為15～30年。所以正確地認識與處理癌前病變、原位癌，是防止腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是阻斷腫瘤向浸潤癌發(fā)展的重要一步，對于腫瘤的防治和提高病人的生存率都具有重要的現(xiàn)實意義。以家族性腺瘤性息肉病發(fā)展到大腸癌為例，患者常從7～8歲開始大腸黏膜出現(xiàn)腺瘤性息肉，早期的腺瘤體積小、腺上皮只有輕度非典型性；腺瘤體積不斷增大，非典型性演變?yōu)橹卸?、重度，進一步出現(xiàn)局灶性癌變、黏膜下癌，最后進展為中晚期大腸癌，并發(fā)生轉移。及時地對家族性腺瘤性息肉病患者進行隨訪和普查，有利于癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，有利于惡性腫瘤的治愈率的提高。

癌前病變（precancerous lesions）是指某些具有癌變潛在可能性的病變。如能及時治愈，就有可能恢復正常。反之，如不積極治療，則可發(fā)展為癌。臨床上常見的癌前病變如下。

1．子宮頸糜爛　在慢性子宮頸炎的基礎上，子宮頸陰道部的鱗狀上皮脫落，被來自子宮頸管內膜的單層柱狀上皮所取代，稱為鱗狀上皮柱狀化生。該處呈粉紅色或鮮紅色，易發(fā)生接觸性出血，故稱為子宮頸糜爛。爾后，局部又可被再生的鱗狀上皮所取代，稱為糜爛愈復。由于炎癥長期存在，上述過程反復進行，則少數(shù)可由增生、不典型增生，演變?yōu)樵话?/p>

2．纖維囊性乳腺病　常見于40歲左右的婦女，本病的發(fā)生與體內的內分泌失調有關，主要病變?yōu)槿橄傩∪~導管和腺泡上皮細胞增生，大汗腺樣化生及導管囊性擴張。間質內纖維組織也有增生，如若伴導管內乳頭狀瘤則更易發(fā)生癌變。

3．胃和結、直腸腺瘤性息肉　較為常見，可單發(fā)或多發(fā)，均可發(fā)生癌變。多發(fā)性者常有家族遺傳史，更易發(fā)生癌變，據(jù)統(tǒng)計癌變率為40%～50%。

4．慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍　慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生者與胃癌發(fā)生有一定關系。有報道53%～97%的胃癌同時伴有慢性萎縮性胃炎，也有報道癌變率為10%左右。慢性胃潰瘍邊緣的黏膜不斷刺激增生，可發(fā)生癌變，其癌變率大約為1%。

5．慢性潰瘍性結腸炎　為一慢性疾病，腸道炎癥持續(xù)存在，黏膜受反復刺激而增生。在此基礎之上可發(fā)生結腸腺癌。

6．皮膚慢性潰瘍　經(jīng)久不愈的皮膚慢性潰瘍、竇道、瘺管，特別是小腿的慢性潰瘍，由于長期慢性刺激，鱗狀上皮發(fā)生增生、癌變。

7．交界痣　發(fā)生在足底、肛周、手掌、陰囊等處的色素痣，通常為交界痣，無毛光滑，淺棕色，略高于皮膚。若出現(xiàn)突然增大、癢、周圍出現(xiàn)紅暈，則為惡變信號，應予以切除。

及時發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，可預防相應部位癌的發(fā)生。但必須指出，并非所有的癌前病變都必然轉變?yōu)榘?，也不是所有的癌都可見到明確的癌前病變階段。

原位癌（carcinoma in situ）是指癌細胞已累及上皮全層，但仍局限于黏膜上皮層內或皮膚表皮層內未突破基底膜的非侵襲性癌，亦稱為上皮內癌。一般由中、重度不典型增生發(fā)展而來。較常見的原位癌有：子宮頸、食管、皮膚等處的鱗狀細胞原位癌；乳腺的導管原位癌和小葉原位癌等。

原位癌在臨床上或肉眼觀察多無明顯異常，或僅見局部糜爛或稍隆起等改變。因此，原位癌的診斷主要靠病理組織學檢查。由于上皮既無血管又無淋巴管，所以，如能早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恰當治療完全可以治愈。反之，則可發(fā)展為侵襲性癌。

癌細胞突破基底膜向周圍組織中浸潤生長者，稱為浸潤癌。根據(jù)浸潤生長的深度和范圍將浸潤癌分為早期浸潤癌和浸潤癌。

1．早期浸潤癌　指癌細胞已侵破基底膜并向固有膜浸潤，其浸潤深度不超過基底膜下3～5mm，并在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細胞條索或小團塊。早期浸潤癌可來源于原位癌的進展，也可由上皮異常甚或完全正常的鱗狀上皮增生直接發(fā)展形成。早期浸潤癌只能在顯微鏡下做出診斷，肉眼不能判斷。

2．浸潤癌　指癌細胞突破基底膜，明顯浸潤到間質內，其深度超過基底膜下5mm并伴有臨床癥狀，肉眼可做出判斷。

上皮組織腫瘤最為常見，由上皮組織（被覆上皮與腺上皮）發(fā)生的腫瘤，稱為上皮性腫瘤。根據(jù)其生物學特征分為良、惡性兩大類，其中惡性腫瘤（癌）對人類的危害極大。上皮性腫瘤的實質或多或少地保留其來源上皮的形態(tài)學特性，其瘤細胞相互連接成巢，實質和間質界線清楚。

（一）良性上皮組織腫瘤

1．乳頭狀瘤（papilloma）　常見于皮膚、喉、陰莖、外耳道、膀胱、腎盂、結腸等處。由被覆上皮發(fā)生，向表面呈外生性生長，形成許多手指樣或乳頭狀突起，并可呈菜花狀或絨毛狀外觀，其根部形成較狹窄的蒂。鏡下特點為：①具有血管的分支狀結締組織間質構成的軸心；②表面被覆增生的上皮（鱗狀上皮、柱狀上皮或移行上皮）（圖4－5）。在外耳道、陰莖、膀胱和結腸等處的乳頭狀瘤容易發(fā)生惡變而形成乳頭狀癌。

2．腺瘤（adenoma）　常見于甲狀腺、乳腺、卵巢、涎腺、腸等處，由腺上皮發(fā)生，腺器官的腺瘤呈結節(jié)狀或分葉狀，界線清楚。黏膜上發(fā)生的腺瘤呈息肉狀。腺瘤鏡下結構基本相似，具有相應的分泌功能。根據(jù)腺瘤的組成及形態(tài)，可分為：

（1）單純性腺瘤　以腺體增生為主，間質成分較少。

（2）纖維腺瘤　腺體與間質共同增生，二者均屬腫瘤成分。

（3）囊腺瘤　腺體分泌物潴留、淤積使腺腔逐漸擴大，并相互融合成大小不等的囊腔。有時囊壁上皮向腔內呈乳頭狀生長，則稱為乳頭狀囊腺瘤。

圖4－5　皮膚乳頭狀瘤

（4）息肉狀腺瘤　發(fā)生于黏膜呈息肉狀，多見于胃腸道，單發(fā)或多發(fā)。發(fā)生在結腸的多發(fā)性息肉狀腺瘤常有家族遺傳傾向，易早期癌變。

（5）多形性腺瘤　由腺組織、黏液樣組織、軟骨樣組織等多種成分構成，常見于腮腺。以前稱為腮腺混合瘤，目前認為此瘤是由腮腺潤管上皮和肌上皮發(fā)生的一種腺瘤，由于分散的肌上皮細胞和腺體之間出現(xiàn)黏液樣基質，并可化生為軟骨樣組織，從而構成多形性特點。

（二）惡性上皮組織腫瘤

1．鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）　簡稱鱗癌，常發(fā)生在鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、喉、陰莖等處。有些部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，可以通過鱗狀上皮化生發(fā)生鱗狀細胞癌。此癌肉眼觀察常呈菜花狀，也可壞死脫落而形成潰瘍。鏡下觀：①在癌巢中可見層狀紅染的角化物，稱為角化珠或稱癌珠；②在癌細胞之間還可見到細胞間橋。低分化鱗癌多無角化珠和細胞間橋，癌細胞呈明顯的異型性，并見較多的病理性核分裂象。

鱗狀細胞癌依分化程度分為三級。Ⅰ級：又稱高分化鱗癌，癌巢中央可見同心圓層狀紅染的角化珠（癌珠），癌細胞間還可見細胞間橋（圖4－6）。Ⅱ級：又稱中分化鱗癌，癌細胞角化現(xiàn)象及細胞間橋較少，較常見核分裂象，多形性較明顯。Ⅲ級：又稱低分化鱗癌，癌巢中無角化珠形成，亦無細胞間橋，癌細胞呈明顯異型性，并見較多核分裂象。

2．基底細胞癌（basal cell carcinoma）　常見于老年人面部，如眼瞼、頰及鼻翼等處。由該處的鱗狀上皮原始上皮芽或基底細胞發(fā)生，生長緩慢，表面常形成潰瘍。鏡下觀，癌巢由濃染的基底細胞樣的癌細胞組成，癌巢周邊的瘤細胞多呈柵欄狀排列。瘤細胞可在局部深層浸潤破壞，但很少發(fā)生轉移，呈低度惡性經(jīng)過，對放療很敏感（圖4－7）。

圖4－6　高分化鱗狀細胞癌

圖4－7　基底細胞癌

3．腺癌（adenocarcinoma）　是從腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，常見于乳腺、胃腸道、肝、膽囊、子宮體、甲狀腺等處。肉眼觀，多呈息肉狀、潰瘍狀或結節(jié)狀。鏡下觀，分化較好的可形成大小不等、形態(tài)不規(guī)則的腺管樣結構（圖4－8）。分化較差者，形成實性癌巢，稱為實性癌或單純癌。如癌細胞巢小而少，間質纖維結締組織較多，質地硬者，稱為硬癌；如以大片癌巢占優(yōu)勢，間質少者，質地軟如腦髓，稱為髓樣癌。胃腸道的腺癌還能分泌大量黏液，堆積在腺腔內，形成黏液腺癌，可因腺腔擴張破裂而釋入間質中，肉眼觀呈半透明膠凍狀，稱膠樣癌。如癌細胞產(chǎn)生的黏液貯積于細胞內，使細胞呈球形，胞核受壓偏于細胞一側，此時癌細胞如戒指，稱為印戒細胞癌。

4．移行上皮癌（transitional carcinoma）　來自膀胱或腎盂等處的移行上皮，常呈乳頭狀，多發(fā)性，可潰破形成潰瘍或廣泛浸潤膀胱壁。鏡下觀，癌細胞似移行上皮，呈多層排列，異型性明顯。

5．未分化癌（undifferentiated carcinoma）　是一種分化極差，難以確定其組織來源的高度惡性腫瘤。癌細胞異型性顯著，核分裂象常見，彌散排列似肉瘤，但仍有呈巢、索狀排列的傾向。

圖4－8　大腸腺癌

（三）常見腫瘤舉例

1．食管癌（carcinoma of esophagus）　是由食管黏膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤，占食管腫瘤的絕大多數(shù)。兩千年前我國已有本病的記載，稱為噎隔。本病在我國華北及西北地區(qū)多發(fā)，太行山附近、河南林州市是高發(fā)區(qū)。發(fā)病年齡多在40歲以上，尤以60～70歲多見，男多于女。

（1）病理變化　食管癌大多發(fā)生在三個生理狹窄處，以食管中段最為多見（約占50%），下段次之（約占30%），上段最少。根據(jù)病理變化，結合臨床表現(xiàn)和影像學檢查，將食管癌分為早期和中晚期兩類。①早期食管癌：此期臨床尚無明顯癥狀，鋇餐檢查見食管黏膜基本正常或局部輕度僵硬。病變局限，多為原位癌或黏膜內癌；或為黏膜下癌，但未侵犯肌層，無淋巴結轉移。肉眼觀察無明顯異常，僅見癌變處色澤較正常黏膜稍紅或癌變處黏膜有輕度糜爛或呈細顆粒狀微小乳頭。按形態(tài)特征分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型，鏡檢幾乎均為鱗癌。②中晚期癌：此期患者已出現(xiàn)臨床癥狀，如吞咽困難等。

肉眼觀察，可分為四型。①髓質型：腫瘤在食管壁內浸潤性生長，使食管壁均勻增厚，管腔變窄。切面見癌組織呈灰白色，質軟似腦髓狀，故稱髓質型，表面可形成淺表潰瘍。②蕈傘型：腫瘤呈圓形或卵圓形扁平腫塊，突入食管腔內，似蘑菇狀，其基底部與食管壁相連，因此，此型浸透肌層較其他類型少見。③潰瘍型：腫瘤表面形成潰瘍，其外形不整，邊緣隆起，底部凹凸不平，深達肌層。④縮窄型：腫瘤沿食管周徑在食管壁內浸潤性生長，常累及食管全周，形成明顯狹窄環(huán)，近端食管腔明顯擴張。鏡下觀，食管癌在組織學上以鱗狀細胞癌多見，約占食管癌90%，腺癌次之，其他尚有小細胞癌、腺棘皮癌、未分化癌等。

（2）擴散途徑　食管癌的擴散途徑有三條。①直接浸潤：癌組織穿透食管壁直接侵入鄰近器官。食管上段癌可侵入喉部、氣管和頸部軟組織；中段癌多侵入支氣管、肺；下段癌常侵入賁門、膈、心包等處。受浸潤的器官可發(fā)生相應的并發(fā)癥，如大出血、化膿性炎及膿腫、食管－支氣管瘺等．②淋巴道轉移：為食管癌的主要轉移方式，轉移沿食管淋巴引流途徑進行。上段癌可轉移到頸及上縱隔淋巴結；中段癌可轉移到食管或肺門淋巴結，下段癌可轉移到食管旁、賁門旁或腹腔上部淋巴結。食管癌晚期，發(fā)生在各段的癌腫均可轉移到鎖骨上淋巴結。③血道轉移：主要見于晚期患者，以轉移至肝及肺為最常見，也可轉移到腎、骨或腎上腺等處。

2．胃癌（carcinoma of stomach）　是消化道最常見的惡性腫瘤之一。在我國的惡性腫瘤死亡統(tǒng)計中，胃癌居第一或第二位。胃癌的好發(fā)年齡為40～60歲，患者男性多于女性，兩者約為3∶1～2∶1。好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側（約占75%），胃體部則少見。

（1）病理變化　根據(jù)胃癌的病理變化及進展程度可分為早期胃癌和進展期（晚期）胃癌兩大類。

早期胃癌：癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層內者均屬于早期胃癌（early gastric carcinoma），又稱黏膜內癌或表淺擴散性癌。判斷胃癌的早晚不是根據(jù)癌的大小，而是根據(jù)其浸潤深度。近年應用纖維胃鏡活組織檢查和脫落細胞學檢查方法，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有了明顯提高。早期胃癌肉眼觀察可分為如下幾型。①隆起型（Ⅰ型）：腫瘤從胃黏膜表面顯著隆起，有時呈息肉狀。②表淺型（Ⅱ型）：腫瘤表面較平坦，隆起不顯著。此型又可細分為表淺隆起型（Ⅱa型）、表淺平坦型（Ⅱb型）、表淺凹陷型（Ⅱc型）。③凹陷型（Ⅲ型）：有潰瘍形成，仍限在黏膜下層，此型最為多見。鏡下觀，早期胃癌的分化程度較高，以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化腺癌僅占2．4%。在癌間質內有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤。

進展期胃癌：癌組織浸潤到黏膜下層以下者均屬進展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或稱之為中晚期胃癌。常有局部蔓延或轉移，癌腫侵襲越深，患者預后越差。肉眼觀察分為如上幾型。①息肉型或蕈傘型：癌組織向表面生長，呈息肉狀或蕈傘狀，突入胃腔內。②潰瘍型：部分癌組織壞死脫落，形成潰瘍，潰瘍一般較大，多呈皿狀，其直徑多在2．5cm以上，邊緣不整齊，有的邊緣隆起，呈火山口狀，底部污濁，凸凹不平，與良性胃潰瘍在形態(tài)上有所區(qū)別（表4－6）。③浸潤型：癌組織向胃壁內呈局限性或彌漫性浸潤，與周圍正常組織無明顯界線。當癌組織廣泛侵及胃壁時，可致胃壁增厚而僵硬，胃腔變小，皺襞大部消失，狀似皮革，故稱為“革囊胃”。④膠樣癌：以上任何一種類型如因癌組織產(chǎn)生大量黏液而呈現(xiàn)膠凍狀外觀時，稱為膠樣癌。

表4－6　良、惡性潰瘍大體形態(tài)鑒別

進展期胃癌的組織學類型主要為腺癌，按鏡下形態(tài)和分化程度又可分為如下幾型。①乳頭狀腺癌：癌組織形成乳頭狀突起，癌細胞呈高柱狀，惡性度較低（圖4－9）。②管狀腺癌：癌組織呈腺樣結構，分化較高，惡性度較低（圖4－10）。③低分化腺癌：癌組織腺樣結構不明顯，癌細胞排列成實性條索狀或片塊狀。癌細胞分化差，異型性明顯，惡性度較高。④未分化癌：癌細胞小，胞質少，大小較為一致，彌漫成片，惡性程度高。⑤黏液腺癌：癌細胞產(chǎn)生大量黏液，分泌到細胞外或充溢在間質中，形成大片的“黏液湖”，癌細胞漂浮在黏液中。⑥印戒細胞癌：癌細胞胞質內含大量黏液，將核擠向一側，狀似印戒（圖4－11），癌組織不形成腺管，惡性程度高。除上述常見類型胃癌外，還有其他少見類型胃癌，其中包括胃鱗癌、胃腺棘癌、胃類癌等。此外，許多胃癌的組織結構不是單一類型，常常有兩種組織類型同時存在，如發(fā)生在胃賁門的胃癌可為兼有腺上皮及鱗狀上皮的腺棘皮癌和鱗狀細胞癌。

圖4－9　胃乳頭狀腺癌

圖4－10　胃管狀腺癌

圖4－11　胃印戒細胞癌

圖中箭頭所指為典型的印戒細胞

（2）擴散途徑　①直接擴散：浸潤至胃漿膜層的癌組織可直接擴散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。②淋巴道轉移：淋巴道轉移為胃癌轉移的主要途徑，首先轉移至局部淋巴結，尤以胃小彎側的胃冠狀靜脈旁淋巴結及幽門下淋巴結多見。進一步，可由胃冠狀靜脈旁淋巴結擴散到腹主動脈旁的淋巴結、肝門處淋巴結等，也可由幽門下淋巴結到胰頭上方及腸系膜根部淋巴結。而轉移到胃大彎淋巴結的癌腫可進一步擴散到大網(wǎng)膜淋巴結。晚期，癌細胞可經(jīng)胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結。③血道轉移：常發(fā)生在晚期，多經(jīng)門靜脈轉移到肝臟，其次到肺、骨、腦。④種植轉移：胃癌尤其是胃黏液癌浸潤到胃漿膜后，可脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上形成轉移性癌，多見于卵巢。在卵巢形成轉移性黏液癌，稱為Krukenberg瘤。

3．大腸癌（carcinoma of large intestine）　又稱結腸－直腸癌。是大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤，在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌。近年來我國的大腸癌發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，發(fā)病年齡高峰為30～50歲，其中有相當數(shù)量發(fā)生在40歲以下。一般統(tǒng)計，結腸癌在女性較多，直腸癌男性多見，總體上男性多于女性。

圖4－12　大腸癌

腫塊呈菜花狀向腸腔內凸起

（1）病理變化　直腸是大腸癌的最好發(fā)部位，其次為乙狀結腸，兩者可占全部病例的2／3以上。后依次為盲腸和升結腸、降結腸、橫結腸。

大腸癌的肉眼觀察一般分為以下四型。①隆起型：多發(fā)生在右側大腸。腫瘤呈結節(jié)狀或息肉狀突向腸腔，多呈菜花狀（圖4－12），常有繼發(fā)感染、出血、壞死和潰瘍形成。②潰瘍型：此型多見。根據(jù)潰瘍形態(tài)又可分為局限潰瘍型：腫瘤表面呈火山口狀，邊緣明顯隆起，中央壞死形成較深潰瘍。切面見癌組織向深層侵襲，但邊界較清楚。侵襲潰瘍型：潰瘍底部大，癌組織向深部侵襲，與周圍組織分界不清。③浸潤型：癌組織向腸壁深層彌漫性浸潤，常累及腸管全周，使局部腸壁增厚，表面常無明顯潰瘍形成。有時伴纖維組織增生，可使腸管周徑縮小，形成環(huán)狀狹窄，也稱環(huán)狀狹窄型。④膠樣型：腫瘤表現(xiàn)及切面呈半透明、膠凍狀。此型較少見，主要發(fā)生于直腸，多見于青年人，預后較差。

鏡下觀，可分為以下幾種類型。①乳頭狀腺癌：癌細胞為柱狀上皮，排列成細乳頭狀，乳頭內間質很少，多為高分化型。②管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀，依其分化程度可分為高分化、中分化及低分化三級。③黏液腺癌：常有兩種情況，一種表現(xiàn)為大片黏液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結構，囊內充滿黏液，囊壁襯以分化較好的黏液柱狀上皮。此類黏液腺癌常伴有高分化腺癌或乳頭狀腺癌。④印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。⑤未分化癌：癌細胞較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或成團。無腺上皮分化，不形成腺管狀結構。⑥腺鱗癌：癌組織具有腺癌及鱗癌兩種結構。⑦鱗狀細胞癌：多發(fā)生于直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮，較少見。

（2）擴散途徑　①直接蔓延：分化較高的癌組織在腸壁內擴散多沿腸周徑環(huán)形蔓延，一般較緩慢，腸壁的環(huán)行肌和縱行肌又可限制其擴散，故癌組織侵入肌層前極少有淋巴結及靜脈的受累。當癌腫穿透腸壁可侵及鄰近器官如肝、胰、膀胱、前列腺、子宮、腹膜及腹后壁、陰道等，并可引起直腸膀胱瘺和直腸陰道瘺。②淋巴道轉移：癌組織未穿透腸壁肌層時，淋巴道轉移較少見，一旦穿透腸壁，則淋巴道轉移明顯增加。通常先轉移至病變附近區(qū)域淋巴結，進而侵入腸系膜根部淋巴結，有時可侵入胸導管而轉移至鎖骨上淋巴結。③血道轉移：多發(fā)生在大腸癌晚期。癌組織經(jīng)血管可轉移到全身，其中最常見的是肝轉移，而且轉移到肝的位置與原發(fā)腫瘤的部位有關。一般右側大腸癌多轉移到肝右葉，左側大腸癌則左、右肝葉均可轉移。此外還可轉移到肺、腎、骨及腦等處。

4．原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）　是由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡稱肝癌。其發(fā)生率地區(qū)差異很大，在亞洲國家較常見，我國發(fā)病率較高，屬于常見腫瘤之一。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。近年來，我國對肝癌的防治研究取得了明顯的成績。廣泛應用甲胎蛋白（AFP）、影像學檢查，使一些直徑在1cm以下的早期肝癌檢出率明顯提高。

（1）病理變化　肝癌的肉眼觀察分為早期肝癌和晚期肝癌二種。①早期肝癌（小肝癌）：是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個瘤結節(jié)的原發(fā)性肝癌。瘤結節(jié)呈膨脹性生長，多呈球形或分葉狀，灰白色、質較軟，切面無出血壞死，邊界清楚。②晚期肝癌：肝體積明顯增大，重量增加，可達2kg以上。表面呈黃綠色或棕褐色。癌組織可局限于肝臟的某一葉，但以右葉多見，也可彌散于全肝，常合并肝硬化。

肉眼觀察可分為三型。①巨塊型：癌組織形成巨大腫塊，直徑可超過10cm，圓形，多位于肝右葉、瘤塊質較軟，中心常見出血壞死。瘤體周圍常有散在衛(wèi)星狀瘤結節(jié)。不合并或合并輕度肝硬化。②結節(jié)型：最多見，常發(fā)生于肝硬化的肝內。瘤結節(jié)多個散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結節(jié)。被膜下的瘤結節(jié)向表面隆起，切面黃綠色，有時可出血。③彌漫型：癌組織在肝內彌漫分布，無明顯結節(jié)或結節(jié)極小。在肝硬化的基礎上發(fā)生者，不易將癌組織與肝硬化的結節(jié)區(qū)別。此型少見。

圖4－13　肝細胞肝癌

左側為正常肝細胞，右側為肝癌細胞

鏡下觀察，原發(fā)性肝癌分為三型。①肝細胞癌：最多見，是由肝細胞發(fā)生的肝癌。分化較好者，異型性較小，癌細胞類似肝細胞。癌細胞排列成條索狀或呈腺管樣，有時可見膽汁分泌。分化差者，癌細胞異型性明顯，常見瘤巨細胞及多核瘤巨細胞，核分裂象較常見（圖4－13）。所謂“肝纖維板層癌”（或稱“層狀纖維化型肝癌”）是肝細胞癌的一個特殊類型，是因癌的間質中有大量分層排列的膠原纖維而得名，多不伴有HBV感染和肝硬化。此型較少見，患者多為青少年和壯年人，男女均有，但以女性較多。手術可切除率較高，術后存活時間也相對較長。②膽管上皮癌：較少見，癌發(fā)生于肝內膽管上皮。常呈腺管結構，癌細胞與膽管上皮相似，腺管內可見黏液分泌。較少合并肝硬化。可繼發(fā)于華支睪吸蟲病。③混合細胞癌：具有肝細胞癌和膽管上皮癌兩種結構。此型最少見。

（2）擴散途徑?、俑蝺嚷踊蜣D移：肝癌首先在肝內蔓延和轉移，癌細胞常沿門靜脈播散，在肝內形成多處轉移結節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成較大癌栓，有時可阻塞管腔引起門靜脈高壓。②肝外轉移：通過淋巴道常轉移至肝門、上腹部及腹膜后淋巴結；通過血道經(jīng)肝靜脈轉移至肺、腎上腺、腦、骨等處，其中以肺轉移最為多見；通過種植，癌細胞從肝表面脫落可直接種植到腹膜及腹部器官表面形成轉移癌。

5．肺癌（lung cancer）　是常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率和死亡率成倍增長。肺癌多發(fā)生在40歲以后，60歲以上為多，男性多于女性（約為4∶1～5∶1），但近年來女性患病率有較快的上升趨勢，發(fā)病與吸煙、環(huán)境致癌因素等有關。

（1）病理變化　根據(jù)肺癌的發(fā)生部位及形態(tài)特點，將其分為三種大體類型。①中央型：腫塊位于肺門部，由主支氣管和肺葉支氣管發(fā)生。癌組織從黏膜逐漸向周圍管壁浸潤，以致穿透支氣管壁，在其周圍形成形態(tài)不規(guī)則的腫塊。②周圍型：癌發(fā)生在肺段或段以下支氣管，故腫塊多位于肺的周邊部，呈結節(jié)狀或球狀，界限不清且無包膜，直徑2～8cm。③彌漫型：罕見，癌組織沿肺泡彌漫浸潤生長，快速侵犯整個肺葉，呈小結節(jié)狀密布于肺組織。

1998年WHO按細胞類型將肺癌分為9種，臨床上最常見的為4種。①鱗狀細胞癌：在肺癌中占30%～50%，多屬中央型?；颊咭岳夏昴行哉冀^大多數(shù)，依據(jù)癌組織的分化程度可分為高分化、低分化和未分化三型。②小細胞癌（未分化小細胞癌）：在肺癌中占20%～25%。癌細胞呈短梭形，胞質少，核呈圓形、橢圓形或短梭形，濃染，核分裂象多見。有時癌細胞一端稍尖似燕麥狀，故又稱之為燕麥細胞癌。癌細胞呈巢狀、條索狀或編織狀排列，有時呈菊形團及腺管狀排列。③腺癌：在肺癌中占30%～35%，多屬周圍型，女性患者多見。其組織結構與其他腺癌類似，也可分為高分化、低分化和未分化三型。④大細胞癌：在肺癌中占10%～15%。主要特點為癌細胞體積大，具有高度異型性，胞質豐富，核深染，有時出現(xiàn)奇異核和多核。也可出現(xiàn)多核瘤巨細胞。

（2）擴散途徑?、僦苯勇樱褐醒胄头伟┏Ｖ苯忧旨翱v隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長入胸壁。②轉移：肺癌發(fā)生轉移較快、較多見。沿淋巴道轉移時，首先至支氣管肺門淋巴結，再擴散至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結。血道轉移常見于腦、腎上腺、骨以及肝、腎、胰、甲狀腺和皮膚等處。

6．鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）　是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。本病男性多于女性，發(fā)病年齡多在40～50歲之間?；颊叱３霈F(xiàn)涕中帶血、鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大等臨床表現(xiàn)。其發(fā)生可能與環(huán)境、病毒、遺傳等因素有關。

（1）病理變化　鼻咽癌最常見于鼻咽頂部，其次是外側壁和咽隱窩，發(fā)生在前壁者少見，頂部和側壁同時發(fā)病者頗多。肉眼觀察，鼻咽癌早期表現(xiàn)為局部黏膜粗糙或呈顆粒狀，或隆起于黏膜形成小結節(jié)。繼而可發(fā)展表現(xiàn)為結節(jié)型、菜花型、黏膜下型、浸潤型及潰瘍型。鏡下觀察，按其分化程度及組織學結構可分為四種基本類型：①鱗狀細胞癌：高分化鱗癌的癌巢細胞分層清楚，可見棘細胞、細胞內角化和大量角化珠。低分化鱗癌較多見，常無角化現(xiàn)象，癌細胞形成各種不規(guī)則巢狀結構，細胞分層不明顯、大小不一、多角形或卵圓形，胞質豐富，境界清楚。②腺癌：可形成乳頭狀腺癌或柱狀細胞腺癌，也可為低分化腺癌，有的癌細胞胞質內含有分泌空泡。③未分化癌：分為兩個亞型，一型過去命名為泡狀核細胞癌或大圓形細胞癌，癌巢不規(guī)則，境界不明顯，癌細胞胞質豐富，界限不清，往往形成合體狀，核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，可有一個或多個畸形核仁，核分裂象不多見。癌細胞間常有淋巴細胞浸潤。另一型稱為鼻咽型未分化癌，癌細胞小而胞質少，呈圓形或短梭形，胞核圓形或卵圓形、濃染，核仁不明顯，癌細胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。此型易與淋巴瘤混淆，應采用免疫組化方法進行鑒別。

（2）擴散途徑?、僦苯勇樱喊┘毎蛏下悠茐娘B底骨并侵入顱內，向外擴展侵犯咽鼓管進入中耳，向前蔓延至鼻腔甚至侵入眼眶，還可向后侵犯頸椎甚至頸段脊髓。②轉移：鼻咽黏膜固有層淋巴組織豐富，故鼻咽癌易早期通過淋巴道轉移，先到咽后壁淋巴結，然后轉移至頸深上淋巴結及其余頸淋巴結。鼻咽癌還可通過血道轉移至肝、肺、骨、腎和胰腺等處。

7．腎細胞癌（renal cell carcinoma）　腫瘤起源于腎小管上皮細胞，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤，好發(fā)于60～70歲的老人，患者男多于女，約為2∶1～3∶1。

（1）病理變化　肉眼觀察，腎細胞癌可發(fā)生在腎臟任何部位，但以上下兩極（尤其是上極）多見。表現(xiàn)為單個圓形腫物，有假包膜，與周圍組織分界較清楚。因為淡黃色或灰白色的癌組織中有出血、壞死和鈣化等改變，故切面呈多彩性外觀。鏡下觀察，腎細胞癌主要由透明細胞、顆粒細胞和梭形細胞組成，可排列成巢狀、梁索狀、乳頭狀和腺管狀。根據(jù)不同形態(tài)的癌細胞成分，可將腎細胞癌分為透明細胞型、顆粒細胞型、未分化型。其中以透明細胞型多見，癌細胞體積較大，呈圓形或多角形，輪廓清楚；細胞質豐富，因富含糖原和脂質在HE染色時呈清亮透明狀；胞核小而圓，多位于中央。

（2）擴散途徑　①直接蔓延：癌組織可侵入腎盞、腎盂甚至侵入輸尿管引起阻塞，還可穿破腎被膜侵犯腎上腺和周圍組織。②血道轉移：由于癌組織中血管豐富，早期即可發(fā)生血道轉移，最常轉移到肺，其次為骨、肝、腎上腺和腦等處。③淋巴道轉移：常常轉移到腎門及主動脈旁淋巴結。

8．膀胱癌（carcinoma of bladder）　是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生在40～60歲之間，男性的發(fā)病率是女性的2～3倍。膀胱癌的發(fā)生多與化學致癌物（特別是苯胺類試劑）有關。

（1）病理變化　肉眼觀察，膀胱側壁和三角區(qū)近輸尿管開口處是膀胱癌的好發(fā)部位，瘤體大小不等，數(shù)目不等，分化較好者呈乳頭狀、息肉狀或菜花狀，表面可有潰瘍形成；分化較差者常呈扁平狀突起，基底寬，無蒂，可向周圍浸潤。腫瘤切面呈灰白色，有的可見壞死灶。鏡下觀察，膀胱尿路上皮癌占90%，鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌較少見。根據(jù)尿路上皮癌的分化程度可分為三級。移行細胞癌Ⅰ級：具有典型的乳頭狀結構，細胞有一定的異型性，層次增多，但極性無明顯紊亂，核分裂象較少見。移行細胞癌Ⅲ級：無乳頭狀結構，呈紊亂的巢狀或團塊狀排列，癌細胞分化程度低，大小形態(tài)不一，核分裂象多見，可見病理性核分裂象，常侵犯膀胱壁及肌層深部甚至周圍組織和器官。移行細胞癌Ⅱ級：形態(tài)特點介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。膀胱鱗狀細胞癌常在移行細胞鱗狀化生的基礎上發(fā)生，腫瘤一般呈實性團塊狀，鏡下與一般鱗癌相似。膀胱腺癌較少見，癌細胞多排列成腺管狀可有黏液分泌。

（2）擴散途徑　膀胱癌主要通過淋巴道轉移至局部或鄰近淋巴結。晚期可通過血道轉移至肝、肺、骨、腎及腎上腺等處。

由間葉組織發(fā)生的腫瘤，根據(jù)其生物學特性，也可將其分為良性與惡性。間葉組織腫瘤細胞不連接成片或團塊狀，其瘤細胞彌漫分布，排列紊亂，間質內血管豐富，纖維結締組織少，且分布于瘤細胞之間，故實質與間質分界不清。

（一）良性間葉組織腫瘤

1．纖維瘤（fibroma）　由纖維組織發(fā)生，多見于軀干及四肢皮下。肉眼觀呈結節(jié)狀，有包膜。切面灰白色，可見編織狀纖維束，質韌硬。鏡下見腫瘤由分化好的成纖維細胞、纖維細胞和膠原纖維組成，間質為血管及少量疏松結締組織。纖維瘤生長緩慢，切除后一般不復發(fā)。

2．脂肪瘤（lipoma）　常見于背部、肩部、頸部及四肢近端的皮下組織。肉眼觀呈扁圓形或分葉狀，包膜完整，質軟，切面淡黃色，油膩感?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。鏡下觀，與正常脂肪組織極其相似，主要區(qū)別在于脂肪瘤有包膜，并有不均等的纖維組織間隔存在。臨床上可捫見丘形包塊，一般無癥狀，但也有引起局部疼痛者，惡變很罕見，術后不復發(fā)。

3．脈管瘤　可分為血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma），其中以血管瘤最多見。常發(fā)生于皮膚，多為先天性，兒童常見，血管瘤外觀無界線、無包膜，呈浸潤性生長。根據(jù)血管的形狀將血管瘤分為：①毛細血管瘤（圖4－14）（由增生的毛細血管構成）；②海綿狀血管瘤（圖4－15）（由擴張的血竇構成）；③混合型血管瘤（由兩種血管并存）。血管瘤一般隨身體的發(fā)育長大，成年后即停止發(fā)展，甚或可自然消退。

淋巴管瘤好發(fā)于唇、舌、頰、口底、腋窩、腹腔等處，由增生的淋巴管構成，內含淋巴液，可分為毛細淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤和囊狀淋巴管瘤（囊狀水瘤）3種。

4．平滑肌瘤（leiomyoma）　最多見于子宮，其次為胃腸道。腫瘤大小不一，常呈球形或結節(jié)狀，質硬，界清，多無真正的包膜，切面灰白，呈編織狀。鏡下觀，瘤組織由形態(tài)一致的梭形平滑肌細胞構成，排列呈束狀，相互編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，呈香腸核，分裂象少見（圖4－16）。

5．骨瘤（osteoma）　骨瘤好發(fā)于頭面骨及頜骨，也可發(fā)生于四肢骨，形成局部隆起。鏡下觀，主要由成熟的骨質組成，但失去正常骨質的結構和排列方向。間質為纖維組織，有時可見脂肪及造血細胞。

6．軟骨瘤（chondroma）　自骨膜發(fā)生并向外突起者，稱外生性軟骨瘤。發(fā)生于手、足短骨和四肢長骨等骨干的骨髓腔內者稱為內生性軟骨瘤。腫瘤的主要成分是透明軟骨，切面呈灰白或淡藍色，可有鈣化和骨化。鏡下觀，由分化成熟的軟骨細胞和軟骨基質組成，呈不規(guī)則分葉狀結構。腫瘤位于盆骨、胸骨、肋骨、四肢長骨或椎骨時易惡變。

圖4－14　毛細血管瘤

圖4－15　海綿狀血管瘤

圖4－16　平滑肌瘤

圖4－17　纖維肉瘤

（二）惡性間葉組織腫瘤

1．纖維肉瘤（fibrosarcoma）　為肉瘤中最常見的一種，多見于四肢皮下組織，與纖維瘤發(fā)生部位相似；呈結節(jié)狀或不規(guī)則狀，可壓迫周圍組織形成假包膜；呈明顯的浸潤性生長。切面粉紅色，濕潤，細膩，質軟，魚肉狀。鏡下觀，高分化者，瘤細胞異型性小，與纖維瘤相似，生長慢，轉移復發(fā)較少見；低分化者，瘤細胞異型性大，生長快，易發(fā)生浸潤轉移（圖4－17）。

2．橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）　為較常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于10歲以下的嬰幼兒和兒童，少見于青少年和成人。最好發(fā)于頭、頸、泌尿生殖道及腹膜后，偶可見于四肢。腫瘤由不同分化階段的橫紋肌母細胞組成。鏡下觀，瘤細胞明顯異型性、多形性，可見形態(tài)怪異的橫紋肌母細胞，胞質豐富，可見縱紋、橫紋，核分裂象多見。高分化者，在其胞質內可見縱紋和橫紋。

根據(jù)瘤細胞分化程度、排列結構和大體特點可分為三型。①胚胎性橫紋肌肉瘤：最常見，主要發(fā)生于10歲以下嬰幼兒和兒童。好發(fā)于頭（眼眶、鼻腔、鼻咽、中耳等）頸、泌尿生殖道及腹膜后，以葡萄狀、息肉樣腫物突出于黏膜為特點的稱為葡萄狀肉瘤。鏡下觀，由未分化、低分化的小圓或卵圓形瘤細胞、梭形或帶狀的橫紋肌母細胞組成。②腺泡狀橫紋肌肉瘤：常見于12～25歲青少年，多見于四肢。鏡下觀，瘤細胞呈圓或卵圓形，形成不規(guī)則腺泡。③多形性橫紋肌肉瘤：多見于成年人，好發(fā)于四肢肌肉，尤為大腿更甚。各型的橫紋肌肉瘤均生長迅速，易早期發(fā)生血道轉移，5年生存率為10%，預后極差。

3．脂肪肉瘤（liposarcoma）　為肉瘤中較常見的一種類型，多發(fā)生于大腿及腹膜后的軟組織深部。常見于40歲以上成人，極少見于青少年。肉眼觀，大多數(shù)腫瘤呈結節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，與一般的脂肪瘤相似，亦可呈黏液樣外觀，或均勻一致呈魚肉樣。鏡下觀，瘤細胞形態(tài)多種多樣，可見分化差的星形、梭形、小圓形或呈明顯異型性和多形性的脂肪母細胞，胞質內可見多少和大小不等的脂滴空泡。也可見分化成熟的脂肪細胞。脂肪肉瘤術后易復發(fā)，分化差者易經(jīng)血管轉移，預后差。

4．平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）　較多見于子宮及胃腸道，偶可見于腹膜后、腸系膜、大網(wǎng)膜及皮下軟組織?；颊叨酁橹欣夏耆?。平滑肌肉瘤的瘤細胞有輕重不等的異型性，核分裂象的多少對判斷其惡性程度有重要意義。惡性程度高者，手術后易復發(fā)，可發(fā)生血道轉移至肺、肝及其他器官。

5．血管肉瘤（hemangiosarcoma）　血管肉瘤起源于血管內皮細胞，可發(fā)生于各器官和軟組織，發(fā)生于軟組織者多見于皮膚，尤以頭面部為多見。腫瘤多隆起于皮表，呈丘疹或結節(jié)狀，暗紅或灰白色，其內部易有壞死出血。有擴張的血管時，切面可呈海綿狀。鏡下觀，分化較好者，瘤組織內血管腔形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則。被覆血管腔的內皮細胞多有不同程度的異型性，可見核分裂。分化差的血管肉瘤，瘤細胞呈片狀、團塊狀增生，僅見不典型的血管腔或裂隙，細胞異型性明顯，核分裂象多見。此瘤惡性程度高，常轉移到局部淋巴結及肝、肺、骨等器官。

6．骨肉瘤（osteosarcoma）　骨肉瘤起源于骨母細胞，為最常見的骨惡性腫瘤。發(fā)病年齡多在青少年時期，好發(fā)部位為四肢長骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。大多數(shù)骨肉瘤發(fā)生于骨的內部或中央，長骨者位于干骺端。骨肉瘤多呈梭形腫塊，切面呈多彩狀或灰紅魚肉狀，有砂粒感。由于腫瘤增生其上下端的骨皮質和被掀起的骨外膜之間，形成由骨皮質、骨外膜和腫瘤組成的一個三角形，其間由骨外膜反應產(chǎn)生的新生骨，在X射線上稱為Codman三角。晚期，當骨外膜被腫瘤掀起時，自骨外膜通往骨皮質的小血管因受牽拉，而呈垂直于骨皮質分布狀態(tài)。在這些小血管周圍，瘤組織血供豐富，形成的反應性新生骨增多，這些骨小梁呈放射狀與骨表面垂直分布，故在X射線上表現(xiàn)為日光放射陰影。Codman三角和日光放射陰影在對骨肉瘤的診斷上具有特征性。鏡下觀，由明顯間變的梭形或多邊形肉瘤細胞組成，大小不一，核大深染。瘤細胞直接形成的腫瘤性類骨組織或骨組織，是診斷骨肉瘤組織學上的最重要的唯一依據(jù)。臨床上血清堿性磷酸酶的增高是骨肉瘤的唯一重要的化驗室檢查指標。此瘤為高度惡性腫瘤，生長迅速，預后較差，多經(jīng)血道轉移至肺。

（一）惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原發(fā)于淋巴結和結外淋巴網(wǎng)狀組織的一組惡性腫瘤，起源于T、B淋巴細胞、組織細胞和網(wǎng)狀細胞，以B細胞來源者最多見。根據(jù)惡性淋巴瘤的細胞特征和組織結構，可分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。

1．霍奇金病（Hodgkon disease，HD） 好發(fā)于青年人，男性多見。主要發(fā)生于淺表淋巴結，以頸部和鎖骨上最多見，也可見于腋窩、腹股溝、縱隔、肺門及主動脈旁淋巴結和脾、肝等處，淋巴結外極少見。

肉眼觀：受累淋巴結腫大，常相互粘連形成不規(guī)則結節(jié)狀巨大腫塊。質地較硬，切面灰白色，有時可見灰黃色壞死區(qū)。鏡下觀：淋巴結正常結構破壞，被腫瘤組織取代?；羝娼鸩〉慕M織結構主要由腫瘤細胞和非腫瘤細胞組成。①腫瘤細胞：即R－S（Reed－Sternberg）細胞，它體積大，直徑約15～60μm，胞質豐富，多呈嗜酸性。雙核或雙葉核，核大，圓形或卵圓形，核膜厚，核內見大而圓的嗜酸性核仁，兩個核在細胞內并列，形如“鏡影”，故又稱鏡影細胞（圖4－18），對霍奇金病是有確診意義的細胞。②非腫瘤細胞即反應性與間質性細胞，主要包括T、B淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞、中性粒細胞和增生的成纖維細胞。它們共同構成了霍奇金病的炎癥性背景。

圖4－18　霍奇金病

組織學類型：①淋巴細胞為主型，不常見，好發(fā)于35歲以下的青年人，常累及頸部淋巴結，預后好；②淋巴細胞消減型，較少見，好發(fā)于老年人，常累及膈下淋巴結、肝、脾、骨髓等，預后很差；③混合細胞型，多見，常累及縱隔、腹腔、盆腔淋巴結，預后差；④結節(jié)硬化型，較多見，好發(fā)于青年女性，常累及頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結，預后介于淋巴細胞為主型和淋巴細胞消減型之間。

2．非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin lymphoma，NHL） 除霍奇金病以外所有原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織的惡性腫瘤即非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤起源于B細胞者最多見（70%），其次是T細胞。在我國，好發(fā)年齡為40～60歲，僅個別類型以青少年多見，男性多于女性。約65%的病例累及頸部、縱隔、腋窩、腹股溝及腹腔等處的淋巴結，35%的病例發(fā)生于淋巴結外（如胃腸道、呼吸道、涎腺、泌尿生殖道等處）的黏膜相關淋巴組織和脾、骨髓、皮膚、乳腺等處。

肉眼觀與霍奇金病類似。鏡下觀共同特征是：①淋巴結或結外淋巴組織的正常結構，部分或全部被增生的瘤細胞破壞、代替，并可侵犯淋巴結包膜，瘤內見分布均勻、新生的薄壁毛細血管；②瘤細胞呈相對單一性，有不同程度的異型性和病理性核分裂象。③腫瘤的基本組織結構呈濾泡型或迷漫型，一般前者預后較好。

B細胞淋巴瘤的鏡下特點是：①可出現(xiàn)多少不等的濾泡樣結構；②常見漿細胞樣分化，瘤細胞內外可見到Russell小體；③瘤細胞多呈圓形或卵圓形，較一致。核膜厚，染色質粗，沿核膜分布，核仁明顯，靠近核膜。

T細胞淋巴瘤鏡下一般可分為兩型。①中樞型：瘤內無分支狀小血管，瘤細胞胞質淡染，核膜薄，染色質細，核仁不明顯，核分裂象多見。②外周型：瘤細胞和核均有一定程度的多形性，核呈腦回狀、分葉狀、麻花狀等。間質中有較多分支狀毛細血管后小靜脈并穿插、分割瘤組織，其內皮細胞腫脹，常伴有較多反應性細胞成分，如組織細胞、指突狀網(wǎng)狀細胞及嗜酸性粒細胞等。

（二）白血病

白血?。╨eukemia）是骨髓造血干細胞發(fā)生的惡性腫瘤性疾病，在我國兒童和青少年惡性腫瘤中居首位。造血干細胞生長、分化的各個階段都可能發(fā)生惡變，轉化為具有異型性和幼稚性的白血病細胞（腫瘤細胞）。白血病細胞侵襲和取代正常骨髓組織，并大量進入外周血液，使外周血白細胞數(shù)量顯著增多，故稱為白血病。

根據(jù)白血病的病程、臨床表現(xiàn)和細胞形態(tài)等，可分為4種基本類型。①急性粒細胞性白血?。憾嘁娪?6～39歲成年人。②急性淋巴細胞性白血?。憾嘁娪?5歲以下兒童。③慢性粒細胞性白血病：多為30～50歲的中年人。④慢性淋巴細胞白血?。憾嘁娪?0歲以上中老年人。在我國急性粒細胞性白血病最多見，慢性淋巴細胞性白血病最少見。

白血病的病理變化主要有兩個方面：一是白血病細胞侵襲和破壞組織、器官所致的原發(fā)性或特異性病變；二是白血病細胞的腫瘤性增生，抑制了正常血細胞的生長、分化和免疫功能，引起貧血、出血和感染等繼發(fā)性病變。原發(fā)性病變主要表現(xiàn)為外周血象中白細胞總數(shù)升高，異型性的幼稚白細胞增多；骨髓被異型性的幼稚白細胞取代；淋巴結腫大；脾腫大；肝腫大；腫瘤性增生的白血病細胞還可侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心肌、肺、腎、腸黏膜和皮膚等。

1．膠質瘤　星形膠質細胞瘤源于星形細胞，多發(fā)生于大腦半球的額葉、頂葉、顳葉、腦干部位。根據(jù)其分化程度和異型性可分為纖維型、原漿型和肥胖型。前兩者為良性，后者介于良、惡性之間。如腫瘤細胞出現(xiàn)間變，細胞密集，異型性明顯，毛細血管內皮細胞增生，則為高度惡性，稱為膠質母細胞瘤。

膠質瘤具有與其他部位腫瘤不同的生物學特性，無論良、惡性均呈浸潤性生長，無包膜，生長迅速，腦脊液轉移是其常見的方式。

2．神經(jīng)纖維瘤　多見于皮下，單發(fā)或多發(fā)。多發(fā)者稱為神經(jīng)纖維瘤病。神經(jīng)纖維瘤源于神經(jīng)外束衣或內束衣，含有神經(jīng)軸索和成纖維細胞成分。腫瘤由增生的神經(jīng)鞘細胞或成纖維細胞組成排列呈束狀并分散于神經(jīng)纖維之間，伴多量網(wǎng)狀纖維和膠原纖維的黏液樣基質。如瘤細胞數(shù)目增多，出現(xiàn)多形性核分裂伴血管增生，可診斷為神經(jīng)纖維肉瘤。

3．視網(wǎng)膜母細胞瘤　來源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤。此瘤是一種常染色體顯性遺傳疾病，有家族史。多發(fā)生于3歲以內兒童，6歲以上罕見，多見于一側眼。腫瘤由小圓形細胞構成，有的瘤細胞圍繞一空腔做放射狀排列，形成菊形團。最初在視網(wǎng)膜上生長，以后可向周圍浸潤，破壞眼球，侵入視神經(jīng)并向顱內蔓延，也可經(jīng)血道轉移至骨、肝、肺、腎等器官。預后差，多在一年半左右死亡。

4．黑色素瘤　是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤，多見于足底、外陰、肛門周圍?？捎山唤琊霅鹤兌鴣?，也可一開始即為惡性。30歲以上成人多見。腫瘤細胞呈多樣性，可呈巢狀、條索狀或腺泡狀排列。瘤細胞多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁。胞質有時可見黑色素顆粒。預后很差，可經(jīng)淋巴道或血道轉移。

腫瘤的實質由兩種以上不同類型組織構成，稱為混合瘤。最復雜的混合瘤是畸胎瘤（teratoma），腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney）也是多成分組織構成的腫瘤。

（一）畸胎瘤

來源于多向分化潛能的生殖細胞腫瘤，含有三個胚層的多種多樣成分，排列紊亂。最常發(fā)生于卵巢和睪丸，偶可見于松果體、縱隔、腹膜后、骶尾部。根據(jù)其分化程度可分為良性與惡性兩大類。

1．良性畸胎瘤　多見于卵巢，常為囊性，又稱為皮樣囊腫。腫瘤多為單房，內壁為顆粒狀，常有結節(jié)狀隆起，有時可見骨、牙齒、軟骨等。囊內有皮脂、毛發(fā)、骨等。鏡下觀，除主要的皮膚組織及附件外，還可見腺體、氣管或腸黏膜、骨、軟骨、平滑肌、腦、甲狀腺等，各種組織基本上分化成熟。預后好，少數(shù)可惡變?yōu)轺[狀細胞癌。

2．惡性畸胎瘤　多見于睪丸，為實性，主要由分化不成熟的胚胎樣組織組成，常發(fā)生轉移，可轉移到盆腔及遠處器官。

（二）腎胚胎瘤

腎胚胎瘤也稱腎母細胞瘤（nephroblastoma）或Wilms瘤。由腎內殘留的胚基組織發(fā)展而來，多見于5歲以下兒童。腫瘤成分多樣，除見胚基細胞呈巢團狀排列及形成幼稚的腎小球或腎小管樣結構外，間質中可見疏松的黏液樣組織，有時還可見到橫紋肌、軟骨、骨或脂肪組織。

（三）癌肉瘤

同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱為癌肉瘤（carcinosarcoma）。癌的成分可為鱗狀細胞癌、移行細胞癌、腺癌、分化差的癌等；肉瘤成分可為纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。癌和肉瘤的成分可按不同比例混合，通常含一種癌和一種肉瘤的成分，偶爾不止一種成分，如腺癌與平滑肌肉瘤和骨肉瘤混合。

近年來，分子生物學的迅速發(fā)展，特別是對癌基因和抑癌基因的深入研究，揭示腫瘤的病因及發(fā)病機制已為期不遠。

腫瘤的病因從目前的認識來看，它是一個復雜的綜合性因素。

【討論】

在日常生活中，具有致癌的物質有哪些？如何預防？

（一）外源性因素

1．化學致癌因素　目前已知的化學致癌物有1000多種，其中大約有30余種與人類的癌癥發(fā)生關系密切?；瘜W致癌物質分布很廣，一般都要有一定的劑量和作用時間，常需要反復接觸。環(huán)境中的化學致癌物，大多需要在體內代謝使之活化，才具有致癌作用。常見的致癌物有下列幾種：

（1）多環(huán)碳氫化合物　多環(huán)碳氫化合物是一種具有致癌作用的物質，在煤焦油中如3，4—苯并（α）芘和甲基膽蒽等，這些物質小劑量即可使實驗動物發(fā)生惡性腫瘤（如皮膚癌）。工廠里排出的煤煙、汽車排出的廢氣、燃燒的紙煙等均含有這些物質。此外，熏制的肉類中也含有這些物質，胃癌的發(fā)生可能與此有關。

（2）亞硝胺類化合物　亞硝胺類化合物的致癌性強，致癌譜廣。經(jīng)實驗證明，它可引起胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、鼻咽癌等多種癌癥。它的合成過程在體內進行：在魚類、肉類食品中亞硝酸鹽作為保存劑與著色劑進入人體→在胃內酸性環(huán)境下→亞硝酸鹽（也可經(jīng)細菌分解硝酸鹽產(chǎn)生）與來自食物中的各種二級胺合成→亞硝胺→在體內經(jīng)過羥化作用而活化→具有很強的致癌作用。

（3）霉菌毒素　霉菌毒素對人體具有致癌作用，主要有黃曲霉菌產(chǎn)生的黃曲霉毒素，它的致癌性極強，化學性質穩(wěn)定，不易被加熱分解，煮熟后食入仍具有致癌作用。黃曲霉菌廣泛存在于霉變的食品（如花生、玉米及谷類）中，經(jīng)實驗研究和流行病學調查均證實可誘發(fā)肝癌、食管癌。

（4）芳香胺類　有致癌作用，主要存在于染料中，印染廠工人的高膀胱癌發(fā)病率與此有關。

（5）氨基偶氮染料 可引起實驗性大白鼠肝癌，這是一類具有顏色的化合物，曾用作紡織品、食品和飲料的染料。

（6）氯乙烯　目前使用最為廣泛的一種塑料制品聚氯乙烯，塑料廠工人的肝血管肉瘤、肺癌、白血病、腦瘤等高發(fā)病率與此有密切關系。

（7）其他　如砷、鉻、石棉等都有致癌作用。近來還發(fā)現(xiàn)某些微量元素如鉬、硒、鎂、鉑等缺乏與腫瘤的發(fā)生有關。

2．物理致癌因素　目前已經(jīng)證明具有致癌作用的物理因素有紫外線、電離輻射、慢性刺激等。

（1）紫外線　長期暴露于日光下的人，可誘發(fā)皮膚癌、黑色素瘤等。

（2）電離輻射　包括X射線、γ射線和粒子輻射。長期接觸X射線和放射性元素，如鐳、鈾、氡、鈷、鍶、釷等，可引起皮膚癌、白血病和肺癌等。在日本的廣島和長崎原子彈爆炸后的幸存者中，慢性粒細胞性白血病、甲狀腺癌、乳腺癌和肺癌的發(fā)病率明顯增高。某些放射性元素如磷、鍶、钚、釙等，能誘發(fā)骨肉瘤。

（3）慢性刺激　慢性炎性刺激和機械性刺激，均可刺激細胞增生，在此基礎上發(fā)生癌變，如皮膚的慢性潰瘍癌變、慢性胃潰瘍癌變等。

3．生物性致癌因素

（1）病毒　近來的研究證明病毒與腫瘤的發(fā)生有關，1／3為DNA病毒，2／3為RNA病毒，特別是對RNA病毒（反轉錄病毒）的研究，導致了癌基因的發(fā)現(xiàn)，并由此開創(chuàng)了腫瘤分子遺傳學。DNA病毒如人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）主要與子宮頸、肛周、生殖器區(qū)域的鱗狀細胞癌有關，也與口腔癌和喉癌有關；EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）與人類伯基特淋巴瘤和鼻咽癌有關；乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌有關。RNA病毒如人T細胞白血病病毒I型（HTLV－1）與T細胞白血?。馨土龅男纬捎嘘P。

（2）細菌　大量證據(jù)表明，胃幽門螺桿菌感染與胃淋巴瘤及胃癌的發(fā)生有關，與胃B細胞淋巴瘤的關系更為密切。

（3）寄生蟲　已知日本血吸蟲病與結腸癌的發(fā)生有關；埃及血吸蟲病與膀胱癌的發(fā)生有關；華支睪吸蟲病與膽管細胞性肝癌的發(fā)生有關。

（二）內源性因素

1．遺傳因素　據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人類腫瘤的發(fā)生與遺傳因素的關系有以下幾種情況。

（1）顯性遺傳的作用　其特點是幼年發(fā)病，腫瘤呈多發(fā)性，常見雙側器官，如視網(wǎng)膜母細胞瘤、腎母細胞瘤、腎上腺和神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)母細胞瘤等。還有一些癌前疾病，其惡變率極高，如結腸多發(fā)性腺瘤性息肉、神經(jīng)纖維瘤病等。

（2）隱性遺傳的作用　它決定于腫瘤的易感性，不決定腫瘤的發(fā)生，但在一定的條件下容易發(fā)生腫瘤。如Bloom綜合征患者易發(fā)生白血病；毛細血管擴張性共濟失調癥患者易發(fā)生淋巴瘤和白血病；著色性干皮病患者易患皮膚癌或黑色素瘤。

（3）遺傳與環(huán)境協(xié)同的作用　環(huán)境因素更重要，常見有腫瘤的家族史，如乳腺癌、胃腸癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、白血病、子宮內膜腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等。

2．免疫因素　機體免疫功能狀態(tài)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著十分重要的作用。大量臨床和實驗證據(jù)表明，免疫功能低下易患腫瘤。如免疫（尤其是細胞免疫）缺陷或大量使用免疫抑制劑者，其腫瘤發(fā)病率明顯升高；幼兒期（免疫功能不成熟）和老年期（免疫功能衰退）腫瘤發(fā)生率高于其他年齡組；臨床病理觀察也發(fā)現(xiàn)癌間質中淋巴細胞浸潤較多者預后較好。

3．激素因素　內分泌功能紊亂與某些腫瘤的發(fā)生關系密切，如雌激素水平過高或雌激素受體的異常與乳腺癌發(fā)生發(fā)展有關；垂體前葉激素可促進腫瘤的生長和轉移；腎上腺皮質激素對某些造血系統(tǒng)的惡性腫瘤有抑制其生長和轉移的作用。

4．性別與年齡因素　腫瘤在其發(fā)生上與年齡和性別有一定的關系。如女性的乳腺癌明顯高于男性（約100∶1），這可能與內分泌的特點有關。男性的食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌等則高于女性，這可能與男性接觸某些致癌物較多有關。年齡對腫瘤的發(fā)生也有一定影響。如神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤等好發(fā)于兒童；骨肉瘤、橫紋肉瘤好發(fā)于青年人；而大部分癌則以老年人多見。

5．種族因素　在腫瘤的發(fā)生中有一定的種族差別，如歐美國家的乳腺癌發(fā)生率較高；亞洲地區(qū)（如日本、中國）的胃癌發(fā)生率較高；我國廣東省的鼻咽癌發(fā)生率高，甚至移居國外后其發(fā)生率也明顯高于當?shù)厝恕?/p>

腫瘤的發(fā)病機制是一個正在探索之中的極其復雜的問題。

上述一些致癌因素以協(xié)同或序貫的方式引起細胞的非致死性DNA損傷，從而激活原癌基因或（和）使腫瘤抑制基因失活，同時凋亡調控基因、細胞周期調控基因和（或）DNA修復基因的異常，使細胞發(fā)生轉化（transformation），出現(xiàn)克隆性增殖。這些細胞經(jīng)過多階段演進過程，形成具有異質性、侵襲性和轉移性的惡性腫瘤。因此，腫瘤是一種多基因異常導致的疾病。近年來，對于腫瘤的病因和發(fā)病機制的研究有了很大的進展，腫瘤發(fā)生和演進涉及多種基因的多種改變，包括癌基因與腫瘤抑制基因、轉移基因與轉移抑制基因、凋亡相關基因、DNA修復基因、細胞周期調控基因等基因的改變，端粒酶活性的增高以及DNA甲基化異常，腫瘤在本質上是一類基因病。原癌基因激活或抑癌基因的失活可以導致細胞的惡性轉化，它的發(fā)生是瘤細胞單克隆性擴增的結果，但絕不是單個基因突變的結果，它是一個長期的、分階段的、多種基因突變積累的過程，體內免疫功能的喪失在腫瘤的發(fā)生上起重要作用。

1．原癌基因的激活　原癌基因是正常細胞內存在的一大類促進細胞分裂、阻止其發(fā)生分化并有潛在致癌或促癌作用的基因群。在各種致癌因素作用下，正常細胞內處于正?；蛴邢薇磉_的原癌基因，可被激活為有致癌活性的癌基因。目前，原癌基因被激活有如下兩種學說。

（1）基因突變學說　認為細胞的形態(tài)和功能是由基因的遺傳信息決定的，所以癌變是致癌物質的作用或由外來的基因（如腫瘤病毒）摻入（整合）到細胞基因組內，從而導致細胞遺傳物質DNA結構發(fā)生改變（基因突變），使正常細胞獲得新的遺傳信息轉變?yōu)榘┘毎?/p>

（2）基因表達調控失調學說　正常情況下，人體內細胞的千百萬個基因，只啟動了某些部分來合成特殊的蛋白質和酶，這種表達是受嚴格的控制和調節(jié)的。當某種致癌物質作用后，擾亂了正常細胞基因調控程序，使正常情況下不應啟動的基因啟動起來了，導致細胞的分化失控，發(fā)生癌變。

2．抑癌基因的失活　抑癌基因又稱抗癌基因或腫瘤抑制基因，是正常細胞內存在的一大類對細胞增殖起負調節(jié)作用的基因群，如Rb、P53、P16。這些基因的主要作用是抑制細胞的過度增殖，其機制可能是通過抑制原癌基因的活化和表達，或使癌基因的蛋白產(chǎn)物失活而起到抑制細胞惡性轉化的作用。當腫瘤抑制基因缺失、突變及重排后，失去抑制活性時，往往會導致細胞過度增生和分化不成熟，進而發(fā)生惡變，使細胞呈惡性生長。

小　結

腫瘤是生活的機體在各種致瘤因素作用下，局部組織細胞在基因水平上發(fā)生改變，導致細胞過度增生和異常分化形成的新生物。由間葉組織來源的惡性腫瘤稱為肉瘤；由上皮組織來源的惡性腫瘤稱為癌。

腫瘤的組織結構分為實質和間質兩部分：①腫瘤的實質即腫瘤細胞，是腫瘤的主要成分，它決定腫瘤的性質、腫瘤的分化程度、良惡性侵襲轉移等；②腫瘤的間質，各種腫瘤的間質基本都相同，一般由纖維結締組織、血管、淋巴管等成分構成，故無特異性，它起支持營養(yǎng)作用。腫瘤無論在組織結構上還是在細胞形態(tài)上都與其起源的正常組織有著不同程度的差異，這種差異性稱為異型性。腫瘤的分化是指機體的組織細胞從幼稚到成熟階段的生長發(fā)育過程，在這種過程中組織細胞獲得形態(tài)、功能和代謝方面的特性。分化越高異型性越小，見于良性腫瘤；分化越低異型性越大，見于惡性腫瘤。腫瘤的生長方式可分為膨脹性生長、外生性生長和侵襲性生長三種。

具有浸潤性生長的惡性腫瘤，不僅可以在原發(fā)部位繼續(xù)生長蔓延（直接蔓延），而且還可以通過其他途徑擴散到其他部位（轉移）。常見的轉移途徑有淋巴道轉移（癌常見的轉移途徑）、血道轉移（各種惡性腫瘤均可發(fā)生血道轉移，但常見于肉瘤）及種植性轉移（體腔內器官的腫瘤蔓延至器官表面時，腫瘤細胞即可脫落下來，像播種一樣種植于體腔和體腔內器官的表面，形成多數(shù)轉移瘤）。臨床上準確鑒別良、惡性腫瘤具有重要意義，一般情況下，良性腫瘤分化好，異型性小，外生性或膨脹性生長，不轉移，對機體影響小。惡性腫瘤分化差，異型性大，浸潤性生長，易轉移，對機體影響大。根據(jù)惡性腫瘤的分化程度、異型性大小及核分裂象分為高分化（低度惡性）、中分化（中度惡性）、低分化（高度惡性）。

常見的惡性腫瘤有食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、腎腺癌、膀胱癌、乳腺癌、宮頸癌。

食管癌好發(fā)于三個生理狹窄處，以中段最多，下段次之，上端最少。早期食管癌臨床無明顯癥狀，鋇餐透視食管基本正?；蚴彻鼙诔瘦p度局限性僵硬，病變小于2cm，多為原位癌或黏膜下癌，無淋巴結轉移。中晚期食管癌大體可分四型：髓質型、蕈傘類、潰瘍型、縮窄型。食管癌90%為鱗癌，腺癌次之。

早期胃癌組織浸潤僅限于黏膜層及黏膜下層；進展期胃癌組織浸潤到黏膜下層以下，大體分為息肉型、潰瘍型、浸潤型和膠樣癌，鏡下分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌和未分化癌。胃黏液腺癌浸潤至漿膜后脫落到腹腔，種植于卵巢上形成的轉移癌稱為Krukenberg瘤。

大腸癌是好發(fā)于直腸（45%）、乙狀結腸（25%）、盲腸和升結腸（15%），橫結腸和降結腸少見（15%）。組織學上以高分化及中分化腺癌、乳頭狀腺癌多見，其他少見。

原發(fā)性肝癌屬于高度惡性腫瘤，預后極差。早期肝癌瘤體在3cm以內，結節(jié)不超過2個。晚期肝癌肝臟體積明顯增大，大體上可分為巨塊型、結節(jié)型、混合型。組織學上以肝細胞性肝癌為多見，膽管上皮細胞癌、混合細胞癌較少。

肺癌是呼吸道常見的惡性腫瘤，患者男多于女，與吸煙和環(huán)境致癌因素有關。肺鱗癌多屬中央型，位于肺門部，主要由主支氣管和葉支氣管發(fā)生。肺腺癌多屬周圍型，位于肺葉周邊部，由肺段及段以下支氣管發(fā)生。肺小細胞癌的形態(tài)特點類似于燕麥，因此又稱為燕麥細胞癌。

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜上皮和腺體，多發(fā)生在鼻咽頂部，其次為外側壁和咽隱窩。早期表現(xiàn)為表面粗糙或顆粒狀，繼而發(fā)展為結節(jié)狀、菜花狀，可向周圍浸潤，并可出現(xiàn)潰瘍。常見的組織學類型有鱗癌、腺癌和未分化癌三種。

腎細胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，腎上極為好發(fā)部位。早期無明顯表現(xiàn)，腰部疼痛、腎區(qū)包塊和血尿是臨床上最具診斷意義的三大典型癥狀。由于腎細胞癌組織中常有出血壞死，切面可呈多彩樣外觀。腎細胞癌主要由透明細胞、顆粒細胞和梭形細胞組成，多排列成巢狀、梁索狀、乳頭狀和腺管狀。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與長期接觸苯胺類化學試劑有關，好發(fā)于膀胱側壁和三角區(qū)近輸尿管開口處。90%為移行細胞癌，鱗癌和腺癌則較少見。膀胱鏡檢查并取材進行病理組織學觀察是目前確診膀胱癌的主要方法。

充分認識癌前病變和癌前疾病，高度重視非典型增生，準確無誤地判斷原位癌對癌癥的治療及提高患者生存率具有重要的現(xiàn)實意義。

腫瘤的病因和發(fā)病學多年來一直是研究的重點和難點。最常見的外源性因素有亞胺酸類化合物、霉菌毒素、病毒，內源性因素有遺傳因素、免疫因素、激素因素。近年來，對于腫瘤的病因和發(fā)病機制的研究有了很大的進展，認為腫瘤是一種基因病，原癌基因激活或抑癌基因的失活可以導致細胞的惡性轉化，它的發(fā)生是瘤細胞單克隆性擴增的結果，但絕不是單個基因突變的結果，它是一個長期的、分階段的、多種基因突變積累的過程，體內免疫功能的喪失在腫瘤的發(fā)生上起重要作用。

病案討論

病例摘要　患者，男，56歲，養(yǎng)路工人。頸部包塊1月。一月前，家人發(fā)現(xiàn)其左頸部稍隆起，捫之有葫豆大結節(jié)，質地較硬，無紅、熱現(xiàn)象，無壓痛，未引起足夠重視。一月中結節(jié)逐漸長大至3cm×3cm，仍不紅，無壓痛。

討論：

1．該患者左頸部可能發(fā)生哪些性質的病變？

2．可以做何種檢查以確定診斷？

3．這些病變的鏡下特點是什么？

同步練習

一、選擇題

1．腫瘤性增生與炎性增生的根本區(qū)別是（ ）

A．有腫塊形成

B．細胞生長活躍

C．有核分裂像

D．細胞不同程度失去了分化成熟的能力

2．關于腫瘤間質的描述，下列哪項是錯誤的（ ）

A．一般是由結締組織和血管組成

B．起著營養(yǎng)和支持腫瘤實質的作用

C．與腫瘤的預后無關

D．一般不具有特異性

3．腫瘤的特性主要取決于（ ）

A．腫瘤的間質

B．腫瘤的生長速度

C．腫瘤的實質

D．腫瘤的生長方式

4．惡性腫瘤細胞的胞漿多呈（ ）

A．嗜堿性

B．中性，但有時呈酸性

C．嗜酸性，但有時呈中性

D．囊泡氣球樣變，內無胞漿

5．關于惡性腫瘤的說法正確的是（ ）

A．組織結構具有高度異型性而細胞無

B．組織結構和細胞都具有高度異型性

C．細胞具有高度異型性而組織結構無

D．沒浸潤性，也不轉移

6．胃腸道的惡性腫瘤細胞可侵入腸系膜靜脈，因此胃腸道的腫瘤最易轉移至（ ）

A．肺

B．腎

C．腦

D．肝

7．下列哪一種不屬于真正的腫瘤（ ）

A．白血病

B．淋巴瘤

C．霍奇金病

D．動脈瘤

8．下列腫瘤中，哪項屬于良性瘤（ ）

A．多發(fā)性骨髓瘤

B．精原細胞瘤

C．骨母細胞瘤

D．黑色素瘤

9．下列哪種腫瘤的惡性型，不能稱為肉瘤（ ）

A．脂肪瘤

B．血管瘤

C．軟骨瘤

D．乳頭狀瘤

10．“癌”是惡性腫瘤的一大類，下述哪種組織發(fā)生的腫瘤是“癌”（ ）

A．淋巴管

B．脂肪組織

C．骨組織

D．甲狀腺

11．來源于三個胚層組織的腫瘤，稱為（ ）

A．混合瘤

B．畸胎瘤

C．錯構瘤

D．癌肉瘤

12．良性與惡性腫瘤判定中，最有診斷意義的是（ ）

A．生長方式

B．生長速度

C．腫瘤的異型性

D．對機體影響

13．肉瘤與上皮組織來源的惡性腫瘤的區(qū)別有（ ）

A．異型性明顯，核分裂像多見

B．瘤細胞彌漫分布，與間質界限不清

C．無包膜

D．生長速度快

14．血道轉移瘤通常不會出現(xiàn)的是（ ）

A．呈多個球形結節(jié)

B．瘤結節(jié)邊界較清楚

C．常有包膜

D．瘤結節(jié)靠近臟器被膜

15．上皮內腫瘤Ⅲ級是指（ ）

A．不典型增生Ⅲ級和原位癌

B．不典型增生Ⅱ級和原位癌

C．不典型增生Ⅰ級和原位癌

D．不典型增生Ⅰ級和Ⅱ級

16．原位癌與浸潤癌的主要區(qū)別在于（ ）

A．腫瘤大小

B．腫瘤的發(fā)生部位

C．淋巴管有無瘤栓

D．基底膜是否受侵犯

17．常見于老年人面部，生長緩慢，表面常形成潰瘍，癌細胞向深部浸潤破壞，但很少發(fā)生轉移，呈低度惡性經(jīng)過，對放療敏感，是下列哪一種腫瘤（ ）

A．鱗狀細胞癌

B．基底細胞癌

C．腺癌

D．移行上皮癌

18．早期胃癌術后五年生存率＞90%，早期胃癌是指（ ）

A．病變直徑＜0．5cm者

B．癌組織只限于黏膜層或黏膜下層者

C．病變直徑＜1．0cm者

D．癌組織只限于黏膜層者

19．革囊胃是指（ ）

A．潰瘍型胃癌

B．浸潤型胃癌

C．胃潰瘍大量瘢痕形成

D．慢性肥厚性胃炎

20．肺癌最常見的組織學類型是（ ）

A．小細胞未分化癌

B．鱗狀細胞癌

C．腺癌

D．大細胞未分化癌

21．泌尿道最常見的惡性腫瘤是（ ）

A．腎透明細胞癌

B．膀胱移行細胞癌

C．輸尿管癌

D．腎母細胞瘤

22．霍奇金病的最有診斷意義的細胞是（ ）

A．R－S細胞

B．霍奇金細胞

C．陷窩細胞

D．多形性瘤細胞

（23～24題共用備選答案）

A．交界性腫瘤

B．早期癌

C．良性腫瘤

D．惡性腫瘤

E．癌前病變

23．直、結腸家族性多發(fā)性腺瘤性息肉屬于（ ）

24．未成熟型畸胎瘤屬于（ ）

（25～27題共用備選答案）

A．癌

B．肉瘤

C．母細胞瘤

D．精原細胞瘤

E．霍奇金病

25．胚胎性腫瘤是（ ）

26．來源于間葉組織的惡性腫瘤是（ ）

27．來源于上皮組織的惡性腫瘤是（ ）

二、填空題

1．惡性腫瘤的分級處于Ⅲ級時，其分化程度為_____________分化。

2．腫瘤的生長方式有：_____________、_____________、_____________。

3．惡性腫瘤轉移的方式有淋巴道轉移、_____________和_____________，Krukenberg瘤屬于_____________。

4．生物學行為介于良性與惡性之間的腫瘤稱為_____________。

5．在高分化鱗癌中，癌巢的中央可出現(xiàn)_____________，癌細胞之間可見_____________。

三、名詞解釋

1．惡病質　2．癌前病變　3．腫瘤的演進　4．燕麥細胞癌

四、問答題

1．簡述異型性的概念，并述異型性與分化程度及腫瘤惡性度的關系。

2．簡述惡性腫瘤細胞的異型性。

3．簡述惡性腫瘤對機體的影響？

4．試以胃癌為例，分析惡性腫瘤的擴散途徑？