項目一　外科護理基礎(chǔ)

教學(xué)目標(biāo)

一、知識與技能目標(biāo)

1．歸納體液平衡失調(diào)、休克、急性腎功能衰竭、心肺腦復(fù)蘇、外科感染、損傷、腫瘤的基本理論。

2．說出外科護理的程序和學(xué)習(xí)方法。

二、過程與方法目標(biāo)

具有運用外科護理程序的思維方式實施外科護理的能力。

三、情感態(tài)度與價值觀目標(biāo)

1．認識外科護理學(xué)學(xué)習(xí)的重要意義。

2．具有良好的身體素質(zhì)和護士責(zé)任心，樹立為患者服務(wù)的意識。

任務(wù)一　學(xué)科認知

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，25歲。車禍傷30min入院，腹痛明顯。查體:意識清楚，呼吸24次/min，脈搏93次/min，血壓13．3/10kPa(100/75mmHg)。面色蒼白，左季肋區(qū)皮膚擦傷，局部壓痛明顯，雙肺呼吸音清;全腹輕度壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出不凝固血液10mL。

問題引入

1．患者屬于哪科疾病，我們應(yīng)把患者送哪科進一步救護呢?

2．內(nèi)外科護理學(xué)有什么區(qū)別?

3．你了解護理工作嗎?你愿做外科護士嗎?

4．怎樣才能學(xué)好外科護理學(xué)，更好地為患者服務(wù)?

活動1　外科護理學(xué)簡介

外科護理學(xué)是護理課程體系中的一門重要臨床護理學(xué)科，其主要任務(wù)是依據(jù)護理崗位系統(tǒng)化工作過程，研究外科疾病的護理問題，對患者實施整體護理，以減輕病痛，促進患者康復(fù)，保持身心健康。

【外科護理學(xué)內(nèi)容和范疇】

1．外科護理學(xué)的定義　外科護理學(xué)是以外科疾病患者為主要服務(wù)對象，研究外科疾病的護理理論與護理技能的臨床專業(yè)學(xué)科。其核心內(nèi)容是手術(shù)前后的護理。

2．外科疾病的范疇　現(xiàn)代外科疾病泛指以手術(shù)和手法處理為主要治療手段的疾病，包括五大類。

(1)損傷　如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。

(2)感染　如急性闌尾炎、破傷風(fēng)等。

知識鏈接

外科護理學(xué)認知歌訣

外科護，專業(yè)課，

護理程序要牢記。

創(chuàng)傷感染和腫瘤，

畸形功能障礙五。

(3)腫瘤　如骨軟骨瘤、脂肪瘤、胃癌、結(jié)腸癌、膀胱癌等。

(4)畸形　如先天性心臟病、直腸肛管閉鎖等。

(5)其他性質(zhì)的疾病　如腸梗阻、膽石癥、下肢靜脈曲張、甲狀腺功能亢進等。

【外科護理學(xué)的發(fā)展】

外科護理學(xué)與外科學(xué)的發(fā)展是密不可分的，外科學(xué)的發(fā)展對外科護理工作不斷提出新的要求，從而引導(dǎo)外科護理學(xué)的發(fā)展，而外科護理學(xué)的?？评碚摵图寄艿陌l(fā)展又有助于外科學(xué)臨床實踐向新領(lǐng)域跨越。

我國的古代外科學(xué)以診治傷病為主，多為淺表外傷止血，瘡、瘍的治療，在早期的外科實踐中，手術(shù)疼痛、出血、傷口感染曾是阻礙外科學(xué)發(fā)展的三個主要因素。直到19世紀(jì)中葉，相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科如人體解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、實驗外科學(xué)等學(xué)科的建立，無菌術(shù)、止血、輸血、麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用，使外科學(xué)得到突飛猛進的發(fā)展。1854年英國弗洛倫斯·南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭中，通過改善病房的環(huán)境與衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行清潔與消毒工作，加強傷員的營養(yǎng)等護理實踐，僅半年的時間傷病員的死亡率由50%下降到2%，由此創(chuàng)立了護理專業(yè)，成為護理學(xué)的創(chuàng)始人。

回顧護理學(xué)的臨床實踐和理論研究，曾經(jīng)歷了以疾病為中心、以患者為中心及以人的健康為中心的三個階段。

1．以疾病為中心的階段　17世紀(jì)至20世紀(jì)50年代的階段。此期的特點是護理對象是患者，護理場所是醫(yī)院，護理方式是執(zhí)行醫(yī)囑并完成護理操作。

2．以患者為中心的階段　20世紀(jì)50～70年代的階段。此期的主要特點是護理除了各項技術(shù)性操作外，更充實了許多有關(guān)“人”的研究，護士承擔(dān)著多種角色:除了是護理者，同時也是教育者、研究者和管理者。

3．以人的健康為中心的階段　20世紀(jì)70年代后期至今的階段。此期的護理特點是以人的健康為中心的全面護理，使護理對象從患者擴展到健康者的預(yù)防保健，工作場所從醫(yī)院延伸至家庭和社區(qū)，護理方式是以護理程序為框架的整體護理，護士的職能更趨多元化、全面化。

知識鏈接

我國外科護理學(xué)發(fā)展方向

半個世紀(jì)以來，我國在心血管外科、顯微外科、器官移植、腔鏡外科等領(lǐng)域逐漸處于世界領(lǐng)先地位，也促進了現(xiàn)代外科護理學(xué)和護理理論的發(fā)展?，F(xiàn)代外科采用微創(chuàng)治療及非手術(shù)治療;終末性疾病進行器官移植;畸形和損傷追求完美的整形與修復(fù)。外科學(xué)的發(fā)展趨勢和結(jié)果必將影響外科護理學(xué)的基本內(nèi)容。

活動2外科護理學(xué)的學(xué)習(xí)方法

1．用整體護理觀指導(dǎo)學(xué)習(xí)　整體護理就是指以現(xiàn)代護理觀和系統(tǒng)論為指導(dǎo)，按照護理程序的方法，為服務(wù)對象(人)解決健康問題或有關(guān)現(xiàn)存的、潛在的健康問題的反應(yīng)，為服務(wù)對象解決恢復(fù)健康、維持健康或促進健康的實際需要。整體護理可概括為“以人的健康為中心的全面護理”。

世界衛(wèi)生組織(WHO)對健康重新下了定義，即“健康不僅是沒有身體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理狀態(tài)和良好的社會適應(yīng)能力”。體現(xiàn)了護理的根本目的是運用整體護理觀為服務(wù)對象解決健康問題。

整體護理內(nèi)涵:①對人的生理、心理和社會方面的需要進行全面照顧;②幫助患者減輕痛苦和恢復(fù)健康，指導(dǎo)健康人保持健康和促進健康;③包括醫(yī)院內(nèi)患者護理和家庭護理、社區(qū)護理，還有群體人的護理、環(huán)境護理;④對人生命過程的各個階段的健康問題給予關(guān)懷和照顧，即對胎兒、新生兒、嬰兒、兒童、青少年、中年、老年乃至臨終關(guān)懷等不同生命活動階段的護理。

2．應(yīng)采用科學(xué)的護理程序為外科臨床護理工作服務(wù)

(1)評估患者的健康狀況。

(2)提出護理診斷(或護理問題)。

(3)制訂護理計劃。

(4)實施護理計劃。

(5)評價護理結(jié)果。

3．學(xué)習(xí)要理論聯(lián)系實際　外科護理學(xué)是一門實踐性很強的綜合性臨床課程，順應(yīng)現(xiàn)代職業(yè)教育的要求，根據(jù)護理崗位情境，學(xué)校實訓(xùn)場景，多實踐，重視外科護理工作過程中的知識積累，掌握外科患者護理發(fā)展的趨勢，鍛煉自己的工作能力，通過學(xué)習(xí)過程中的“形成性評價”，不斷反思、總結(jié)、提高，促進自身實踐能力和職業(yè)素質(zhì)的發(fā)展。

活動3外科護士應(yīng)具備的素質(zhì)

活動引入

情境設(shè)置:小紅是剛畢業(yè)一年的護士，在護理一位腫瘤患者時，患者說“我的病你們也給我治不好，讓我出院好了”。假如你是小紅，應(yīng)該怎么辦?

1．職業(yè)責(zé)任感和職業(yè)道德素質(zhì)?、僮o士應(yīng)具備高度的職業(yè)責(zé)任感:外科護理急診多，搶救多，工作強度大，病情復(fù)雜多變，每個護士都應(yīng)認識到護理工作的重要性，具備高度的責(zé)任心和服務(wù)意識;②優(yōu)秀的職業(yè)品質(zhì):愛崗敬業(yè)，吃苦耐勞，遵守工作制度，執(zhí)行操作規(guī)范。

2．綜合職業(yè)能力素質(zhì)?、僭鷮嵳莆諒氖伦o理工作的職業(yè)知識:必要的文化基礎(chǔ)知識，護理專業(yè)基礎(chǔ)知識，護理專業(yè)知識和外科急、危、重癥救護知識等;②具有較強的綜合職業(yè)能力:通過評判性思維方式和應(yīng)用護理程序進行整體護理工作的能力，病情觀察能力，臨床護理技術(shù)操作能力，急、危、重癥的搶救能力，具備獨立思考、分析、解決問題的能力，還應(yīng)不斷更新知識，滿足現(xiàn)代外科護理學(xué)發(fā)展的需要。護理工作日趨向網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、智能化方向發(fā)展，對未來護理工作提出了更高的要求。

3．心理素質(zhì)　有樂觀和開朗的性格;善解人意，富有同情心;善于與患者和家屬溝通，會做心理護理工作;臨危不懼，臨危不亂，以親切和藹和關(guān)心體貼的態(tài)度使患者產(chǎn)生安全感;服務(wù)平等和公正，一視同仁，尊重患者的人格。

護理工作是人類社會的崇高事業(yè)，社會的發(fā)展也對未來的醫(yī)療服務(wù)水平的要求越來越高，我們要牢記護理的使命，做有知識、有能力、有創(chuàng)造精神的新一代“白衣天使”，為現(xiàn)代護理學(xué)的發(fā)展做出自己的貢獻。

任務(wù)二　糾正體液代謝失衡

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，37歲，體重60kg。腹痛、嘔吐頻繁2d入院。訴口渴、乏力、尿少。查體:體溫37．4℃，脈搏100次/min，血壓12/9kPa(90/67．5mmHg)。皮膚黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸深快，腹部可見腸型，腸鳴音亢進。實驗室檢查:血HCO3－9mmol/L，pH值7．30，血清鉀3．3mmol/L，血清鈉140mmol/L。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?應(yīng)采取哪些護理措施?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　正常體液代謝的認知

正常體液代謝平衡包括:

1．細胞內(nèi)外液之間的滲透壓平衡。

2．每日體液的出入量平衡(含內(nèi)生水、無形失水)。

3．細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)分布的平衡。

4．體液的酸堿平衡。

機體通過一定的調(diào)節(jié)機制，保持細胞內(nèi)外液動態(tài)平衡，是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的最基本條件。

【水的分布及平衡】

1．體液總量隨性別、年齡、胖瘦而異(表1－1)。

表1－1　細胞內(nèi)、外液占體重的百分比(占體重%)

注:嬰幼兒體液量占體重的70%～80%

2．每日體液的出入量(表1－2)。

表1－2　正常機體每日水的攝入量和排出量的平衡

【體液電解質(zhì)的分布及平衡調(diào)節(jié)】

1．細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)分布差異很大　細胞外液的主要陽離子是Na+，陰離子是和蛋白質(zhì)。細胞內(nèi)液的主要陽離子為K+、Mg2+，主要陰離子為和蛋白質(zhì)。

正常飲食，每天需要攝入氯化鈉5～9g，氯化鉀3～4g，基本可以維持Na+、K+、Cl－的代謝平衡。

知識鏈接

血漿主要電解質(zhì)濃度

2．水、電解質(zhì)及滲透壓平衡的調(diào)節(jié)　機體主要通過神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來維持體液的平衡。而腎是調(diào)節(jié)體液平衡的最重要的器官。內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過兩大系統(tǒng)調(diào)節(jié):①下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)(通過對水的重吸收來恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓);②腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(通過對水鈉的重吸收來恢復(fù)和維持血容量)。反之，排水、排鈉增多。

【體液酸堿平衡及調(diào)節(jié)】

正常體液的pH值為7．35～7．45。人體代謝過程不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液pH值發(fā)生變動。機體pH值在6．8以下或pH值在7．8以上均不能生存。

機體酸堿平衡的維持主要通過三種途徑:

1．體液緩沖系統(tǒng)　最重要的緩沖對是，還有、Hb－/HHb。

2．肺的呼吸　主要是通過調(diào)節(jié)CO2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。當(dāng)pH值下降時，肺排出CO2增多;當(dāng)pH值上升時，肺排出CO2減少。

3．腎的排泄　主要是通過Na+－H+交換、再吸收、分泌、尿液酸化排H+四種方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。

活動2水和鈉代謝失衡的認知

(一)高滲性脫水

【概念】

高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水，失水多于失鈉，細胞外液滲透壓增高，血清鈉大于150mmol/L。

【病因和病理生理】

主要病因是水分攝入不足(如食管癌進食障礙)和水分丟失過多(如高熱、大汗、氣管切開、大量使用滲透性利尿劑等)。因失水多于失鈉，細胞外液滲透壓增高，細胞內(nèi)液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，體液丟失以細胞內(nèi)液為主。

【臨床表現(xiàn)和分度】

高滲性脫水臨床表現(xiàn)分三度(表1－3)。

表1－3　高滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

【輔助檢查】

血清鈉大于150mmol/L，血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高，尿相對密度升高。

【治療原則】

盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。輕度脫水患者飲水后即可糾正，對于不能口服及中度脫水患者應(yīng)靜脈滴注5%葡萄糖液或0．45%低滲鹽水。脫水癥狀基本緩解，尿量增加、尿相對密度恢復(fù)后，還應(yīng)適量補充等滲鹽水。

(二)低滲性脫水

【概念】

低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水，失水少于失鈉，細胞外液滲透壓降低，血清鈉小于135mmol/L。

【病因和病理生理】

主要病因是體液大量長期丟失(如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓、腸瘺、大創(chuàng)面慢性滲液、應(yīng)用排鈉性利尿劑等)和糾正脫水時補鹽過少。因失鈉多于失水，細胞外液滲透壓降低，細胞內(nèi)液呈相對高滲狀態(tài)，水分子由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，體液丟失以細胞外液為主。

【臨床表現(xiàn)和分度】

低滲性脫水臨床表現(xiàn)分三度(表1－4)。

表1－4　低滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

【輔助檢查】

血清鈉小于135mmol/L，血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及尿素氮值均有升高，尿相對密度＜1．010，尿Na+、Cl－含量明顯減少。

【治療原則】

盡早去除病因，輕者靜脈滴注等滲鹽水即可糾正。對于嚴(yán)重患者，可先靜脈滴注生理鹽水，配合3%～5%鹽水200～300mL，迅速糾正體液低滲狀態(tài)，必要時可用一些血漿和全血，以提高血漿滲透壓。大量輸入等滲鹽水時，要防止Cl－輸入過多，引起高氯性酸中毒，可選用平衡鹽溶液。

(三)等滲性脫水

【概念】

等滲性脫水又稱急性脫水或混合性脫水，失水等于失鈉，細胞外液滲透壓正常，血清鈉仍維持在正常范圍。常見于患者短時間內(nèi)大量失液所致，是外科臨床上最常見的脫水類型。

【病因和病理生理】

主要病因是大量體液急性丟失，如大量嘔吐、腸瘺、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細胞外液減少，因水和鈉等比例丟失，細胞內(nèi)外液的滲透壓沒有變化，水分子在細胞內(nèi)外液間相互流動，因而細胞內(nèi)外液幾乎同時迅速等量減少。

【臨床表現(xiàn)】

既有脫水癥狀，如口渴、尿少、尿相對密度高、皮膚彈性降低等，又有缺鈉癥狀，如疲乏、厭食、惡心、嘔吐、脈搏細弱而快、血壓下降等。重度患者，常出現(xiàn)低血容量性休克、意識障礙等周圍循環(huán)衰竭和腦細胞功能受損表現(xiàn)。

【輔助檢查】

血清Na+、Cl－一般無明顯降低，血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均出現(xiàn)明顯升高的血液濃縮現(xiàn)象，尿相對密度增高。

【治療原則】

盡早去除病因，等量輸入含鈉液體和葡萄糖溶液，先盡快輸入平衡鹽溶液或等滲鹽水，以補充血容量，然后兩者交替輸入。

活動3鉀代謝失衡的認知

體內(nèi)鉀總量的98%存在于細胞內(nèi)，是細胞內(nèi)液中最主要的電解質(zhì)。而細胞外液中鉀離子含量較少，正常血清K+為3．5～5．5mmol/L。鉀代謝失調(diào)表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥。腎對鉀的調(diào)節(jié):多吃多排，少吃少排，不吃也排，故臨床低鉀血癥更常見。

(一)低鉀血癥

【概念】

血清鉀低于3．5mmol/L，稱低鉀血癥。

【病因病理】

1．?dāng)z入不足　如長期禁食或食量減少，未能補鉀或補鉀不足。

2．排泄增加　如頻繁嘔吐、長期胃腸減壓、胃腸道瘺、長期使用利尿劑、急性腎衰竭多尿期。

3．體內(nèi)分布異?！∪绱罅快o脈輸液未補鉀，導(dǎo)致稀釋性低血鉀;大量注射葡萄糖溶液和胰島素，血液中的K+隨葡萄糖進入細胞內(nèi)合成糖原。

4．堿中毒　促使血中的K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥。

【臨床表現(xiàn)】

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低鉀血癥歌訣

臨床低鉀最常見，

代堿尿酸常出現(xiàn)。

四肢乏力無抵抗，

惡心嘔吐肚子脹。

神志冷淡嗜睡狀，

心臟擴大血壓降。

1．肌肉無力　是最早、最重要的癥狀。輕者四肢軟弱無力，腱反射減弱或消失;重者可有軀干、呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現(xiàn)呼吸驟停。

2．胃腸道癥狀　腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。

3．心血管系統(tǒng)癥狀　心率加快、心律失常，甚至心室纖顫，心臟擴大、血壓下降，心電圖異常改變。

【輔助檢查】

血清K+低于3．5mmol/L，可有代謝性堿中毒、反常性酸性尿。心電圖表現(xiàn)為QT間期延長，S－T段降低，T波低平，出現(xiàn)病理性U波(圖1－1)。

圖1－1　低鉀血癥心電圖改變

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臨床補鉀注意事項

臨床補鉀要注意，

口服方法是第一。

靜脈點滴方法好，

見尿補鉀三不要*。

*三不要即指濃度不要過高(＜0．3%)、滴速不要過快(＜60滴/min)、總量不要過大(每天＜8g)。

【治療原則】

1．首先治療原發(fā)病

2．口服補鉀　能口服盡量口服。給氯化鉀或枸櫞酸鉀1～2g，每日3次。

3．靜脈補鉀　不能口服，常用10%氯化鉀靜脈滴注。靜脈補鉀注意事項:①總量不過量:根據(jù)低鉀程度每日補鉀總量不超過8g;②濃度不過高:一般不大于0．3%;③滴度不過快:不超過60滴/min，如超過此速度，必須由專人守護，并進行心臟、血鉀和尿量的全面監(jiān)護;④尿暢補鉀:一般尿量在40mL/h以上，才能補鉀;⑤禁止靜脈推注:以免血鉀突然升高，引起心搏驟停。

(二)高鉀血癥

【概念】

血清鉀高于5．5mmol/L，稱高鉀血癥。

【病因病理】

1．?dāng)z入過多　靜脈補鉀過量、過快或濃度過高，大量輸入庫存較久的血液。

2．排出減少　常見于急慢性腎功能衰竭患者的少尿或無尿期、應(yīng)用保鉀利尿劑(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等)、鹽皮質(zhì)激素缺乏(Addison病)等。

3．體內(nèi)轉(zhuǎn)移　重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重擠壓傷等大量紅細胞、組織破壞以及嚴(yán)重酸中毒時，鉀自細胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。

4．酸中毒　促使細胞內(nèi)的K+轉(zhuǎn)移到細胞外，導(dǎo)致高鉀血癥。

【臨床表現(xiàn)】

1．神經(jīng)肌肉興奮性異常　早期常有遠端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛，可伴輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視;典型患者可有肢體軟弱無力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響　多有神志淡漠或恍惚。

3．心血管功能失常　早期患者可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān);典型表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、心律不齊，最危險的是高鉀血癥可致心搏驟停。

【輔助檢查】

血清K+高于5．5mmol/L，可有代謝性酸中毒。心電圖表現(xiàn)為T波高尖、Q－T間期延長、QRS波群增寬、P－R間期延長(圖1－2)。

圖1－2　高鉀血癥心電圖改變

【治療原則】

高鉀血癥可致患者心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下四方面措施。

1．停止攝入鉀鹽(禁鉀)停止攝入一切含鉀的食物和藥物。

2．降低血清鉀濃度(降鉀)，促使鉀暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)　①靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液;②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液;③肌內(nèi)注射苯丙酸諾龍。

3．加速鉀的排出(排鉀)①應(yīng)用陽離子交換樹脂;②腎功能衰竭患者，上述處理無效、血清鉀進行性升高，應(yīng)盡快采用血液透析或腹膜透析。

4．防治心律失常(抗鉀)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣20mL，必要時重復(fù)使用，可對抗高鉀對心肌的抑制作用。

活動4酸堿代謝失衡的認知

酸堿代謝失衡的類型有:①代謝性酸中毒;②代謝性堿中毒;③呼吸性酸中毒;④呼吸性堿中毒。

須做血氣分析或其他特殊項目檢查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等評估資料，才能得出準(zhǔn)確的判斷(表1－5)。

表1－5　四種酸堿代謝失衡血氣分析指標(biāo)的變化

注:→↑、→↓分別代表繼發(fā)性改變

(一)代謝性酸中毒

代謝性酸中毒是臨床最常見的酸堿代謝失衡類型。其特點是體液中原發(fā)性減少，導(dǎo)致原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因。

【病因及發(fā)病機制】

1．產(chǎn)酸性因素　如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時乳酸堆積、長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。

2．儲酸性因素　腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。

3．失堿性因素　如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。

4．轉(zhuǎn)移性因素　高鉀血癥時，細胞內(nèi)液中H+向細胞外轉(zhuǎn)移，同時腎排H+減少以致酸中毒。

【臨床表現(xiàn)】

1．呼吸代償　呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，40～50次/min，有時體內(nèi)酮體生成過多致呼氣中有酮味。

2．心肌抑制、血管擴張　表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅。

3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制　酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ－氨基丁酸生成增多，患者可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。

知識鏈接

代謝性酸中毒歌訣

呼吸深快面潮紅，

血壓偏低神志抑。

呼氣中，有酮味，

肌力減退為特征。

【輔助檢查】

1．血pH值＜7．35。

2．HCO3－或CO2CP(二氧化碳結(jié)合力，改變方向與HCO3－相同)＜23mmol/L(正常值:23～31mmol/L)。

3．BE(體內(nèi)總的堿剩余，正常－3～+3mmol/L)負值加大。

4．血清K+增高(K+外移，且腎H+－Na+交換占優(yōu)勢)。

5．尿多呈酸性反應(yīng)(高鉀血癥致反常堿尿)。

【治療原則】

1．積極治療原發(fā)疾病。

2．適當(dāng)補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正。

3．重度代謝性酸中毒須補充堿性液

(1)一般認為血HCO3－16～18mmol/L者只須治療病因，并輔以補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒可經(jīng)補液自行糾正，不必補充堿性藥。

(2)對于血漿HCO3－＜10mmol/L的重癥患者，應(yīng)快速補給堿性液。

(3)血漿HCO3－10～16mmol/L者也應(yīng)酌情補堿。

(4)常用堿性藥為碳酸氫鈉，等滲液的NaHCO3濃度為1．25%，在急須糾正酸中毒時采用5%NaHCO3溶液。

(5)一般計算值的半量在2～4h內(nèi)輸完，臨床上往往根據(jù)臨床癥狀，首次酌情補給5%NaHCO3100～300mL不等，以后再根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整。

(6)注意糾正酸中毒過程對血鈣、血鉀的影響。

(二)代謝性堿中毒

體液中［HCO3－］原發(fā)性增多(未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)［HCO3－］增多)。

【病因及發(fā)病機制】

1．酸性胃液喪失過多　如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴(yán)重嘔吐等。

2．堿性物質(zhì)攝入過多　常見于靜脈過多輸入堿性溶液或庫血。

3．缺鉀　低鉀血癥時，細胞外液中H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時腎排H+增加以致堿中毒。

【臨床表現(xiàn)】

1．呼吸淺而慢　減少CO2的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高。

2．可伴低鉀血癥表現(xiàn)　如心律失常。

3．低鈣血癥的表現(xiàn)　手足抽搐、腱反射亢進。

4．腦組織代謝障礙　頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。

【輔助檢查】

1．血pH值＞7．45，HCO3－(或CO2CP)＞32mmol/L。

2．血清鉀可下降，低鉀性堿中毒可致反常性酸性尿。

【治療原則】

1．觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)濃度改變。

2．配合醫(yī)療方案，積極控制致病危險因素。

3．遵醫(yī)囑及時糾正堿中毒

(1)對病情較輕的患者，一般補0．9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善。

(2)對病情較重的患者，遵醫(yī)囑給氯化銨1～2g口服，每日3次。不能口服者，可給0．1mol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。

4．有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣20mL緩慢靜脈推注。

(三)呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。常見于呼吸道梗阻、肺水腫、血氣胸、嚴(yán)重肺氣腫及呼吸肌麻痹等疾病。臨床表現(xiàn)常被呼吸困難、發(fā)紺等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋。多為原發(fā)病癥狀、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的結(jié)果，甚至頭痛、譫妄、昏迷。輔助檢查，見血pH值明顯下降，PaCO2增加，HCO－3可升高。治療主要是及時消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。

(四)呼吸性堿中毒

肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致血液中PaCO2降低，而引起低碳酸血癥。常見于癔癥、高熱、疼痛、創(chuàng)傷、顱腦外傷、膿毒癥，以及人工輔助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過快、過深等。臨床表現(xiàn)常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變、堿中毒表現(xiàn)。大多數(shù)患者早期呼吸深而快，后轉(zhuǎn)為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足抽搐，并可有眩暈、胸悶以及意識障礙等。輔助檢查見血pH值增高，PaCO2和HCO－3下降。治療以治療原發(fā)疾病為主。必要時用紙袋罩住口鼻進行呼吸，以增加呼吸道無效腔，提高血PCO2。也可給予含5%CO2的氧氣吸入。

任務(wù)三　實訓(xùn)(1)制訂外科體液代謝失衡患者的補液計劃

【實訓(xùn)目的】

1．能對體液失衡患者進行護理評估，制訂液體療法的補液計劃。

2．掌握各種輸液常用液體的作用和性質(zhì)。

3．總結(jié)輸液不良反應(yīng)的觀察和護理措施。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

輸液常用的各種液體。

【實訓(xùn)方法】

活動引入

情境設(shè)置:依據(jù)任務(wù)二的案例，請同學(xué)們根據(jù)已學(xué)習(xí)的相關(guān)知識，考慮如何完成體液失衡的護理。

1．你在護理工作中，針對體液失衡的患者，應(yīng)該怎么做?

2．請你結(jié)合所學(xué)的知識為患者進行護理評估。

3．如何為該患者制訂一份護理計劃?

4．怎樣運用所學(xué)知識為患者和家屬實施健康教育?

案例分析提示:臨床疾病引起飲食減少，反復(fù)嘔吐，治療過程中伴隨消化液丟失，容易導(dǎo)致患者體液失衡。接診患者后，根據(jù)護理“工作過程”依次完成病情評估→提出護理問題→制訂護理措施→健康教育等一系列內(nèi)容。

案例臨床診斷:中度等滲性脫水、低鉀血癥伴代謝性酸中毒。

1．體液失衡的患者，首先要明確體液失衡的類型和程度，給患者補液。

2．評估依據(jù):病史詢問(健康史評估)→護理體檢(身體狀況評估)→輔助檢查。

3．提出護理問題。

4．制訂一份護理計劃。

5．提出健康教育方案。

【護理評估】

1．健康史

(1)患者是否存在體液與酸堿失衡的各種病史，詢問患者的飲食情況。

(2)體液失衡的處理是否合理。

(3)患者的重要器官有無功能障礙的病史，能否承受常規(guī)的補液治療。

2．身體狀況

(1)評估患者是否存在口渴、尿少、皮膚黏膜干燥、四肢乏力等脫水表現(xiàn)。

(2)有無呼吸、心率、神志、手足抽搐、腱反射異常的發(fā)生。

(3)評估血電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血氣分析等檢查結(jié)果是否異常。

3．心理社會狀況　評估患者和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度、心理反應(yīng)及承受能力。對患者的關(guān)心程度。

【護理診斷及問題】

1．體液不足　與體液丟失過多或攝入不足有關(guān)。

2．活動無耐力　與鉀代謝紊亂和肌無力有關(guān)。

3．有受傷的危險　與軟弱無力和意識障礙有關(guān)。

4．焦慮　與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　體位性低血壓和腦損傷、休克、心臟驟停。

【補液計劃的制訂】

1．觀察并及時發(fā)現(xiàn)引起體液失衡的原發(fā)疾病　如高熱、大量出汗患者;昏迷、禁食患者;腸梗阻、腸瘺、胃腸減壓患者;氣管切開、長期使用利尿劑、腎功能不全患者;嚴(yán)重感染，燒傷患者;由于水、電解質(zhì)攝入減少或通過各種途徑排出增多，機體代謝紊亂易致體液失衡的患者。

2．制訂補液計劃，糾正體液失衡一般應(yīng)注意　①補多少(補液總量);②補什么(液體種類);③怎么補(輸液方法);④補得如何(療效觀察)四個問題。

(1)補液量計算(補多少)24h補液總量包括三方面。

1)每日生理需要量:成人需水2000～2500mL，氯化鈉5～9g，氯化鉀3～4g。

2)已喪失量:指在制訂補液計劃前已經(jīng)丟失的液體的量，可根據(jù)脫水的類型和程度計算。已喪失量第一天補一半，第二天視情況補充剩余的另一半。

3)繼續(xù)損失量:又稱額外喪失量，是指治療過程中繼續(xù)丟失的液體的量，如嘔吐、胃腸減壓、體液引流、腹瀉等丟失的液體。盡可能同質(zhì)、等量補充。另外，包括發(fā)熱時，如體溫每升高1℃，每千克體重補充3～5mL。大量出汗?jié)裢敢簧硪r衣褲，增加補液1000mL。氣管切開患者，呼吸道蒸發(fā)的水分是正常的2～3倍，24h增加補液1000mL。

4)低鉀血癥患者，根據(jù)缺鉀的程度適當(dāng)補充鉀鹽，常用10%的氯化鉀溶液。

5)酸堿平衡失調(diào)的患者，酌情補充堿性或酸性液體，糾正酸堿平衡失調(diào)。

(2)補液種類(補什么)原則上按“缺什么，補什么”。

1)生理需要量　按機體每日對鹽、糖生理需要量配置?？捎蒙睇}水500～1000mL，5%～10%葡萄糖1500mL，10%氯化鉀30～40mL。

知識鏈接

脫水歌訣

　　　高滲口渴(尿)相對密度高，

　　　攝水不足排出多。

　　　低滲乏力(尿)相對密度低，

　　　慢性失液常休克。

　　　等滲缺水最常見，

　　　急性喪失(血)鈉正常。

　　　補液包括三方面，

　　　日需失衡繼續(xù)量。

2)已喪失量　按缺水性質(zhì)配置:①高滲性脫水，給5%葡萄糖溶液或0．45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水，輕、中度者，給等滲電解質(zhì)溶液;重度者，還應(yīng)補充適量的膠體溶液和高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲鹽水和葡萄糖溶液各半量(1∶1)補充。

3)繼續(xù)損失量　遵循“同質(zhì)原則”，按實際丟失液體的成分配置。

(3)補液方法(怎么補)

1)液體補充以口服最好、最安全。

2)靜脈輸液原則:一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、交替輸入、尿暢補鉀的原則。

3)如患者失液過多已發(fā)生休克，則首要任務(wù)是遵醫(yī)囑擴充血容量。

4)對心肺等重要臟器功能障礙者或靜脈滴注高滲鹽水或靜脈特殊用藥如鉀鹽、血管活性藥等，都要控制滴速，不可過快。

(4)療效觀察(補得如何)

1)準(zhǔn)確記錄液體出入量。

2)了解輸液是否順利。

3)監(jiān)測心、肺功能。

4)觀察治療反應(yīng):①精神狀態(tài);②脫水征象是否改善;③生命體征是否平穩(wěn);④有無輸液反應(yīng);⑤輔助檢查結(jié)果是否恢復(fù)正常，以隨時調(diào)整護理方案，處理異常情況。

3．心理護理

(1)對患者出現(xiàn)的焦慮、恐懼等各種情緒表示理解。

(2)提供信息支持，告知患者缺水發(fā)生的原因、癥狀和體征，解釋治療方案，鼓勵患者配合治療。

【評價】

結(jié)合案例分析，根據(jù)學(xué)生在操作中制訂的護理計劃，綜合評價學(xué)生的成果和實訓(xùn)報告，評判小組合作的有效性。

健康教育

1．有高熱、進食困難、嘔吐、腹瀉和出血者應(yīng)盡早診治，防止體液失衡。

2．高溫環(huán)境下勞動或進行高強度體育活動者，出汗較多，要及時補充水分，以含鹽飲料為好。

3．提倡平衡膳食，防止電解質(zhì)缺乏。

任務(wù)四　搶救休克

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，43歲，司機。因車禍傷2h急診入院治療。測量體溫38．3℃，脈搏136次/min，呼吸32次/min，血壓10/7．1kPa(75/53mmHg)，中心靜脈壓0．4kPa (4cmH2O)。患者神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。自訴全腹劇烈疼痛。體檢:全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1h尿量7mL。輔助檢查:白細胞17×109/L，腹腔穿刺抽出不凝固血液。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的急救護理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　休克的認知

休克(shock)是機體受到各種強烈致病因素侵襲后，引起的以有效循環(huán)血容量銳減，微循環(huán)灌注不足，組織細胞缺血缺氧，臟器功能受損的臨床綜合征。機體有效循環(huán)血容量是指單位時間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中循環(huán)的血液量(占全身血容量的80%～90%)，有效循環(huán)血容量的維護依賴于三個因素:①充足的血容量;②有效的心搏出量;③適宜的周圍血管張力。其中任何一個因素發(fā)生障礙，均可使有效循環(huán)血量銳減而引起休克。

【病因分類】

通常把休克按病因分為低血容量性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和感染性休克五類。外科休克患者多為大量失血失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染所致，故以低血容量性休克和感染性休克最為常見。

1．低血容量性休克　由于血容量銳減而引起。常見于失血性疾病如上消化道出血、外傷性肝或脾破裂，失液為主的疾病如大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腸梗阻，創(chuàng)傷性疾病如股骨干骨折等。

2．感染性休克　在嚴(yán)重感染時，病原菌釋放外毒素或內(nèi)毒素造成心肌損害、血管擴張和毒素對細胞的直接損害等復(fù)合因素的作用引起的休克。外科常見嚴(yán)重感染性疾病有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性化膿性腹膜炎、膿毒癥等。

【臨床表現(xiàn)】

休克時，微循環(huán)的變化分為三個階段，即微循環(huán)收縮期(休克代償期)、微循環(huán)擴張期(休克期)、微循環(huán)衰竭期(休克晚期)。

1．休克代償期　有效循環(huán)血容量銳減時，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，周圍血管收縮。微循環(huán)灌注量減少，機體組織細胞發(fā)生缺血缺氧。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，心率增快，收縮壓基本正?；蛏愿撸鎻垑荷?，脈壓縮小，尿量正?；蛏詼p少。

2．休克期　微循環(huán)持續(xù)收縮痙攣，組織細胞無氧酵解過程加強，乳酸產(chǎn)生增多，舒血管物質(zhì)如組胺等釋放增多，使毛細血管前括約肌麻痹擴張，血液流向真毛細血管網(wǎng)增多，而微靜脈對舒血管物質(zhì)耐受性較強，仍處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致毛細血管網(wǎng)瘀血，靜脈壓增高，血漿滲出增多，血液濃縮黏稠度增加，回心血量急劇減少，患者表現(xiàn)精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細速，血壓下降至12kPa(90mmHg)以下，脈壓小于2．7kPa(20mmHg)，尿量進一步減少，呼吸急促，伴代謝性酸中毒及臟器功能受損的表現(xiàn)。

知識鏈接

外科休克的臨床表現(xiàn)

表情淡漠血壓降，

四肢濕冷面色蒼。

脈搏細速呼吸促，

心率加快尿量減。

伴代謝性酸中毒，

器官衰竭病情險。

3．休克晚期　長期組織缺血缺氧，血液瘀滯在微循環(huán)內(nèi)、黏稠度增加，酸性血具有高凝特性，使紅細胞和血小板易于凝集成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedinravasoularcoagulation，DIC)。激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向?；颊弑憩F(xiàn)神志不清，甚至昏迷，脈速細弱或摸不清，收縮壓低于9．3kPa(70mmHg)或測不到，無尿。DIC時可出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，如便血、嘔血、血尿等，晚期可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)而致死亡。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查

(1)血常規(guī)檢查　紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和紅細胞比容，可明確血液稀釋或濃縮程度。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加常提示感染的存在。

(2)動脈血氣分析　可了解肺功能和酸堿平衡失調(diào)情況。

(3)腎功能檢測　血尿素氮、血肌酐、尿相對密度、尿常規(guī)測定，可了解腎功能。

(4)血清電解質(zhì)測定　如鉀、鈉、氯化物測定，可了解電解質(zhì)紊亂情況。

(5)DIC的監(jiān)測　如果懷疑有DIC，可行血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量以及3P試驗檢測。

(6)動脈血乳酸鹽測定　正常值1～1．5mmol/L，提示病情程度及預(yù)后，其水平越高，預(yù)后也越差。

2．特殊檢查

(1)中心靜脈壓(CVP)測定　反映右心房及胸腔上下腔靜脈的壓力，正常值為0．49～0．98kPa(5～10cmH2O)。結(jié)合血壓、尿量等情況可評估血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。

(2)肺動脈楔壓測定　可了解肺循環(huán)、左心房和左心室舒張末期的壓力，借此反映肺循環(huán)阻力的情況。正常值為0．8～2kPa(6～15mmHg)。

【治療原則】

盡早去除病因，恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)灌注障礙，改善組織細胞缺血缺氧，增強心功能，糾正代謝紊亂和防止MODS的發(fā)生。

活動2　休克護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護理計劃?

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問有無大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嘔吐、腸梗阻、重癥感染等病史。

(2)了解有無大手術(shù)及藥物過敏史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無精神狀態(tài)、脈搏、血壓、呼吸、尿量的變化。

(2)面色有無蒼白、發(fā)紺，肢端顏色、溫度有無改變。

(3)了解血常規(guī)、尿常規(guī)和血氣分析、中心靜脈壓等檢查結(jié)果。

3．心理社會狀況　休克是外科常見急癥，由于起病急，病情變化多端，死亡率高，患者及家屬多伴恐懼心理。評估患者和家屬對休克相關(guān)知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．體液不足　與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。

2．組織灌流量不足　與有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。

3．氣體交換受損　與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。

4．有受傷的危險　與腦細胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。

5．有感染的危險　與組織損傷、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、營養(yǎng)不良有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥　感染、MODS。

【護理措施】

1．病情觀察

(1)生命體征　每隔15～30min監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄，病情平穩(wěn)后可改為每1～2h監(jiān)測一次。

1)體溫　休克患者體溫偏低，感染性休克常高熱。如體溫低、脈搏快常提示病情重。

2)脈率　其變化出現(xiàn)在血壓變化之前，結(jié)合血壓可反映休克程度。休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)。休克指數(shù)為0．5多提示無休克，1．0～1．5有休克，＞2．0提示休克嚴(yán)重。

3)呼吸　呼吸淺快不規(guī)則，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭、肺水腫，如一般吸氧仍進行性呼吸困難，提示急性呼吸窘迫綜合征(acutere spiratory distress syndrome，ARDS)。

4)血壓　可反映有效循環(huán)血量和心輸出量。血壓下降是休克期的主要表現(xiàn)之一，收縮壓＜12kPa(90mmHg)，脈壓＜2．7kPa(20mmHg)，為休克存在的依據(jù)。

(2)神志　觀察意識變化，能反映腦組織灌流情況。

(3)皮膚色澤和肢端溫度　反映體表組織灌流量。

(4)尿量　是反映腎血液灌注最簡便可靠的指標(biāo)，間接反映全身血容量是否充足，可提示是否發(fā)生急性腎衰竭。應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量。

2．生活護理

(1)環(huán)境　患者住搶救室或單間，室溫22～28℃，濕度70%。對于煩躁不安和神志不清的患者，應(yīng)專人護理，避免過多搬動。

(2)體位　宜中凹臥位，即頭和軀干抬高15°～20°，下肢抬高20°～30°或平臥位。有利于增加回心血量，保證重要臟器的血供。

(3)保持正常體溫　休克患者體溫下降、畏寒，可提高室溫、加被保暖，不可用熱水袋、電熱毯等任何形式的局部體表加溫，以防皮膚毛細血管擴張，使內(nèi)臟器官血流更加減少加重休克。對高熱者，須采用降溫措施，維持體溫在38℃以下。

3．?dāng)U充血容量的護理　擴容是抗休克最基本的措施。應(yīng)快速建立兩條靜脈通路，一條大的靜脈插管快速輸液并測量CVP;另一條從周圍靜脈輸入藥物，如血管活性藥物。

(1)液體選擇:應(yīng)先輸入等滲含鈉液(首選平衡鹽溶液，如休克明顯不用乳酸鹽林格溶液)，后輸入膠體液及葡萄糖溶液。

(2)安全輸液指標(biāo):根據(jù)CVP及BP指導(dǎo)輸液與治療。二者可作為調(diào)整輸液量的指標(biāo)(表1－6)。

表1－6　中心靜脈壓與補液的關(guān)系

*補液試驗:于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴入生理鹽水250mL，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足;若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全

(3)密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調(diào)整補液的量和速度。觀察尿量與尿相對密度，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。

4．血管活性藥物的應(yīng)用　根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。

(1)血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用。

(2)血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉動靜脈短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補足血容量和糾正酸堿平穩(wěn)失調(diào)的基礎(chǔ)上才可使用。

(3)使用血管活性藥物應(yīng)按藥量、濃度嚴(yán)格控制滴速。從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。

(4)靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)嚴(yán)防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。不慎漏出，應(yīng)立即拔針，并迅速用普魯卡因或擴血管藥局部封閉。

(5)若心功能不全，應(yīng)遵醫(yī)囑用強心藥，注意觀察心律變化及藥物不良反應(yīng)。

5．處理原發(fā)病　為抗休克的根本措施。如大出血引起的休克，應(yīng)在積極抗休克的同時迅速準(zhǔn)備手術(shù)止血;對感染性休克，可先抗休克，待休克糾正后及時手術(shù)去除感染灶。

6．防止感染　各項診療操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，遵醫(yī)囑使用抗生素;對煩躁或神志不清者，可加床欄并適當(dāng)約束，以防墜床;做好皮膚護理，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡;做好口腔護理，防止口腔黏膜感染和潰瘍。給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。

7．糾正代謝紊亂　輸液后酸中毒仍嚴(yán)重，CO2CP＜13mmol/L，首選5%碳酸氫鈉糾正。

8．促進氣體交換?、俳o予霧化吸入、翻身、拍背，促進痰液排出，必要時行氣管切開。②保持呼吸道通暢，常規(guī)給氧、控制氧流量6～8L/min。待病情好轉(zhuǎn)后，可間歇給氧。③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進肺擴張，增加肺泡氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

9．心理護理　護士應(yīng)關(guān)心安慰患者，減輕患者及家屬的焦慮與恐懼;鎮(zhèn)靜有序地搶救，讓患者看到治療的期望;操作輕柔，減輕患者痛苦。

健康教育

1．及時處理創(chuàng)傷和感染　對創(chuàng)傷患者要及時止痛、止血及包扎固定;對失血、失液多者，要及時輸液、輸血;對嚴(yán)重感染要及時使用抗生素并處理感染灶。

2．預(yù)防過敏性休克　使用過敏性藥如青霉素、普魯卡因、碘造影劑、破傷風(fēng)抗毒素等要常規(guī)做皮試，同時準(zhǔn)備搶救藥品(鹽酸腎上腺素)。

任務(wù)五　維護腎功能

活動1　急性腎功能衰竭的認知

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，29歲，汽車撞傷后5h，被診斷為“外傷性脾破裂，失血性休克”入院行急診脾切除術(shù)。術(shù)中血壓偏低用過升壓藥，術(shù)后24h尿量300mL，第二天常規(guī)補液2500mL，尿量僅200mL，患者出現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，全身水腫，呼吸急促，脈搏120/min，血壓18．7/13．3kPa(140/100mmHg)，兩肺底可聞及少許濕性啰音。實驗室檢查:血清肌酐Cr380μmol/L，血尿素氮BUN21．2mmol/L，CO2CP16mmol/L，K+ 6．5mmol/L，Na+130mmol/L，Cl－90mmol/L。尿常規(guī):蛋白(++)，粗大顆粒管型(+ +)，尿相對密度1．008。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題?其由何種原因引起?

2．如何評估患者的當(dāng)前的身體狀況?該患者處于本病的哪一階段?

3．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的主要護理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

【病因分類】

急性腎功能衰竭(acute renal failue，ARF)常見的病因可分為腎前性、腎性和腎后性三類。

1．腎前性腎衰竭　系指任何原因引起有效血容量急劇降低，致使腎灌注不足、腎小球濾過率(GFR)顯著降低所導(dǎo)致的急性腎衰竭。腎前性腎衰竭常見的原因包括:嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失，大面積燒傷、大手術(shù)或創(chuàng)傷、大出血等引起的絕對血容量不足;感染性休克、嚴(yán)重低蛋白血癥、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和充血性心力衰竭等引起的相對血容量不足。

2．腎性腎衰竭　系指各種腎實質(zhì)病變所致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭病因未能及時去除，病情進一步發(fā)展所致，常見的原因包括:急性腎小管壞死(ATN)、腎小管堵塞、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變(血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞)，以及慢性腎病在某些誘因刺激下腎功能急性衰退。

3．腎后性腎衰竭　各種原因所致的泌尿系梗阻引起的急性腎衰竭，如輸尿管結(jié)石等。

知識鏈接

少尿期的臨床表現(xiàn)

三高:高鉀、高鎂、高磷

三低:低鈉、低氯、低鈣

三中毒:水中毒、酸中毒、尿毒癥

一傾向:出血傾向

【臨床特點】

ARF按病程發(fā)展分為三期:

1．少尿或無尿期　患者每天尿量少于400mL稱為少尿，少于100mL稱為無尿。主要表現(xiàn)如下:

(1)水中毒　因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引起細胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫和肺水腫，表現(xiàn)為頭痛、昏迷、肺水腫、呼吸困難、咳血性泡沫樣痰，聽診肺部可聞及濕性啰音。

(2)電解質(zhì)紊亂　主要有高鉀血癥、稀釋性低鈉血癥、低氯、高磷、低鈣和高鎂血癥。其中高鉀血癥是最危險的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心率減慢和心電圖的異常改變，如不處理可導(dǎo)致心搏驟停。

(3)代謝性酸中毒　患者主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心、嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH值和CO2CP下降。

(4)尿毒癥　腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間7～14d，平均5～6d，最長可達1個月以上。但時間越長預(yù)后越差。

2．多尿期　在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400mL，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達3000mL以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥?；颊咧饕憩F(xiàn)是體重明顯減輕，乏力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期患者腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。

3．恢復(fù)期　由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正常可繼發(fā)慢性腎功能不全。腎功能的恢復(fù)與少尿期時間的長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。

【輔助檢查】

1．尿液檢查　尿液檢查有助于鑒別腎前性ARF和腎性ARF。

2．血生化檢查　應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮。

3．腎影像學(xué)檢查　多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎的大小、形態(tài)、血管及輸尿管、膀胱有無梗阻，也可了解腎血流量、腎小球和腎小管的功能，使用造影劑可能加重腎損害，須慎用。

【治療原則】

治療原則是積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量，糾正電解質(zhì)代謝紊亂，治療酸中毒，減輕氮質(zhì)血癥，預(yù)防感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

活動2急性腎功能衰竭護理實踐能力知識活

動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．針對急性腎功能衰竭患者應(yīng)采取哪些護理措施?

【護理評估】

1．健康史

(1)患者是否有急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變以及慢性腎病等病史。

(2)有無與急性腎功能衰竭發(fā)生相關(guān)的危險因素，如休克、嚴(yán)重擠壓傷、中毒、使用致腎功能損害的藥物或尿路梗阻等。

2．身體狀況

(1)有無尿量減少、全身水腫、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷。

(2)注意尿常規(guī)、腎功能、血清電解質(zhì)和血氣分析的變化。

3．心理社會狀況　因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等引起，患者可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時，患者更加緊張、悲觀或絕望。注意了解患者對疾病的認識程度，家屬的心理變化及對患者的關(guān)心程度。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。

2．體液過多　與水中毒、腎泌尿功能障礙有關(guān)。

3．有感染的危險　與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。

4．潛在的并發(fā)癥　高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。

【護理措施】

1．心理護理　有針對性地介紹疾病的治療方案，消除患者的緊張情緒，減輕或消除悲觀、絕望情緒，以增加康復(fù)信心，取得積極配合，達到早日康復(fù)。

2．少尿或無尿期的護理

(1)飲食護理　給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3d內(nèi))的機體分解代謝亢進，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4d后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(zhì)(低于20g/d)。進行透析治療者，可適當(dāng)多補充一些蛋白質(zhì)。對不能進食的患者，可行全胃腸外營養(yǎng)。

(2)控制入水量　補液原則是“量出為入、寧少勿多”。每日補液量=顯性失水(尿量、嘔吐、大便、引流量)+非顯性失水－內(nèi)生水。內(nèi)生水在非高分解代謝狀態(tài)下約為300mL/d。若符合下列條件者說明補液比較恰當(dāng):①體重每日減輕0．5kg;②血鈉超過130mmol/L;③中心靜脈壓正常;④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。

(3)常見電解質(zhì)紊亂的護理

1)高鉀血癥　在護理時:①應(yīng)禁止患者攝入含鉀食物和藥物，不輸庫存血;②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放;③可用10%葡萄糖酸鈣20～30mL靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用;④必要時采用血液凈化療法。

2)低鈉血癥　限制水分的攝入，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

3)高磷血癥與低鈣血癥　當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時，可用10%葡萄糖酸鈣10～20mL靜脈緩慢注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝入。

(4)代謝性酸中毒護理　應(yīng)定期監(jiān)測血pH值及CO2CP等指標(biāo)的變化。當(dāng)動脈血pH值＜7．25或CO2CP＜13mmol/L時，應(yīng)根據(jù)病情補給5%碳酸氫鈉或11．2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。

(5)預(yù)防感染　感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應(yīng)注意:①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離;②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程;③盡量減少患者體內(nèi)不必要的留置管道;④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素;⑤使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐啶等禁忌使用。

(6)血液透析　是對ARF患者糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應(yīng)證:①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442μmol/L或血鉀高于6．5mmol/L;②水中毒經(jīng)一般措施不能改善;③酸中毒經(jīng)補堿而難以糾正者。透析的方法包括腹膜透析，血液透析和連續(xù)動靜脈血液濾過三種。

3．多尿期的護理

(1)控制液體入量　少尿期潴留在體內(nèi)的液體，應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的1/2或1/3為宜。

(2)低鈉、低鉀血癥的護理　因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀溶液。

(3)預(yù)防感染　應(yīng)繼續(xù)使用抗生素，做好患者的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染。

(4)營養(yǎng)支持　加強營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝入，提高患者免疫力，促進康復(fù)。

4．恢復(fù)期的護理　此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。

健康教育

主要目的是保護腎功能，促進康復(fù)。

1．心理指導(dǎo)　穩(wěn)定患者情緒，及時解釋病情及治療方案。

2．飲食指導(dǎo)　向患者講解飲食方案，讓患者和家屬懂得合理營養(yǎng)。

3．預(yù)防疾病指導(dǎo)　慎用氨基糖苷類等腎毒性抗生素。盡量避免需用大劑量造影劑的X射線檢查。避免接觸重金屬、工業(yè)毒物等。誤服或誤食毒物時，應(yīng)立即進行洗胃或?qū)a并采用有效解毒劑。

4．出院指導(dǎo)　恢復(fù)期患者應(yīng)加強營養(yǎng)，鍛煉身體，增強抗病能力。要注意觀察身體的某些變化，如水腫、高血壓、發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、貧血等。強調(diào)監(jiān)測腎功能、尿量的重要性。并教會患者測量記錄尿量的方法。囑患者定期隨訪。

任務(wù)六　控制外科感染

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，45歲。因右上腹劇烈疼痛伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸1d入院。查體:體溫40℃、脈搏113次/min、呼吸26次/min、血壓11．1/6．9kPa(83/52mmHg)。表情淡漠、面色潮紅、四肢濕冷;右上腹壓痛、反跳痛明顯，無移動性濁音。B超檢查:膽總管結(jié)石、膽總管擴張。血常規(guī):白細胞26×109/L、中性核左移。血生化檢查:總膽紅素升高。急診以“膽管結(jié)石、急性膽管炎”收住入院。經(jīng)積極補液、抗感染治療12h后，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

問題引入

1．患者在膽道感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)了什么并發(fā)癥?為什么?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎樣做?目前的急救護理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1外科感染概述

感染是指細菌等病原微生物侵入機體后，所引起的一系列局部或全身的炎癥反應(yīng)。

外科感染是指需要手術(shù)治療的感染性疾病，包括手術(shù)、創(chuàng)傷、器械檢查或診療操作后并發(fā)的感染。外科感染的特點:①多與手術(shù)和損傷有關(guān);②多為幾種細菌引起的混合性感染;③多有明顯的局部癥狀和體征，常引起化膿、壞死等;④常需手術(shù)治療。

【病因】

1．致病菌的致病因素　黏附因子、莢膜、微莢膜、毒素、細菌數(shù)量等。常見致病菌特點見表1－7。

表1－7　常見致病菌的特點

2．機體的易感性　局部因素有皮膚黏膜的病變或缺損，異物和壞死組織殘留，管腔堵塞，引流管處理不當(dāng)，局部組織血運不良等。全身性因素包括抗感染能力降低，嚴(yán)重低蛋白、糖尿病等慢性疾病等。

【外科感染的分類】

1．按致病菌種類分

(1)非特異性感染(化膿性或一般性感染)　同一種致病菌可引起多種化膿性疾病，這類感染在病理變化、臨床表現(xiàn)和治療原則上基本相似。

(2)特異性感染　指由一些特殊的病原菌(結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、真菌)引起的感染，在臨床表現(xiàn)和防治原則上有其獨特性。

2．按病程分

(1)急性感染　病變進展快，病程多在3周以內(nèi)。非特異性感染多屬此類。

(2)慢性感染　病變持續(xù)2個月以上。

(3)亞急性感染　病程介于急性與慢性感染之間。

【臨床表現(xiàn)】

1．局部癥狀　淺部感染一般具有紅、腫、熱、痛和功能障礙等典型癥狀。局部壞死、液化后可形成膿腫。

2．全身癥狀

(1)輕者可無全身癥狀。

(2)較重感染者，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、頭痛、頭暈、乏力、食欲缺乏、心率增快等一系列全身癥狀。

(3)嚴(yán)重感染者，可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血，甚至并發(fā)感染性休克。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　血常規(guī)檢查、生化檢查、細菌培養(yǎng)。

2．影像學(xué)檢查　B超、X射線、CT和MRI等。

【治療原則】

1．局部治療:患部制動，局部用藥如魚石脂軟膏、硫酸鎂溶液濕熱敷等，物理治療如超短波、紅外線照射等。

2．手術(shù)治療:膿腫切開引流，嚴(yán)重感染器官切除等。

3．營養(yǎng)支持治療和對癥治療。

4．抗生素治療。

活動2　非特異性感染的認知

(一)淺部軟組織常見化膿性感染

1．癤　單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于頭、面、頸、背、腋窩、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。常見于營養(yǎng)不良和抵抗力低下的患者。

2．癰　多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于頸部、背部等皮膚厚韌的部位。多見于免疫力低下的老人和糖尿病患者。

3．急性蜂窩織炎　是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織(疏松的結(jié)締組織)的急性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。

4．丹毒　是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。由β－溶血性鏈球菌經(jīng)體表小傷口或足癬病灶處侵入，好發(fā)于下肢和面部。

5．急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎　急性淋巴管炎是指致病菌經(jīng)破損的皮膚、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴管炎蔓延至所屬淋巴結(jié)時，引起淋巴結(jié)炎。常見致病菌是β－溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌。好發(fā)于下肢。

6．膿腫　是指化膿性感染發(fā)生后，組織或器官內(nèi)病灶壞死、液化后形成膿液聚集，常有完整的腔壁。常見致病菌為金黃色葡萄球菌。

【臨床表現(xiàn)】

常見淺部感染的臨床表現(xiàn)見表1－8。

表1－8　常見淺部感染的臨床表現(xiàn)

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。

2．血液、膿液細菌培養(yǎng)　可查到致病菌，必要時可進行厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

3．生化檢查　檢查血漿清蛋白、空腹血糖等。

4．影像學(xué)檢查　B超、CT、MRI可早期發(fā)現(xiàn)深部膿腫。

【治療原則】

常見淺部感染的治療原則見表1－9。

表1－9　常見淺部感染的治療原則

(二)全身性感染

全身性感染即膿毒癥。膿毒癥有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的總稱。菌血癥是膿毒癥的一種，是指有明顯臨床感染癥狀，且血培養(yǎng)檢出病原菌者。

【病因】

多見于病原菌數(shù)量多、毒素毒力強，機體抵抗力下降，嚴(yán)重的創(chuàng)傷后、各種化膿性感染和深靜脈營養(yǎng)留置導(dǎo)管污染等患者。

【分類】

按引起全身性感染的致病菌分為4類:①革蘭氏陰性桿菌膿毒癥;②革蘭氏陽性球菌膿毒癥;③無芽胞厭氧菌膿毒癥;④真菌膿毒癥。

【臨床特點】

全身性感染的共性表現(xiàn)有:①起病急，病情重，寒戰(zhàn)高熱，脈快，呼吸困難或急促;②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，意識模糊或煩躁、譫妄、昏迷等;③肝、脾大，可有腎功能損害及皮下瘀斑;④可出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等;⑤嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克及多器官功能障礙綜合征。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞升高，并有核左移和中毒顆粒，嚴(yán)重時可降低。

2．尿常規(guī)檢查　可出現(xiàn)尿蛋白及紅細胞。

3．血培養(yǎng)和藥敏試驗　患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采血進行細菌或真菌培養(yǎng)并可行藥敏試驗。

【治療原則】

1．積極處理原發(fā)病灶，徹底清除壞死組織和異物。

2．及早聯(lián)合使用有效抗生素，對真菌膿毒癥者全身應(yīng)用抗真菌的藥物。

3．加強營養(yǎng)支持療法及對癥治療。

活動3　非特異性感染的護理

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)了解有無嚴(yán)重創(chuàng)傷、深靜脈營養(yǎng)、淺表軟組織感染和慢性消耗性疾病史。

(2)是否長期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑、激素或抗腫瘤藥物。

2．身體狀況

(1)有無紅、腫、熱、痛、波動感等局部癥狀。

(2)是否伴發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、脈率增快等全身癥狀。

(3)了解血、尿常規(guī)及生化等化驗結(jié)果。

3．心理社會狀況　外科感染是外科常見病，占外科疾病的1/2～2/3，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，評估患者和家屬對外科感染相關(guān)知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．體溫過高　與致病菌、壞死組織和炎性介質(zhì)作用有關(guān)。

2．焦慮　與病情急驟而擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

3．體液不足　與高熱、進食不足及體液失衡有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　感染性休克、多器官功能障礙綜合征等。

【護理措施】

1．一般護理

(1)體位與休息:患肢制動，保證患者充分休息和睡眠。

(2)飲食與營養(yǎng):給予高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素、高碳水化合物的低脂肪飲食，并通過腸內(nèi)或腸外途徑提供足夠的營養(yǎng)。

(3)做好口腔等生活護理。

2．病情觀察　嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察局部及全身感染情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3．用藥護理

(1)及時采血做細菌培養(yǎng)，用大劑量抗生素控制感染。

(2)加強支持對癥治療，必要時遵醫(yī)囑給患者少量多次輸血或白蛋白。

(3)有休克時首先糾正休克，嚴(yán)重患者可給予激素治療。

4．局部治療的護理　配合局部熱敷、理療、外用藥膏的護理，切開引流的患者注意觀察引流是否通暢，有敷料濕透時及時更換。加強靜脈留置導(dǎo)管的護理，避免并發(fā)導(dǎo)管性感染。

5．對癥護理

(1)維持正常體溫　高熱患者，給予物理降溫或按醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫。

(2)積極防治并發(fā)癥?、俑腥拘孕菘?密切觀察病情，積極配合搶救(包括置患者于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應(yīng)用抗生素等);②水電解質(zhì)代謝紊亂:注意觀察脫水表現(xiàn)，定時監(jiān)測血電解質(zhì)，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)。

6．心理護理

(1)關(guān)心理解患者。

(2)向患者解釋病情，穩(wěn)定其情緒。

健康教育

1．指導(dǎo)患者堅持鍛煉，加強營養(yǎng)。

2．及時正確處理創(chuàng)傷，預(yù)防感染

3．積極治療各種慢性疾病。

活動4　破傷風(fēng)的認知

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，26歲，右足底被鐵銹釘刺傷7d后，出現(xiàn)張口困難，繼之出現(xiàn)苦笑面容、角弓反張，每次發(fā)生數(shù)秒。聲響及碰觸患者均可誘發(fā)以上癥狀?；颊呱裰臼冀K清楚，無發(fā)熱。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．應(yīng)采取的護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?如何預(yù)防該疾病的發(fā)生?

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)芽胞梭菌經(jīng)體表破損處侵入傷口，大量繁殖并產(chǎn)生毒素，引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的急性特異性感染。

【病因及發(fā)病機制】

破傷風(fēng)梭菌分為兩種形態(tài):一種是芽孢，另一種是繁殖體，但芽孢的抵抗力很強，煮沸30min、高壓蒸氣10min才能將其殺滅。破傷風(fēng)梭菌是厭氧菌，發(fā)病必須有厭氧環(huán)境。其菌體并不進入血液循環(huán)，破傷風(fēng)在局部繁殖，產(chǎn)生兩種毒素:痙攣毒素和溶血毒素。其中痙攣毒素是引起癥狀的主要毒素。其發(fā)病必須具備三個條件:①破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi);②人體抵抗力下降;③具備厭氧環(huán)境。

【臨床表現(xiàn)】

1．潛伏期　破傷風(fēng)的潛伏期為6～12d，亦可短于24h或長達20～30d，甚至數(shù)月，潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒在斷臍后七日左右發(fā)病，俗稱“七日風(fēng)”。

2．前驅(qū)期　無特異性癥狀，可有全身乏力，頭暈、頭痛，咀嚼肌緊張、酸脹，煩躁不安、打呵欠等，常持續(xù)12～24h。

3．發(fā)作期　典型的表現(xiàn)是肌肉強直性收縮和陣發(fā)性痙攣。最早受累的肌群是咀嚼肌，而后依次為面部表情肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌、膈肌。相應(yīng)的表現(xiàn)為張口困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容、頸項強直、角弓反張、四肢抽搐、呼吸困難。聲光、觸摸等輕微刺激均可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣?；颊咭话銦o高熱，痙攣發(fā)作時面唇發(fā)紺，呼吸急促，大汗淋漓?；颊呱裰厩逍?，表情痛苦。

4．并發(fā)癥

(1)強烈的肌肉痙攣可造成肌肉斷裂、骨折、舌咬傷、墜床。

(2)可引起窒息、肺部感染、體液代謝失衡、心力衰竭等并發(fā)癥。其中窒息是患者死亡的主要原因。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　合并肺部感染時，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高。

2．生化檢查　破傷風(fēng)發(fā)作期可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

3．滲出物檢查　傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)芽胞梭菌。

【預(yù)防】

破傷風(fēng)預(yù)防的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。主動免疫和被動免疫是預(yù)防破傷風(fēng)的有效方法。

1．主動免疫　注射破傷風(fēng)類毒素:基礎(chǔ)注射共三次，首次0．5mL，以后每隔4～6周后注射1mL，作為基礎(chǔ)注射。1年后再次強化注射1mL?？贵w可保持5～10年(每隔5～10年強化1mL)。

2．被動免疫

(1)適應(yīng)證　未注過類毒素者，污染重、傷口深，嚴(yán)重開放性損傷，清創(chuàng)不及時(＞8h)，陳舊創(chuàng)傷術(shù)前。

(2)方法　①注射破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)，成人、兒童用量一樣，每次用量1500IU (1mL)肌內(nèi)注射，注射前需皮試，陽性者可脫敏注射。②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，不過敏，停留時間長4～5周，免疫效能高，是TAT的10倍，但制備復(fù)雜，來源少。

【治療原則】

破傷風(fēng)的治療原則:清除毒素來源，中和游離的毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

活動5　破傷風(fēng)護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詢問患者有無開放性損傷病史，受傷后的傷口處理經(jīng)過。

(2)新生兒患者應(yīng)向其父母了解出生過程、臍帶殘端是否嚴(yán)格消毒。

2．身體狀況

(1)有無肌肉痙攣和陣發(fā)性抽搐等局部癥狀。

(2)是否發(fā)熱、頭痛，神志是否清醒。

(3)了解血、尿常規(guī)及生化等化驗結(jié)果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　破傷風(fēng)是外科臨床急癥，由于患者神志始終清醒，多伴煩躁、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。評估患者對破傷風(fēng)防治相關(guān)知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．恐懼　與病情危急、反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

2．有受傷的危險　與肌肉強直痙攣有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量　與攝入不足，能量消耗增加有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　窒息、肺部感染、心力衰竭等。

【護理措施】

1．一般護理

(1)隔離護理　住單人隔離病房，謝絕探視患者。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少外界刺激，治療及護理操作要集中在使用鎮(zhèn)靜劑后30min內(nèi)完成。

(2)體位　臥床休息，床邊加隔離護欄，專人護理。

(3)飲食與營養(yǎng)　給予高維生素、高能量、高蛋白、易消化飲食。不能進食者，在控制痙攣后給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予補液，維持體液平衡。

2．病情觀察

(1)詳細記錄抽搐發(fā)作持續(xù)時間和間隔時間及用藥效果。

(2)防止輸液針頭脫出血管外。

(3)觀察患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏和神志的變化。

3．用藥護理

(1)消除毒素來源(處理傷口)傷口用3%過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗或經(jīng)常濕敷。

(2)中和游離毒素　破傷風(fēng)抗毒素(TAT)2萬～5萬IU加入5%葡萄糖溶液500～1000mL緩慢滴入，以后每日1萬～2萬IU，共用3～6d或一次深部注射破傷風(fēng)免疫球蛋白3000～6000IU。

(3)控制和解除痙攣　遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥物，如地西泮、冬眠合劑等。重癥患者配合氣管切開，使用硫噴妥鈉和肌肉松弛藥。

(4)抗感染　首選青霉素。

4．預(yù)防并發(fā)癥

(1)補充水、電解質(zhì)，維持體液平衡。

(2)保持呼吸道通暢，重癥患者可行氣管切開。

(3)加強安全措施，防止意外。

5．心理護理

(1)關(guān)心理解患者。

(2)向患者解釋病情，穩(wěn)定其情緒。

健康教育

1．注意勞動保護，預(yù)防外傷的發(fā)生。外傷后及時清創(chuàng)。

2．普及科學(xué)接生，加強接生管理，嚴(yán)格無菌操作，可防止新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)發(fā)生。

3．宣傳破傷風(fēng)主動免疫或被動免疫。

4．告知患者家屬保持病室安靜和消毒隔離。

任務(wù)七　損傷救治

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，35歲，體重60kg。因被火燒傷2h急診入院。體格檢查:脈搏114次/min，血壓14．1/11．5kPa(106/86mmHg)，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸腹部、雙小腿布滿大小不等的水皰，右股(大腿)部有散在大小不等的水皰，范圍共約3個手掌面積，局部劇痛，水皰破損處的基底部潮濕均勻發(fā)紅，水腫明顯。頸部輕度紅腫，未起水皰，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺消失。

問題引入

1．燒傷深度及面積是多少?

2．休克期第一個24h的補液總量，晶體液、膠體液各為多少?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動　損傷的認知

損傷是外界致傷因素作用于機體，所造成的組織破壞和生理功能障礙。按致傷因子的原因不同分為四類:

1．機械性損傷　如銳器切割、鈍器打擊、擠壓傷、槍彈和火器傷等。

2．物理性損傷　如高溫、電流、放射線、冷凍等物理因素所致的損傷。

3．化學(xué)性損傷　如強酸、強堿、毒氣等化學(xué)性因素所致的損傷。

4．生物性損傷　如毒蛇、動物咬、抓傷，昆蟲蜇傷等。

平時多見的是機械性因素作用所致的損傷，又稱創(chuàng)傷。本節(jié)重點講解創(chuàng)傷。

【創(chuàng)傷分類】

1．按皮膚完整性分類

(1)閉合性損傷　皮膚、黏膜保持完整者。常見的包括:①挫傷，最常見的軟組織創(chuàng)傷;②擠壓傷，肢體或軀干肌肉豐富部位較長時間受擠壓，嚴(yán)重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，可導(dǎo)致休克及急性腎功能衰竭，臨床稱為擠壓綜合征;③扭傷;④爆震傷(沖擊傷)。

(2)開放性損傷　皮膚、黏膜有破損者。常見的包括:①擦傷;②撕脫傷;③刺傷;④切割傷;⑤裂傷;⑥火器傷。

2．按受損部位及組織器官分類　顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷、盆腔損傷、肢體損傷。

【傷口修復(fù)】

1．創(chuàng)傷的修復(fù)過程

(1)炎癥期　傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。血管擴張，滲出增多。組織缺損由血凝塊充填，成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞增生閉合傷口。此期3～5d。

(2)增生期　沿纖維蛋白網(wǎng)伸入血塊的血管內(nèi)皮細胞增生形成新生毛細血管，與成纖維細胞共同構(gòu)成肉芽組織并充填組織裂隙。成纖維細胞合成膠原纖維增多，傷口強度增加，新生上皮細胞覆蓋創(chuàng)面，達到臨床愈合。此期1～2周。

(3)塑型期　在多種酶的作用下，多余的瘢痕組織分解吸收，組織軟化，適應(yīng)功能上的需要。此期約需1年。

2．傷口愈合類型

(1)一期愈合　又稱原發(fā)愈合。傷口修復(fù)以原來的組織細胞為主，連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴(yán)密、平滑，呈線狀。

(2)二期愈合　又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染，通過肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合。修復(fù)時間長，有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能。

3．影響創(chuàng)傷愈合的因素

(1)全身因素　主要包括:①年齡，如高齡、早產(chǎn)兒;②營養(yǎng)狀況，如各種營養(yǎng)不良、微量元素缺乏、過度肥胖;③慢性消耗性疾病，如糖尿病、腎病、惡性腫瘤;④應(yīng)用藥物，如長期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物;⑤供氧不足，如休克、缺氧。

(2)局部因素　傷口過大、創(chuàng)緣不整、傷口感染、傷口內(nèi)有血腫或異物、局部血液循環(huán)障礙、治療處理措施不當(dāng)?shù)?，均可影響傷口愈合?/p>

【臨床表現(xiàn)】

1．局部表現(xiàn)　閉合性創(chuàng)傷一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙。開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血，合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)。

2．全身表現(xiàn)　輕者無明顯全身表現(xiàn)。重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至MODS。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查

(1)血常規(guī)　可了解失血情況及感染情況。

(2)尿常規(guī)　提示泌尿系統(tǒng)有無損傷。

(3)血液電解質(zhì)化驗和血氣分析　了解體液平衡失調(diào)狀況。

2．穿刺及導(dǎo)尿檢查

(1)胸腹腔穿刺檢查　可判斷內(nèi)臟受損破裂情況。

(2)導(dǎo)尿檢查　可幫助診斷尿道、膀胱損傷。

3．影像學(xué)檢查

(1)X射線檢查　可證實骨折、氣胸、氣腹等。

(2)超聲檢查　可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂情況。

(3)CT、MRI檢查　可輔助診斷顱腦、脊柱、脊髓和某些腹部實質(zhì)性器官、腹膜后損傷。

【治療原則】

1．全身治療　抗休克、抗感染。禁食或胃腸減壓、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝。

2．局部治療　閉合性軟組織損傷，多無須特殊處理，可自行恢復(fù)。開放性軟組織損傷應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)后注射破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。

【護理評估】

1．健康史

(1)應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力等作用于身體的外傷史。

(2)了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)了解局部有無疼痛、紅腫、瘀斑、功能障礙。有無開放性傷口和出血。

(2)有無休克、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。

3．心理狀況　創(chuàng)傷是臨床常見危急重癥?；颊呖沙霈F(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒。也可情緒抑郁、意志消沉、自責(zé)、悔恨，甚至絕望。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與組織損傷有關(guān)。

2．體液不足　與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。

3．焦慮　與組織受損、擔(dān)心影響生活和工作有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　休克、擠壓綜合征、感染等。

【護理措施】

1．急救護理創(chuàng)傷的急救　遵循搶救生命第一、恢復(fù)功能第二、顧全解剖完整性第三的原則。優(yōu)先搶救心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克等。其措施包括:

(1)心肺復(fù)蘇　心臟驟停者立即采取心肺復(fù)蘇。

(2)保持呼吸道通暢，改善呼吸功能　立即清理口鼻腔，使用通氣管、給氧等。封閉胸部開放性傷口、胸腔穿刺排氣等。

(3)控制出血　采用手指壓迫、扎止血帶或運用器械迅速控制傷口大出血。

(4)包扎傷口　用無菌敷料或清潔布料包扎，如有腹腔內(nèi)臟脫出，應(yīng)妥善保護，勿輕易還納，以防污染。

(5)有效固定　肢體骨折或脫位可使用夾板、木棍或利用自身肢體、軀干進行臨時固定，以減輕疼痛、防止再損傷，方便搬運。

(6)轉(zhuǎn)送　迅速、安全、平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送。

2．軟組織閉合性損傷的護理

(1)一般護理?、偬Ц呋贾?5°～30°、包扎固定、局部制動;②加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)及補液。

(2)病情觀察　密切觀察生命體征，注意局部癥狀、體征的變化，了解有無深部組織器官損傷情況。

(3)局部治療?、僭缙诳衫浞?，24h后熱敷、理療，局部使用消炎止痛劑;②對血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎;③閉合性骨折脫位和胸腹腔閉合性創(chuàng)傷，須施行急診手術(shù)時，應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備;④病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復(fù)。

3．軟組織開放性損傷的護理　盡早施行清創(chuàng)術(shù):清創(chuàng)術(shù)是指限時處理一般性污染傷口，使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，以爭取一期愈合的手術(shù)。在傷后6～8h內(nèi)，細菌僅存于傷口表面，此時是清創(chuàng)最佳時機。

任務(wù)八　實訓(xùn)(2)清創(chuàng)術(shù)

【實訓(xùn)目的】

1．正確熟練掌握清創(chuàng)術(shù)的基本步驟和要求。

2．培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:清創(chuàng)包、模型人、碘伏、雙氧水、生理鹽水、無菌敷料、無菌手套、繃帶、膠布等。

場地準(zhǔn)備:

1．手術(shù)室環(huán)境　寬敞、安靜、有利于實施手術(shù)。

2．“患者”準(zhǔn)備　制作模擬傷口。

【實訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．在模型人身上首先由教師示教清創(chuàng)具體操作步驟及要領(lǐng)。學(xué)生分組練習(xí)。

3．清創(chuàng)術(shù)的八個步驟

(1)麻醉　根據(jù)損傷部位的程度選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?/p>

(2)清洗去污　戴無菌手套，無菌敷料覆蓋傷口，剪去周圍毛發(fā)，除去污垢。

(3)檢查傷口　了解有無深部組織損傷及骨折的發(fā)生。

(4)沖洗　清潔后除去傷口敷料，用3%過氧化氫或大量生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，取出淺層可見的異物。

(5)消毒鋪巾　常規(guī)消毒后傷口周圍鋪無菌巾。

(6)清創(chuàng)　更換無菌手套，檢查傷口，清除血塊、異物、失活和游離的組織，結(jié)扎活動性出血點，修剪出較整齊的健康組織創(chuàng)面和皮緣。再次沖洗傷口，更換無菌手套。

(7)縫合　包括Ⅰ期縫合和Ⅱ期縫合。

(8)包扎　保護傷口，減少污染，固定敷料和幫助止血。

4．清創(chuàng)術(shù)后的護理:①保持敷料清潔、干燥，定期換藥;②患肢制動;③觀察傷口情況;④防止感染;⑤加強營養(yǎng);⑥功能鍛煉。

【評價方法】

1．根據(jù)學(xué)生操作過程，評價學(xué)生的操作規(guī)范和熟練程度。

2．評價學(xué)生的無菌觀念。

活動1　燒傷的認知

燒傷是由熱力(火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬)、化學(xué)物品、電流、放射線等作用于人體所引起的局部或全身損傷。通常燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。

【病理生理】

1．滲出期(休克期)大量血漿樣液體滲出，傷后2～3h開始，6～8h最快，36～48h達到高峰，隨后逐漸吸收。此期最大的危險是發(fā)生低血容量性休克。

2．感染期　感染兩個高峰:燒傷后3～7d，水腫回吸收期和傷后2～3周組織廣泛溶解階段。

3．修復(fù)期　組織燒傷后，在炎癥反應(yīng)的同時，創(chuàng)面已開始修復(fù)過程，包括創(chuàng)面修復(fù)期和功能修復(fù)期。

【燒傷傷情的判斷】

1．燒傷面積的計算

(1)手掌法　患者五指并攏的單掌面積為其體表面積的1%，適用于小面積或大面積燒傷健康皮膚的估計。

(2)中國新九分法(表1－10)適用于大面積燒傷。

表1－10　人體體表面積中國新九分法

成年女性臀部和雙足各占6%

2．燒傷深度評估(表1－11)

表1－11　燒傷深度評估

3．燒傷嚴(yán)重程度的分類(表1－12)

表1－12　燒傷嚴(yán)重程度分類

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。

2．血液、膿液細菌培養(yǎng)　可查到致病菌，必要時可進行厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

3．生化檢查　檢查血漿清蛋白、血氣分析等。

【治療原則】

1．處理創(chuàng)面　創(chuàng)面處理的目的是保護創(chuàng)面，防治感染，促進愈合，最大限度恢復(fù)功能。處理創(chuàng)面的措施有清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮。

2．防治休克　必須及早采用液體療法，維持有效循環(huán)血量。

3．防治感染　選用有效抗生素，在創(chuàng)面局部和全身使用;同時還要應(yīng)用免疫增強療法，提高免疫力。

活動2　燒傷護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)了解燒傷的原因、時間和現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運情況。

(2)了解既往健康狀況和藥物過敏史。

2．身體狀況

(1)評估燒傷的面積、深度和程度，有無休克的發(fā)生。

(2)了解血、尿常規(guī)及生化等化驗結(jié)果。

(3)觀察并發(fā)癥的發(fā)生及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　燒傷由于意外所致，大面積燒傷常遺留瘢痕和肢體畸形，影響日常生活和工作能力，治療費用較高?；颊叨喟闊┰?、焦慮等心理反應(yīng)。當(dāng)需植皮時，更易產(chǎn)生恐懼，評估對本次損傷相關(guān)知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．體液不足　與創(chuàng)面液體滲出過多有關(guān)。

2．低效性呼吸型態(tài)　與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關(guān)。

3．焦慮　與突發(fā)事故和對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。

4．疼痛　與燒傷創(chuàng)面刺激、切痂手術(shù)有關(guān)。

5．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量　與飲食攝入不足和能量消耗增加有關(guān)。

6．有感染的危險　與皮膚屏障喪失、壞死組織或細菌毒素吸收有關(guān)。

7．肢體活動障礙　與瘢痕組織形成造成關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。

【護理措施】

1．急救護理　搶救生命是急救首要原則，要配合醫(yī)生首先處理窒息、心搏驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。

(1)迅速脫離致熱源　撲滅身上的火焰，小面積燒傷可將肢體浸入冷水中，以減輕疼痛和熱力對組織的損害。

(2)保持呼吸道通暢　注意有無呼吸道燒傷，必要時可行氣管切開。

(3)防治休克　傷后應(yīng)盡早實施補液方案，能口服者口服含鹽飲料，盡量避免飲白開水。

(4)保護創(chuàng)面　暴露的體表和創(chuàng)面，應(yīng)立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹。創(chuàng)面勿涂任何藥物。

(5)盡快轉(zhuǎn)運　盡快在傷后6h內(nèi)送往醫(yī)院，有休克或呼吸道燒傷應(yīng)先抗休克或氣管切開后再轉(zhuǎn)運，避免途中發(fā)生窒息。

2．抗休克治療

(1)早期補液方案　傷后第一個24h:成人每千克體重每1%(Ⅱ°+Ⅲ°)燒傷面積補電解質(zhì)和膠體溶液1．5mL(兒童1．8mL，嬰兒2．0mL)，另補生理需要量2000mL。即(Ⅱ°+Ⅲ°)面積×體重(kg)×1．5(兒童1．8，嬰兒2．0)+2000mL生理需要量;傷后第一個24h:傷后第二個24h需補晶、膠體液的一半+生理需要量。

(2)液體的種類與安排　晶、膠體液的比例一般為2∶1(特重?zé)齻?∶1)。晶體液常用平衡鹽溶液或生理鹽水。膠體液常用血漿、白蛋白、全血、血漿代用品等。生理需要量用5%～10%葡萄糖溶液?？偭康囊话朐趥?h內(nèi)輸入，剩下的一半在以后的16h輸完。補液遵循先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、晶膠交替的原則。

(3)觀察指標(biāo)

1)尿量　成人每小時尿量大于30mL，有血紅蛋白尿時要維持在50mL以上。

2)精神癥狀　患者安靜，無煩躁不安，無明顯口渴。

3)其他指標(biāo)　脈搏心跳有力，在100次/min(小兒140次/min)以下，收縮壓維持在12kPa(90mmHg)，脈壓在2．7kPa(20mmHg)以上，中心靜脈壓正常0．6～1．8kPa (6～18cmH2O)。

3．創(chuàng)面的早期處理　清創(chuàng)順序一般按頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部的順序進行。創(chuàng)面的水皰皮予以保留。清創(chuàng)術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素，必要時用抗生素。清創(chuàng)后可采取:

(1)包扎療法的護理　適用于四肢Ⅰ度和Ⅱ度燒傷、無條件暴露者、不合作或門診患者。

(2)暴露療法　適用于Ⅲ度燒傷，特殊部位(頭面部、頸部、會陰部)燒傷，特殊感染(真菌、銅綠假單胞菌)的創(chuàng)面及大面積燒傷。

(3)去痂、植皮護理?、蠖葻齻麆?chuàng)面應(yīng)早期采取切痂、削痂并植皮、做好植皮手術(shù)前后護理。

4．感染創(chuàng)面的護理　暴露創(chuàng)面，可采取浸浴療法，即將創(chuàng)面浸泡在40℃的溫水或一定濃度的藥液中，每次浸泡30min，清除創(chuàng)面上的滲出物，浸泡后立即拭干水分，并用烤燈烘干創(chuàng)面。

5．應(yīng)用抗生素　應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意抗生素的不良反應(yīng)和療效。

6．燒傷病房的管理?、倬哂辛己玫南靖綦x條件;②專人護理，嚴(yán)格隔離;③每天消毒;④室內(nèi)溫度以28～32℃，相對濕度50%左右為宜;⑤室內(nèi)配備搶救設(shè)備、用品和急救藥物。

7．特殊部位燒傷的護理

(1)吸入性損傷　床旁備急救物品，保持呼吸道通暢，吸氧。

(2)頭頸部燒傷　觀察有無呼吸道燒傷，做好口腔、鼻腔、眼部的護理。

(3)會陰部燒傷　多采取暴露療法。大腿外展，避免大小便污染，會陰部每晚清潔一次。

健康教育

1．維持功能體位，早期下床活動，鼓勵患者進行肢體及關(guān)節(jié)活動。

2．避免接觸過熱的水，避免使用刺激性大的肥皂。

3．不能搔抓初愈皮膚。

4．一年內(nèi)燒傷部位避免太陽曝曬。

任務(wù)九　實訓(xùn)(3)換藥術(shù)

換藥即更換傷口敷料，是指對創(chuàng)傷、手術(shù)后和其他傷口進行敷料的更換，促使傷口愈合和防止并發(fā)癥的一種方法，也是處理感染傷口的基本措施。先換清潔傷口，其次污染傷口，最后感染傷口、特殊感染傷口。

【實訓(xùn)目的】

了解傷口情況，引流傷口分泌物，除去壞死組織，控制感染，促進肉芽組織生長，防止附加損傷和感染，保護傷口，使傷口盡快愈合。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:換藥包、模型人、碘伏、雙氧水、生理鹽水、無菌敷料、繃帶、膠布等。

場地準(zhǔn)備:

1．換藥室環(huán)境　寬敞、安靜、有利于實施換藥操作。

2．“患者”準(zhǔn)備　模擬換藥傷口。

【實訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．在模型人身上首先由教師示教換藥操作方法及要領(lǐng)。學(xué)生分組練習(xí)。

3．換藥步驟

(1)準(zhǔn)備?、倩颊邷?zhǔn)備，向患者解釋換藥的目的及配合的方法，幫助患者采取舒適的體位，充分暴露傷口;②工作人員準(zhǔn)備，戴口罩、帽子，洗手，特殊感染傷口換藥時要穿隔離衣，戴無菌手套;③器械物品準(zhǔn)備，一般換藥時需準(zhǔn)備無菌治療碗(盤)兩只，無齒鑷兩把，另需適量的碘伏、鹽水棉球、無菌敷料、棉簽、膠布、繃帶，拆線時需要拆線剪等。

(2)操作步驟?、偃∠路罅?用手取下外層敷料，用鑷子沿切口方向取下內(nèi)層敷料，若內(nèi)層敷料粘連，可先用鹽水棉球浸濕，再順著切口長軸方向慢慢揭去;②觀察傷口生長情況，處理傷口:消毒皮膚、清理傷口、創(chuàng)面用藥、置放引流物;③包扎傷口:再次消毒后，用數(shù)層敷料覆蓋傷口，膠布或繃帶進行固定。

(3)傷口引流物的使用　根據(jù)傷口情況而定。手術(shù)傷口的預(yù)防性引流，術(shù)后1～2d無明顯引流液時拔除;感染傷口應(yīng)待感染控制，基本無膿液分泌時才停止引流。

(4)換藥時間　根據(jù)傷口情況而定。一期縫合傷口術(shù)后2～3d換藥一次;肉芽組織生長良好的傷口，每日或隔日換藥;感染嚴(yán)重傷口，每日1次至數(shù)次。

(5)拆線時間　頭頸面部4～5d，下腹會陰部6～7d，胸、上腹、背、臀部7～9d，四肢10～12d，減張縫合14d。

(6)術(shù)后病情觀察　注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發(fā)生。注意傷肢末梢循環(huán)情況。

(7)治療配合?、俜乐胃腥?注射破傷風(fēng)抗毒血清;②防治休克:按醫(yī)囑給予輸液、輸血;③加強營養(yǎng):以促使組織修復(fù)和臟器功能恢復(fù);④傷口護理:保持敷料干燥，及時換藥、抬高患肢、適當(dāng)制動;⑤功能鍛煉:促進功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥。

【評價方法】

1．根據(jù)學(xué)生操作過程，評價學(xué)生的操作規(guī)范和熟練程度。

2．評價學(xué)生的無菌觀念。

任務(wù)十　實訓(xùn)(4)繃帶包扎和止血帶止血術(shù)

【實訓(xùn)目的】

1．正確熟練掌握常用繃帶包扎和止血帶止血的操作方法、步驟。能夠為創(chuàng)傷患者進行現(xiàn)場急救的基本操作。

2．培養(yǎng)學(xué)生的急救意識。

【實訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:繃帶、無菌敷料、膠布、止血帶、棉墊或三角巾、筆等。

場地準(zhǔn)備:

1．環(huán)境　寬敞、安靜、有利于實施現(xiàn)場急救操作。

2．“患者”準(zhǔn)備　暴露受傷部位，坐或躺于檢查床上。

【實訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．在“患者”或模型人身上首先由教師示教不同部位繃帶的包扎方法和止血帶止血的具體操作方法及要領(lǐng)，邊示教邊講解注意事項。

3．然后由學(xué)生兩人一組分組練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)。

【評價方法】

1．操作熟練、流暢，沉著冷靜，手法正確。

2．關(guān)心、體貼患者。

3．急救意識強，無并發(fā)癥。

【卷軸繃帶的包扎方法】

主要適用于肢體和頭頂外傷的包扎。

1．繃帶包扎目的　加壓止血，保護傷口，固定敷料，減輕疼痛，利于轉(zhuǎn)運。

2．繃帶的種類　有紗布卷軸帶(繃帶)、彈性卷軸帶和多頭帶等。

3．繃帶包扎基本方法

(1)環(huán)行包扎　適用于肢體粗細均勻處小傷口的包扎或包扎開始及結(jié)束時?？噹ё霏h(huán)行原位重疊纏繞，后一圈完全覆蓋前一圈。將第一圈斜出外面的繃帶角折回，在第二圈時將其壓住，可避免繃帶松動滑脫(圖1－3)。

(2)蛇形包扎　適用于臨時簡單固定敷料和夾板。斜行環(huán)繞包扎，每圈間留有間隙(圖1－4)。

(3)螺旋形包扎　適用于上下周經(jīng)相近的四肢和軀干包扎。螺旋狀纏繞，每圈繃帶遮蓋前圈繃帶的1/3～1/2(圖1－5)。

(4)螺旋反折包扎　適用于肢體粗細不均的部位，如前臂或小腿包扎。在螺旋形包扎的基礎(chǔ)上每繞一圈繃帶在同一方向位置反折成等腰三角(圖1－6)。

(5)回返包扎　適用于頭頂或殘肢包扎。先環(huán)形纏繞眉弓至枕骨結(jié)節(jié)上方兩周，自頭頂正中開始，向兩側(cè)來回反轉(zhuǎn)，直至覆蓋整個頭頂，最后再同開始環(huán)繞兩周(圖1－7)。

(6)“8”字包扎　適用于關(guān)節(jié)部位。按“8”字的書寫順序包扎(圖1－8)。

圖1－3　環(huán)行包扎

圖1－4　蛇形包扎

圖1－5　螺旋形包扎

圖1－6　螺旋反折包扎

圖1－7　回返包扎

圖1－8　“8”字包扎

4．包扎注意事項

(1)包扎時傷口上要覆蓋敷料。

(2)四肢包扎應(yīng)從遠端開始向近端包扎，指(趾)端應(yīng)外露，以便觀察指(趾)端血運情況和感覺功能。

(3)包扎時用力均勻，松緊度適宜。

(4)包扎時，骨折的斷端及軀體外露的內(nèi)容物(如腸管等)現(xiàn)場不能還納。

(5)傷口上的異物不要拔除，有條件可適當(dāng)剪短外露異物過長尾端，再進行包扎固定，以便于搬運。

(6)斷肢斷指等不要丟棄，用干凈的敷料包好，外套塑料袋，放入裝有冰塊的容器中，隨傷員帶回醫(yī)院，斷肢斷指不能直接浸泡在水中或冰塊中。

【止血帶止血法】

止血帶分橡皮止血帶和氣囊止血帶，臨時止血也可用布條止血帶。止血帶緊緊纏繞在肢體上，阻斷動脈的供血。這種方法會增加患者的痛苦，時間太久，肢體有壞死的危險。所以只有四肢大血管破裂出血，用其他方法無效時才能用此方法。

1．橡皮止血帶　取長0．5～0．6m、直徑0．8～1cm的橡皮管一根，在上肢的上臂上1/3處，下肢的股中部，用毛巾、布條等作為襯墊，兩手將止血帶中段適當(dāng)拉長，繞出血傷口上端肢體2～3圈后打結(jié)固定，借助橡皮管的彈性壓迫血管而達到止血的目的，常用于現(xiàn)場急救運送(圖1－9)。

圖1－9　橡皮止血帶止血法

2．氣囊止血帶　常用于四肢手術(shù)出血量較大者止血?？墒故中g(shù)野清晰，便于手術(shù)操作。

3．四肢布條止血帶　用三角巾或長60cm左右的布條平整地纏繞在加有襯墊的肢體上，拉緊或用木棒、筷子、筆桿等擰緊固定(圖1－10)。

圖1－10　布條止血帶止血法

4．止血步驟

(1)墊襯墊　將襯墊纏繞在止血帶的部位2～3圈，保護皮膚，防止損傷。

(2)上止血帶　將布條止血帶在襯墊上圍繞一周后打活結(jié)。

(3)穿棒絞緊　把細棍棒從止血帶的外圈下穿過，提起后絞緊。

(4)固定　布帶絞緊后，將棍棒一頭穿入活結(jié)，活結(jié)拉緊后固定。

(5)標(biāo)明時間　在患者上止血帶部位做明顯的標(biāo)志，表明是大出血的傷員，同時在標(biāo)志上注明上止血帶的時間。

5．止血帶止血應(yīng)注意事項

(1)部位:上肢應(yīng)扎在上臂上1/3處，避免綁扎在中1/3處，因此處易損傷橈神經(jīng)。下肢應(yīng)扎在股中部。

(2)松緊度:以摸不到遠端動脈搏動，傷口剛好止血為宜。

(3)襯墊:止血帶不能直接扎在皮膚上，必須扎在用三角巾、毛巾、衣服等做成平整的襯墊上。

(4)止血時間:在明顯的部位標(biāo)明上止血帶的時間;最長使用不超過4h，并每隔1h放松2～3min，放松期間可用指壓法、加壓包扎止血法止血。再次結(jié)扎止血帶的部位應(yīng)上下稍加移動，減少皮膚損傷。放松止血帶時應(yīng)注意觀察出血情況，如出血不多，可改用其他方法止血，以免壓迫血管時間過長，造成肢體壞死。

(5)嚴(yán)禁用電線、鐵絲、繩索代替止血帶。

(6)上止血帶的傷病員要盡快送醫(yī)院。

任務(wù)十一　認識腫瘤

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，58歲，上腹部隱痛、納差、乏力近2個月入院。既往有“胃潰瘍”病史。發(fā)病以來體重減輕約3kg，夜間睡眠差。體檢:貧血貌，腹部平坦，無胃型及蠕動波，肝、脾均未觸及，未捫及包塊，腹部無肌緊張及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢進。心、肺及其他部位檢查均未見異常。輔助檢查:胃鏡提示胃惡性腫瘤。CT示胃竇及胃體下部胃壁增厚，表面見潰瘍形成，胃小彎側(cè)多個可疑小淋巴結(jié)。肝右葉多個異常低密度灶。后腹膜散在腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)無積液。CT印象:胃竇及胃體下部惡性腫瘤，伴肝轉(zhuǎn)移，小彎側(cè)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。X射線:兩肺未見實質(zhì)性占位病變。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑有哪些，本病例的轉(zhuǎn)移途徑是什么?

3．該患者擬行手術(shù)治療，應(yīng)如何護理?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1腫瘤的認知

腫瘤是機體細胞在內(nèi)、外各種致瘤因素的長期作用下，發(fā)生過度增殖及異常分化所形成的新生物。其基本特征是:生長不受機體生理調(diào)控;不因致瘤因素的消除而停止;常破壞正常的組織和器官。腫瘤是一類常見病、多發(fā)病，惡性腫瘤是目前危害人類健康最嚴(yán)重的一類疾病。

【病因】

腫瘤的病因還不是很明了，日前認為腫瘤的發(fā)生主要與環(huán)境因素和機體內(nèi)源性因素有關(guān)。還與生活方式、慢性炎癥刺激、營養(yǎng)、微量元素、精神因素等有關(guān)。

1．環(huán)境因素

(1)化學(xué)因素　常見烷化劑、亞硝胺、真菌毒素和植物毒素等。

(2)物理因素　常見電離輻射、紫外線等。

(3)生物因素　如EB病毒、HBV病毒、幽門螺桿菌等。

2．內(nèi)源性因素

(1)遺傳因素　如家族性結(jié)腸息肉病、乳腺癌、胃癌、肝癌有家族史。

(2)內(nèi)分泌因素　乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌與性激素有關(guān)。

(3)免疫因素　如先天性或后天性免疫缺陷、丙種球蛋白缺乏癥等。

3．不良生活方式　進食霉變、煎炸、高脂、低纖維飲食與吸煙、酗酒等。

4．慢性炎癥刺激　慢性胃炎、結(jié)腸炎等。

【病理分類】

1．腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)行為　分為良性腫瘤、惡性腫瘤和臨界性或交界性腫瘤，但是還有一些惡性腫瘤仍沿用“瘤”或“病”，如白血病、精原細胞瘤等。

(1)良性腫瘤　一般稱為“瘤”。生長緩慢，多有完整包膜，呈膨脹性生長，病程長，手術(shù)可完整切除。

(2)惡性腫瘤　來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為“癌”，來源于間葉組織者稱為“肉瘤”。生長較快，多無包膜，呈浸潤性、破壞性生長，具有無限制增殖的特點，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)不易完整切除，病程短，常危及生命。

(3)交界性腫瘤　組織形態(tài)和生物學(xué)行為介于良性和惡性之間者稱為交界性腫瘤。腫瘤組織形態(tài)上雖屬良性，但常呈浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移。

2．惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式

(1)直接蔓延　如直腸癌、子宮頸癌侵及骨盆壁。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移　癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)血行轉(zhuǎn)移　肉瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，也是癌晚期轉(zhuǎn)移的方式。

(4)種植轉(zhuǎn)移　如胃癌種植到盆腔。

【臨床表現(xiàn)】

腫瘤的臨床表現(xiàn)可歸納為局部癥狀和全身癥狀。一般良性腫瘤和惡性腫瘤早期多無全身表現(xiàn)。

1．局部癥狀

(1)腫塊　是體表或淺部惡性腫瘤的最常見癥狀。良性腫瘤腫塊生長緩慢，表面光滑，與周圍組織界限清楚，活動度大。惡性腫瘤腫塊生長迅速，邊界不清，形狀不規(guī)則，表現(xiàn)不光滑，多數(shù)質(zhì)硬，活動度小，甚至固定不動。

(2)疼痛　是惡性腫瘤中晚期常見癥狀。由于腫瘤的快速生長、破潰、感染等使神經(jīng)末梢或神經(jīng)干受到刺激、牽拉或壓迫，可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛、刀割樣疼痛、放射性劇痛等?？涨慌K器腫瘤引起梗阻時，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。

(3)潰瘍　惡性腫瘤生長迅速，血供不足，繼發(fā)壞死或感染，可形成潰瘍。其特點為邊緣隆起，基底高低不平，分泌物惡臭，易出血。

(4)出血　惡性腫瘤自身潰破或侵蝕血管，可發(fā)生出血。消化道癌腫可出現(xiàn)嘔血或便血，肺癌可有咯血或血痰，腎癌表現(xiàn)為血尿，肝癌破裂則有腹腔內(nèi)出血。若癌腫侵犯漿膜可引起血性滲出，如血性腹水、胸水。

(5)梗阻　腫瘤達到一定體積可阻塞或壓迫空腔臟器，引起梗阻癥狀。如食管癌出現(xiàn)吞咽困難，胰頭癌、膽管癌合并黃疸，結(jié)、直腸癌引起腸梗阻。

(6)轉(zhuǎn)移癥狀　見于惡性腫瘤中晚期。經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，可捫及區(qū)域淋巴結(jié)腫大;隨血行轉(zhuǎn)移可有相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至骨出現(xiàn)病理性骨折，轉(zhuǎn)移至肝出現(xiàn)肝大。

2．全身癥狀　良性及早期惡性腫瘤多無明顯的全身癥狀，惡性腫瘤中晚期可有貧血、低熱、消瘦、乏力、食欲缺乏、體重減輕、感染出血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

3．惡性腫瘤的分期

(1)臨床分期　早期:瘤體小，局限于原發(fā)部位，無轉(zhuǎn)移，無明顯臨床癥狀。中期:腫瘤體積增大，向鄰近組織器官侵犯，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)不同程度的癥狀和體征。晚期:腫瘤常廣泛侵及周圍或鄰近器官，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或伴有遠處血行轉(zhuǎn)移，有嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。

(2)TNM分期　T表示原發(fā)腫瘤，無原發(fā)腫瘤為T0，有原發(fā)腫瘤，依其大小分為T1、T2、T3、T4。N表示淋巴結(jié)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，依其轉(zhuǎn)移范圍分為N1、N2、N3。M表示遠處轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移為M0，有遠處轉(zhuǎn)移為M1。根據(jù)不同的TMN組合，即可確定腫瘤的臨床分期。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查

(1)常規(guī)化驗　血、尿、糞常規(guī)。

(2)血清學(xué)檢查　堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶。

(3)免疫學(xué)檢查　甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、雌激素受體(ER)、絨毛膜促性腺激素(HCG)等。

2．影像學(xué)檢查　X射線、超聲檢查、CT、MRI、放射性核素檢查。

3．內(nèi)窺鏡檢查　可用于空腔臟器或位于某些體腔內(nèi)的腫瘤檢查。常用食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。

4．病理檢查　是確定腫瘤性質(zhì)最可靠的方法。

(1)臨床細胞學(xué)檢查　體液中自然脫落細胞、黏膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。

(2)病理組織學(xué)檢查　如內(nèi)鏡活檢、術(shù)中切取組織活檢、手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查等。

【治療原則】

1．手術(shù)治療

(1)良性和臨界性腫瘤　僅做腫瘤完整切除即可。

(2)惡性腫瘤的手術(shù)方式?、俑涡g(shù):將腫瘤所在器官的大部或全部，連同周圍正常組織及區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。適用于早、中期腫瘤。②擴大根治術(shù):在原根治術(shù)范圍基礎(chǔ)上，適當(dāng)切除鄰近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。適用于早、中期腫瘤。③姑息性手術(shù):僅切除腫瘤本身或?qū)⒛[瘤曠置，以解除或減輕癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期。適用于晚期腫瘤。知

識鏈接

腫瘤歌訣

腫瘤區(qū)分良惡性，

良性腫瘤病程長，

惡性腫瘤塊痛堵。

病理檢查來定性，

手術(shù)來把瘤解除，

惡性腫瘤放化療。

2．放療　利用多種放射線來抑制或殺滅腫瘤細胞。

(1)應(yīng)用方法有兩種:外照射(如粒子加速器)與內(nèi)照射(如組織內(nèi)插置鐳針)。

(2)各種腫瘤對放射線的敏感性不同，可歸納為三類:①高度敏感，如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤等，適宜放射治療，效果較好;②中度敏感，如鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、肺癌等，放療可作為綜合治療的一部分;③低度敏感，如胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等，放療效果不好。

3．化療　利用化學(xué)藥物來殺滅腫瘤細胞。化學(xué)藥物只能殺滅一定百分比的腫瘤細胞，治療后仍有復(fù)發(fā)的機會，多類藥物的聯(lián)合應(yīng)用是控制復(fù)發(fā)、減少毒副作用的有效途徑。

4．免疫治療?、俜翘禺愋悦庖忒煼?如接種卡介苗、麻疹疫苗，應(yīng)用干擾素、轉(zhuǎn)移因子等;②特異性免疫療法:即接種自身或異體瘤苗或腫瘤免疫核糖核酸等。

5．中醫(yī)治療　對腫瘤治療有一定效果，還可減輕放療和化療的毒副作用，減少患者痛苦，提高治療效果和生存質(zhì)量?？捎糜谂浜戏暖?、化療或手術(shù)前后治療。

活動2　腫瘤護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護理計劃?

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問患者年齡、職業(yè)、飲食習(xí)慣、慢性感染如病毒性肝炎等病史。

(2)了解有無癌前病變及腫瘤家族史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無腫塊及其性狀，是否伴出血、疼痛、梗阻、轉(zhuǎn)移等癥狀。

(2)有無低熱、貧血、消瘦、乏力、食欲缺乏、體重減輕、惡病質(zhì)等表現(xiàn)。

(3)了解血、尿、糞常規(guī)和B超、X射線、CT及病理檢查等結(jié)果。

3．心理社會狀況　腫瘤目前仍缺乏有效的治療手段，預(yù)后差。患者很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認、悲觀的情緒，對治療缺乏信心。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，評估患者及家屬對腫瘤相關(guān)知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與擔(dān)心麻醉、術(shù)中危險、器官功能喪失、形象改變、生活方式改變、預(yù)后不良和死亡威脅有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量　與攝入減少、消耗過多和手術(shù)后禁飲食有關(guān)。

3．疼痛　與腫瘤造成的病理損害和手術(shù)造成的組織損傷有關(guān)。

4．自我形象紊亂　與手術(shù)造成的器官缺損或形象改變有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　褥瘡、肺部感染等。

【護理措施】

1．常規(guī)護理

(1)心理護理　腫瘤患者的心理變化分為五期:震驚否認期、憤怒期、磋商期、憂郁期、接受期。治療期間應(yīng)密切觀察患者心理反應(yīng)及分期，了解患者不同時期的心理變化，以熱情的態(tài)度、溫和的語言與患者接觸，采取有力措施減輕患者焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，如給予心理疏導(dǎo)和精神鼓勵;引導(dǎo)患者正確地認識癌癥;解釋手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的有關(guān)問題等，使患者配合檢查和治療。

(2)加強營養(yǎng)　了解患者的食欲、食量和食譜;制訂合理的飲食計劃，能進食者，給予高蛋白、高碳水化合物、清淡、易消化飲食;不能進食或進食不足者，給予胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)。

(3)緩解疼痛　疼痛一開始即應(yīng)給予關(guān)注，并表現(xiàn)出極大的耐心和關(guān)心，判斷疼痛的部位、程度和規(guī)律;提供減輕疼痛的方法和環(huán)境，如安置舒適體位、保持病室安靜、安排娛樂活動等;遵醫(yī)囑合理及時地給予止痛藥，并告知患者止痛藥的使用原則和副作用。臨床常用三級止痛階梯治療方案:一級止痛，非麻醉性解熱鎮(zhèn)痛藥(如阿司匹林);二級止痛，弱麻醉劑(如可待因);三級止痛，強麻醉劑(如嗎啡、哌替啶)。

(4)預(yù)防并發(fā)癥　協(xié)助患者翻身，保持床鋪清潔，做好皮膚護理，預(yù)防褥瘡;保持口腔清潔，鼓勵深呼吸和有效咳嗽，定時翻身、拍背，必要時給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

2．腫瘤患者手術(shù)治療的護理

(1)手術(shù)前　加強營養(yǎng)，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備;各種診療操作時，避免對瘤體擠壓、刺激等，以免引起癌細胞擴散。

(2)手術(shù)后　密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生;緩解疼痛;術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及重建器官的自理訓(xùn)練。觀察術(shù)后有無腫瘤擴散征象。

3．腫瘤放療的護理

(1)放療的禁忌證　以下情況禁忌放射治療:①病情已到末期，出現(xiàn)惡病質(zhì);②因腫瘤侵犯出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺癌廣泛胸水、腦腫瘤昏迷;③白細胞低于3×109/L、血小板低于80×109/L;④伴有嚴(yán)重的器官臟器疾病，如心臟病、肺結(jié)核等;⑤接受過根治量放療的組織器官已有放射性損傷者。

(2)放療前準(zhǔn)備　放療前做好定位標(biāo)志，保持照射區(qū)皮膚清潔干燥，防止破損;照射野內(nèi)的組織器官進行必要的輔助治療和護理，如頭頸部照射前，要潔齒、治療或拔除齲齒，并做好口腔護理。

(3)放射反應(yīng)護理　放射反應(yīng)可分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng)。

1)全身反應(yīng)　表現(xiàn)為虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食、惡心、嘔吐等。護理要點:每次照射后靜臥半小時;鼓勵多飲水(2000～4000mL/d)，以促進毒素排泄;增加營養(yǎng)，大量補充B族維生素;每周查血常規(guī)1～2次，以便及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。

2)局部反應(yīng)　包括皮膚、黏膜和照射器官反應(yīng)。①皮膚反應(yīng):常發(fā)生在腹股溝、腋窩、會陰等皺褶和潮濕處。一度:干反應(yīng)，出現(xiàn)紅斑、燒灼或刺癢感、脫屑;二度:濕反應(yīng)，有充血、水腫、水皰、滲出、糜爛;三度:潰瘍形成或壞死，難以愈合。護理措施有:教育患者選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內(nèi)衣;照射野皮膚保持清潔干燥，禁止不良因素刺激(如刺激性藥物和消毒劑涂抹、陽光直射、摩擦等);干反應(yīng)可涂止癢劑;濕反應(yīng)可涂2%甲紫(龍膽紫)，水皰可涂硼酸軟膏，重者行濕敷或暴露療法。②黏膜反應(yīng):黏膜出現(xiàn)充血、水腫、出血點、白點、白斑，遠期可出現(xiàn)黏膜干燥萎縮。護理的關(guān)鍵是加強局部清潔，如口腔含漱、陰道沖洗、鼻腔滴藥等。③照射器官反應(yīng):食管、胃腸道、膀胱、肺、脊髓等照射后均會出現(xiàn)放射性炎癥，應(yīng)注意觀察有無各器官炎癥的相應(yīng)癥狀，如吞咽困難;腹痛、腹瀉;血便、血尿;氣促、干咳;感覺減退、四肢無力、癱瘓。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

4．腫瘤化療的護理

(1)給藥方式　全身用藥(靜脈用藥、口服、肌內(nèi)注射)、局部用藥(瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、局部涂抹、動脈注射或局部灌注等)。

(2)局部毒性反應(yīng)及護理

1)組織壞死　由強刺激性藥物滲入皮下所致。一旦發(fā)現(xiàn)局部腫脹、疼痛和燒灼感，應(yīng)立即停止給藥，注射生理鹽水或0．5%普魯卡因5mL于周圍皮下組織;局部可冷敷，外涂氫化可的松軟膏;局部注射解毒劑，如氮芥、絲裂霉素、放線菌素D(更生霉素)外滲，注射硫代硫酸鈉;阿霉素、長春新堿外滲，注射碳酸氫鈉。

2)保護靜脈　注射前將藥物稀釋到要求的濃度，并在規(guī)定時間內(nèi)用完，注完抗癌藥后，再注入生理鹽水5～10mL，以減輕藥物對血管壁的刺激;若長期靜脈化療，應(yīng)左右交替，由遠至近，保證受刺激的靜脈有足夠的恢復(fù)時間;一旦出現(xiàn)靜脈炎，即停止使用相關(guān)靜脈，給予熱敷、硫酸鎂濕敷或理療等，促進炎癥消散。禁忌擠壓或按摩，防止血栓脫落引起栓塞。

(3)全身毒性反應(yīng)及護理

1)骨髓抑制　是化療最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。護理要點是每周查血象1～2次，若白細胞低于3×109/L，血小板低于80×109/L，應(yīng)暫停化療，遵醫(yī)囑使用升血藥物，必要時給予成分輸血;若白細胞、血小板進一步降低，應(yīng)行保護性隔離，必要時安置患者于層流空氣過濾的無菌室;觀察有無感染和出血征象。

2)消化系統(tǒng)反應(yīng)　消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉會使患者感到不舒適，甚至因此而中斷治療。護理要點是可在用藥前半小時給予止吐劑;清淡飲食，飲食前用溫鹽水漱口，注意口腔衛(wèi)生，如合并霉菌感染，用3%蘇打水漱口，制霉菌液含漱，潰瘍面涂0．5%金霉素甘油。

3)肝腎毒性反應(yīng)　護理要點是鼓勵患者多飲水，觀察尿量、尿pH值，記錄出入量，一旦出現(xiàn)腎損害，即停止化療，采取措施，如給予碳酸氫鈉堿化尿液;觀察有無黃疸、肝大、轉(zhuǎn)氨酶增高，一旦出現(xiàn)肝損害，應(yīng)暫停化療，采取保肝措施，并給予高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食等。

健康教育

1．樹立三級預(yù)防的觀念　一級預(yù)防:即病因預(yù)防，消除或減少可能的致癌因素，降低癌腫的發(fā)生率，如治理環(huán)境、加強勞動保護等;二級預(yù)防:即早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，降低死亡率，如定期普查，治療癌前病變等;三級預(yù)防:即康復(fù)預(yù)防，提高生存質(zhì)量，減少痛苦及延長壽命，如腫瘤并發(fā)癥的防治、人工再造器官的訓(xùn)練等。

2．疾病知識指導(dǎo)　向患者和家屬介紹診斷性檢查、治療、護理和康復(fù)方面的知識。

3．功能鍛煉指導(dǎo)　教育患者樹立正確的自我價值觀，學(xué)會新的自我照顧方法;進行功能鍛煉，盡早適應(yīng)社會及身體功能改變。達

標(biāo)檢測和評價

【A1型題】

1．關(guān)于等滲性脫水，下列說法不正確的是

A．細胞外液滲透壓無明顯變化　　　B．水、鈉等比例丟失

C．血清鈉濃度明顯降低　　　　　　D．有輕度口渴

E．以生理鹽水或平衡鹽溶液糾正

2．下列情況與低鉀血癥不符的是

A．四肢軟弱無力　　　B．QRS波增寬

C．血壓下降　　　　　D．腸鳴音減弱

E．腱反射減弱或消失

3．將10%氯化鉀30mL稀釋于5%葡萄糖溶液中，下列哪份稀釋液量最合適

A．200mL　　　B．400mL

C．600mL　　　D．800mL

E．1000mL

4．代謝性酸中毒的典型表現(xiàn)是

A．疲乏無力　　　B．呼吸深而快、呼氣中帶有酮味

C．呼吸慢而淺　　D．心率減慢，血壓下降

E．口唇干燥

5．抗休克首要的基本措施是

A．補充血容量　　B．改善心功能

C．糾正酸中毒　　D．改善周圍血管張力

E．防治急性腎功能衰竭

6．急性腎功能衰竭防治高鉀血癥錯誤的是

A．限制攝入含鉀的食物　B．高鉀血癥靜脈注射10%葡萄糖酸鈣

C．輸入庫存血　　　　　D．代謝性酸中毒給予5%碳酸氫鈉

E．血液透析

7．破傷風(fēng)治療最重要的環(huán)節(jié)是

A．注射破傷風(fēng)抗毒素　　B．鎮(zhèn)靜、解痙

C．局部傷口處理　　　　D．全身支持療法

E．病室安靜，減少刺激

8．淺Ⅱ度燒傷的深度是

A．深至皮膚角質(zhì)層　　B．達真皮深層

C．深至皮膚生發(fā)層　　D．皮下組織淺層

E．達真皮淺層，部分生發(fā)層健在

9．大面積燒傷患者使用電解質(zhì)溶液擴充血容量，應(yīng)首選

A．0．9%氯化鈉溶液 　　B．5%葡萄糖生理鹽水

C．5%碳酸氫鈉溶液　　　D．平衡鹽溶液

E．低分子右旋糖酐

10．關(guān)于良性腫瘤，下列敘述錯誤的是

A．細胞分化程度較高　　B．多呈膨脹性生長

C．少數(shù)可惡變　　　　　D．不危及生命

E．多數(shù)有包膜，與周圍組織分界清楚

11．確診惡性腫瘤，最重要的依據(jù)是

A．癥狀和體征　 　B．有關(guān)的化驗檢查

C．B超檢查　　　　D．CT檢查

E．病理學(xué)檢查

12．癌腫TNM分期法中，M代表

A．腫瘤大小　　B．原發(fā)腫瘤

C．繼發(fā)腫瘤　　D．區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

E．遠處轉(zhuǎn)移

【A2型題】

1．患者，女，診斷為小腸瘺，主訴口渴、尿少、厭食、惡心、軟弱無力、脈細速。血紅蛋白16g/L、血鈉132mmol/L、CO2CP為27mmol/L。應(yīng)考慮患者出現(xiàn)

A．高滲性脫水　　B．等滲性脫水

C．低滲性脫水　　D．代謝性酸中毒

E．代謝性堿中毒

2．患者，男，35歲，因急性腸梗阻住院，今日尿量1500mL，嘔吐250mL，胃腸減壓

抽出胃液約1000mL，無發(fā)熱，無大便，其24h液體排出量約為

A．2600mL　　B．2750mL

C．3250mL　　D．3600mL

E．4000mL

3．患者，19歲，鼻部癤擠壓后，出現(xiàn)頭痛高熱昏迷，眼部紅腫，應(yīng)考慮的診斷是

A．化膿性腦膜炎　　B．顱內(nèi)壓增高

C．感染性休克　　　D．面部蜂窩織炎

E．顱內(nèi)海綿竇化膿性靜脈炎

4．患者，男，20歲，因頸部蜂窩織炎入院，頸部劇痛，腫脹明顯。護理中應(yīng)特別注意觀察

A．呼吸　　B．體溫

C．意識　　D．血壓

E．脈搏

5．患者，女，56歲，闌尾炎手術(shù)3d需傷口換藥，換藥時以下操作哪項不對

A．外層敷料用鑷子揭除　　　　B．內(nèi)層敷料用鑷子揭除

C．雙鑷操作，一把接觸傷口　　D．宜較快揭除傷口表面敷料

E．敷料與傷口粘連，宜浸濕后再揭除

6．患者，男，體重60kg。頭頸部、胸腹及雙上肢均為Ⅱ°燒傷，傷后第1個24h補膠體液的量為

A．1200mL　　B．1800mL

C．2400mL　　D．3600mL

E．5600mL

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，男，25歲，體重60kg。因高熱2d未能進食，自述口渴、口干、尿少色黃。查體:口舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。實驗室檢查:尿相對密度1．028，血清鈉濃度為155mmol/L。

1．考慮患者出現(xiàn)了

A．等滲性脫水　　　B．低滲性脫水

C．輕度高滲性脫水　D．中度高滲性脫水

E．重度高滲性脫水

2．首先應(yīng)給患者輸入的液體是

A．0．9%氯化鈉溶液　 B．5%碳酸氫鈉溶液

C．5%葡萄糖溶液　　　D．5%葡萄糖生理鹽水

E．平衡鹽溶液

(3～5題共用題干)患者，男，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，神志淡漠，血壓10．7/8．3kPa(80/62mmHg)，準(zhǔn)備手術(shù)

3．在等待配血期間，靜脈輸液宜首選

A．5%葡萄糖溶液　B．5%葡萄糖生理鹽水

C．平衡鹽溶液　　D．林格液

E．5%碳酸氫鈉

4．此患者循環(huán)系統(tǒng)的病理生理改變是

A．血容量嚴(yán)重不足　B．心功能不全

C．血容量相對過多　D．血容量不足

E．容量血管過度收縮

5．采取下列哪項措施最為有效

A．應(yīng)用收縮血管藥物　B．充分補給液體

C．糾正酸中毒　　　　D．給予強心藥物

E．應(yīng)用擴張血管藥物

(6～7題共用題干)患者，男，28歲，體重60kg。被沸水燙傷，左上肢、頸部、胸腹部、左足和左小腿均為水皰，有劇痛;面部紅斑，表面干燥。并發(fā)生低血容量性休克。

6．估計該患者Ⅱ度燒傷面積為

A．32%　B．35%

C．38%　D．41%

E．44%

7．該患者第一個24h需補晶體液多少毫升?

A．1920mL　B．2100mL

C．2280mL　D．2460mL

E．2640mL

(辛長?！￡愬\萍　鄭好君)